DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN ANTENATAL PERTAMA

PENILAIAN :
Nilai 1 (Satu) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan.
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tapi kurang tepat, pembimbing
perlu bantu atau mengingatkan.
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Lankah dikerjakan dengan benar, tepat dan tampa ragu-ragu serta berurutan
sesuai dengan prosedur.

Beri tanda ceklist () pada kolom penilaian

N KEGIATAN NILAI
O 1 2 3
Persiapan
1 Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
2 Memperkenalkan diri pada ibu
3 Menanyakan nama ibu dan usia ibu
Riwayat kehamilan sekarang
1 HPHT apakah normal, TP
2 Gerakan janin
3 Tanda-tanda bahaya atau penyulit
4 Keluhan umum
5 Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
6 Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
Riwayat kehamilan yang lalu
1 Jumlah kehamilan
2 Jumlah anak yang hidup
3 Jumlah kehamilan premature
4 Jumlah keguguran
5 Persalinan dengan tindakan (operasi sesar, vakum, forsep)
6 Riwayat pendarahan pada persalinan atau pasca bersalin
7 Kehamilan dengan tekanan darah tinggi
8 Berat bayi <2,5 kg atau >4 kg
9 Masalah lain
Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita sekarang dan dahulu
1 Masalah kardiovaskuler
2 Hipertensi
3 Diabetes
4 Malaria
5 Penyakit kelamin/HIV/AIDS
6 Penyakit ginjal
7 Penyakit asma
8 Imunisasi toxoid (TT)
9 Lainnya
Riwayat sosial Ekonomi
1 Status perkawinan
2 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
3 Riwayat KB
4 Dukungan keluarga
5 Pengambilan keputusan dalam keluarga
6 Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, vitamin A
7 Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman keras,
Mengkonsumsi obat terlarang
8 Beban kerja dan kebiasaan sehari-hari
9 Tempat dan petugas kesehatan yang di inginkan untuk membantu
persalinan
Pemeriksaan Fisik
1 Memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan umum emosi dan
posturnya selama dilakukan pemeriksaan
2 Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan
3 Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klasifikasi sambil
melakukan pemeriksaan sesuai dengan keluhan dan kelayakan
Tanda-tanda Vital
1 Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan
2 Meminta pasien untuk melepaskan pakaiian dan menawarkan kain
linen untuk penutup tubuhya (atau meminta pasien untuk
melonggarkan pakaian dan menggunakan sebagai penutup tubuh
3 Membantu pasien untuk berbaring di meja/tikar/tempat tidur
pemeriksaan yang bersih
Kepala dan Leher
1 Pemeriksaan apakah terjadi edema pada wajah
2 Memeriksa apakah mata :
a. Pucat pada kelompak bagian bawah
b. Bewarna kuning pada sclera
3 Memeriksa apakah rahang pucat dan memeriksa gigi
4 Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui bahwa :
a. Kelenjar tiroid membesar
b. Pembuluh limfe
Payudara
1 Dengan posisi tangan klien di samping, memeriksa :
a. Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
b. Putting susu menonjol atau masuk kedalam
c. Adanya kolostrum atau cairan lain
d. Adanya benjolan/moduler
e. Adanya nyeri tekan
2 Pada saat klien mengangkat tangan ke atas kepala, memriksa payudara
untuk mengetahui adanya retrasi atau dimpling
3 Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara
sistematis pada payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga)
dari arah payudara, axila, dan moduler, kalau-kalau terdapat :
a. Massa
b. Pembuluh limfe yang membesar
Abdomen
1 Memeriksa apakah apakah ada bekas luka operasi
2 Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan jari tangan (kalau >20
mg) atau pita ukur (kalau >22 minggu)
3 Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui letak, presentasi,
posisi dan penurunan kepala janin (kalau >36 minggu)
4 Mengukur denyut jantung janin (dengan fetoskop kalau > 18 minggu)
Panggul dan Genetalia Luar
1 Membantu klien mengambil posisi untuk memeriksa panggul dan
menutup tubuh
2 Penolong melepaskan periasan di jari dan lengan
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, serta mengeringkanya
dengan handuk yang bersih
4 Memakai sarung tangan yang steril
5 Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil melakukan pemeriksaan
6 Memisahkan labia mayora dan memeriksa labia minora, kemudian
klitoris, lubang uretra, dan vagina introitus untuk melihat :
a. Tukak atau luka
b. Varises
c. Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau)
7 Mengurat uretra dan pembuliuh skene untuk mengelurkan cairan
nanah dan darah
8 Melakukan palpasi dan kelenjar bartholin untuk mengetahui adanya :
a. Pembengkakan
b. Massa atau kista
c. Cairan
9 Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk
mengetahui apakah ibu merasa sakit atau nyeri karena proses ini
Teslaboratorium
1 Melakukan ter laboratorium yang di perlukan :
a. Protein urin
b. Hemaglobin
Pengajaran/pendidikan Kesehatan
1 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dan pemeriksaan
2 Menghitung usia kehamilan
3 Mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan yang kemungkinan akan
dialami ibu
4 Sesuiai dengan usia kehamilan, ajari ibu mengenai :
a. Nutrisi
 b. Olah raga ringan
c. Istirahat
d. Kebersihan diri
e. Pemberian ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda-tanda bahay
h. Kegiatan seksual
i. Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan
j. Obat-obat, merokok dan makan sirih
k. Body mekanik
l. Pakaian
Promosi Kesehatan
1 Memberi imunisasi TT, jika dibutuhkan
2 Memberi tanbahan zat besi/folate dan menjelaskan bagaimana
mengkonsumsinya serta kemungkinan efek samping
3 Memberikan tambahan vit A jika dibutuhkan
Persiapan kelahiran/Kegawatdaruratan
Memulai membicarakan mengenai kesiapan kelahiran
a. Siapa yang akan membantu pada waktu kelahiran
b. Tempat melahirkan
c. Keadaan yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi
d. Persiapan akhir
4 Mengawali membicarakan mengenai persiapan kegawat-daruratan
a. Sarana transfortasi
b. Persiapan biaya
c. Pembuatan keputusan dalam keluarga
d. Pendonor darah
Kesimpulan kunjungan
1 Menjadwalkan kunjungan berikutnya
2 Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP

NIlai yang didapat

Nilai = x 100 %
JUmlah perasat x 3

DOSEN

(.............................)
 DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PROTEIN URIN
METODE ASAM ASETAT

PENILAIAN :
Nilai 1 (Satu) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan.
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tapi kurang tepat, pembimbing
perlu bantu atau mengingatkan.
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Lankah dikerjakan dengan benar, tepat dan tampa ragu-ragu serta berurutan sesuai
dengan prosedur.

Beri tanda ceklist () pada kolom penilaian

No LANGKAH NILAI
1 2 3
Persiapan Alat
1 Urine 5cc
2 Asam asetat 5% (1cc)
3 Lampu spiritus 1 buah
4 Tabung reaksi 2 buah
5 Sarung tangan 1 pasang
6 Spuit 2-3cc
7 Pipet
8 Korek api
9 Tissue
10 Bengkok atau ember dengan larutan chlorine 0,5%
Pelaksanaan
1 Isilah tabung reaksi dengan urine 2-3 cc
2 Panaskan urin di atas lampu spiritus berjarak 2-3 cm dari ujung
lampu sambil digoyang-goyang hingga mendidih
3 Kalau urine keruh, tambahkan 4 tetes asam asetat, ini menunjukkan
adanya HR dan tidak signifikan untuk protein
4 Kalau urin tetap keruh, panaskan sekali lagi
5 Kalu urin masih tetap keruh, berarti ada protein dalam urin
Catatan :
Urine juga bisa mengandung protein kalau ibu mempunyai infeksi saluran kencing atau urine
bisa juga terkontaminasi dengan darah atau air ketuban.

Kesimpulan :
 DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN
METODE SAHLI

PENILAIAN :
Nilai 1 (Satu) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan.
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tapi kurang tepat, pembimbing
perlu bantu atau mengingatkan.
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Lankah dikerjakan dengan benar, tepat dan tampa ragu-ragu serta berurutan sesuai
dengan prosedur.

Beri tanda ceklist () pada kolom penilaian

No LANGKAH NILAI
1 2 3
Persiapan Alat
1 Standar Hemoglobin 1 set
2 HCL 0,1 %
3 Aquades
4 Lanset steril
5 Pipet
Pelaksanaan
1 Isilah tabung sahli derngan HCL 0,1% sampai
2 Tusuk ujung jari dengan lanset steril, bersihkan darah yang pertama
keluar dengan kapas kering
3 Gunakan pipet untuk menghisap darah sampai mencapai garis
warna biru pada tabung atau angka 20 mm
4 Masukkan pipet kedalam tabung sahli kemudian keluarkan darah
sambil menarik pipet keluar
5 Aduk HCL dengan darah sampai benar-benar tercampur
6 MasukkanAquades tetes demi tetes kedalam tabung sahli, aduk
kembali setelah di tetesi sampai warnanya sama dengan warna
standart
7 Baca permukuaan darah menunjukkan angka berapa, itu kadar HB
 DAFTAR TILIK
KUNJUNGAN PASCA SALIN (NIFAS)
(2-6 HARI DAN 2-6 MINGGU PASCA SALIN)
PENILAIAN :
Nilai 1 (Satu) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan.
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tapi kurang tepat, pembimbing
perlu bantu atau mengingatkan.
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Lankah dikerjakan dengan benar, tepat dan tampa ragu-ragu serta berurutan sesuai
dengan prosedur.

Beri tanda ceklist () pada kolom penilaian

No LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Menyambut ibu dan memperkenalkan diri
2 Menanyakan apa yang dirasakan ibu
3 Menanyakan keluhan-keluhan ibu atau pertanyaan yang ingin
diketahui
4 Menanyakan tentang persalinan (kalau perlu) :
a. Siapa yang menolong persalinan
b. Dimana ia melahirkan
c. Komplikasi selama kehamilan
d. Jenis persalinan (Spontan, vakum, Section secsaria)
e. Robekan jalan lahir atau episiotomi
5 Menanyakan apakah ibu mengkonsumsi tablet fe
6 Menanyakan pada ibu apakah ibu mengkonsumsi obat-obat lain
7 Mengambil riwayat diet
a. Apa saja yang dimakan
b. Berapa sering ia makan (Frekuensi)
c. Apakah ia lelah, mengantuk, sakit kepala,
8 Menanyakan tentang pemberian ASI
a. Frekuensi
b. Lamanya
c. Masalah
9 Menanyakan mengenai hubungan seksual ibu
a. Kenyamanan fisik
b. Kenyamanan emosi
10 Menggunakan tentang penggunaan kontrasepsi
11 Menanyakan tentang tanda-tanda bahaya
a. Kelelahan, sulit tidur
 b. Demam
c. Nyeri pada waktu buang air kecil
d. Sembelit, haemorrhoid
e. Sakit kepala yang terus-menerus, nyeri, bengkak
f. Nyeri obdoment
g. Cairan vagina/lokhea yang berbau busuk
h. Pembengkakan payudara berat, pembesaran putting atau puting
i. Kesulitan dalam menyususi
j. Perasaan sedih
k. Merasa kurang mampu merawat bayi secara memadai
12 Observasi tingkat energi dan keadaan emosi ibu pada waktu
kunjungan
13 Periksa tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR, Temp)
14 Jelaskan pada ibu tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
15 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dengan lembut dan
sempurna dan keringkan dengan handuk yang bersih
16 Melakukan pemeriksa payudara dan puting susu
17 Melakukan pemeriksaan abdomen
a. Lihat apakah ada luka bekas operasi (jika baru)
b. Palpasi untuk menilai/mendeteksi apakah ada uterus di atas
pubis atau tidak
18 Mengatur ibu posisi untuk memeriksa premium
19 Menggunakan sarung tangan yang besih
20 Memberitahu pada ibu tentang prosedur pemeriksaan tersebut
21 Memeriksa perineum unutuk menilai penyumbatan luka laserasi
atau penjahitan premium
22 Perhatikan warna, konsistensi dan bau lokhea
23 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan atau hasil pemeriksaan
24 Meletakkan sarung tangan dalam larutan clorin 0,5%, rendam
selama 10 menit
25 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan
handuk yang bersih

NIlai yang didapat

Nilai = x 100 %
JUmlah perasat x 3

DOSEN

(.............................)