DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN ANTENATAL

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :

1. Perlu perbaikan langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu (bias diterima dengan bimbingan) langkah dikerjakan dengan benar dan
berurutan, tetapi kurang tepat dan atau pelatih perlu membantu/mengingatkan hal
hal kecil yang tidak terlalu berarti
3. Mahir (dilakukan secara mandiri tanpa bimbingan) langkah dikerjakan dengan
benar, tapat tanpa ragu ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai denan urutan

T/S : Tindakan/langkah langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang
sedang dihadapi

LANGKAH / TUGAS KASUS

Menyambut
Nenyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
Memperkenalkan diri kepada ibu
Menanyakan nama usia ibu
Riwayat Kehamilan Sekarang
1. HPHT dan apakah normal
2. Gerakan janin
3. Tanda tana bahaya untuk penyulit
4. Keluhan umum
5. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
6. Kekhawatiran khawatiran khusus
Riwayat Kehamilan yang Lalu
1. Jumlah kehamilan
2. Jumlah anak yang lahir hidup
3. Jumlah kelahiran premature
4. Jumlah kelahiran
5. Persalinan dengan tindakan (oprasi sesar, forsep. Vakum)
6. Riwayat perdarahan pada persalinan atau pasca persalinan
7. Kehamilan dengan tekanan darah tinggi
8. Berat bayi < 2,5 kg atau 4 kg
9. Masalah lain
Riwayat Kesehatan/ Penyakit yang diderita sekarang dan dulu
1. Masalah kardiovaskuler
2. Hipertensi
3. Diabetes
4. Malaria
5. Penyakit kelamin/HIV/AIDS
6. Imunisasi toxoid tetanus (TT)
7. Lainnya
Riwayat Sosial Ekonomi
 1. Status perkawainan
2. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
3. Riwayat KB
4. Dukungan kelurga
5. Pengambilan keputusan dalam kelurga
6. Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, vitamin A
LANGKAH / TUGAS KASUS
7. Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman keras,
mengkonsumsi, obat terlarang
8. Beban kerja dan kegiatan sehari hari
9. Tempat dan petugas kesehatan yang diingkinkan untuk
membantu persalinan persalinan
Pemeriksaan Fisik
1. Memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan emosi dan posturnya
selama dilakukan pemeriksaan
2. menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan
3. Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil
melakukan pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan dan kelayakan
4. Membantu pasien berbaring di tempat tidur pemeriksaan yang
bersih
Tanda tanda vital
1. Menguklur tinggi dan berat badan
2. Mengukur tekanan darah, nadi dan suhu
3. Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan
kain linen untuk penutup tubuhnya (atau meminta pasien untuk
melonggarkan pakaian dan menggunkannya sebagai penutup
tubuh
4. Membantu pasien berbaraing di tempat tidur pemeriksaan yang
bersih
Kepala dan Leher
1. Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah
2. Memeriksa apakah mata
a. Pucat pada kelopak bagian bawah
b. Berwarna kuning (jaundice) pada skleta
3. Memeriksa apakah rahang pucat untuk mengetahui
4. Memeriksa dan meraba ;eher untuk mengetahui :
a. Pembesaran kelenjar tiroid
b. Pembearan pembuluh limfe
Payudara
1. Dengan posisi tangan klien di samping, memeriksa payudara
a. bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
b. putting payudara menonjol atau masuk ke dalam
2. Pada saat klien mengangkat tangan ke atas kepala,
memeriksa payudara untuk mengetahui adanya reaksi atau
dimiling
3. Klien berbaring dengan rangan kiri (sesudah itu sebelah kanan
juga) dari arah payudaara, axial dan notest kalalu kalu didapat :
a. Masa
b. Pembesaran
Abdomen
1. Memeriksa apakah ada bekas luka oprasi
2. Mengukur tinggi fundus uteri mengunakan tangan (kalau < 12
minggu) atau pita ukuran (kalau > 22 minggu)
3. Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui letak, presentasi,
posisi dan penurunan kepada janin (kalau > 36 minggu)
4. Menghitung denyut jantung janin (dengan fetoskop kalau > 18
minggu)
 LANGKAH / TUGAS KASUS
Tangan dan Kaki
1. Memeriksa apakah tangan dan kaki
a. Edema
b. Pucat pada kuku jari
2. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
3. Memeriksa reflek patella untuk melihat apakah terjadi gerakan
hypo atau hyper
Panggul : Genital Luar
1. Membantu klien mengambil posisi untuk pemeriksaan panggul
dan menutup tubuh untuk menjaga privasi
2. Melepaskan perhisasan di jari dan dilengan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air, serta mengeringkannya
dengan menggunakan kain bersih (atau diudara terbuka/kering)
4. Memakai sarung tangan baru atau yang bias terus melakukan
pemeriksaan
5. Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil terus melakukan
pemeriksaan
6. Memisahkan labia mayora dan memeriksa labia minora kemudian
klitoris, lubang utera dan introitus vagina untuk melihat adanya :
a. Tukak atau luka
b. Varises
c. Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau)
7. Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan
nanah dan darah
8. Melakukan palpasi pada kelenjar Bartolin untuk mengetahui
adanya :
a. Pembekalan
b. Massa dan kista
c. Cairan
9. Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu
untuk mengetahui apakah ibu merasakan sakit atau nyeri karena
prosedur ini
Panggul : Pemeriksaan menggunakan spekulum
1. Memperlihatkan spekulum kepada ibu sambil menjelaskan bahwa
benda tersebut akan dimasukan kedalam vagina ibu dan
bagaimana hal ini akan terasa oleh ibu
2. Menjelaskan ibu bagaimana caranya agar relaks selama dilakukan
pemeriksaan (misalnya : bernafas melalui perut atau dada
lemaskan badan sambil kedua kaki tetap diregangkan
3. Meminta ibu untuk mengatakan jika apa yang dilakukan
menyebabkan ibu merasa tidak nyaman
4. Basahi spekulum dengan air (yang hangat jika memungkinkan)
atau lumuri dengan jeli (jika tidak ada spesimen yang diambil)
5. Memegang spekulum dengan miring, memisahkan bagian labia
dengan tangan yang lain dan masukkan spekulum dengan hati
hati, hindari menyentuh urethra dan klitoris
6. Memutar spekulum dan membuka (bladea)nya untuk melihat
serviks
7. Memriks serviks untuk melihat adanya :
a. Cairan atau darah
b. Adanya luka/lesi
c. Apakah serviks sudah membuka atau belum
 LANGKAH / TUGAS KASUS
8. Memeriksa dinding vagina untuk melihat adanya :
a. Cairan darah
b. Luka
9. Menutup dan mengelurkan spekulum secara hati hati dengan
posisi miring
10. Meletakan spekulum yang sudah digunakan dalam sebuag tempat
untuk didekontaminasi
Panggul : Pemeriksaan Bimanual
1. Menjelaskan kepada ibu bahwa pemeriksaan dilakukan
berkesinambungan dan apa yang akan dirasakan ibu
2. Meminta ibu untuk mengatakan kalu ibu merasa tidak nyaman
karena pemeriksaan yang dilakukan
3. Memasukan dua jari kedalam vagina, meregangkan kedua jari
tersebut dan menekan ke bawah
4. Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui :
a. Pembukaan (dilatasi)
b. Rasa nyeri karena gerakan (nyeri tekan/nyeri goyang)
5. Menggunakan 2 tangan (satu tangan diatas abdomen, 2 jari di
dalam vagina:
a. Ukuran, bentuk dan posisi
b. Mobilitas
c. Rasa nyeri (amati wajah ibu)
d. Masa
6. Melepaskan tangan pelan pelan, melepaskan sarung tangan dan
memasukannya kedalam larutan dekontaminasi
7. Membantu ibu untuk bangun dari meja/tempat tidur/tikar
pemeriksaan
8. Mengucapkan terimakasih atas kerjasama ibu dan minta ibu
untuk mengenakan pakaiannya
9. Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkan di udar
terbuka atau melapnya dengan kain bersih
Tes Laboratorium
1. Melakukan tes laboratorium yang diperlukan
a. Protein Urin
b. Hemoglobin
c. Glukosa urin
Pembelajaran/Pendidikan Kesehatan
1. Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam pemeriksaan
2. Menghitung usia kehamilan
3. Mengajari ibu mengenai ketidak-nyamanan yang mungkin akan
dialami iu
4. Sesuai dengan usia kehamilan ajari ibu mengenai :
a. Nutrisi
b. Olah raga ringan/exercise
c. Istirahat
d. Kebersihan
e. Pemberiaan ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda tanda bahaya
h. Akktivitas seksual
i. Kegiatan sehari hari dan pekejaan
j. Obat obatan dan merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian/sepatu
 LANGKAH / TUGAS KASUS
Promosi Kesehatan
1. Memberikan imunisasi TT, jika dibutuhkan
2. Memberikan suplemen zat besi/folate dan menjelaskan
bagaimana mengkonsumsinya serta kemungkinan efek samping
3. Memberikan vitamin A, jika dibutuhkan
Persiapan Persalinan dan Kesiagaan Komplikasi
1. Memulai membicarakan mengenai persiapan kelahiran
a. Siapa yang akan mengenai persiapan kelahiran
b. Tempat melahirkan
c. Peralatan yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi
d. Persiapan keuangan
2. Mengawali membicarakan mengenai periapan kelahiran dan
kompilikasi kegawat daruratan :
a. Sarana transportasi
b. Persiapan biaya
c. Pembuatan keputusan dalam keluarga
d. Donor darah
Kesimpulan dan Kunjungan
1. Menjadualkan kunjungan berikutnya (kunjungan ulang)
2. Mencatat hasil hasil kunjungan pada catatan SOAP

Nilai : Skor perolehan x 100 = Nilai

Skor terbesar

Ciamis, ...200
Penguji

(---------------------------------------)
 LANGKAH DAN TUGAS Kasus
YA TIDAK
Panggul : Pemeriksaan Bimanual
1. Menjelaskan kepada ibu bahwa pemeriksaan dilakukan
berkesinambungan dan apa yang akan dirasakan ibu
2. Meminta ibu untuk mengatakan kalu ibu merasa tidak
nyaman karena pemeriksaan yang dilakukan
3. Memasukan dua jari kedalam vagina, meregangkan
kedua jari tersebut dan menekan ke bawah
4. Mencari letak serviks dan merasakan untuk
mengetahui :
a. Pembukaan (dilatasi)
b. Rasa nyeri karena gerakan (nyeri tekan/nyeri
goyang)
5. Menggunakan 2 tangan (satu tangan diatas abdomen, 2
jari di dalam vagina:
a. Ukuran, bentuk dan posisi
b. Mobilitas
c. Rasa nyeri (amati wajah ibu)
d. Masa
6. Melepaskan tangan pelan pelan, melepaskan sarung
tangan dan memasukannya kedalam larutan
dekontaminasi
7. Membantu ibu untuk bangun dari meja/tempat
tidur/tikar pemeriksaan
8. Mengucapkan terimakasih atas kerjasama ibu dan minta
ibu untuk mengenakan pakaiannya
9. Mencuci tangan dengan sabun dan air serta
mengeringkan di udar terbuka atau melapnya dengan
kain bersih

Ciamis, ..200
Nilai : Penguji

( ----------------------------------------)
 Tidak adanya protein urine
7. Kalau urien tetap keruh, panaskan sekali lagi
8. Baca hasil pemeriksaan sekali lagi
9. Bereskan alat dan rendam alat yang terkena urien dengan
klorin
10. Cuci tangan 7 langkah
11. Buat catatan medic

Scor nilai = nilai x 100

______________
42

Keterangan :
- Mahasiswa dinyatakan lulus jika nilai minimal adalah B
- Kriteria skor penilaian adalah :
A. : 85
B. : 75 85
C. : 63 74
D. : 50 62 (tidak lulus)

Catatan :
 DAFTAR TILIK PENDIDIKAN KESEHATAN

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :

1. Perlu perbaikan langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu (bias diterima dengan bimbingan) langkah dikerjakan dengan benar dan
berurutan, tetapi kurang tepat dan atau pelatih perlu membantu/mengingatkan hal
hal kecil yang tidak terlalu berarti
3. Mahir (dilakukan secara mandiri tanpa bimbingan) langkah dikerjakan dengan
benar, tapat tanpa ragu ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai denan urutan

T/S : Tindakan/langkah langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang
sedang dihadapi

LANGKAH TUGAS
YA TIDAK
Pembelajaran/Pendidikan Kesehatan
1. Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam
pemeriksaan
2. Menghitung usia kehamilan
3. Mengajari ibu mengenai ketidak-nyamanan yang
mungkin akan dialami iu
4. Sesuai dengan usia kehamilan ajari ibu mengenai :
a. Nutrisi
b. Olah raga ringan/exercise
c. Istirahat
d. Kebersihan
e. Pemberiaan ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda tanda bahaya
h. Akktivitas seksual
i. Kegiatan sehari hari dan pekejaan
j. Obat obatan dan merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian/sepatu
Promosi Kesehatan
1. Memberikan imunisasi TT, jika dibutuhkan
2. Memberikan suplemen zat besi/folate dan
menjelaskan bagaimana mengkonsumsinya serta
kemungkinan efek samping
3. Memberikan vitamin A, jika dibutuhkan
Persiapan Persalinan dan Kesiagaan Komplikasi
1. Memulai membicarakan mengenai persiapan
kelahiran
a. Siapa yang akan mengenai persiapan
kelahiran
b. Tempat melahirkan
c. Peralatan yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi
d. Persiapan keuangan
2. Mengawali membicarakan mengenai periapan
kelahiran dan kompilikasi kegawat daruratan :
a. Sarana transportasi
b. Persiapan biaya
c. Pembuatan keputusan dalam keluarga
 d. Donor darah
Kesimpulan dan Kunjungan
1. Menjadualkan kunjungan berikutnya (kunjungan
ulang)
2. Mencatat hasil hasil kunjungan pada catatan
SOAP

Ciamis, ..200
Nila Penguji
:

( ----------------------------------------)
 DAFTAR TILIK ANAMNESIS ANTENATAL

LANGAKA TUGAS KASUS

YA TIDAK
Menyambut Ibu
Nenyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
Memperkenalkan diri kepada ibu
Menanyakan nama usia ibu
Riwayat Kehamilan Sekarang
1. HPHT dan apakah normal
2. Gerakan janin
5. Tanda tana bahaya untuk penyulit
6. Keluhan umum
5. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
6. Kekhawatiran khawatiran khusus
Riwayat Kehamilan yang Lalu
1. Jumlah kehamilan
2. Jumlah anak yang lahir hidup
4. Jumlah kelahiran premature
4. Jumlah kelahiran
5. Persalinan dengan tindakan (oprasi sesar, forsep.
Vakum)
6. Riwayat perdarahan pada persalinan atau pasca
persalinan
7. Kehamilan dengan tekanan darah tinggi
8. Berat bayi < 2,5 kg atau 4 kg
10. Masalah lain
Riwayat Kesehatan/ Penyakit yang diderita sekarang dan
dulu
1. Masalah kardiovaskuler
2. Hipertensi
5. Diabetes
6. Malaria
5. Penyakit kelamin/HIV/AIDS
6. Imunisasi toxoid tetanus (TT)
7. Lainnya
Riwayat Sosial Ekonomi
1. Status perkawainan
2. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
3. Riwayat KB
4. Dukungan kelurga
5. Pengambilan keputusan dalam kelurga
6. Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, vitamin A
7. Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman
keras, mengkonsumsi, obat terlarang
8. Beban kerja dan kegiatan sehari hari
9. Tempat dan petugas kesehatan yang diingkinkan untuk
membantu persalinan persalinan

Ciamis, ..200
Nilai : Penguji

( ----------------------------------------)