HAND OUT

Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan III (NIFAS)

Topik : Dokumentasi Asuhan
Subtopik : Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Masa
Nifas
Dosen : Rima Astarina
Beban Studi : 2 SKS (T : 1, P : 1)
Tujuan pembelajaran :
Setelah membaca hand out ini saudara diharapkan dapat melakukan
pendokumentasian asuhan masa nifas dengan benar.

Referensi :
1. Purwandari Atik . Konsep Kebidanan. Jakarta. EGC. 2008. hal: 83
2. Wildan Moh dan Hidayat Aziz Alimul. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta.
Salemba Medika. 2009. hal : 1-4
3. Varney, H. Kriebs, JM. Gegor, CL. Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed. 4 vol. 2.
Jakarta, EGC. 2007.
4. Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. Jakarta, YBPSP. 2002.
5. Cunningham, FG. Gant, NF. Leveno, KJ. Gilstrap III, LC. Hauth, JC. Wenstrom,
KD. Obstetri Williams Jilid I. Jakarta, EGC. 2005.

PENDAHULUAN
Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan merupakan
suatu bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat
dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan
berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi masa nifas dapat memberi arah yang jelas untuk mengkoordinasi
pelayanan, mengajarkan informasi yang penting, serta menyiapkan ibu nifas untuk
bisa mandiri dalam merawat diri dan bayinya.
 ASKEB III 200
9
Menurut Helen Varney (1997), manajemen kebidanan merupakan proses
pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan
piiran dan tindakan dengan urutan logis dan menguntungkan, menguraikan pikiran
dan tindakan dengan urutan yang logis dan menguntungkan, menguraikan
perilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan yang berdasarkan teori ilmiah,
penemuan, keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan
keputusan yang berfokus pada klien.
1. Manajemen kebidanan
Adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-
penemuan, keterampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk
pengambilan keputusan yang berfokus pada klien(varney,1997)

2. Pendokumentasi SOAP
SOAP merupakan singkatan dari :
S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien
melalui anamnese
Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien,
suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat
perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat
psikososial, pola hidup.)
O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil lab,
dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk
mendukung assessment.
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU,
vitalsign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi.
A : Assesment

2 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka
proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa
adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga
dapat diambil tindakan yang tepat.
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa /masalah
- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi
klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Berdaasarkan hasil
analisa data yang didapat.
- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien
terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan / kesehatan tetapi
tidak masuk dalam diagnosa.
Misalnya : Diagnosa : ibu P1 A0 postpartum 2 hari normal
2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial
P : Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan
Assesment
Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas
waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah
klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak

3 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu
klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi
klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang
dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan
tidak tercapai,proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.
Contoh :
Monitor kemajuan persalinan dengan lembar \observasi dan
partogarf
Konseling KB
Jadwal kunjungan ulang

3. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP

4 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
Alur pikir Bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan

Proses manajemen Pendokumentasian asuhan

kebidanan kebidanan
7l Langkah varney 5 Langkah SOAP
(competensi Bidan)
Data Data Subjectif
Masalah / diagnose Masalah / diagnose
Objectif
Antisipasi masalah Assesment/diagnose
Potensial/ diagnosa
Lain
Menetapkam Assesment /diagnose
kebutuhan segera
untuk konsultasi
dan kolaborasi
Perencanaan Perencanaan PLAN
-konsul
-Tes diagnostic/lab
-Rujukan
-pendidikan konseling
-Follow Up
Implementasi Implementasi
Evaluasi Evaluasi

MATERI

Contoh kasus :
Tanggal 14 Desember 2009
Ny. N bersalin pada bidan R tanggal 12 Desember 2009 anak ke dua, tidak ada
riwayat keguguran, pengeluaran ASI sedikit, keadaan bayi baik. TD 110/70 mmHg, Nadi
80x/menit, Nafas 24x/menit, Suhu 36,5 OC, Lokia rubra, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik/keras.

5 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
S : Ibu mengeluh ASI keluar sedikit.
O:
TTV :
o TD 110/70 mmHg
o Nadi 80x/menit
o Nafas 24x/menit
o Suhu 36,5 OC

Inspeksi :
Pengeluaran ASI sedikit, keadaan bayi baik
lokia rubra
Palpasi :
TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi keras/baik.
A : P1A0H1, Postpartum hari ke-2 normal.
P:
- Menjelaskan kepada ibu tentang :
Hasil pemeriksaan
Nutrisi yang baik untuk ibu postpartum
- Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan
- Mengajarkan ibu tentang cara menyusui bayi yang benar
- Berkolaborasi dengan dokter

DOKUMENTASI POST PARTUM

Dengan kelahiran bayi, keadaan kesehatan ibu sudah berubah, baik fisik maupun
psikilogis, maka dari itu perlu adanya data dasar dari kesehatannya.
I. Panduan untuk dokumentasi Postpartum.
1. Catat tanda-tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
2. Catatan hasil pemeriksaan fisik, ini termasuk :
a. Fundus tinggi, konsistensi dan kalu perlu masase yang dilakukan.

6 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
b. Lochia - warna, jumlah dan bau.
c. Payudara konsistensi, pembendungan dan adanya rasa nyeri.
d. Putting susu keutuhan, lecet, nyeri.
e. Episiotomi / perineum dan keadaan jahitannya, bersih, kering, bengkak?
f. Insisi balutan keadaan dan drainase.
g. Status urinase adanya katetr, jumlah dan warna urina.
h. Keadaan anus bising usus, bab, sifat feces, keadaanabdomen, kaku,
kembung, nyeri dll.
i. Ekstrimitas bawah bengkak, warna dan pols.
j. Aktivitas dan pola istirahat tidur.
k. Pemberian pengobatan obat tindakan lain, nyeri dan rasa nyaman.
l. Intake makanan dan minuman Imisalnya 2000 Kal dan 2000 ml air).
m. Dinamika keluarga interaksi keluarga dan anggota keluarga lain.
n. Pola perilaku dan penyesuaian diri sehubungan dengan bonding dan
attachment serta perubahan pola hidup.
o. Kebutuhan akan penyuluhan.
3. Cara dan frekuensi pencatatan harus diikuti kebijaksanaan institusi misalnya
observasi sekian jam sekali segera setelah postpartum dan mungkin kemudian
setiap shift sampai pulang dan catatan waktu pulang.

PANDUAN UNTUK DOKUMENTASI PENYULUHAN POSTPARTUM

Sekarang perawatan psotpartum di RS makin dipersingkat tergantung dari jenis
persalinan. Banyak informasi perlu diberikan dan dicatat sedemikian sehingga
mengetahui cakupan dan respon terhadap penyuluhan tersebut.
I. Persalinan pervaginam perlu pendokumentasian tentang penyuluhan :
a. Perwatan postpartum / lochia.
(1) Episotomi / perawatan perineum / lochia.
(2) Kebersihan hygiene.
(3) Istirahat.
(4) Pembatasan aktivitas.
(5) Tinggi fundus.
b. Perawatan payudara (kalau menyusui)
(1) Hygiene.
(2) Pengkajian putting susu (bentuk normal, masuk atau datar, lecet).

7 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
(3) Perawatan putting lecet, atau setelah menyusui.
(4) Cara menyusui.
(5) Pembendungan (tanda, pengobatan dan pencegahan).
(6) Cara pengeluaran susu dengan tangan / urutan.
(7) Nutrisi.
(8) Penggunaan narkotika / drug / alkohol.
(9) Sokongan payudara (jika tidak menyusui).
(10) Pemakaian obat-obatan.
(11) Mastitis (tanda, pengobatan dan pencegahan).
(12) Pengurangan rasa nyeri.
c. Cara pemeriksaan payudara sendiri.
d. Perawatan / pencegahan Hemorrhoid.
e. Kondisi postpartum yang normal.
(1) Perubahan fisiologis.
(2) Perubahan psikologis.
(3) Kembalinya haid.
(4) Sexualitas.
(5) Pemeriksaan 40 hari paostpartum.
f. Pencegahan komplikasi dan potensial komplikasi.
g. Sumberdaya yang ada.
II. Dokumentasi tentang post sectio caesarea, hampir sama dengan postpartum biasa
kecuali perawatan episiotomi dan ditambah dengan perawatan luka insisi dan
pengendalian rasa nyeri.
III. Pendokumentasian penyuluhan pada bayi sehat : pasien perinatal tidak hanya
belajar untuk perawatan dirinya sendiri tetapi juga kepentingan bayinya. Hal-hal yang
perlu diketahui ibu bayi :
a. Perawatan secara umum kalau ada sirkumsisi dan perawatan khusus lainnya.
b. Immunisasi.
c. Perawatan anak sehat.
d. Respon keluarga : saudara kandung terhadap kelahiran.
e. Minuman bayi (kalau susu buatan).
(1) Jadwal.
(2) Perubahan payudara.
(3) Kemungkinan kesulitan minum.

8 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
(4) Makanan tambahan.
(5) Nyapih.
(6) Growth spurt (anak mau gede).

APLIKASI :
Kasus
Ny. T ingin memeriksakan kesehatan setelah melahirkan anak pertama,
mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu, jalan lahir bengkak dan nyeri, TD
110/70 mmHg, suhu 38,2oC, pernafasan 22 x/menit, nadi 98x/menit, putting
susu sebelah kiri terbenam sebelah kanan menonjol, permukaan vagina yang
berwarna merah, bengkak dan jahitan luar terbuka, serta lochia yang berbau.

Pertanyaan 1 :
Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu nifas, data subyektif dan objektif
lain apa yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut / catatlah data subyektif dan
objektif anda di dalam komponen S dan O dari catatan SOAP tersebut.

Pertanyaan 2 :
Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan
diagnosa yang anda buat mengenai Ny. T. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa
anda di dalam komponen A dari catatan SOAP tersebut.

Pertanyaan 3 :
Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk
Ny. T? Catatlah rencana asuhan tersebut di dalam komponen P dari catatan
SOAP tersebut

JAWABAN :

S (SUBJEKTIF)
1. Alasan datang : Ingin memeriksakan kesehatan setelah melahirkan

9 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
2. Keluhan utama : Mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu, jalan lahir
bengkak dan nyeri,
3. Riwayat Obstetri :P1A0
a. Riwayat Haid
- Menarche :14 tahun
- Banyaknya :5-7 pembalut (hari pertama, setelah itu 2-3
pembalut)
- Siklus haid : 28 hari
- Dismenorhoe : ada, 1 hari sebelum dan sesudah
- lamanya : 5hari
b. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Anak Nifas
Hamil ke Tgl partusUsia kehamilan
Jenis partus Penolong Penyulit
JK BB PB ASI Penyulit
1 13.5.09 Aterm spontan Bidan KPD pr 3200 gr 50 cm sedikit Tdk ada

4. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada, menikah 2 tahun yang lalu
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
5. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu :Pil dan kondom
b. Keluhan :mual
c. Lamanya pemakaian :14 bulan
d. Alasan berhenti : ingin punya anak
e. Rencana menggunakan kontrasepsi: ada, jenis : IUD
f. Kapan : setelah 40 hari post partum
g. Alasan : Menunda kehamilan
6. Riwayat Penyakit
a. Asma : Tidak ada
b. TBC : Tidak ada
c. Hepatitis B : Tidak ada
d. Jantung : Tidak ada
e. Hipetensi : Tidak ada
f. Diabetes Melitus : Tidak ada
g. Penyakit lainnya : Tidak ada
7. Pola nutrisi
a. Waktu makan terakhir : Jam 19.40 WIB (tgl 24-05-2009)
b. Frekuensi makanan : 6-7x/hari, teratur, porsi sedikit (nasi, lauk
pauk, sayur, buah-buahan).
c. Frekuensi minum : 8-10 gelas/ hari
d. Pantangan makan : ada, jenis : ikan tongkol, alasan: alergi
8. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 x/hari

10 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
b. BAK : 7-8 x/hari
c. Masalah : nyeri pada luka jahitan
9. Pola tidur
- Siang : 1,5 jam/hari - Malam : 6-7 jam/hari
- Masalah : tidak ada
10. Mobilisasi : Sudah, jenis : jalan-jalan, senam kagel
11. Riwayat Laktasi : ASI yang keluar cukup.
12. Pengetahuan Ibu
a. Pengetahuan ibu tentang menyusui
- Rencana ibu memberikan ASI eklusif : 6 bulan
- Manfaat ASI : mengerti
- Perawatan Payudara : tidak tahu
- Makanan bayi :ASI
b. Pengetahuan ibu tentang perawatan nifas : belum mengetahui
c. Pengetahuan ibu tentang senam nifas : ibu hanya tahu senam kegel

Data Sosial
a. Dukungan suami : suami selalu membantu ibu merawat bayi
dan mengerjakan tugas ibu
b. Dukungan keluarga : mendukung
c. Masalah : tidak ada

O (OBJEKTIF)
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda vital
- TD :110/70 mmHg
- Suhu : 38,2o C
- Pernafasan : 22 x/mnt
- Nadi : 98 x/mnt
4. Kepala
- Mata
Konjungtiva : merah muda, Sklera : putih, Penglihatan : baik
- Mulut :Tidak ada kelainan, tidak ada caries dan ada gigi
berlubang bagian geraham
5. Payudara
- Bentuk : Simetris
- Putting susu : sebelah kiri terbenam, sebelah kanan menonjol
- Benjolan : Tidak ada
- Eksresi : ASI, sedikit
- Pembengkakan : Tidak ada
6. Abdomen :
Inspeksi

11 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
- Bentuk : Simetris
- Striae : Ada
- Bekas luka operasi : Tidak ada
Palpasi
- Tinggi fundus uterus : Tidak teraba
- Kontraksi uterus : keras
7. Genitalia Luar
- Bentuk : simetris
- Keadaan vulva : Bengkak
- Varices :tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Massa / Kista : tidak ada

8. Pengeluaran Pervaginam
- Lochia : serosa
- Banyaknya : setengah pembalut
- Baunya : berbau
9. Perineum dan Anus
- Luka episiotomi / jahitan : ada, jahitan jelujur.
- Infeksi : merah, bengkak, jahitan terbuka daerah sub
kutis.
- Anus : tidak haemoroid
10. Ekstremitas
- Warna kuku: Tangan : merah muda Kaki : merah muda
- Oedema : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Refleks patella :+/+
11. Kulit
- Warna : tidak pucat
- Turgor : baik

DATA PENUNJANG : Tidak dilakukan

A (Assessment)
Diagnosa :
P1A0H1 post partum spontan 7 hari dengan infeksi puerpurium
Dasar diagnosa :
Anamnesa :
- Ibu mengaku ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran.
- Ibu melahirkan pada tanggal 13 mei 2009.
- Ibu mengaku demam dan nyeri pada luka perineum sejak 3 hari yang lalu.

12 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
Tanda-tanda infeksi pada puerperium yaitu demam, permukaan yang terinfeksi
berwarna kemerahan, terasa nyeri dan terdapat pembengkakan didaerah
organ (colour, rubor, dolor, tumor).
Masalah : luka jahitan terbuka pada bagian subkutis
Masalah Potensial :
- Sepsis
- Post partum blues
Tindakan Segera :
- memberikan antibiotik ampisilin 500 mg per oral dan metronidazol 500 mg.
- Parasetamol 500 mg per oral.
P (Planning)
1. Beritahukan hasil pemeriksaan ibu dan keluarga.
2. Bersihkan luka jahitan yang terbuka.
3. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan.
4. Bantu dan bimbing ibu agar dapat menyusui dan bayi mendapatkan ASI yang
cukup
5. Anjurkan ibu untuk mencegah kelelahan yang berlebihan, lakukan kegiatan
sesuai dengan kekuatan fisik, tidur ketika bayi tidur.
6. Konseling kepada ibu tentang nutrisi
7. Konseling kepada ibu tentang senggama
8. Konseling kepada ibu mengenai KB
9. Berikan ibu antibiotik ampisilin 500 mg setiap 6 jam peroral dan
metronidazol 500 mg peroral 3 kali sehari selama 5 hari
10. Berikan parasetamol 500 mg per oral
11. Berikan salep Bioplasenton atau oles betadin untuk penyembuhan luka
12. Berikan konseling tanda bahaya nifas
13. Beritahukan jadwal kunjungan ulang

KESIMPULAN
a. masalah utama pada kasus ini adalah infeksi dan psikologis ibu. Infeksi
terlihat dari adanya demam, nyeri luka jahitan, bengkak dan luka jahitan

13 rimaastarina@yahoo.co.id
 ASKEB III 200
9
terbuka dan berbau. Masalah psikologis terlihat dari ibu khawatir tidak
bisa memenuhi kebutuhan ASI dikarenakan ASI yang dikeluarkan sedikit.
b. Infeksi kemungkinan disebabkan beberapa faktor yaitu personal hygiene,
proses persalinan dan penolong persalinan.
c. Bidan berperan dalam mengidentifikasi dan memberikan asuhan sesuai
kebutuhan ibu dalam masalah infeksi dan meberikan dukungan psikologi.

14 rimaastarina@yahoo.co.id