FM-1-7.5.

1-132-32-00-0-05-V1
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN KARAWANG

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN ANTENATAL KUNJUNGAN AWAL

PETUNJUK
Bubuhkan tanda dibawah ini pada kolom urutan peserta :
√ Apabila peserta melakukan peragaan langkah /tugas memuaskan
X Apabila peserta melakukan peragaan / langkah tugas tidak memuaskan
XX Apabila peserta tidak melakukan peragaan / langkah tugas
T/D Apabila peragaan langkah /tugas tidak teramati oleh penguji

LANGKAH / TUGAS 1 2 3 4
Mempersilahkan ibu untuk BAK dan menampung urinnya
Menjelaskan cara menampung urinnya
BIODATA
- Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
- Memperkenalkan diri kepada ibu
 Menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
 Menandatangani informed consent
- Menanyakan nama dan usia ibu (Bio data lengkap)
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. HPHT dan apakah normal *
2. Gerakan janin
3. Tanda-tanda bahaya atau masalah*
4. Keluhan umum *
5. Obat yang dikonsumsi
6. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU
1. Jumlah kehamilan
2. Jumlah anak yang hidup
3. Jumlah kelahiran premature
4. Jumlah keguguran
5. Persalinan dengan tindakan (operasi sesar,forcep,vakum)
6. Riwayat perdarahan pada persalinan atau pasca persalinan
7. Kehamilan dengan Tekanan Darah Tinggi
8. Berat bayi <2,5 kg atau >4 kg
9. Masalah lain
RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT YANG DIDERITA SEKARANG & DULU
1. Masalah Kardiovaskuler
2. Hipertensi *
3. Diabetes
4. Malaria
5. Penyakit/kelamin/HIV/AIDS

Eneng Solihah. Doc 1

6. Lainnya
7. Imunisasi Toxoid tetanus *
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
1. Status Perkawinan
2. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
3. Riwayat KB (jenis, lamanya, keluhan, alasan DO *)
4. Dukungan keluarga
5. Pengambilan keputusan dalam keluarga
6. Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan , Vitamin A
7. Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum-minuman keras, menkonsumsi
8. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
9. Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu persalinan
PEMERIKSAAN FISIK
1. Memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan emosional dan posturnya selama
dilakukan pemeriksaan
2. Mempersilahkan ibu untuk mengganti pakaian dengan baju pasien yang telah
disediakan.
3. Cek alat
4. Mencuci tangan
2. Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan*
3. Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan
pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan dan kelayakan
TANDA-TANDA VITAL
4. Mengukur tinggi dan berat badan
5. Mengukur tekanan darah, Nadi, Suhu, LILA
6. Membantu pasien berbaring di tempat tidur pemeriksaan yang bersih
7. Menutupi bagian tubuh pasien yang belum diperiksa dengan selimut
KEPALA DAN LEHER
1. Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah
2. Memeriksa apakah mata :
a. Pucat pada kelopak bagian bawah
b. Berwarna kuning
3. Memeriksa apakah bibir, rahang dan mucosa daerah mulut pucat dan memeriksa
gigi serta kebersihan mulut dan gigi
4. Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah :
a. Kelenjar tiroid membesar
b. Pembuluh Limfe membesar
c. Vena Jugularis meningkat
PAYUDARA
1.Dengan posisi tangan klien disamping, memeriksa :
a. bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
b. putting payudara menonjol atau masuk kedalam
c. adanya kolostrum atau cairan lain
2. Pada saat klien mengangkat tangan keatas kepala, memeriksa payudara untuk
mengetahui adanya retraksi atau dimpling
3. Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara sistematis pada
payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga) dari arah payudara, axila
untuk mengidentifikasi :
a. Massa

Eneng Solihah. Doc 2

 b. Pembuluh limfe yang membesar
ABDOMEN
1. Memeriksa apakah ada bekas luka operasi
2. Mengukur Tinggi Fundus Uteri**
 Menggunakan jari tangan (umur kehamilan > 13 minggu)
 Pita ukuran (umur kehamilan > 22 minggu)
3. Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui :
 Jumlah janin (umur kehamilan > 28 mg) *
 Letak dan posisi janin (umur kehamilan > 34 mg) *
 Pressentasi (umur kehamilan > 34 mg) **
 Penurunan kepala janin (umur kehamilan ≥ 34 minggu pada primi
gravida)**
5. Menentukan denyut jantung janin, punctum maksimum, dan frekuensi
(dengan fetoskop kalau > 18 minggu) **
TANGAN DAN KAKI
1. Memeriksa apakah tangan dan kaki :
a. Edema
b. Pucat pada kuku jari (cappilary reffil)
2. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
3. Memeriksa refleks patella untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo atau hyper
PANGGUL : GENETALIA LUAR
1. Membantu klien mengambil posisi untuk memeriksa panggul dan menutup
tubuh*
2. Melepaskan perhiasan di jari dan di lengan
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan secara keseluruhan *
4. Mempersiapkan alat dan bahan
5. Mencuci tangan dengan sabun dari air, serta mengeringkannya dengan
menggunakan kain bersih
6. Memakai sarung tangan baru atau yang bisa dipakai lagi yang sudah didesinfeksi
tanpa kontaminasi
7. Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil terus melakukan pemeriksaan dan
melihat reaksi pasien *
PANGGUL : GENETALIA LUAR (LANJUTAN)
8. Memisahkan labia mayora dan memeriksa labia minora, kemudian klitoris,
lubang uretra dan vagina introitus untuk melihat adanya :
a. Tukak atau luka
b. Varises
c. Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau)
9. Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan darah dan
Nanah (bila ada)
10. Melakukan palpasi pada kelenjar Bartholin untuk mengetahui adanya :
a. Pembengkakan
b.Massa atau kiste
c. Cairan
11. Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk mengetahui
apakah ibu merasakan sakit atau nyeri karena proses ini *
PANGGUL : PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN SPEKULUM (BILA PERLU)
1. Memperlihatkan speculum kepada ibu sambil menjelaskan bahwa benda tersebut
akan dimasukan ke dalam vagina ibu dan bagaimana hal ini akan terasa oleh ibu

Eneng Solihah. Doc 3

2. Menjelaskan ibu bagaimana caranya agar rileks selama dilakukannya
pemeriksaan (misalnya : bernafas melalui perut atau dada atau lemaskan badan
sambil kedua kaki tetap diregangkan
3. Meminta ibu untuk mengatakan jika apa yang dilakukan menyebabkan ibu
merasa tidak nyaman
4. Basahi speculum dengan air (yang hangat jika memungkinkan) atau lumuri
dengan jelly (jika tidak ada specimen yang diambil)
5. Memegang speculum dengan miring, memisahkan bagian labia dengan tangan
yang lain dan masukan speculum dengan hati-hati, hindari menyentuh uretra dan
klitoris
6. Memutar speculum dan membuka (blade)nya untuk menampakkan serviks
7. Memeriksa serviks untuk melihat adanya :
a. Cairan atau darah
b. adanya luka
c. apakah serviks sudah membuka atau belum
PANGGUL : PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN SPEKULUM
(LANJUTAN)
8. Memeriksa dinding vagina untuk melihat adanya
a. Cairan atau darah
b. adanya luka
c. apakah serviks sudah membuka atau belum
9. Menutup dan mengeluarkan spekum secara hati – hati dengan posisi miring
10. Meletakkan speculum yang sudah digunakan dalam sebuah tempat untuk
Didekontaminasi
PANGGUL : PEMERIKSAAN BIMANUAL
1. Menjelaskan kepada ibu bahwa pemeriksaan dilakukan berkesinambungan dan
apa yang akan dirasakan ibu
2. Meminta ibu untuk mengatakan kalau ibu merasa tidak nyaman karena
pemeriksaan yang dilakukan
3. Memasukkan dua jari kedalam vagina, meregangkan kedua jari tersebut dan
menekan ke bawah
4. Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui :
a. Pembukaan ( dilatasi)
b. Rasa nyeri karena gerakan
5. Menggunakan 2 tangan (satu tangan diatas abdomen, 2 jari di dalam vagina)
untuk palpasi uterus (hanya pada trimester saja) :
a. Ukuran, bentuk dan posisi
b. Mobilitas
c. Kelembekan (Amati wajah ibu)
d. Massa
6. Melepaskan tangan pelan-pelan, melepaskan sarung tangan dan memasukkannya
ke dalam larutan dekontaminasi
7. Membantu ibu meninggalkan meja/tempat tidur/tikar pemeriksaan.
8. Mengucapkan terima kasih atas kerja sama ibu dan meminta ibu untuk
mengenakan pakaiannya.
9. Mencuci tangan dengan sabun dan air dan mengangin-anginkan atau melapnya
dengan air bersih.
Test Laboratorium
1. Melakukan test laboratorium yang diperlukan

Eneng Solihah. Doc 4

 a. Protein urine, glukosa urine
b. Hemoglobin
Pengajaran/pendidikan kesehatan
1. Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam pemeriksaan *
2. Menghitung dan memberitahukan usia kehamilan dan taksiran persalinan*
3. Mengajari ibu mengenai ketidak nyamanan yang kemungkinan akan dialami ibu
Sesuai dengan usia kahamilan, ajari ibu mengenai:
a. Nutrisi
b. Olah raga ringan
c. Istirahat
d. Kebersihan
e. Pemberian ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda-tanda bahaya
h. Kegiatan sex
i. Kegiatan sehari-hari & pekerjaan
j. Obat-obatan & merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian
Promosi Kesehatan
1. Memberikan imunisasi TT, jika dibutuhkan
2. Memberikan tambahan zat besi/folate dan menjelaskan bagaimana
mengkonsumsinya serta kemungkinan efek samping *
3. Memberikan tambahan vit A, dan suplemen lainnya jika dibutuhkan
Persiapan kelahiran/kegawatdaruratan
1. Memulai membicarakan mengenai persiapan kelahiran
a. Siapa yang akan membantu pada waktu kelahiran
b. Tempat melahirkan
c. Sediaan yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi
d. Persiapan akhir
2. Mengawali membicarakan mengenai persiapan kegawat daruratan
a. Sarana transportasi
b. Persiapan biaya
c. Pembuat keputusan dalam keluarga
d. Pendonor darah
Kesimpulan kunjungan
1. Menjadwalkan kunjungan berikutnya dengan lengkap*
2. Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP sesuai dengan kasus*

Catatan :
1. TFU diukur dengan cara Mc Donald yaitu dari pinggir atas simpisis ke fundus
2. Penulisan turunnya kepala 4/5 yang berarti bahwa pada pemeriksaan perlimaan didapatkan
kepala janin teraba 4 jari dari pinggir atas simpisis.
3. Kapas cebok digunakan sesuai kebutuhan 3 atau 5.
4. Pemeriksaan reflek patella dilakukan pada saat posisi ibu duduk.
5. Pada palpasi oedema, penekanan dilakukan + 5 detik.
6. Cuci tangan pada saat pemeriksaan fisik dilakukan sebanyak 3 kali yaitu :
 Saat akan mulai pemeriksaan fisik (pemeriksaan tanda vital)

Eneng Solihah. Doc 5

  Saat akan mulai pemeriksaan genetalia
 Setelah selesai pemeriksaan fisik.
7. Pada pasien dengan riwayat abortus, kontraksi premature, manipulasi dinding abdomen harus
diminimalkan sehingga untuk pemeriksaan Leopold, hanya diakukan Leopold I & III
8. Pemeriksaan payudara dilakukan secara kuadran, atau memutar searah jarum jam, (arah
putaran dari luar kedalam apabila menggunakan seluruh ruas 4 jari tangan dan dari dalam
keluar apabila menggunakan 1 ruas 2 jari tangan telunjuk dan jari tengah)
9. Menghitung TBBJ :
 Bagian terendah janin belum masuk PAP: (TFU – 13) x 155
 Bagian terendah janin sudah masuk PAP : (TFU – 11) x 155
10. Pemeriksaan jantung, paru & ginjal (CVAT) dilakukan jika ada indikasi.

Kesimpulan :
NO NAMA PESERTA NIM KELAS JUMLAH
√ X XX TD * **

Kritikal Point

1. Jika peserta tidak melakukan tindakan/tidak tepat melakukannya pada daftar tilik yang
bertanda * dengan jumlah > 8 maka peserta dinyatakan tidak lulus
2. Jika peserta tidak melakukan tindakan/tidak tepat melakukannya pada daftar tilik yang
bertanda **, meskipun hanya 1 point maka peserta dinyatakan tidak lulus, kecuali pada
tindakan mengukur TFU secara Mc.Donald , jika dilakukan tetapi caranya tidak tepat, maka
mendapatkan satu tanda *
3. Nilai yang direkomendasikan :
 Jika jumlah √ lebih dari 75% maka dianjurkan rentang nilai berkisar antara 3. – 4.00
pada option D (tindakan pada klien, dengan syarat point 1 dan 2 tidak termasuk
krtiteria diatas)
 Jika jumlah √ antara 50% - 75%, maka dianjurkan rentang nilai berkisar antara 3.00 –
3.49 pada option D (tindakan pada klien, dengan syarat point 1 dan 2 tidak termasuk
krtiteria diatas)
 Jika jumlah √ kurang dari 50%, maka dianjurkan nilai pada option D (tindakan pada
klien, dengan syarat point 1 dan 2 tidak termasuk krtiteria diatas) tidak lebih dari 2.90

Karawang,...,................... 2010
Penguji,

(_______________________)

Eneng Solihah. Doc 6

 Mengetahui,

Ketua Perwakilan Jurusan Kebidanan Koordinator Ujian Akhir Program

Karawang. Praktek Antenatal Care

Ns. Lia Komalasari, S.Kep Eneng Solihah,S.ST.,M.Keb

Nip : 1965 0820 198902 2 001 Nip : 1975 0501 200112 2 001

Eneng Solihah. Doc 7