FORM PENILAIAN PRAKTIKUM

PEMERIKSAAN MASA NIFAS

Nama Mahasiswa :
Semester :
Penilai :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati dengan memberi tanda v :

Ya : Langkah atau kegiatan dilakukan dengan benar
Tidak : Langkah atau kegiatan tidak dilakukan/dilakukan dengan tidak/kurang benar

NILAI
NO LANGKAH/KEGIATAN
Ya Tidak Ket.
1 Persiapan Alat :

a. Tensimeter
b. Statetoskop
c. Termometer
d. Refleks Hammer
e. Jam Tangan
f. Sarung tangan DTT atau steril dalam bak DTT atau steril
g. Kapas DTT dalam kom DTT
h. Baskom berisi larutan klorin 0,5%
i. Bengkok
j. Tempat sampah medis
k. Status pasien
l. Sabun untuk cuci tangan
m. Handuk kecil atau lap tangan
n. Celemek
2 Persiapan pasien :
Menyapa pasien dengan sopan dan ramah
Memperkenalkan diri pada pasien
Memposisikan pasien senyaman mungkin
Menjelaskan maksud dan tujuan
Merespon keluhan pasien
Menjelaskan pada ibu tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
Mencuci tangan sebelum pemeriksaan fisik
Menilai keadaan umum dan tingkat emosi
Tahap Kerja :
3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah
b. Suhu tubuh
c. Nadi
d. Respirasi
4 Memeriksa adanya oedema pada wajah
5 Memeriksa adanya warna kuning pada sklera dan warna pucat di
konjungtiva
6 Memeriksa mulut
7 Memeriksa telinga
8 Memeriksa bagian leher :
a. KGB
b. Kelenjar tiroid
c. TVJ
9 Memeriksa dada :
a. Kesimetrisan bentuk dan gerak
b. Paru-paru
c. Jantung
10 Memeriksa payudara :
a. Apakah kolostrum sudah keluar, pembengkakan, lecet, tanda
radang dan benjolan)
b. Meminta pasien berbaring dengan lengan kiri diatas kepala
kemudian palpasi payudara kiri secara sistematis sampai ketiak,
catat adanya massa, benjolan yang membesar, pembengkakan atau
abses, periksa pengeluaran payudara
c. Ulangi prosedur diatas untuk lengan kanan dan palpasi payudara
hingga ketiak.
11 Melakukan pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi bekas luka, jika operasi baru
b. Memeriksa tinggi fundus uteri dan kontraksinya
c. Palpasi untuk mendeteksi massa
12 Memeriksa kaki :
a. Varises
b. Kemerahan pada betis
c. Edema
d. Refleks patella
13 Mencuci tangan dengan sabun dan mengeringkan dengan handuk
kering
14 Menjelaskan prosedur tindakan kepada ibu dan memberitahukan
kemungkinan ketidaknyamanan
15 Membantu ibu pada posisi untuk pemeriksaan perineum
16 Mengenakan sarung tangan pada kedua tangan
17 Memperhatikan adanya :
a. Haematom
b. Edema
c. Varices
d. Haemoroid
18 Memperhatikan warna, konsistensi, dan bau dari lokia
19 Memeriksa perineum untuk penyembuhan dari laserasi atau penjahitan
episiotomi
20 Mendekomentasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
masih menggunakan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %
dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta
merendamnya didalam larutan tersebut selama 10 menit. Mencuci
kedua tangan seperti diatas.
Tahap Terminasi :
21 Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
22 Memberikan asuhan sayang ibu, dengan memberikan informasi
mengenai :
a. Gizi ibu nifas meliputi tambahan kalori, minum perhari, pemberian
vitamin A
b. Personal higiene, meliputi : mandi, ganti pakaian, ganti duk,
kebersihan genetali
c. Pakaian meliputi : pakaian yang longgar, menyerap keringat,
elastis, dan gunakan bra yang menyangga payudara
d. Pola miksi dan defekasi, perubahan frekuensi, dan kebersihan
setelah BAB dan BAK
e. Pemberian ASI secara on demand dan tidak terjadwal, cara
meneteki yang benar, cara menyendawakan, dan cara menilai
kecukupan ASI.
f. Perawatan payudara postnatal dan masalah/penyulit pada masa
laktasi/menyusui.
g. Pemenuhan kebutuhan seksual pada ibu nifas
h. Keluarga berencana (KB), meliputi penggunaan, jenis, mekanisme
kerja, jangka waktu serta efek samping.
i. Kapan harus periksa/kontrol pada masa nifas,(6-8 jam PP, 6 hari
PP, 2 minggu PP,6 minggu PP) dan tanda-tanda bahaya pada masa
 nifas
23 Tanyakan apakah ibu sudah mengerti dan lakukan feedback untuk
mengetahui keberhasilan pendidikan kesehatan,
24 Ingatkan pasien mengenai kapan akan bertemu
kembali/kontrol/kunjungan ulang
Tahap dokumentasi :
25 Mencatat/mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan serta asuhan
lainnya pada status ibu.

Penilai

( ....................................... )

Keterangan:

 Ya = 1 (dilakukan dengan benar)

 Tdk= 0 (tidak dilakukan/ dilakukan dengan tidak/ kurang benar)

Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya)

Nilai = ---------------------------------------------- x 100 = ………………………….

25