DAFTAR TILIK

MEMANDIKAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Berilah tanda Ceklist (√ )di dalam kotak yang tersedia jika keterampilan dilakukan yaitu :
1 : langkah tidak dikerjakan/ dihilangkan atau langkah salah dikerjakan
2 : mampu, langkah dikerjakan, namun tidak secara sistematis dan perlu bimbingan
2 : mahir, langkah dikerjakan secara sistematis, sesuai urutan dan mandiri

NO LANGKAH BOBOT NILAI

1 0 1 2
1 Persiapan alat 1
 Tempat tidur bayi dan tempat identitas bayi
 Sprei bayi
 Kelambu
 Popok dan selimut
 Perlak bayi dan alasnya
 Termometer
 Timbangan
 Kasa steril
 Alkohol 70%
 Peniti
 Buku penerimaan bayi baru
 Buku untuk pasien masuk dan keluar RS

Persiapan pasien dan lingkungan

 Jaga lingkungan tetap hangat

Langkah-langkah
 Mencuci tangan
 Mencocokkan identitas bayi dengan kartunya
 Memeriksa kelainan – kelainan bayi
 Menimbang bayi sesuai prosedur
 Mengukur suhu tubuh per recall
 Mencuci thermometer dan mengembaliakn pada
tempatnya
 Merawat tali pusat :
- Merawat peredaran tali pusat
- Mengompres pusat bayi dengan menggunakan
kasa steril yang sudah dibasahi dengan alcohol
70 % atau kasa kering steril
 Mengenakan popok bayi :
 - Sesuai dengan jenis kelaminnya
- Memasang peniti
 Menyelesaikan :
 Membungkus bayi dengan selimut
 Meletakkan bayi dalam buaian
 Mengembalikan alat-alat pada tempatnya
 Mencatat semua data bayi baru:
 Buku untuk pasien masuk dan keluar rumah sakit
 Mencatat nama perawat penerima dan pengantar
bayi pada buku penerimaan bayi baru
 Mencuci tangan
2 Sikap 1
 Tanggap terhadap reaksi pasien
 Sabar
 Lembut

5 Mencuci tangan 7 langkah

6 Mendokumentasikan tindakan yag dilakukan 1
7 Sikap 2
 Tanggap terhadap reaksi pasien
 Ramah
 Teliti
Total nilai 9
Presentasi
Nilai batas lulus ≥ 80%

Nilai = jumlah nilai yang didapat x 100%

Jumlah aspek yang dinilai

Global Rating :
Fail/ Bordeline /Pass Cimahi,

Evaluator : ..............................................

Peserta : …………………………......
 DAFTAR TILIK
MEMANDIKAN BAYI DENGAN AIR

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Berilah tanda Ceklist (√ )di dalam kotak yang tersedia jika keterampilan dilakukan yaitu :
1 : langkah tidak dikerjakan/ dihilangkan atau langkah salah dikerjakan
2 : mampu, langkah dikerjakan, namun tidak secara sistematis dan perlu bimbingan
3 : mahir, langkah dikerjakan secara sistematis, sesuai urutan dan mandiri

NO LANGKAH BOBOT NILAI

1 Persiapan 1 0 1 2
Persiapan Pasien :
 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
 Memasangkan sampiran
 Memasang selimut mandi
2 Persiapan alat 3
 1 Ember bayi berisi 2/3 air hangat
 1 sabun mandi
 2 Kantong pencuci
 1 handuk
 Pakaian bayi (popok, baju)
 Peniti
 Kapas rebus untuk mata
 1 termometer
 Kasa steril
 Alkohol 70 %
 Kapas bersih yang basah untuk membersihkan
pantat bayi
 Tempat kapas kotor
 Tempat popokkotor
 Sisir
 Skort plastik
Persiapan pasien dan lingkungan
 Lingkungan : jendela dan pintu ditutup
3 Langkah-langkah 3
 Mencuci tangan
 Memakai skort plastic
 Memakai masker bila perlu
 Membuka kelambu dan merapikan selimut
 Mengangkat bayi dengan parasut garpu
 Membersihkan mata bayi dengan kapas rebus dari
pangkal hidung sampai ujung hidung
 Membersihkan mulut bayi dengan kasa yang telah
 dibasahi dengan borax glyserin
 Menanggalkan pakaian bayi :
 Membuka dan menutup peniti
 Membersihkan feces
 Mengukur suhu per aksila
 Posisi bayi sim
 Termometer ditempatkan ke aksila batas reservoir
(turunkan Hg lebih dahulu)
 Membuka dan mencatat hasil setelah 3 menit /Hg
tidak naik lagi
 Mencuci thermometer dan mengembalikan pada
tempatnya
 Menimbang berat badan bayi :
 Bayi ditimbang dalam keadaan telanjang
 Mencatat hasil
 Membersihkan muka tanpa sabun 3
 Menyabuni bayi dengan urutan : Kepala, telinga,
leher, dada, perut, lengan, ketiak, punggung,
pantat, kaki, dan terakhir alat kelamin
 Mengangkat sabun dengan kantong pencuci
 Memasukkan bayi kedalam ember bayi
 Mengeringkan bayi dengan handuk
 Memperhatikan kelainan-kelainan
 Memelihara pusat bayi
 Mengenakan popok bayi
 Menyisir rambut
 Merapikan buaian
 Meletakkan bayi dalam buaian
 Membereskan dengan mengembalikan alat-alat
pada tempatnya
 Mencatat semua hasil dan kelainan dalam status
4 Merapihkan pasien kembali 1
5 Pemeriksa cuci tangan 1
6 Mendokumentasikan tindakan yag dilakukan 1
7 Sikap : 1
 Tanggap terhadap reaksi bayi
 Teliti
 Sabar
Total nilai 14
Presentasi
Nilai batas lulus ≥ 80%
Nilai = jumlah nilai yang didapat x 100%
Jumlah aspek yang dinilai
Global Rating :
Fail/ Bordeline /Pass Cimahi,

Evaluator : ..............................................

Peserta : …………………………......

DAFTAR TILIK
 MENGHISAP LENDIR PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Berilah tanda Ceklist (√ )di dalam kotak yang tersedia jika keterampilan dilakukan yaitu :
1 : langkah tidak dikerjakan/ dihilangkan atau langkah salah dikerjakan
2 : mampu, langkah dikerjakan, namun tidak secara sistematis dan perlu bimbingan
3 : mahir, langkah dikerjakan secara sistematis, sesuai urutan dan mandiri

NO LANGKAH BOBOT NILAI

1 Persiapan 1 0 1 2
Persiapan Pasien :
 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
 Memasangkan sampiran
 Memasang selimut mandi
2 Persiapan alat : 3
 Penghisapan lendir (Suction)
 Selang suction steril
 Selang O2/nasal kanul
 Sarung tangan
 Nacl 0,9%
3 Langkah-langkah: 5
 Mencuci tangan
 Memakai sarung tangan
 Menghisap lender perlahan-lahan (diulang sampai
bersih)
 Penghisap lender dihitung jika perlu
 Membersihkan alat-alat

4 Merapihkan pasien kembali 1

5 Pemeriksa cuci tangan 1
6 Mendokumentasikan tindakan yag dilakukan 1
7 Sikap : 1
 Tanggap terhadap reaksi bayi
 Teliti
 Sabar
Total nilai 13
Presentasi
Nilai batas lulus ≥ 80%

Nilai = jumlah nilai yang didapat x 100%

Jumlah aspek yang dinilai
Global Rating :
Fail/ Bordeline /Pass Cimahi,

Evaluator : ..............................................

Pesertan : …………………………......

MENYIAPKAN ALAT-ALAT DAN IBU YANG AKAN DIJAHIT (HECTING)

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

Berilah tanda Ceklist (√ )di dalam kotak yang tersedia jika keterampilan dilakukan yaitu :
1 : langkah tidak dikerjakan/ dihilangkan atau langkah salah dikerjakan
2 : mampu, langkah dikerjakan, namun tidak secara sistematis dan perlu bimbingan
3 : mahir, langkah dikerjakan secara sistematis, sesuai urutan dan mandiri

NO KOMPONEN NILAI
1 2
1 Persiapan alat :
 Kom dengan kapas cebok (DTT)
 Sarung tangan steril
 Spuit
 Lidocain
 1 perlak kecil
 1 kain alas/duk steril
 Benang chromic no 2/0
 1 hecting set
 Meja instrument
 Kassa
 Kom berisi bethadin
 Lampu sorot
2
Persiapan pasien :
 Menerangkan pada pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan
 Pasien berbaring ditempat tidur dan lampu
3 sorot diarahkan ke pasien

Langkah – langkah :
 Membuka set jahitan diatas meja instrument
 Menyusun alat-alat diatas steril
 Menutup kain steril sedemikian rupa sehingga
alat-alat didalamnya tetap steril
 Mengusahakan bak instrumen tidak
bersentuhan dengan sesuatu
 Menganjurkan pasien menekuk dan
mengangkat bokong sementara penolong
meletakkan alas bokong beserta perlak (posisi
dorsal recumbent)
 Menuangkan betadine pada kasa
 Menenangkan pasien
  Penolong siap melakukan hecting

Sikap :
4  Ramah
 Tanggap terhadap reaksi pasien
 Teliti
 Sabar
Nilai batas lulus ≥ 80%

Nilai = jumlah nilai yang didapat x 100%

Jumlah aspek yang dinilai

Global Rating :
Fail/ Bordeline /Pass Cimahi,

Evaluator : ..............................................

Pesertan : …………………………......

MENYUSUKAN BAYI KEPADA IBU

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Berilah tanda Ceklist (√ )di dalam kotak yang tersedia jika keterampilan dilakukan yaitu :
1 : langkah tidak dikerjakan/ dihilangkan atau langkah salah dikerjakan
1 : mampu, langkah dikerjakan, namun tidak secara sistematis dan perlu bimbingan
2 : mahir, langkah dikerjakan secara sistematis, sesuai urutan dan mandiri

NO KOMPONEN NILAI
1 2 3 4
1 Persiapan alat :
 Popok bayi
 Buku catatan minum
 Mangkok berisi kapas bersih tertutup
 Mangkok tempat kapas kotor tertutup

Persiapan Perawat :
 Mencuci tangan
 Memakai masker

Langkah – langkah :
 Mengidentifikasi bayi yang akan disusukan
kepada ibu
 Mengganti popok bila bayi miksi atau
defekasi
 Mengangkat dengan perasaan dan buaian
 Membawa bayi ke ibu
 Mengambil kapas rebus untuk membersihkan
putting susu
 Menganjurkan ibu pada posisi yang
menyenangkan
 Mengamati apakah putting susu lecet atau
tidak
 Membersihkan putting susu dengan kapas
rebus
 Menyusukan bayi pada ibu
 Mengamati apakah putting susu berada diatas
lidah bayi waktu dihisap bayi
 Menyusui 15-20 menit
 Membuat bayi bersendawa
 Mengatur posisi bayi dalam buaian
 Mencatat dalam status bayi
 Membereskan dan mengembalikan alat-alat
pada tempatnya
  Mencuci tangan

Sikap :
 Ramah
 Tanggap terhadap reaksi pasien
 Teliti
 Lembut
Nilai batas lulus ≥ 80%

Nilai = jumlah nilai yang didapat x 100%

Jumlah aspek yang dinilai

Global Rating :
Fail/ Bordeline /Pass Cimahi,

Evaluator : ..............................................

Peserta : …………………………......

MEMBERI MINUM BAYI DENGAN SENDOK

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

Berilah tanda Ceklist (√ )di dalam kotak yang tersedia jika keterampilan dilakukan yaitu :
0 : langkah tidak dikerjakan/ dihilangkan atau langkah salah dikerjakan
1 : mampu, langkah dikerjakan, namun tidak secara sistematis dan perlu bimbingan
2 : mahir, langkah dikerjakan secara sistematis, sesuai urutan dan mandiri

NO KOMPONEN NILAI
1 2 3 4
1 Persiapan alat :
 Susu buatan
 Gelas
 Sendok
 Gelas pengukur / spuit disposible 50 cc
 Kain alas untuk tetesan susu
 Tissue
2 Persiapan Perawat :
 Mencuci tangan
 Memakai masker bila perlu
3
Langkah – langkah :
 Mengidentifikasi bayi yang akan diberi
minum
 Menghitung jumlah minum sesuai umur bayi
 Mengisi gelas minum bayi dengan susu
 Memeriksa panasnya susu dengan
mengetaskan susu pada punggung tangan
perawat
 Memeriksa apakah bayi BAB/BAK
 Mengangkat bayi dari box lalu digendong
 Mengobservasi replek hisap
 Meletakkan kain atas dibawah dagu bayi
 Memberi minum bayi
 Mengobservasimuntah dan aspirasi
 Membereskan dan mengembalikan alat-alat
pada tempatnya
 Mencuci tangan
 Menulis status tentang :
4 - Jumlah minum
- Jenis susu
- Defekasi
- Keistimewaan
 - Muntah
Sikap :
 Tanggap terhadap reaksi pasien
 Teliti
 Lembut
Nilai batas lulus ≥ 80%

Nilai = jumlah nilai yang didapat x 100%

Jumlah aspek yang dinilai

Global Rating :
Fail/ Bordeline /Pass Cimahi,

Evaluator : ..............................................

Peserta : …………………………......