YAYASAN SIPATOKKONG

INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)

PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan.
2 : Mampu
Langkah dikerjakan tetapi kurang tepat.
3 : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu sesuai
prosedur.

Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan yang
dilakukan oleh Mahasiswa.
Nilai
No Langkah 1 2 3
.
1. Memberi salam kepada klien/ibu dengan sopan, perkenalkan
diri kepada kelurga/klien.
2. Menjelaskan tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
3. Mempersiapkan alat-alat dan bahan yang digunakan secara
sistematis.
Persiapan alat-alat
a. Alat untuk TTV (stetoskop, tensimeter dan thermometer)
b. Botol berisi air bersih dan larutan klorin
c. Bengkok
 d. Tissue
e. Jam tangan

Alat untuk pemeriksaan fisik dan vulva hygiene

a. Timbangan berat badan
b. Kom berisi kapas DTT
c. Kom berisi kassa
d. Betadine
e. Bak instrument berisi sepasang handskun dan pinset
anatomi
f. Waskom berisi larutan klorin
g. Bengkok
h. Reflex patella
i. Senter penlight
j. Perlak dan alasnya
k. Perlengkapan ibu seperti kain, pembalut dan pakaian
dalam yang bersih
l. Alat tulis dan buku catatan perkembangan
m. Lampu sorot (jika perlu)
n. Tempat sampah medis dan non medis
4. Memasang tirasi (korden)/tutup pintu.
5. Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun dan
keringkan dengan handuk kering.
6. Meminta ibu untuk berbaring terlentang diatas tempat tidur
pemeriksaan.
7. Melakukan pemeriksaat tanda-tanda vital (Tekanan darah,
suhu tubuh, denyut nadi dan pernafasan).
8. Melakukan pemeriksaan fisik pada kepala, rambut, muka, mata,
hidung, mulut dan telinga.
9. Melakukan pemeriksaan pada leher.
10. Melakukan pemeriksaan payudara (inpeksi dan palpasi).
11. Melakukan pemeriksaan fisik pada perut :
a. Pemeriksaan inpeksi
b. Pemeriksaan palpasi
c. Pemeriksaan diastatis rectus abdominalis.
12. Melakukan pemeriksaan fisik pada genitalia :
a. Mengatur posisi klien dorsal recumbent
b. Memasang perlak dan alasnya
c. Memeriksa kondisi perineum dan melakukan vulva
hygiene bila diperlukan
d. Memeriksa adanya hemoroid dengan posisi SIM
 e. Melepaskan sarung tangan dimasukkan dalam larutan
klorin 0,5 %.
13. Melakukan pemeriksaan pada kaki (oedema, tromboplebitis).
14. Melakukan pemeriksaan reflex patella.
15. Merapihkan posisi dan mengatur tidur klien senyaman mungkin.
16. Merapihkan alat-alat dan dikembalikan ketempat semula.
17. Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun dan
dikeringkan dengan handuk.
18. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada klien.
19. Memberikan KIE pada klien sesuai dengan pemeriksaan dan
kebutuhan klien.
20. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
Total Skor
Nilai = Total Score X 100 %
90

Paraf Penguji

Sumber : Kemenkes. 2018

 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PERAWATAN PAYUDARA IBU NIFAS

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan.
2 : Mampu
Langkah dikerjakan tetapi kurang tepat.
3 : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu sesuai prosedur.

Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan yang
dilakukan oleh Mahasiswa.

Nilai
No Langkah 1 2 3
.
1. Mempersiapkan alat-alat dan bahan.
a. Baby oil secukupnya/minyak steril
b. Kapas secukupnya
c. Washlap 2 buah
d. Bengkok
e. 2 baskom berisi air (hangat dan dingin)
2. Beri salam kepada klien/ibu dengan sopan, perkenalkan diri
kepada keluarga/klien.
3. Jelaskan tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
4. Mencuci tangan sebelum tindakan dan keringkan .
5. Menyiapkan posisi ibu, baju bagian atas dibukaa dan
 meletakkan handuk di bahu dan pangkuan ibu.
6. Mengompres kedua putting susu dan areola mamae dengan
menggunakan kapas yang telah diolesi minyak kelapa/baby oil
selama 2-5 menit.
7. Membersihkan putting susu dan areola mamae dengan kapas.
8. Melicinkan kedua telapak tangan dengan minyak kelapa/baby
oil.
9. Mengurut payudara secara melintang, telapak tangan mengurut
ke depan, lalu kedua tangan dilepas dari payudara secara
perlahan-lahan.
10. Menyokong payudara kiri dengan tangan kiri, lalu dua atau tiga
jari tangan kanan membuat gerakan memutar sambil menekan
mulai dari pangkal payudara dan berakhir pada putting susu.
11. Menyokong payudara kiri dengan tangan kanan, sedangkan
tangan kanan mengurut payudara dengan sisi kelingking dari
arah tepi kea rah putting susu.
12. Menyokong payudara dengan satu tangan, sedangkan tangan
lain mengurut payudara dengan tanga mengepal dari arah teoi
kea rah putting susu.
13. Mengompres payudara dengan washlap menggunakan air
hangat dan air dingin secara bergantian.
14. Membantu ibu untuk memakai kembali pakaiannya dan
menganjurkan ibu untuk memakai BH yang menyokong
payudara.
15. Membereskan alat-alat yang telah dipakai.
16. Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun dan
dikeringkan dengan handuk.
17 Mendokumentasikan hasil tindakan.
Total Skor
Nilai = Total Score X 100 %
54

Paraf Penguji

Sumber : Kemenkes. 2018

 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. WahidinSudirohusodo No. 75 Watampone (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

VULVA HYGIENE
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Penilaian
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil
dalam mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan relative
lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang
dapat dipertanggungjawabkan
4 Sangat baik/ : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
mahir tekhnik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu efisien.

NILAI KET.
N ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
O
1. Persiapan alat
a. Sarung tangan
b. Kapas DTT
c. Kom air DTT
d. Bengkok
e. Pengalas/perlak
 f. Phantom vagina
2. Informed concent

3. Mendekatkan alat-alat dekat klien

4. Menjaga privacy klien dengan menutup sampiran

5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (dorcal

recumbent)
6. Pakaian bagian bawah dikeataskan (perhatikan
cairan yang keluar dari vagina pasien)
7. Pasang perlak di bawah bokong pasien

8. Dekatkan kom berisi kapas lembab pada pasien

9. Letakkan bengkok kedekat bokong/perineum pasien

10. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan

keringkan dengan handuk bersih dan kering
11. Memakai sarung tangan

12. Ambil 5 kapas lembab

13. Bersihkan labia mayora kiri dan kanan dengan

menggunakan kapas lembab dari atas ke bawah
sampai bersih (satu kapas satu kali usapkan) buang
kapas ke dalam bengkok
14. Dengan tangan kiri petugas (jari telunjuk dan ibu jari)
buka labia mayora pasien kemudian bersihkan labia
minora kiri dan kanan dengan menggunakan kapas
lembab dari atas ke bawah sampai bersih
15. Kemudian bersihkan bagian vestibulum, perineum,
dan anus
16. Buang kapas ke dalam bengkok, rapihkan pasien,
dengan memakaikan kembali pakaian dalam
17. Membersihkan alat-alat dan bereskan

18. Melepaskan sarung

19. Mencuci tangan

20. Mendokumentasikan
 Sumber: Kemenkes RI. 2017. Praktik KLinik Kebidanan I

score
Nilai Akhir = X 10 = = …………..
0
84 84
Bone, 2021

Penguji Mahasiswa

…………………………………… ……………………………………