DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST

PARTUM HARI KE 1 DENGAN ANEMIA SEDANG DI UPT

PUSKESMAS CIMANGGU

No. Registrasi : 02/PKM/V/2022

Tanggal Pengkajian : 11 -05-2022
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas cimanggu
Pengkaji : Niah Rusniawati
A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama :  Ny. Y Nama Suami :  Tn. W
Umur :  23 tahun Umur :  29 tahun
Agama :  Islam Agama :  Islam
Pendidikan` :  SMA Pendidikan :  SMA
Pekerjaan  :  IRT   Pekerjaan :  Wiraswasta
Alamat rumah : Kp Cimanggu   Alamat rumah :  Cimanggu
Telp : 08381368502                   

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan ingin keadaanya, ibu sering merasa pusing dan
kunang - kunang setelah melahirkan anak pertamanya pada tanggal 10 Mei 2022
2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : Puskesmas cimanggu
b. Ditolong oleh : Niah Rusniawati
c. Jenis persalinan : Normal
d. Lama persalinan
 Dipimpin Meneran : 15: 00 wib
 Kala I : 15 Menit
 Kala II : 10 menit
 Kala III : 05 menit
e. Ketuban pecah pukul : 14: 30 WIB
f. Amniotomi : Ya/Tidak
g. Banyak air ketuban : -/+ 200 cc
h. Komplikasi dalam persalinan : Tidak ada

i. Plasenta
 Lahir spontan : Ya/tidak
 Dilahirkan dengan indikasi : Ya/Tidak
 Lengkap, ukuran : 18  cm             Berat : -/+500 gr
 Kelainan : Tidak ada
 Panjang tali pusat : 50 cm
 Kelainan : Tidak Ada
 Sisa plasenta : Ada/Tidak
j. Perineum
 Utuh : tidak
 Robekan : Ya / tingkat grade I
  Episiotomi  : Tidak 
 Anastesi : Ya 
 Jahitan dengan : Jelujur
k. Perdarahan
 Kala I : Tidak ada
 Kala II : Tidak ada
 Kala III : Tidak ada
 Kala IV : 100 ml
 Selama operasi : Tidak ada
l. Tindakan lain : Tidak Ada
m. Bayi
 Lahir pukul : 15.30 WIB
 BB : 3000 gr
 PB : 45 cm 
 Nilai Apgar : 9/10
 Cacat bawaan : Ya / tidak
 Masa gestasi : 40 mg
n. Komplikasi     
 Kala I : Tidak Ada
 Kala II : Tidak Ada
o. Air ketuban banyaknya : 200ml  Warna : Jernih 

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Keadaan emosional : Stabil
c. Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/i
 Suhu tubuh : 36 oC
 Pernapasan : 20 x/i

2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
 Konjugtiva : pucat
b. Payudara
 Dada : Bentuk simetris
c. Uterus
 TFU : 2 jari di bawah pusat
 Konsistensi uterus : Baik
 Kontraksi uterus : Baik
 Posisi uterus : Normal
d. Pengeluaran lochea
 Warna : Rubra
 Bau : Tidak
 Jumlah : 50 ml
 Konsistensi : cair
 e. Perineum : Tidak di lakukan pemeriksaan
f. Kandung kemih : kosong
g. Ekstremitas 
 Oedema : Tidak Ada
 Kemerahan : Tidak Ada
 Tanda Homan : Tidak Ada 
3. Pemeriksaan Penunjang : 
 HB : 10 g/dl
 Protein urin : Tidak dilakukan
 Glukosa urin : Tidak dilakukan
 Golongan darah : B

C. ANALISIS DATA 
NY. Y Usia 23 tahun P1A0 Post partum hari ke 1 dengan Anemia Sedang

D. PENATALAKSANAAN :
1) Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menerapkan protokol 3M yakni
Mencuci Tangan, Memakai Masker dan Menjaga Jarak Minimal 1 Meter
2) Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung
tangan non steril, dan pelindung wajah (face shield)
3) Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia dilakukan
pemeriksaan
4) Melakukan pemeriksaan dan memberitahukan hasil pemeriksaan Kepada ibu bahwa
keadaan umum ibu baik. Dan saat ini ibu mengalami anemia sedang.
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/I Suhu tubuh : 36 oC Pernapasan : 20 x/I
Tfu : 2 jari dibawah pusat lochea : rubra robekan : tingkat grade I
5) Melakukan perawatan luka perineum post episiotomi dengan teknik aseptik pada
daerah genetalia dan sekitarnya dengan cara membersihkan terlebih dahulu daerah
luka kemudian menggunkan air hangat atau air bersih dan kassa steril lalu di beri
betadine dan kassa steril yang diberi salep gentamisin 0,1 mg yang dioleskan pada
daerah luka jahitan
6) Memberi KIE pada ibu tentang gizi pada ibu nifas dengan anemia yaitu
mengkonsumsi sayuran hijau, daging, telur dan buah yang mengandung Vitamin C.
7) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
8) Berdasarkan advise dokter diberikan terapi Asam mefenamat 1x 500 mg, Amoksilin
1x 500 mg Tablet Fe 2x 60 mg, Vitamin C 1x 100 mg Vitamin A 200.000 IU 1x.
9) Memberitahu tanggal kunjungan ulang pada tanggal 15 mei 2022 atau jika ada
keluhan
10)Melakukan pendokumentasian SOAP

E. EVALUASI
1. Ibu dan bidan telah menerapkan protokol 3M yakni Mencuci Tangan, Memakai
Masker dan Menjaga Jarak Minimal 1 Meter
2. Petugas telah menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah,
 sarung tangan non steril, dan pelindung wajah (face shield)
3. Petugas telah melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia
dilakukan pemeriksaan
4. Petugas telah melakukan pemeriksaan dan memberitahu hasilnya
5. Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan.
6. Ibu dapat mengulang kembali penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan
7. Memberitahu tanggal kinjungan ulang dan ibu mau melakukan kunjungan ulang

Pandeglang, 11 Mei 2022

Pengkaji

Niah Rusniawati