FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERIODE BAYI ATAU BALITA

ASUHAN KEBIDANAN BAYI ATAU BALITA

PADA BAYI Ny. A DENGAN DEMAM

Tanggal Pengkajian : 26-09-2020

Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Senja
Pengkaji : Bidan Rina, SST

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
1. Nama Anak : An. T
Umur Anak : 2 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 12 Kg
PB : 85 cm

Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. H

Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Kedung Alamat rumah : Kedung
Telp : - Telp : -

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan anaknya panas sejak kemarin

disertai batuk dan pilek.
3. Riwayat Penyakit keluarga :
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, hepatitis da tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti DM, asma, hipertensi, jantung.
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu:
- Selama kehamilan :
 Ibu mengatakan bahwa saat mengandung ia telah melakukan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 6 kali dan imunisasi TT
sebanyak 2 kali, ibu tidak pernah sakit. Makanan yang
dikonsumsi selama hamil seperti nasi, sayur, buah, lauk.
- Saat kelahiran :
Ibu mengatakan saat melahirkan ibu ditolong oleh Bidan, lahir
pada usia 39 minggu, lair spontan, dan langsung menangis,
berat badan saat lahir 3000 gram dan panjang badan 48 cm.
5. Riwayat Imunisasi pada saat bayi
No. Jenis Imunisasi Usia
1 BCG BBL
2 DPT-1 2 Bulan
3 DPT-2 3 Bulan
4 DPT-3 4 Bulan
5 Polio 1 BBL
6 Polio 2 2 Bulan
7 Polio 3 3 Bulan
8 Hepatitis 1 1 Bulan
9 Hepatitis 2 1 Bulan
10 Campak 9 Bulan

6. Pola Sehari-hari
a. Pola Nutrisi: Ibu mengatakan anaknya maan 3x/hari dengan bubur
tim, diberi daging dan sayur. Minum susu 5-6 botol/hari dan
kadang masih menyusu. Tapi sejak sakit anaknya sulit untuk
makan.
b. Pola istirahat: Ibu mengatakan dalam beberapa hari ini anaknya
sulit tidur karena panas.
c. Pola eliminasi: Ibu mengatakan anaknya BAB 2x/hari dan BAK 5-
6x/hari.
d. Pola personal hygiene: ibu mengatakan memandikan anaknya
2x/hari dan mengganti baju 2x/hari. Namun sejak kemarin ibu
hanya menyeka anaknya dengan waslap air hangat.

II. DATA OBYEKTIF

B. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Composmentis
2. Ukuran BB : 12 Kg
 3. Ukuran PB : 85 cm
4. TTV :- Suhu : 38,7◦C
- Nadi : 90x/menit
- Pernafasan : 38x/menit
5. Kepala : Simetris,
bersih, tida ada benjolan
6. Muka : Tidak
sembab, tidak ada benjolan
a. Mata : Simetris, Tidak ada kotoran,
Konjungtiva merah muda, ikterus putih.
b. Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran
c. Mulut : Simetris, Tidak pucat, Tidak ada
stomatitis
d. Hidung :Simetris, ada lendir encer
e. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada pembesaran Vena Jugularis.
f. Dada : Simetris, bunyi nafas teratur, bunyi
jantung reguler, tidak ada wheezing dan
ronchi
g. Perut : TIdak kembung
h. Punggung : Simetris, tidak ada kelanian
i. Ekstremitas : Simetris, tidak ada kelanian
j. Genetalia dan Anus : Normal, tidak ada kelaianan

B. Data Penunjang
Laboratorium : Tidak dilakukan

III. ANALISA
1. Diagnosis :Balita umur 2 Tahun dengan demam
a. Dasar :- Demam dengan
suhu 38,7
-Nadi : 90x/menit
-Pernafasan : 38x/menit
-Anak panas sejak kemarin disertai batuk dan pilek.
b. Masalah : Dehidrasi ringan
c. Kebutuhan : Konseling dan Health
Education
 2. Masalah Potensial : Tidak Ada
3. Tindakan Segera :Tidak Ada

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 26-09-2020 Pukul: 10.00 WIB
1. Melakukan pemeriksaan pada anak :
N : 90x/menit
R :38x/menit.
S : 38,7◦C
EV : sudah dilakukan
2. Memeriksa keadaan umum dan fisik pada anak
EV : sudah dilakukan
3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan anaknya :
N : 90x/menit
R :38x/menit.
S : 38,7◦C
EV : Ibu sudah mengetahui keadaan anaknya.
4. Menjelaskan pada ibu bahwa anaknya menderita demam. Menganjurkan
ibu untuk mengompres bagian dahi anaknya dengan menggunakan handuk
atau washlap yang dibasahi dengan air hangat dan menjaga hidrasi atau
pemenuhan cairan anak dengan cara sering memberikan minum.
EV : Ibu mengerti dan sudah dilakukan .
3. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan makanan bergizi seperti nasi,
sayur, buah, lauk, susu dan air putih yang cukup. Anak sebaiknya dijauhi dulu
dengan makanan dingin seperti eskrim, dan snack. Untuk sementara anak
dianjurkan untuk mengkonsumsi bubur.
Evaluasi : Ibu mengerti dan sudah dilakukan.
4. Menganjurkan ibu untuk menjaga peronal hygiene anaknya dengan baik.
Evaluasi : Ibu mengeti.
5. Menganjurkan ibu untuk mengistirahatkan anaknya dirumah sampai
panasnya turun dan anak kembali sehat.
Evaluasi : Ibu mnegerti.
6. Meberitahu ibu tanda-tanda anak sakit seperti:
a. Selalu memuntahkan makanan yang dimakan.
 b. Malas minum atau bahakan tidak mau minum.
c. Kejang-kejang.
Evaluasi : Ibu mengerti.
7. Memberikan Terapi
a. Memberikan obat sirup sanmol 5 ml, 3-4x/hari sebagai pemnurun
panas. Apabila dalam 2 hari setelah mengkonsumsi obat demamnya tidak
hilang, ibu sebaiknya kembali ke bidan atau tenaga kesehtan terdekat.
Evaluasi : Ibu mengerti.