MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. S
: 24 tahun
: Islam
: SMA
: IRT
: Jl. Bhakti

Nama Suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. A
: 25 tahun
: Islam
: SMA
: Wiraswasta
: Jl. Bhakti

Pada Tanggal : 10 04 - 2014

Pukul

: 08.00 wib

a. Alasan utama masuk ruang bersalin

: Ingin Bersalin

2. Anamnese
Masuk RS/Klinik Bidan/Rumah Bidan

b. Persamaan (Sejak terakhir datang ke klinik )

: Cemas

c. Tanda-tanda Bersalin
Kontraksi

: Ada Sejak Tanggal : 09 04 - 2014

d. Frekuensi

: 20x/i

x/menit

e. Lamanya

: 10

menit

Pukul : 22.00 wib

Kekuatan

: Reguler/Irreguler

f. Lokasi Ketidaknyamanan : Perut Menjalar Kepinggang

g. Pengeluaran Pervaginam

: Ada

Darah Bercampur Lendir : Ada

Air Ketuban: Utuh Pukul :08.00 wib

Jlh

:-

Warna : -

Bau

:-

h. Masalah-masalah Khusus :
(Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan faktor resiko/predisposisi maupun resiko
tinggi yang dialami)
Tidak Ada

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Pemeriksaan Antenatal

:8

kali

Trimester I

:2

kali

Trimester II

:2

kali

Trimester III

:4

kali

Imunisasi TT
TT I

: Kehamilan minggu ke : 24 mg

TT II

: Kehamilan minggu ke : 28 mg

Keluhan yang dirasakam pada kehamilan (bila ada jelaskan )

Rasa lelah

: Tidak Ada

Mual muntah

: Tidak Ada

Nyeri perut

: Tidak Ada

Panas menggigil : Tidak Ada

Lain-lain

: Tidak Ada

4. Riwayat Menstruasi
Menarche

14

tahun

Siklus haid

28

hari

Lamanya

hari

Banyaknya

x ganti doek

Sifat darah

Encer

Warna darah

Merah

HPHT

: 03 07 - 2013

TTP

:10 04 - 2014

5. Riwayat Perkawinan
Kawin ke

kali

Umur ketika menikah :

22

tahun

Lamanya

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, serta Nifas yang lalu

Kelahiran
Tgl. Lahir/
Usia
Umur
Kehamilan

Cara

Persalinan
Tempat Komplikasi
Ibu
Bayi

Bayi
PB Jenis
Penolong
/ Kelamin
BB
I
N
I

7. Riwayat Ginekologi
Tumor Ginekologi

: Tidak Ada

Operasi Ginekologi yang pernah dialami

: Tidak Ada

Penyakit Kelamin
GO

: Tidak Ada

Spilis

: Tidak Ada

Herpes

: Tidak Ada

Dll

: Tidak Ada

8. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah diderita
Asma
: Tidak Ada
TBC : Tidak Ada
Jantung
: Tidak Ada
Rubella: Tidak Ada
DM
: Tidak Ada
Epilepsi: Tidak Ada
Riwayat gemeli dari keluarga suami/istri
: Tidak Ada

Keadaan
Sekarang

Nifas
Penyulit
Komplikasi pada
masa Nifas

9. Riwayat Sosial Budaya

Hubungan dengan suami
: Baik
Hubungan dengan tetangga
: Baik
Penerimaan Ibu terhadap kehamilan sekarang: Baik
Keluarga yang tinggal serumah
: Tidak Ada
Orang terdekat dalam mengatasi masalah
: Suami
10.Pola makan dan minum
Makan
:3
x/hari
Minum
:6
gelas/hari
11. Istirahat dan tidur
Malam
:8
Siang
:2

jam
jam

12. Pola Eliminasi

BAB terakhir : 07.00 pukul
BAK terakhir : 07.30 pukul

Konsistensi
warna

13. Pergerakan fetus yang dirasakan pertama kali

Pergerakan fetus dalm 24 jam terakhir
< 10 x/menit :

10-20 x/menit :
>20 x/menit :
14. kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak Ada
15. Aktivitas sehari-hari
Kegiatan sosial
: Baik
Jarak rumah ketempat kerja : Tidak Ada
Transportasi yang digunakan : Tidak Ada
Rekreasi
: Baik

16. Data Seksualitas

Frekuensi
Gangguan sewaktu melakukan hubungan seksual
Cara mengatasi

17. Data Spiritual

Menjalankan Ibadah
Keuyikan terhadap agama

: Baik
: Baik

:2
: Tidak Ada
: Tidak Ada

: padat
: jernih

B.

Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
Pemeriksaan umum
Kesadaran Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Tinggi Badan
Berat Badan
Lingkar Lengan Atas

: Baik
: Composmentis
: 120/80
mmHg
: 80
x/menit
0
: 22
C
: 160
cm
: 50
kg
: 25
cm

2. Keadaan Fisik
Inspeksi
a. Kepala
Keadaan rambut
Jenis rambut
Distribusi rambut

: Baik
: Lurus
: Lebat

b. Muka
Oedema
: Tidak Ada
Cloasma gravidarum: Ada
c. Mata
Konjungtiva
Sklera
Kelopak mata
Kelainan lain

: Tidak Pucat
: Tidak Ikhterus
: Tidak Oedem
: Tidak Ada

d. Hidung
Keadaan Hidung
Kelainan

: Baik
: Tidak Ada

e. Mulut
Kebersihan
Gigi
Lidah
Kelainan

: Bersih
: Baik
: Bersih
: Tidak Ada

f. Telinga
Keadaan Telinga
Kebersihan

: Simetris
: Bersih

g. Leher
Keadaan kulit
Kebersihan
Kelainan

: Baik
: Bersih
: Tidak Ada

h. Dada
Bentuk dada
Payudara

: Simetris
: Menonjol

Pengeluaran
Benjolan
Kebersihan
Kelainan

: Ada
: Tidak Ada
: Bersih
: Tidak Ada

i. Abdomen
Bekas luka Operasi
Bentuk Perut
Pembesaran Perut
Keadaan Kulit
- Striae Livid
- Striae Albicans
- Linea Nigra
- Linea Alba

: Tidak Ada
: Simetris
: Ada
: Baik
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Ada
: Tidak Ada

j. Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang: Lordosis
Pinggang nyeri
: Tidak Ada
k. Vulva dan Anus
Varices
Luka
Kemerahan
Nyeri
Perineum
Haemoroid

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada

l. Eksremitas
Oedema tangan dan jari
Oedema tibia dan kaki
Betis merah/lembek/keras
Varices tungkai
Refleks patella kanan
Refleks Patella kiri

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: (+)
: (+)

Pembesaran
Puting susu
Aerola
Sejak Kapan

: Ada
: Menonjol
: Hyperpigmentasi
: Hamil

3. Pemeriksaan Kebidanan
a. Inspeksi
Pembesaran Uterus
Bekas luka Operasi
Pembesaran liver/lien
b. Palpasi
Leopold I

: Ada
: Tidak Ada
:
: TFU pertengahan px dengan pusat (38-40 mg),(29 mg)
difundus teraba lunak, lembek dan melebar (bokong)

Leopold II

: Abdomen sebelah kanan teraba panjang, keras,

memapan (pu-ka), sebelah kiri ibu teraba tonjolan
tonjolan (ekstremitas)

Leopold III

: Bagian terbawah janin bulat, keras, melenting (kepala)

tidak goyang

Leopold IV

: kepala sudah masuk 2/5 bagian

Kontraksi

:Frekuensi
Lamanya
Kekuatan

TBJ

: (TFU-11)x 155= (29-11)x155 = gram

Palpasi supra pubik kandung kemih

: 3x dalam 10 menit
: 10 menit
: reguler

: kosong

c. Auskultasi
DJJ
Frekuensi
Posisi

: 130x/i
: 1 menit penuh
: membujur

d. Anogenital Inspeksia
Perineum/luka perut
Vulva/vagina
Warna
Fistula
Pengeluaran Pervaginam
Konsistensi
Anus/Haemoroid

: tidak ada
:
: merah
:ada
: ada
: encer
: tidak ada

Luka : tidak ada

Varices: tidak ada

e. Perkusi
Refleks Patella ki/ka

: (+)

f. Periksa Dalam
Pembukaan Serviks
Portio
Ketuban
Penurunan
Promontorium
Linea Inominata
C.V
C.D
Dinding samping panggul
Os.Sacrum
Os. Cocygis
Arcus Pubis
Kesan panggul

: ya
Pukul : 08.15 wib
: 8 cm
: terbuka
: utuh Pkl :08.15 wib Jlh : Bau : : 2/5 bagian
: tidak teraba
: teraba 2/3 bagian
: 12 cm
: 13,5 cm
: baik
: cekung
: elastis
: > 90o
: ginekoid

4. Pemeriksaan Penunjang
Darah
HB
Gol Darah
Urine
Protein
Ureum
Glukosa

: ada
:10 gr %
:tidak dilakukan pemeriksaan
: ada
: (-)
: (-)
: (-)

Warna : -

Tebing Tinggi,.....................................20

Mahasiswa

Pembimbing

DATA PERKEMBANGAN KALA I

I. Pengkajian
Data Subjektif

: G=I

P=0

08.15
AB = 0

HPHT : 03 07 -2013
TTP : 10 04 - 2014
Ibu merasa kesakita pada daerah abdomen menjalar kepinggamg
Adanya lendir bercampur darah
Data Objektif

: Ibu merasa kesakitan

Pemb. 8 cm
Selaput ketuban : belum pecah
Bagian terbawah : kepala
Kontraksi :
VS : TD : 120/80 mmhg

DJJ : 134x/i

RR : 22 x/i
Pols : 80 x/i
Temp : 37oC
II. Interpretasi Data
Diagnosa

: Ibu inpartu kala I fase aktif letak kepala dan janin dalam keadaan
sehat

Data Dasar

Kebutuhan

: Beritahu ibu tentang keadaannya dan janinnya

Motivasi
Cairan
Posisi

Data Dasar

: ibu inpartu dengan kala I persalinan

III. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial

Tidak Ada

IV. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera / Kolaborasi

Tidak Ada

V. Rencana Manajemen
Beritahu keadaan umum ibu
Siapkan alat
Atur posisi
Pemberian cairan

VI. Implementasi / Pelaksanaan

VII. Evaluasi
Ibu dan keluarga sudah diberitahu hasil pmeriksaannya
Ibu mengerti cara meneran yang baik
Persalinan telah dipimpin

DATA PERKEMBANGAN KALA II

I. Pengkajian
Data Subjektif

: Ibu merasa semakin sering mules

Ibu merasa lemas
Ibu merasa ada tekanan anus
Ibu ingin meneran
Ingin BAB

Data Objektif

12.45

: Adanya tanda gejala kala II

Dorongan meneran

Kepala sudah tampak divulva

Pemb. 10 cm (lengkap)

II. Interpretasi Data

Diagnosa

: Ibu parturien kala II persalinan

Data Dasar

: Ibu merasa ingin meneran

Kepala sudah didepan vulva
Pemb. 10 cm
kontraksi

Masalah

: Sakit sudah tidak tertahan lagi

Ibu merasa kelelahan
Lemas

Data Dasar

: Ibu inpartu kala I fase aktif

III. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial

Tidak Ada

IV. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera / Kolaborasi

Tidak Ada

V. Rencana Manajemen
Beritahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan
Beritahu ibu cara meneran yang baik
Pimpin persalinan

VI. Implementasi / Pelaksanaan

Ibu sudah mengerti posisi yang nyaman
Menganjurkan ibu cara meneran yang baik
Memberi tahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
Memimpin persalinan

VII. Evaluasi
Ibu sudah mengerti posisi yang nyaman
Ibu mengetahui cara meneran yang baik
Ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan
Bayi lahir spontan
APGAR score : 10
BB : 3000 gr
PB : 50 cm
JK : laki-laki

DATA PERKEMBANGAN KALA III

I. Pengkajian
Data Subjektif

Data Objektif

13.45

: Ibu merasa mules dan adanya kontraksi

: Bayi telah lahir jam

Terlihan tanda-tanda pelepasan plasenta
Bayi menangis spontan

II. Interpretasi Data

Diagnosa

: Ibu parturien kala III persalinan

Data Dasar

: Ibu telah melahirkan bayi

TFU setinggi pusat
Terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta

Masalah

: plasenta belum lahir

Data Dasar

: tinggi fundus setinggi pusat

Kebutuhan

: Suntikan oksitosin
PTT
Ajari massase

Data Dasar

: Ibu parturien kala III

III. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial

Tidak ada

IV. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera / Kolaborasi

Tidak ada

V. Rencana Manajemen
Berikan oksitosin
Lakukan PTT
Lahirkan plasenta
Lakukan massase

VI. Implementasi / Pelaksanaan

Memberikan oksitosin
Lakukan PTT
Melakukan massase
Plasenta lahir lengkap

VII. Evaluasi
Telah dipastikan janin tunggal
Oksitosin telah diberikan
Plasenta lahir lengkap jam :
Ibu lemas

DATA PERKEMBANGAN KALA IV

I. Pengkajian
Data Subjektif

14.15

: Ibu merasa mules

Ibu merasa lelah

Data Objektif

: Plasenta lahir lengkap

TFU 2 jari dibawah pusat
Kandung kemih kosong

II. Interpretasi Data

Diagnosa

: Ibu postpartum kala IV persalinan

Data Dasar

: Plasenta lahir lengkap

Ibu merasa mules

Bayi lahir
Tinggi fundus

Masalah

: Tidak ada

Data Dasar

: Tidak ada

Kebutuhan

: Pantau keadaan ibu

Data Dasar

: Ibu postpartum kala IV

III. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial

Tidak ada

IV. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera / Kolaborasi

Tidak ada

V. Rencana Manajemen
Memberikan informasi tentang keadaan ibu dan bayinya
Bersihkan bayi
Pantau TFU
Beri obat-obatan

VI. Implementasi / Pelaksanaan

Memberitahu ibu dan keluarga ibu dan bayi baik
Membersihkan bayi
Memantau TFU
Memberikan obat-obatan

VII. Evaluasi
Keadaan ibu dan bayinya sehat
Bayi terlihat bersih
Obat-obatan telah diberikan
TFU 2 jari dibawah pusat