Anda di halaman 1dari 29

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena berkat rahmat dan karunia-Nya
kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini yang berjudul Cara Menganalisis Dasar
Timbulnya Penyakit dengan tepat waktu.
Pada makalah ini kami menjabarkan tentang pengertian penyakit, cara menganalisis
penyakit sesuai annamese, tanda dan gejala dari penyakit tersebut serta pencegahan dan
penatalaksaannya.
Semoga makalah ini memiliki banyak manfaat pada pembaca dan kami sendiri yang
membuat makalah ini.
Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada orang yang telah berpartisipasi dalam
pembuatan makalah ini dan kepada dosen yang telah membimbing kami sehingga makalah dapat
selesai dengan baik.
Makalah ini juga tidak luput dari kekurangan , kami menerima kritik dan saran dari para
pembaca agar tersempurnanya makalah ini. Terima kasih

Penulis
PENYAKIT DIARE
1.Pengertian Diare

a. Diare merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak seperti
biasanya, ditandai dengan peningkatan volume, keenceran serta frekuensi lebih dari 3 kali sehari
dan pada neonatus lebih dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lendir darah. (Aziz, 2006).
b. Diare dapat juga didefenisikan sebagai suatu kondisi dimana terjadi perubahan dalam
kepadatan dan karakter tinja, atau tinja cair dikeluarkan tiga kali atau lebih perhari. (Ramaiah,
2002).
c. Diare merupakan salah satu gejala dari penyakit pada sistem gastrointestinal atau penyakit lain
diluar saluran pencernaan. (Ngastiyah, 2003).
2. Patogenesis
Mekanisme dasar yang menyebabkab timbulnya diare ialah :
1.Gangguan osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolik ke dalam
rongga usus.
2. Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi
air dan elektrolik ke dalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan
isi rongga usus.
3. Gangguan motilitis usus
Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan
sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri
timbul berlebihan, selanjutnya timbul diare pula.
3. Patofisiologi
Sebagai

akibat

diare

baik

akut

maupun

kronik

akan

terjadi

1.Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan keseimbangan
asam

basa

(asidosis

metabolik,

hipokalemia)

2.Gangguan

gizi

akibat

kelaparan

(masukan

kurang,

pengeluaran

bertambah)

3.Hipoglikemia
4. Gangguan sirkulasi darah (Ngastiyah, 2003).
4. . Jenis-jenis diare

Diare akut
Diare yang disebabkan oleh virus yang disebut rotavirus yang ditandai dengan buang air
besar lembek/cair bahkan dapat berupa air saja. Frekuensinya biasanya (3x/lebih dalam sehari
dan berlangsung kurang dari 14 hari

Diare bermasalah
Diare yang disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, parasite,inteleransi laktosa, alergi protein
susu sapi, penularan secara fecal-oral kontak dari oranng ke orang atau kontak orang dengan alat
rumah tangga.

Diare persisten
Diare akut yang menetap, dimana titik sentral patogenesisdiare persisten adalah kerusakan
mucosa usus penyebab diare persisten sama dengan diare akut
(pedoman pemberantasan penyakit diare edisi ke-3, tahun 2007)
5. Tanda dan gejala

Naunesa
Muntah
Nyeri perut
Demam
Diare
haus
lidah kering
tulang pipi menonjol
anoreksia
lemah
turgorkulit menurun
suara menjadi serak
frekuensi nafas menjadicepat
tekanan darah menurun
gelisah
pucat
ekstrinitas dingin siaknosis
anuria

6. Manifestasi klinis
Awalnya menjadi gelisah, suhu badan mungkin menigkat, nafsu makan berkurang atau
tidak ada. Kemudian timbul diare tinja makin cair mungkin mengandung darah atau lender,

warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu.anus dan sekitarnya lecet
karena tinja menjadi asam
7. Komplikasi
kelainan elektrolit dan asam basa
kegagalan upaya rehidrasi oral
kejang
8. Pencegahan

usahakan untuk selalu mencuci tangan sebelum mencuci makanan


air dimasak benar-benar mendidih, bersih tidak berbau, dan tidak berwarna
tutup makanan dan minuman yang disediakan di meja
buatlah sarana sanitasi dasar yang sehat lingkungan tempat tinggal, seperti air bersih dan

jamban/wc yang memadai


pembuatan jamban harus sesuai persaratan sanitasi standart. Misalnya, jarak antara
jamban dengan sumur atau sumber air sedikitnya 10 meter agar tidak terkontaminasi.

9. Penatalaksanaan
a. Dehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1) Jenis cairans
-Oral : pedilyate atau oralit
-Parental : nael, isotanoc, infus
2) Jumlah cairan
Jumlah cairan yang dikeluarkan sesuai dengan cairan yang dikeluarkan
3) Jalan masuk atau cara pemberian oral atau parental
4) Jadwal pemberian cairan, diberikan 2 jam pertama, selanjutnya dilakukan penilaian
status hidrasi untuk menghitung kebutuhan cairan.
b. Identifikasi penyebab diare
c. Terapi sistematik
Obat anti diare, obat motilitas dan sekresi usus, antiemetic
d. Terapi definitive
e.
Sebagai langkah pencegahan seperti personal hygiene, sanitasi lingkungan.

kembali

TINJAUAN KASUS
3.1

PENGKAJIAN
MRS
: 09 Mei 2011
No Ruangan
:5
Pengkajian tanggal : 10 Mei 2011

Jam : 18.00 WIB


Jam : 16.00 WIB

A.Identitas Pasien
Nama pasien
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 23 Tahun
Alamat
: Ds.Waru kulon pucuk
Agama
: islam
Pekerjaa
: Swasta
Suku bangsa
: Jawa
Diagnosa medic : Gastroenteritis
Yang bertanggung jawab
Nama
: Tn. F
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Ds. Waru Kulon Pucuk
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Hub. Dengan pasien : Ayah
B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Saat MRS

: Demam, diare, disertai muntah

Saat pengkajian

: Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai


muntah.

II. Riwayat Penyakit Sekarang


Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan
bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Balai Pengobatan AS
SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.

III. Riwayat Penyakit Dahulu


Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna
kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti yang
di alami klien.
V. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan
ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: klien lemah, panas, muntah dan diare

Kesadaran

: composmentis

TTV

: Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt

Pemeriksaan Head to toe


a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena jugularis,
tidak ada kaku kuduk.
g.
Dada
Inspeksi
: dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi
: Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi
: paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi
: Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi
: simetris
AuskultasI
: Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi
: Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi
: Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri
gerak.
j. Genetalia
kemerahan

: jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal

k. Anus
: Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l. Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.
D. Pengkajian Fungsional Gordon
1.

Persepsi dan pemeliharaan kesehatan


Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang

sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.


2.
Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Ny. S tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

mau menghabiskan 1 porsi makan.


Minum : Ny. S minumnya tidak terlalu banyak.
Pola Eliminasi
BAK :5x/hari
BAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir
Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat

Therapy :
1.
2.
3.
4.

Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik
Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus
Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.

Kesimpulan
Setelah melakukan Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan Gastroenteritis didapatkan
kesimpulan bahwa dalam pengkajian telah dilakukan anamnesa yang meliputi data subjektif dan
obyektif. Dari pengkajian tersebut diambil suatu diagnosa dan masalah berdasarkan data yang
menunjang untuk diambil suatu diagnosa. Setelah melakukan pengkajian pada Ny. S
didapatkan diagnosa bahwa Ny. S degan Gastroenteritis dengan masalah gangguan
keseimbangan cairan dan resiko kerusakan integritas kulit.

Intervensi yang diberikan disesuaikan dengan ketentuan yang ada, sedangkan dalam
penerapannya disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada. Evaluasi dilakukan setelah
implementasi dilakukan. Dalam evaluasi Ny. S menunjukkan suatu kemajuan yaitu frekwensi
BAB mulai berkurang, dehidrasi dapat ditangani, resiko kerusakan integritas kulit yang lebih
parah tidak terjadi.

Adapun contoh format pengkajian pada penyakit lain, untuk lebih memudahkankita cara
membedakan timbulnya penyakit sesuai keluhan yang diderita pasien :
Format Pengkajian pada Sistem Perkemihan
Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem perkemihan.
Dalam melakukan pengkajian pada klien ISK menggunakan pendekatan bersifat menyeluruh
yaitu :
Data biologis meliputi :
1) Identitas klien
2) Identitas penanggung jawab
Riwayat kesehatan :
1) Riwayat infeksi saluran kemih
2) Riwayat pernah menderita batu ginjal
3) Riwayat penyakit DM, jantung.
Pengkajian fisik :
1) Palpasi kandung kemih
2) Inspeksi daerah meatus
a) Pengkajian warna, jumlah, bau dan kejernihan urine
b) Pengkajian pada costovertebralis
Riwayat psikososial
Usia, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan

Persepsi terhadap kondisi penyakit


Mekanisme koping dan system pendukung
Pengkajian pengetahuan klien dan keluarga
1) Pemahaman tentang penyebab/perjalanan penyakit
2) Pemahaman tentang pencegahan, perawatan dan terapi medis
Diagnosa Keperawatan
a.Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih.
b.Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia) yang
berhubungan dengan ISK.
c.Nyeri yang berhubungan dengan ISK.
d.Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit,
metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.
Perencanaan
Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien memperlihatkan
tidak adanya tanda-tanda infeksi.
Kriteria Hasil :
1) Tanda vital dalam batas normal
2) Nilai kultur urine negatif
3) Urine berwarna bening dan tidak bau
Intervensi :
1) Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38,50 C
Rasional :
Tanda vital menandakan adanya perubahan di dalam tubuh
2) Catat karakteristik urine
Rasional :
Untuk mengetahui/mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan.
3) Anjurkan pasien untuk minum 2 3 liter jika tidak ada kontra indikasi
Rasional :

Untuk mencegah stasis urine


4) Monitor pemeriksaan ulang urine kultur dan sensivitas untuk menentukan respon terapi.
Rasional :
Mengetahui seberapa jauh efek pengobatan terhadap keadaan penderita.
5) Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih secara komplit setiap kali kemih.
Rasional :
Untuk mencegah adanya distensi kandung kemih
6) Berikan perawatan perineal, pertahankan agar tetap bersih dan kering.
Rasional :
Untuk menjaga kebersihan dan menghindari bakteri yang membuat infeksi uretra
Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan frekuensi dan atau nokturia) yang
berhubunganm dengan ISK.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat
mempertahankan pola eliminasi secara adekuat.
Kriteria :
1) Klien dapat berkemih setiap 3 jam
2) Klien tidak kesulitan pada saat berkemih
3) Klien dapat bak dengan berkemih
Intervensi :
1) Ukur dan catat urine setiap kali berkemih
Rasional :
Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input/out put
2) Anjurkan untuk berkemih setiap 2 3 jam
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya penumpukan urine dalam vesika urinaria.
3) Palpasi kandung kemih tiap 4 jam
Rasional :
Untuk mengetahui adanya distensi kandung kemih.
4) Bantu klien ke kamar kecil, memakai pispot/urinal
Rasional :

Untuk memudahkan klien di dalam berkemih.


5) Bantu klien mendapatkan posisi berkemih yang nyaman
Rasional :
Supaya klien tidak sukar untuk berkemih.
Nyeri yang berhubungan dengan ISK
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien merasa nyaman dan
nyerinya berkurang.
Kriteria Hasil :
1) Pasien mengatakan / tidak ada keluhan nyeri pada saat berkemih.
2) Kandung kemih tidak tegang
3) Pasien nampak tenang
4) Ekspresi wajah tenang
Intervensi :
1) Kaji intensitas, lokasi, dan factor yang memperberat atau meringankan nyeri.
Rasional :
Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi
2) Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat di toleran.
Rasional :
Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot-otot
3) Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi
Rasional :
Untuk membantu klien dalam berkemih
4) Berikan obat analgetik sesuai dengan program terapi.
Rasional :
Analgetik memblok lintasan nyeri
Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit,
metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak memperlihatkan tanda-tanda
gelisah.
Kriteria hasil :
1) Klien tidak gelisah

2) Klien tenang
Intervensi :
1) Kaji tingkat kecemasan
Rasional :
Untuk mengetahui berat ringannya kecemasan klien
2) Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional :
Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan
3) Beri support pada klien
Rasional :
4) Beri dorongan spiritual
Rasional :
Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME.Beri support pada klien
5) Beri penjelasan tentang penyakitnya
Rasional :
Agar klien mengerti sepenuhnya tentang penyakit yang dialaminya.
Pelaksanaan
Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang telah dicatat
dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/ pelaksanaan perencanaan ini dapat
tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan, memantau dan
mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan serta
mendokumentasikan pelaksanaan perawatan (Doenges E Marilyn, dkk, 2000)
Evaluasi
Pada tahap yang perlu dievaluasi pada klien dengan ISK adalah, mengacu pada tujuan yang
hendak dicapai yakni apakah terdapat :
1.Nyeri yang menetap atau bertambah
2.Perubahan warna urine
3.Pola berkemih berubah, berkemih sering dan sedikit-sedikit, perasaan ingin kencing, menetes

setelah berkemih.
Pemeriksaan diagnostik
Urinalisis
1)Leukosuria atau piuria terdapat > 5 /lpb sedimen air kemih
2)Hematuria 5 10 eritrosit/lpb sedimen air kemih.
Bakteriologis
1) Mikroskopis ; satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.
2) Biakan bakteri102 103 organisme koliform/mL urin plus piuria.
3) Tes kimiawi; tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik.

FORMAT PENGKAJIAN PADA PENYAKITPERKEMIHAN


I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-

Nama ( nama lengkap, nama panggilan )

Usia / tanggal lahir

Jenis kelamin

Alamat ( lengkap dengan no.telp )

Suku / bangsa

Status pernikahan

Agama / keyakinan

Pekerjaan / sumber penghasilan

Diagnosa medik

No. medical record

Tanggal masuk

Tanggal pengkajian

Therapy medik

1. Penanggung jawab
-

Nama

Usia

Jenis kelamin

Pekerjaan / sumber penghasilan

Hubungan dengan klien

II. KELUHAN UTAMA


Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai
keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya
III.

RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang


-

Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?

Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :

Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap

sama dengan sebelumnya

Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan

Kondisi saat dikaji ? P Q R S T

1. Riwayat kesehatan lalu


-

Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :

Imunisasi

Kecelakaan yangpernah dialami

Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit

Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil )

Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)

:
:

1. Riwayat kesehatan keluarga


-

Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :

Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,

stroke,

anemia,

emosional
IV.

hemopilia,

arthritis,

migrain,

DM,

kanker

dan

gangguan

Buat bagan dengan genogram :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
-

Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya

Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :

Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS

Tanggapan klien tentang beban biaya RS

Tanggapan klien tentang penyakitnya

V. RIWAYAT SPIRITUAL

VI.

Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

Support system dalam keluarga

Ritual yang biasa dijalankan

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
-

Tanda-tanda dari distress

Penampilan dihubungkan dengan usia

Ekspresi wajah, bicara, mood

Berpakaian dan kebersihan umum :

Tinggi badan, BB, gaya berjalan

1. Tanda-tanda vital
-

Suhu

Nadi

Pernafasan :

Tekanan darah :

1. Sistem pernafasan
-

Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase

udara
-

Leher

: Pembesaran kelenjar, tumor

Dada

Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)

Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi

Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)

Keadaan proxsesus xipoideus :

Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)

Apakah ada suara nafas tambahan ? :


-

:
:

Apakah ada clubbing finger :

1. Sistem kardiovaskuler
-

Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)

Arteri carotis :

Tekanan vena jugularis :

Ukuran jantung

Ictus cordis/apex :

Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :

Capillary retilling time

1. Sistem perncernaan
-

Sklera (ikterus/tidak)

Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)

Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,

gerakan lidah )

Gaster (kembung, gerakan peristaltik )

Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)

Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

1. Sistem indra
1. Mata
-

Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas

telinga

- Visus (gunakan snellen card) :


-

Lapang pandang :

1. Hidung
- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman

1. Telinga
- Keadan daun telinga, operasi telinga
- Kanal auditoris
- Membrana tympani

:
:

- Fungsi pendengaran

1. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)
b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS
1. c.

Bicara (ekspresive dan resiptive )

2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)

3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :


1. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
2. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
3. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial)

4. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :
1. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala )

2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM )

3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)


4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)
1. Kaki (keutuhan ligamen, ROM)
2. Bahu

3. Tangan
I.

Sistem integumen

Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )

Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,

ruam,
texture )
J.

Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :


Sistem endokrin

Kelenjar tiroid

Percepatan pertumbuhan :

Gejala kreatinisme atau gigantisme

Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :

Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku )

Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan
-

Edema palpebra :

Moon face

Edema anasarka :

Keadaan kandung kemih :

Nocturia, dysuria, kencing batu

Penyakit hubungan sexual

L. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- Labia mayora dan minora
- Keadaan hymen
- Haid pertama
- Siklus haid

:
:

1. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
- Testis (sudah turun/belum)

- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :


- Pertumbuhan jakun

- Perubahan suara

M. Sistem immun
-

Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :

Immunisasi

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

:
:

Riwayat transfusi dan reaksinya

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI


A. Nutrisi
-

Selera makan :

Menu makan dalam 24 jam :

Frekuensi makan dalam 24 jam

Makanan yang disukai dan makanan pantangan :

Pembatasan pola makanan

Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )

Ritual sebelum makan

1. Cairan
-

Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam

Frekuensi minum

Kebutuhan cairan dalam 24 jam

:
:

C. Eliminasi ( BAB & BAK )


-

Tempat pembuangan :

Frekuensi ? Kapan ? Teratur ?

Konsistensi

Kesulitan dan cara menanganinya

:
:

Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK

D. Istirahat Tidur
-

Apakah cepat tertidur

Jam tidur (siang/malam) :

Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :

Apakah tidur secara rutin

1. Olahraga
-

Program olahraga tertentu :

Berapa lama melakukan dan jenisnya :

Perasaan setelah melakukan olahraga :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan


-

Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ?

apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi
kerja ?

Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :

Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius)

G. Personal hygiene
-

Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)

Cuci rambut :

Gunting kuku

Gosok gigi

:
:

1. Aktivitas / mobilitas fisik


-

Kegiatan sehari-hari

Pengaturan jadwal harian

Penggunaan alat bantu untuk aktivitas

Kesulitan pergerakan tubuh

:
:

1. Rekreasi
-

Bagaimana perasaan anda saat bekerja ?

Berapa banyak waktu luang ?

Apakah puas setelah rekreasi ?

Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?

Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?

:
:

VIII. TEST DIAGNOSTIK


-

Laboratorium (tulis nilai normalnya)

Ro foto

CT Scan

IX.

MRI, USG, EEG, ECG, dll.


Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

DATA FOKUS
( CP.1 A )
NAMA PASIEN

: .

NAMA MAHASISWA

.
NO.REKAM

MEDIK

RUANG RAWAT

.
:

DATA OBJEKTIF

DATA SUBJEKTIF

ANALISA DATA
( CP.1 B )
NAMA PASIEN

: .

NAMA MAHASISWA

.
NO.REKAM

MEDIK

RUANG RAWAT
N
O

.
:

DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MASALAH

ETIOLOGI

( CP.2 )
NAMA PASIEN

: .

NAMA MAHASISWA

.
NO.REKAM

MEDIK

RUANG RAWAT
N
O

.
:

MASALAH/DIAGNOSA

TGL.DITEMUKA

TGL.TER

ATASI

RENCANA KEPERAWATAN
( CP.3 )
NAMA PASIEN

: .

NAMA MAHASISWA

.
NO.REKAM

MEDIK

:
.

DIAGNOSA MEDIK

TG
L

.
RENCAN

NDX.
DAN

DATA

PENUNJANG

TUJUA

RASION

TINDAK

AL

AN

CATATAN TINDAKAN
( CP.4 )
NAMA PASIEN

: .

NAMA MAHASISWA

.
NO.REKAM

MEDIK

RUANG RAWAT

TG
L

.
:

KOD

JA

NDx

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

CATATAN PERKEMBANGAN
( CP.5 )
NAMA PASIEN

: .

NAMA MAHASISWA

.
NO.REKAM

MEDIK

RUANG RAWAT

TG
L

.
:

KOD
E

JAM

NDx

RESUME KEPERAWATAN

EVALUASI / SOAP

( CP.6 )
N AM A

NO. REKAM MEDIK :

UMUR

RUANG RAWAT

J.KELAMIN

AG AM A

ALAMAT

TGL. MASUK RS
TGL. KELUAR RS

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :


1. Tindakan keperawatan selama dirawat :
1. E v a l u a s I :
1. Nasehat pada waktu pasien pulang :

DAFTAR PUSTAKA
Ibrahim, Christina, S. Dra. 1996. Perawatan Kebidanan Jilid 2. Jakarta : Bratara
Nelson. 2002. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta : EGC
Saminem, Hj. 2008. Kehamilan Normal. Jakarta : EGC
Staf Pengajar IKA FKUI 1998. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta : FKUI
Widjaja, M.C. 2002. Mengatasi Diare dan Keracunan Pada Balita. Jakarta : Kawan Pustaka