ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”R” HARI PERTAMA

DENGAN NYERI PADA LUKA JAHITAN PERINEUM

DI PUSKESMAS BARA-BARAYA
TANGGAL 13 OKTOBER 2012

No.Register : 18/10/12

Tanggal masuk : 13 oktober 2012, jam 09.30 wita

Tanggal partus : 13 oktober 2012, jam 15.00 wita

Nama pengkaji : Besse Dernilawati

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “ R”/Tn”L”
Umur : 22 tahun/23 tahun
Nikah : 1 kali/± 1 tahun
Suku : makassar/makassar
Agama :islam/islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/buru haria
Alamat : Abu bakar lambogo makassar

B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan utama
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya akibat ruptur pada persalinan
b. Sifat keluhan tidak menetap
c. Lokasi keluhan pada perineum
d. Upaya untuk mengatasi keluhan ibu dengan berbaring dan bergerak
hati-hati
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Tidak ada riwayat alergi
 b. Tidak ada riwayat transfusi darah
c. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
4. Riwayat persalinan sekarang
a. Kala 1 (kala pembukaan)
Lamanya ± 3 jam 30 menit dari jam 10.30 wita
b. Kala II (kala pengeluaran)
Lamanya 10 menit, jenis persalinan spontan BPK
Bayi lahir tanggal 13 oktober 2012, jam 14.45 wita
Jenis kelamin : perempuan
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir :47 cm
c. Kala III(kala uri)
Lamanya ±5 menit
Berlangsung normal, plasenta lahir jam 14.55 wita
Perdarahan ±100 cc
d. Kala IV(kala pengawasan)
Perdarahan ±150 cc
TTV :
TD :120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36˚c
RR : 24x/i

5. Data sosial/psikologis
a. Ibu merasa senang dan bahagia atas kelahiran bayinya
b. Hubungan dengan suami dan keluarga baik
c. Interaksi dengan lingkungan baik
6. Data spiritual
a. Ibu menganggap bahwa bayinya adalah anugrah dari tuhan
b. Tidak ada pantangan selama kehamilannya dari ibu hanya percaya
pada tuhan yang maha ESA
c. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan ibu baik
b. Kesadaran komposmentis
c. BB/TB : 55kg/154cm
d. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x /i
S : 36˚c
P : 24 x/i
e. Kepala
d. Kebersihan rambut : bersih, berminyak dan berwarnah hitam
e. Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan .
f. Wajah
Tidak ada oedema
g. Mata
Konjungtiva merah mudah, dan clera putih
h. Hidung
Tidak polip, nyeri tekan dan sekret
i. Mulut dan gigi
f. Gigi tampak bersih, tidak caries dan gigi tanggal
g. Bibir merah ,lembab, dan gusi merah muda
j. Telinga
Tidak ada sekret
k. Inspeksi dan palpasi leher
h. Tidak pembesaran kelenjar tyroid
i. Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfe
l. Inspeksi, palpasi dada dan abdomen
j. Payudara
k. Inspeksi : payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk
tampak hyperpigmentasi
Palpasi : teraba hangat, lembek, tidak benjolan, ada colostrum bila
puting susu d pencet.
l. Abdomen
Inspeksi : terdapat linea nigra dan striea albicans
Palpasi : TFU 1jrbpsat , kontraksi baik, teraba bulat dan keras
m. Insspeksi genetalia
 m. Tampak jahitan perineum
n. Lochia rubra
n. Ekstermitas
o. Varises : tidak ada
p. Oedema : tidak ada
q. Refleks patella : (+) kiri dan kanan
d. Pemeriksaan lobaratorium
r. Albumin : (-)
s. Reduksi : (-)
t. HB postpartum : 12 gram%

LANGKAH II IDENTITAS DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : post partum hari pertama, nyeri daerah perineum

1. Post partum hari pertama

Ds :
a. ibu mengatakan melahirkan tanggal 13 oktober 2012 jam 14.45 wita
b. Ibu mengatakan lelah
c. Ibu mengatakan ada pengeluaran di jalan lahir
d. Ibu mengatakan nyeri pada jahitan
Do :
a. Ibu tampak meringis bila bergerak
b. Tampak pengeluaran lochia rubra
c. TFU 1jrbpsat
d. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras

Analisa dan interpretasi data

a. Pada saat melahirkan ibu berkuat mengeluarkan bayinya sehingga
tenaga ibu terkuras dan ibu merasa kelelahan.
b. Post partum hari pertama, tinggi fundus 1jrbpsat
c. Lochia adalah ikskresi cairan rahim selama masa nifas
 d. Post partum hari 1-3 lochia rubra, berupa darah segar dan
mengandung darah dari luka, pada plasenta dan serabut desidua dan
chairon
(pusdiknes, 2003.buku IV asuhan kebidanan post partum)
2. Nyeri di Daerah perineum
Ds :
a. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 13 oktober 2012 jam 14.45 wita
b. Ibu mengatakan nyeri bila bergerak pada daerah perineum.

Do :

c. Ekspresi wajah ibu tampak meringis bila bergerak

d. Nampak luka pada perineum
e. Nyeri tekan perineum

Analisa dan Interpretasi data

Terputusnya jaringan pada perineum menyebabkan rusaknya pembuluh
darah dan serabut saraf. Pada saat itu terjadi pelepasan sendi dan diteruskan
ke otot oleh saraf eferen ke serabut saraf sensorik dan di persepsikan melalui
serabut saraf motorik ke saraf eferen sehigga timbul nyeri
(bobak ITM, dkk , 2000 . keperawatan dan Gynekologi)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALH POTENSIAL

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka jahitan perineum
Data subjektif :
a. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 13 oktober 2012 jam 14.45 wita
b. Ibu merasakan nyeri bila bergerak
c. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
Data objektif :
d. Ekspresi wajah ibu nampak kesakitan pada waktu bergerak
e. Nampak jahitan pada perineum

Analisa dan Interpretasi Data

Luka jahitan pada verineum merupakan tempat berkembangnya
mikroorganisme atau kuman karena adanya perlukaan jalan lahir. (ilmu
Kebidanan ; hal 142).

LANGKAH IV RENCANA TINDAKAN EMERGENCY

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

TUJUAN :

a. Masa nifas berlangsung normal

b. Nyeri berkurang
c. Tidak terjadi infeksi jalan lahir
Kriteria
a. Keadaan umum baik
b. Ttv dalam batas normal
c. Pengeluaran lochia rubra
d. Tfu 1 cm per hari
e. Luka jahitan pada perineum sembuh
f. Lochia tidak berbau busuk

Rencana tindakan :
Tanggal 13 oktober 2012 jam 15.00 wita
a. Ucapkan selamat atas kelahiran bayinya
Rasional : Dengan mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya, ibu
merasa diperhatikan oleh bidan
b. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Rasional: dengan memberikan penjelasan tentang prosedur tindakan
yang akan dilakukan pada ibu, akan mengerti sehingga mau
dengan petugas dan ibu mampu merawat bayinya sendiri
c. Anjurkan ibu istrahat yang cukup
Rasional: istrahat yang cukup dapat memulihkan kembali kekuatan fisik
ibu juga mental serta mempercepatt proses penyembuhan
d. Anjurkan ibu untuk mobilisasi
 Rasional: dengan mobilisasi / bergerak dapat mempercepat proses
involusi uteri
e. Observasi keadaan umum dan TTV
Rasional: dengan observasi TTV dan KU, kita dapat mengetahui keadaan
ibu yang merupakan landasan petunjuk untuk melakukan
tindakan-tindakan selanjutnya
f. Observasi TFU, kontrAaksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari
Rasional :dengan observasi dapat mengetahui involusi uterus berjalan
normal dan tidak terjadi infeksi dan memudahkan kita mengambil
tindakan selanjutnya
g. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi
seimbang
Rasional: makanan yang mengandung gizi seimbang sangat dibutuhkan
oleh ibu sebagai sumber tenaga, pembangun dan pengatur
h. Kaji tingkat nyeri
Rasional : dapat di ketahui nyeri yang dirasakan ibu
i. Beri penjelasan penyebab terjadinya nyeri
Rasional :dengan memberi penjelasan penyebab nyeri,ibu dapat
mengetahui dan beradaptasi dengan lingkungan
j. Berikan obat anti nyeri
Rasional: dengan memberikan obat. Nyeri yang di rasakan ibu bisa
hilang.dan sembuh
k. Observasi adanya tanda-tanda infeksi atau radang pada luka
Rasional: untuk mengetahui keadaan ibu dan menentukan tindakan
selanjutnya
l. Bekerja secara aseptik dan antiseptik
Rasional: dengan memperhatikan prosedur aseptik dan antiseptik dapat
menghambat masuknya masuknya kuman patogen penyebab
infeksi.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 13 oktober 2012 jam 17.00 wita
a. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
b. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
c. Mengobservasi KU dan TTV
Hasil : keadan umum ibu baik
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
S :365,5˚c
RR : 24x/i
d. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan lochia
Hasil :
1). TFU 1 jari bawah pusat
2). kontraksi uterus baik, bulat, dan keras
3). lochia rubrae
e. menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang
f. memberi penjelelasan pada ibu tentang penyebab nyeri
g. menganjurkan ibu istrahat yang cukup
h. mengkaji tingkat nyeri
j. memberi penjelasan tentang penyebab nyeri
k. memberikan obat anti nyeri
hasil : obat ampicilin 500 gr. (3x1)
l. mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi atau radang pada luka
m. Bekerja secara aseptik dan antiseptik

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 13 oktober 2012 jam 17.00 wita
1. Post partum hari pertama, berlangsung normal di tandai dengan
a. Keadaan umum baik
b. Ttv :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5˚c
 P : 24x/i
c. ibu dapat beristirahat dengan tenang
d. ipengeluaran lochia rubra normal di tandai dengan, tidak adanya bau
busuk
e. involusi uterus berlangsung normal , di tandai dengan TFU 1 jari
bawah pusat, kontraksi uterus baik,bulat dan keras
f. nyeri perineum berkurang
2. nyeri perineum berlangsung normal ditandai dengan
a. tingkat nyeri berkurang
b. ibu mengerti tantang penjelasan mengenai penyebab terjadinya nyeri.

PEDOKUMENTASIAN POST PARTUM PADA NY “ R”

HARI PERTAMA DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI PUSKESMAS BARA-BARAYA MAKASSA
TANGGAL 13 OKTOBER 2012

Nomor Register : 13/10/2012

Tanggal Masuk :13 oktober 2012, jam 09.30 wita
Tanggal Partus :13 oktober 2012, jam 14.45 wita
Tanggal Pengkajian :13 oktober 2012, jam 15.00 wita
Nama Pengkaji :Besse Dernilawati

Identitas istri/suami
Nama : Ny “R”/Tn “L”
Umur : 22 tahun/23 tahun
Nikah : 1 kali/ ± 1 Tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : islam/Islam
Pendidikan : Sma/Sma
Pekerjaan : IRT/ buru Harian
Alamat : Abu bakar lambogo makassar

Data subjektif (s)

1. Ibu mengatakan mendapat jahitan pada daerah perineum
2. Ibu mengatakan nyeri di daerah perineum
3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 13 oktober 2012 jam 14.45 wita
4. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
5. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
6. Ibu mengatakan asinya masih kurang
7. Ibu mengetahui/mengerti tentang perawatan dirinya dan bayinya

Data Objektif (o)

1. Ekspresi wajah meringis saat bergerak
2. Puting susu terbentuk, simetris dan kanan, kolostrum ada bila dipencet
3. Tfu 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik. Teraba bulat dan keras
4. Tampak jahitan di daerah perineum
5. Luka perineum masih basah
6. Ada nyeri tekan pada perineum
7. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5˚c
 P : 24x/i

Assesment (A)

1. Post partum hari pertama

2. Nyeri pada perineum
3. Potensial terjadi infeksi luka perineum

Planning (P)
a. Men gobservasi ttv dan KU
TTV : TD : 120/80 mmHg
N :80x/i
S : 36˚c
P : 24x/i
b. Mengobservasi Tfu , kontraksi uterus dan lochia
1). Tfu 1jbpsat
2). Konttraksi uterus baik, bulat dan keras
3). Lochia rubra
c. Menganjurkan untuk makan makanan yang bergizi seimbang
d. Melakukan vulva hygiene
e. mengkaji tingkat nyeri
f. memberikan obat anti nyeri
g. memberi penjelasan pada ibu tentang penyebab nyeri
h. melakukan tindakan secara aseptik dan antiseptik