OLEH
FADHILLAH HUSNA
P00324019013
No.Register :-
B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGI
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri luka jahitan pada
perineum
2. Keluhan yang menyertai : Ibu merasakan nyeri pada perut bagiann
bawah
3. Riwayat keluhan utama :
a. mulai timbulnya : setelah persalinan
b. lokasi keluhannya : daerah jalan lahir
c. pengaruh terhadap fungsi tubuh : sedikit mengganggu
d. usaha klienuntuk mengatasi keluhan: berbaring di tempat tidur
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28- 30 hari
- Durasi : 5-7 hari
- Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
- Dismenorea : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu dan sekarang
5. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi, penyakit neoplasma (tumor),
PMS maupun infertilitas.
6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu : Kb Suntik
b. Keluhan : Menstruasi tidak teratur
c. Lama pemakaian : ± 5 tahun
d. Alasan berhenti : ingin punya anak lagi
7. Riwayat kesehatan ( penyakit menular dan keturunan )
- Ibu mengatakan tidak meiliki riwayat penyakit, tidak pernah
menderita penyakit keturunan, dan tidak pernah menderita penyakit
menular
- Ibu mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
menurun dan menular.
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
Kebiasaan sebelum persalinan
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Frekuensi minum : 6-7 gelas /hari
- Pantangan makan : Tidak ada
Pasca persalinan
Tidak ada perubahan pola makan dan minum pasca persalinan
b. Pola eliminasi
1. BAK
kebiasaan
- Frekuensi : 4-5x /hari
- Warna / bau : kuning jernih / khas amoniak
- Gangguan BAK : tidak ada
Pasca persalinan
- Tidak terjadi perubahan pola BAK
- Tidak terjadi retensio urine
2. BAB
kebiasaan
- Frekuensi : 1-2 x/ sehari
- Warna/konsistensi : kuning kecoklatan/lunak
- Gangguan BAB : tidak ada
Pasca persalinan
Ibu belum BAB sejak pasca persalinan
c. Pola istirahat
Kebiasaan
- Tidur siang : ± 2 jam ( pukul 14.00- 16.00 wita )
- Tidur malam : ± 8 jam ( pukul 21.00-05.00 wita )
Pasca persalinan
Ibu belum tidur/ istirahat
d. Kebersihan diri / Personal hygiene
Kebiasaan
- Kebersihan rambut : rambut dikeramas 3x
seminggu dengan menggunakan shampo.
- Kebersihan badan : mandi 2-3 kali sehari
menggunakan sabun mandi
- Kebersihan gigi/mulut : dibersihkan setiap kali
mandi dan sebelum tidur
- Kebersihan genetalia dibersihkan setiap kali selesai BAK,
BAB dan pada saat mandi
- Pakaian dig anti setiap kali mandi dan setiap kali kotor
- Kuku tangan dan kaki dibersihka setiap kali panjang.
Pasca persalinan
Ibu belum melakukan personal hygiene.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum :
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Berat badan : 50 kg
4. Tinggi badan : 1548 cm
5. LILA : 24 cm
6. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. Suhu : 35,5 0C
d. Pernapasan : 20x/menit
Pemeriksaan fisik khusus
1. Kepala : Rambut lurus, pendek, tebal, tidak rontok, tidak
ada ketombe dan tidak ada benjolan pada kepala.
2. Wajah : ekspresi wajah tampak tenang, tidak pucat, tidak
ada cloasma gravidarum, dan tidak ada oedema
3. Mata : Simetris kiri dan kanan, kojungtiva tidak pucat,
sclera tidak ikterus dan penglihatan baik.
4. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada
polip dan penciuman baik.
5. Mulut/gigi : Bibir tidak pecah-pecah, tidak terdapat sariawan,
gigi utuh, tidak ada caries, gigi dan lidah basah.
6. Telinga :Simetris kiri dan kanan tidak ada secret, tampak
bersih dan pendengaran baik.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelejar tyroid dan vena
jugularis.
8. Payudara : Simetris kiri dan kanan, tegang, putting susu
menonjol,tidak ada benjolan,terdapat air susu bila ditekan.
9. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, tampak striae livide,
tampak linea nigra, saat palpasi kontraksi uterus baik teraba keras
dan bundar, TFU 3 jari dibawah pusat.
10. Genetalia luar : Tampak pengeluaran lochea rubra,dan nampak
luka jahitan pada perineum masih basa.
11. Anus : Tidak ada hemoroid/wasir dan oedema
12. Ekstremitas : Tangan dan kaki simetris kiri dan kanan warna
kuku tangan dan kaku merah muda, tidak ada varises, refleks
patella (+) kiri dan kanan.
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
PIVA0,post partum hari pertama dengan masaah nyeri pada luka jahitan perineum.
1. PIVA0
Data dasar
Ds :
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 21-12-2021, pukul 02.57 wita
- Ibu mengatakan melahirkan yang keempat kali dan tidak pernah
keguguran.
Do :
Do :
- TFU 3 jari di bawah pusat
- Tampak pengeluaran lochea rubra
No.Register :-
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “S” / Tn. “K”
Umur : 35 tahun / 36 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : S1 /DIII
Pekerjaan : IRT /Wiraswasta
Alamat : Kampus Baru
Lama Menikah :± 15 tahun
DATA SUBYEKTIF ( S )
ASESSMENT ( A )
PII A0, post partumm hari pertama, masalah nyeri luka jahitan pada perineum dan nyeri
pada perut bagian bawah.
PLANNING ( P )
Tanggal 25 Desember 2021, pukul 04.15 wita
1. Memberitahu dan jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S :36.50C
P : 20 x/menit
3. Mengobservasi TFU, lochea,kandung kemih,dan kontraksi uterus
Hasil : Nampak pengeluaran lochea rubra,kontraksi uterus baik,teraba keras dan
bundar,serta kandung kemih kosong
4. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri perut yang di rasakannya adalah fisiologi
Hasil: Ibu tidak cemas lagi dengan keluhannya
5. Menjelaskan nyeri luka jahitan pada perineum yang di rasakannya
Hasil : ibu mengerti dan tidak cemas lagi dengan nyeri yang di rasakannya
6. Ajarkan pada Ibu teknik relaksasi untuk menngurangi rasa nyeri seperti menarik
napas
Hasil : Ibu megerti dengan penjelasan yang di berikan
7. Memberikan pada ibu pendidikan kesehatan tentang
a. Nutrisi ibu nifas
Ibu harus mendapatkan asupan nutrisi yang cukup dari berbagai sumber
makanan yang mengandung protein,lemak, karbohidrat,zink,DNA,vitamin dan
magnesium,Makanan yang di konsumsi adalah makanan yang tinggi kalori dan
tinggi protein.selain itu ibu nifas juga perlu minum sedikitnya 3 liter setiap hari.
b. Ambulasi dini (24-48 jam setelah persalinan)
c. Manfaat ambulasi dini yaitu:
- Ibu merasa sehat dan kuat
- Fungsi usus,paru-paru,sirkulasi,dan perkemihan lebih baik
- Mencegah trombosit pada pembulu tungkai
d. Eliminasi
BAK penting untuk membantu berlangsungnya kontraksi sehingga involusi uteri
berlangsung normal
e. Perasonal hygiene
Saat mandi,mulut,gigi,rambutdan daerah kewanitaan dapat di bersihkan sendiri
oleh ibu dan mandinya 2x sehari
f. IstrahatIbu nifas memerlukan istrahat yag cukup. Tidur yang di butuhkan ibu nifas
yaittu 8 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada siang hari
8. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya
Hasil : Ibu bersedia memberikan ASI ekslusif pada bayinya
9. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar
Hasil : Ibu mengerti dan memahami cara menyusui yang benar
10. Mengajarkan ibu teknik perawatan bayi,seperti:
a. memandikan bayi
b. merawat tali pusat
c. memijat tubuh bayi
11. menganjurkan ibu untuk ber-KB kembali
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan
12. Mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan
Hasil: Telah di lakukan pendokumentasian