Pendataan ke 1

FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :ARDI AMUZU
JenisKelamin :L
Umur :46 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SD
Pekerjaan :NELAYANAN
Alamat : KEL.PETOAHA

2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:19 Tahun
Istri:18 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1kali
 3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada

1. Ardi amuzu L SUAMI Tamat SD NELAYAN

2. Reni dahlan P ISTRI SLTP IRT

3. Aisyah P ANAK SLTP PELAJAR

4. Ilfi nurdiana P ANAK Belum tamat PELAJAR

SD
5. Muhammad L ANAK Belum sekolah BELUM
fatir

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)

Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an

KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
 2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit

Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................

c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................

b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
 d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

h. Rencana penggunaan kontrasepsi:

Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
a. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
 Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan

2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya

g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................

5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas

d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
 e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
 <6bulan
≥6bulan
i. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................

j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:AISYAH
Usia:21 TAHUN
Pendidikanterakhir:SMA

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
 Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
 <12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan, nyeriperut
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun

c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada

e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
 Keluarga
 2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu

i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
o Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:ARDI AMUZU & RENI DAHLAN
Usia: 41 & 40 TAHUN
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya, pil
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
o >3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan, berat badan bertambah
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
 Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
o Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan

g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
o Tidak,alasannyasudahcocok

8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
 Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
 Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................

e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 2
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :MUHTTAR
JenisKelamin :L
Umur :59 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SD/SEDEAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : KEL. PETOAHA

2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:50 Tahun
Istri:26 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
 3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
1. Muhttar L SUAMI Tamat SD NELAYAN

2. Mudrikah P ISTRI SLTP IRT

3. Qaulan P ANAK TIDAK BELUM

syadida
muhttar

4. Sajidah P ANAK TIDAK BELUM

dzikrullah

5. Ayda P ANAK TIDAK BELUM

arrahma

6. Diska restina P ANAK Belum tamat BELUM

agustin SD

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)

Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an

KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
 orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun

2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit

Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
 Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan

3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
 Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan

*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................

c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................

b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
 Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

h. Rencana penggunaan kontrasepsi:

Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
b. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
 4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan

2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya

g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................

5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
 d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak

e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
 Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
ii. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................

j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:RISKA DESTINA AGUSTIN
Usia:13 TAHUN
Pendidikanterakhir:BELUM TAMAT SMP/MASIH SEKOLAH

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
o Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
o <12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan, nyeriperutataudismenore
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun

c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada
 e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
 Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu

i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:MUHTTAR & MUDRIKAH
Usia: 39 & 35 TAHUN
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya.................................................................................
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
o Ada,berat badan bertambah
Tidakada
 c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKBsuntik
Lamapenggunaan 3 bulan
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan

g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannyatakut

8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
 c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
 Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
 Tidaktahu,alasan........................................................

Pendataan ke 3

FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :JUMAIDIN
JenisKelamin :L
Umur :30 Tahun
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :TAMAT SD
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat :KEL. PETOAHA

2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:28Tahun
Istri:20Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
 3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada

1. Jumaidin 30 L SUAMI SLTP Wiraswasta

2. Ani amalia 22 P ISTRI SLTA IRT

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)

Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an

KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
 2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit

Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................

c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................

b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
 d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

h. Rencana penggunaan kontrasepsi:

Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
c. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
 Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan

2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya

g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................

5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas

d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
 e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
 <6bulan
≥6bulan
iii. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................

j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun

c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada

e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
 2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu

i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:ANI AMALIA
Usia: 22 Tahun
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya TIDAK
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasanKARENA INGIN MEMPUNYAI KETURUNAN
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
 Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan

g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................

8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
 Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
 Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................

e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 4

FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :AYUB
JenisKelamin :L
Umur :49
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : JL. NELAYANAN

2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:25 Tahun
Istri:41Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
 3. Anggota Keluarga

Nama Usia L/P Hub. Pendiddikan Pekerjaan Ada Tidak

NO keluarga ada

1. Ayub L SUAMI SLTA NELAYAN

2. Hasriani P ISTRI SLTP IRT

3. Muh. Maulana L ANAK SLTA NELAYAN

4. Wahyu L ANAK SLTP Pelajar

febrianto

5. Siti nur P ANAK Belum Pelajar

hasanah Tamat SD

6. Muhammad L ANAK Belum Pelajar

aprilian Tamat SD

7. Inaya febriani P ANAK TIDAK Belum

8. Muhammad al L ANAK TIDAK Belum

ayubi fais

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
 KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun

2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
 RR:.................................x/menit

Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan

3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
 6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :
Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan

*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................

c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
 b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

h. Rencana penggunaan kontrasepsi:

Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
d. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
 <37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan

2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya

g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................

5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
 Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas

d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak

e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
iv. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................

j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
 c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada

e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu

i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:HASRANI
Usia: 60
a.Apakahandaber–KB
 Ya,apajenisnya, Suntik
Sudahberapalamamenggunakannya:
o <1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
o Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
o Menghentikankehamilan

g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
o Tidak,alasannya, karenasudahnyaman
8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
 45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
 Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................

Pendataan ke 5

FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :AGUS
JenisKelamin :L
Umur :49
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat :JL.NELAYAN

2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:26 Tahun
Istri:18 Tahun
c.Jumlahpernikahan
 Suami: 1kali
Istri:1 kali

3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
1. Agus 49 L Suami SLTP Nelayan

2. Sri Ernawati 41 P Istri SLTP IRT

3. Iswanto 22 L Anak SLTP Pelajar

4. Amir 20 L Anak TAMAT SD Belum

5. Lila muliani 15 P Anak SD Belum

6. Naila putri 5 P Anak TIDAK Belum

7. Muhamad 2 L Anak TIDAK Belum

yayan

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)

Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
 KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun

2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
 Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit

Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan

3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
 Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan

*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................

c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
 Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................

b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

h. Rencana penggunaan kontrasepsi:

Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
e. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan

2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
 g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................

5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
 b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas

d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak

e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
v. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................

j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:LILA MULIANI
Usia:15
Pendidikanterakhir:MASIH SEKOLAH

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
o Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
o Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
o 12–18tahun
 2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan DISMINORE(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun

c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada

e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu

i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
 Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:SRI ERNAWATI
Usia: 41
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya SUSUK/IMPLANT
Sudahberapalamamenggunakannya:
o <1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
o Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
o Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan
 g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................

8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
 *Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
 Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................

Pendataan ke 6
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :LAKACO
JenisKelamin :L
Umur :71 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SD
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : KEL.PETOAHA

2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:........................................................Tahun
Istri:........................................................Tahun
c.Jumlahpernikahan
 Suami:............................ kali
Istri:............................ kali

3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada

1. LAKACO 71 L SUAMI SD/ NELAYAN 

SEDERAJAT

2. RINGA 67 P ISTRI SD/ IRT 

SEDERAJAT

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
 KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun

2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
 Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit

Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan

3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
 Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan

*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................

c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
 Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................

b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

h. Rencana penggunaan kontrasepsi:

Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
f. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan

2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya
 g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................

5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm
 b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas

d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak

e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
vi. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................

j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
 2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun

c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada

e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu

i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
 Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:
Usia:
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya.................................................................................
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan
 g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................

8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama: RINGA
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
o 60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana, kepuskesmas
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejak3 bulanlalu
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
o Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:asamurat

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
 *Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
o Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
o Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
 Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................

Pendataan ke 7

FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :MARLIN
JenisKelamin :L
Umur :31
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat : KEL. PETOAHA
 2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:23 Tahun
Istri:20 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali

3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
1. Marlin L SUAMI SLTP Wiraswasta

2. Sinta P ISTRI SLTA IRT

3. Muh. Didin L ANAK TIDAK BELUM

pratama

4. Muhammad L ANAK TIDAK BELUM

abdah dilan

5. Nur adiba P ANAK TIDAK BELUM

sakila
atmarini

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
 Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an

KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
 2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit

Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan

3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
 ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan

*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................
 c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................

b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

 h. Rencana penggunaan kontrasepsi:
Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
g. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan
 2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya

g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................
 5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas

d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak

e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
vii. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................

j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
 Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun

c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada

e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu
 i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:SINTA
Usia: 28 TAHUN
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya, suntik
Sudahberapalamamenggunakannya:
o <1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
o Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
o Pil
o Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
 f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
o Menghentikankehamilan

g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
o Tidak,alasannya........................................................................................

8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
 Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
 Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................

Pendataan ke 8
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :MUHURI
JenisKelamin :LAKI-LAKI
Umur :60
 Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : KEL.BUNGKUTOKO

2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:28 Tahun
Istri:24Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali

3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada
 1. MUHURI 60 L SUAMI SLTP NELAYAN

2. SATIA 56 P ISTRI SD IRT

3. ASMAWATI 22 P ANAK SLTA TIDAK

BEKERJA
4. ASMAR 16 L ANAK SD PELAJAR

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)

Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an

KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
 2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit

Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
 3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan

*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................

c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................

b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
 Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

h. Rencana penggunaan kontrasepsi:

Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
h. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
 Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan

2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya

g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................

5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas

d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak

e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
 Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
viii. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................
 j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:.................................................
Usia:.................................................
Pendidikanterakhir:...................................

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
<12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan….……………………………(*lingkari)
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun

c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada

e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
1)Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
 Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu

i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:SATIA
Usia: 56
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya SUNTIK DAN PIL
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
o >3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
o Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
 Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
o Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan

g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................

8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
 Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
 Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 9
FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga :NINI LA PAUMBU
JenisKelamin :L
Umur :54 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat : KEL.PETOAHA

2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami:28Tahun
Istri: 23 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1kali
 3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada

1. Nini La L SUAMI SLTA Wiraswasta

Paumbu

2. Rinah P ISTRI TAMAT SD IRT

3. Aan dwinina P ANAK SLTA Wiraswasta

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)

Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an

KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun
 2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit

Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan
*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................

c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................

b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
 d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

h. Rencana penggunaan kontrasepsi:

Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
i. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
<37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
 Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan

2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya

g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................

5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas

d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak
 e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
12. HepatitisB3
Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
 <6bulan
≥6bulan
ix. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................

j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama:AAN DWININA
Usia:21 TAHUN
Pendidikanterakhir:SLTA/SEDERAJAT

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
o Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
o <12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, sebutkan, NYERI PERUT ATAU DISMENORE
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun

c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada

e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
o Keluarga
 2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu

i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:
Usia:
a.Apakahandaber–KB
Ya,apajenisnya.................................................................................
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
>3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
 Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
Menghentikankehamilan

g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................

8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama: RINA
Jeniskelamin:P
a.Berapausiaandasaatini?
o 45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,KE POSYANDU LANSIA
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
o Pusingatausakitkepala,sejak1 MINGGU YG LALU
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
 Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:ASAM URAT DAN ASAM LAMBUNG

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
o Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
o Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
o Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
 Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................

e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................
Pendataan ke 10

FORMATPENGKAJIANDATAKELUARGA

1.IdentitasKeluarga
1.NamaKepalaKeluarga : RAHMAN
JenisKelamin :L
Umur :42 TAHUN
Agama :ISLAM
SukuBangsa :
Pendidikan :SD/SEDERAJAT
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat : KEL.PETOAHA

2.Riwayatpernikahan
a.StatusPernikahan:sah/tidak*lingkari
b.Usiapertamakalimenikah
Suami: 20Tahun
Istri:19 Tahun
c.Jumlahpernikahan
Suami:1 kali
Istri:1 kali
 3. Anggota Keluarga
No Nama Usia L/P Hub.Ke Pendidikan Pekerjaan Keterangan
luarga Ada Tdkada

1. Rahman L SUAMI Tamat SD NELAYAN

2. Narti P ISTRI Tamat SD IRT

3. Doni L ANAK SLTP NELAYAN

4. Fadilah P ANAK SLTA Karyawan

swasta
5. Farid L ANAK SLTP PELAJAR

6. Muhammad L ANAK BELUM BELUM

sabil

7. Nafisa P ANAK BELUM BELUM

humairah

4.StatusKesehatanKeluarga(dalam1tahun/5tahunterakhir)
Penyakityangsedang/ Pengobatan
KondisiSaati
No Nama Usia L/P pernahdiderita,kapan yangdilakuk
ni
? an
 KepemilikanJamban:ada/
tidakada*(lingkari)Ketersediaanairbersih:ada/tidakada*(lingkari)

5.Pengambilkeputusandalamkeluarga:
Suami
Istri
suamidanistri
orangtua/mertua
lain-lain
6.Kematiananggotakeluarga(dalam1atau5tahunterakhir)
No Nama Usia L/P Penyebabkematian Bulan/tahun

2.IbuHamil
Nama:
Umur:
a.Riwayatkehamilansekarang
G...............P..............A................,
HPHT:...................................................................
Tafsiranpersalinan:..............................................................................
TD:........................................mmHg
Nadi:..............................x/menit
Suhu:............................................0C
RR:.................................x/menit
 Lila:.......................................cm
TFU:.........................................................
Edema:.............................................................................................................
..........
ObservasikemungkinanAnemis:...................................
konfirmasiHB............gr%
Keluhansaatini:.............................................................................................
b.Riwayatkehamilan,persalinan,nifasyanglalu:
Hamil Umurke Persalinan Anak
ke hamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan

3.Pemeriksaankehamilan(ANC)
Ya,dimana....................................................................................................
Olehsiapa....................................................................................................
Berapakali...........................................................
kapan..........................................
ImunisasiTT......................................................................................kali
Tidak,alasan.......................................................................................

4.Konsumsiobat-obatan/zatlainnya(termasuktabletFedanjamu)selamakehamilan:
Ya,sebutkan............................................................................................
Caramengkonsumsi:...............................................................
Tidak
5.Pantangan/anjuranyangdilakukanselamakehamilan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

 Pernah,sumberinfo.............................................................................................
Tidakpernah
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
Perdarahanpervaginam

Pusingberkepanjangan
Nyeriperutbagianatauuluhati
Gerakanjaninkurang<10dalam24jam
Pandangankabur
Bengkakpadamukadantangan

*Tahu:>4
*Kurang<4
*tidaktahusamasekali

8.Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak *(lingkari)

9.Persiapanpersalinan
a.Rencanapertolonganpersalinan
Tenagakesehatan,siapa....................................................................................
Nonkesehatan,olehsiapa.................................................................................
Alasan.................................................................................................................
Belumtahu,alasan.............................................................................................

b.Persiapanteknis(dana,perlengkapan,transportasi,danlain-lain)
Sudah,sebutkan............................................................................................
Belum,alasan......................................................................................

c.Golongandarah:
Tahu,apa?..........................,siapasajayangsama?...........................
Tidaktahu

3.IbuNifas(sampaidengan40hari)
Tanggal:
Namaresponden:
Umur:
a.Nifasharike:...................Jenispersalinan:..........................................................Penol
ongpersalinan:...........................................................................................Penyuli
tpersalinan:.............................................................................................
 b.Keluhanselamanifas,sebutkan:.......................................................
c.Pemeriksaanfisik:
TD:...........................................mmHg
Nadi:...........................................x/menit
S:............................................oC
RR:...........................................x/menit
TFU:...........................................cm
Kontraksiuterus:......................................................................................
Payudara:..............................................................................................
Lochea:..................................................................................................Luka
jahitan:.....................................................................................
d.Apakahadatandabahayayangibualamiselamamasanifas?
Sakitkepal yanghebat
Payudarabengkak
Perdarahanyangbanyak
Pandanganmatakabur
Odemapadamukatangandankaki
Demam
Tidakadatandabahayaselamamasanifas
e. Apakahibumemeriksakandiriselamanifas/dikunjungiolehnakes:
Ya,Berapakali:.........................................Dimana:...................................

Tidak,alasan:..............................................................................................

f.Obat-obatan/zat(termasukjamu)yangdikonsumsiselamanifas:
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak

g. Kebiasaan/kepercayaanselama nifas: .............................................................

h. Rencana penggunaan kontrasepsi:

Sudah,jenisKBapa.……………..dimana…….…………..,olehsiapa…………….....
Belum,alasan…………………………………………………………………………..
Tidakinginmenggunakankontrasepsi

4.Bayi(umur0-12bulan)
j. NamaBayi:................................................
Umur:................................................
JenisKelamin:L/P*lingkari
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Usiakehamilansaatlahir:
 <37minggu(Prematur)
37-42minggu(Mature)
42minggu(Postmature)
TidakTahu

c.Beratbadanlahir:
<2500gram
2500–4000gram
4000gram
Lupa

d.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...............................................................................

e.KepemilikanKMS:
1)Ya:
Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas
f.PemberianvitaminA:
1)Ya,padausia:
6bulan
6bulan

2)Tidak,alasannya:
Tidakpernahdiberikan
Belumcukupumur
Tidaktahumanfaatnya

g.KeadaangizimenurutKMS (cekKMSlangsung)
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu
h.Statusimunisasibayi
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

i.BayidiberikanASI
Ya,sejakkapan................................................................................................
Rencanapemberian.........................................................................................
Tidak,alasannya..............................................................................................

j.BayidiberikanMP-ASI
1)Ya
2)Usia,<6bulan≥6bulan
3)Tidak,alasan.................................................................................

5.Balita(umur>12bulan–60bulan)
a.NamaBalita:.................................................
Umur:...............................
JenisKelamin:L/P*(lingkari)
BB/PBsaatini:..................................gram/...............................cm

b.Kunjungankeposyandu
Ya,frekuensi:Teratur/Tidakteratur*(lingkari)
Tidakpernah,alasan...........................................................................

c.KepemilikanKMS:
1)Ya:
 Terisilengkap
Tidakterisilengkap
Tidakterisi

2)Tidak,alasannya:
Hilang,tetapimemilikikartucadangan
Hilang,tidakpunyakartucadangan
Merasatidakperlu
Tidakdiberipertugas

d.PemberianvitaminA:
Ya
Tidak

e.KeadaangizimenurutKMS
DiatasGM
GM
BGM
Tidaktahu,alasan……………………....

f.Statusimunisasibalita(sejakusiabayi)
KeteranganKMS/
No. JenisImunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat PengakuanOrangTua

1. BCG
2. Polio1
3. Polio2
4. Polio3
5. Polio4
6. DPT1
7. DPT2
8. DPT3
9. Campak
10 HepatitisB1
11. HepatitisB2
 Kategori:Lengkap/BelumLengkap/TidakLengkap/TidakPernah*(lingkari)

g. RiwayatpemberianASIeksklusif:
Ya
Tidak,alasan.:....................................................................................................

h. SaatusiaberapabulanbalitaandadiberikanMP-ASI
<6bulan
≥6bulan
x. JenismakananselainASIyangpalingseringdiberikan
Makananinstantbuatanpabrik.Sebutkanjenisnya:...............................
Makananbuatanrumah.Sebutkanjenisnya:..........................................

j. Penangananbalitasakit
Diatasiolehnakes/pergikepuskesmas...................................................................
Nonnakes,siapa/dimana?......................................................................................
6. RemajaPutri(10-19tahun)yangbelummenikah
Nama: FADILA
Usia:19 TAHUN
Pendidikanterakhir: TAMAT SMK

a.Kebiasaanremajaputriyangberhubungandengankesehatanreproduksi
Merugikan,seksbebas/masturbasi/tidakmenjagakebersihanalatgenetalia
Tidakmerugikan
b.Apakahsudahhaid?
Belumhaid
o Sudahhaid
1)Sejakusiaberapa:
o <12tahun
12–18tahun
2)Adagangguan haid : ya/tidak*, nyeriperutataudismenore
3) Berapa kali anda menggantipembalutdalamseharisaatmenstruasi?
1kali
2-4kali
>4kali
Tidakpernahhaidsampaidenganusia>19tahun
 c.Apayangdiketahuitentangorganreproduksi?
Tahu,jelaskan............................................................................................
Sumberinformasi......................................................................................
Tidaktahu
d.Adakahkeluhandisekitarreproduksiinternadaneksterna?
Ada,sebutkan...........................................................................................
Tidakada

e.Dengansiapaandaberkonsultasijikaadakeluhanreproduksi?
o Keluarga
2)Nakes
3)Oranglain
4)Tidakkonsultasi,alasannya....................................................................

f.Apayangandaketahuitentangpengertiankesehatanreproduksi?
Tahu,Jelaskan…………………….......…………………………………………………
Sumberinformasi……………………………………………………………………….
Tidaktahu
g.PernahkahmendengartentangPMS(PenyakitMenularSeksual)/penyakitkelamin?
Pernah,sumberinformasi……………………………………………………………...
Tidakpernah
h.Bagaimanapendapattentanghamildiusiaremaja?
Setuju,alasan................................................................................
Tidaksetuju,alasan……………………………………………………………………
Tidaktahu

i.ApakahandatahutentangNAPZA?
Ya,jelaskan...................................................................................................
Tidaktahu
j.Apakahandamelakukankebiasaanyangmerugikanbagikesehatan?
Merokok/Minumalcohol/Narkoba*(lingkari)
Tidak

7.PUS/PasanganUsiaSubur(yangsudahmenikah)
Nama:RAHMAN & NARTI
Usia: 42 & 41 TAHUN
a.Apakahandaber–KB
 Ya,apajenisnya, suntik
Sudahberapalamamenggunakannya:
<1tahun
1-3Tahun
o >3tahun,lamanya…thnTidak,alasan...................................................................
b.Apakahadaefeksamping/keluhandalammenggunakanalatkontrasepsi
Ada,sebutkan..............................
Tidakada
c.ApakahsebelumnyapernahmenggunakanKB?
1)Pernah,jenisKB.........................................................................................
Lamapenggunaan.....................................................................................
Keluhanselamapemakaian.......................................................................
2)Tidakpernah
d.Apakahandamengetahuijenis-jeniskontrasepsilainnya?
Ya,sebutkan:
IUD
Pil
Suntik
Susuk
Kondom/Cupvagina
MOW/MOP(Steril)
KBA(MAL,Kalender,SuhuBasalTubuh,Lendirserviks,Simptothermal)
Tidak
e.DimanakahandamendapatpelayananKB
o YANKES,oleh:Bidan/Dokter/DokterKandungan/Mantri/Perawat*
NON-YANKES,dimana:belidiwarung/kader/APOTEKtanpapengarahandari
NAKES*
(*lingkari)
f.ApakahalasanandamenggunakanalatkontrasepsiKB?
Menundakehamilan
Menjarangkankehamilan
o Menghentikankehamilan

g.ApakahandaberkeinginanuntukmenggantimetodeKByangdigunakansekarang?
Ya,alasan.................................................................Jenisnya………………………...
Tidak,alasannya........................................................................................

8.Lansia(Menopause-Andropause)
Nama:
Jeniskelamin:L/P*(lingkari)
 a.Berapausiaandasaatini?
45-59tahun
60-70tahun
71-90tahun
>90tahun
b.Pemeriksaanlansia
Ya,kemana..................................................................................................
Tidak,alasan................................................................................................
c.Apakahandapernahmengalamigejalasebagaiberikut:
Pusingatausakitkepala,sejakkapan…………………………….............................
Gangguanhaid,sejakkapan……………………………...……….................................
Perasaanpanasdanberkeringatdimalamhari,sejakkapan……...................
Sulittidur,sejakkapan……………………………...…………….....................................
Gairahseksualmenurun,sejakkapan……………………………...............................
Pengecilanorgan-
organseksdanrontoknyarambutdisekitardaerahkemaluandanketiak(untuklaki-
laki),sejakkapan………………………………........
Vaginaterasakering(untukperempuan),sejakkapan…………........................
Nyeripinggang,sejakkapan….........................................................................
Sukarmenahanbuangairkecil,sejakkapan..................................................
Mudahlelah,sejakkapan..............................................................................
Emositidakstabil,sejakkapan.......................................................................
Apakahlansiasudahmenopause/andropause:Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakahandapernahatausedangmengidappenyakittertentu?
Tidak
Iya,Sebutkan:…………………………………………………………………………

e. Bagaimanapemenuhankebutuhansehari-harianda?
Mandiri(wiraswasta,bercocoktanam,beternak,pensiunan)
Tidakbekerja

f. PerilakukebiasaanhidupyangberhubunganpadakesehatanLansia?
Merugikan:Merokok/Miras/MinumJamu/Tidakmenjagapersonalhygiene*(lingkari)
Tidakmerugikan
*Bilaadaposyandulansia
a.Apakahandatahuadaposyandulansiadiwilayahini?
Ya
Tidak
b.ApakahandamengunjungiPosyandulansia?
Ya,frekuensi:teratur/tdkteratur*(lingkari)
Tidak,alasannya……………………………………………………………………
10.PeransertaMasyarakat
NamaDesa:
a.Apakahmasyarakatmengetahuitentangperansertamasyarakatdiwilayahterseb
ut?
Ya,jenisnya:
Pelayanankesehatan
Keamanan
Kebersihanlingkungan
Pembangunanwilayah
Tidak
b.Tahuatautidaktentangpelayanankesehatandiwilayahtersebut
Ya,sebutkan...................................................................................................
Tidak,alasan..................................................................................................
c.TahuatautidaktentangDesaSiaga
Ya,sebutkan:
Polindes
Tabulin
Dasolin
Ambulandesa
Bankdarah
Dasawisma
Posyandu
Suamisiaga
Lain-lain,……………........................
Tidak,alasan.........................................................................................

d.ApakahikutsertadalamprogramDesaSiaga
Ya,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidak,alasan....................................................................................
e.GolonganmanayanglebihberperanaktifdalamkegiatanDesaSiaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia

f.ApakahpendapatKKtentangperlutidaknyaDesaSiaga?
Perlu,alasan…………………………………………..
Tidakperlu,alasan……………………………………
g.AdakahjeniskegiatanDesaSiagayangbelumatautidakterlaksana?
Ada,sebutkan………………………………………..
 Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
h.AdakahkendaladalampelaksanaankegiatanDesaSiaga?
Ada,sebutkan:dana/sarana/tenaga(*lingkari)
Tidakada
Tidaktahu,alasan........................................................
i.ApakahperludibentukprogramDesaSiagadiwilayahini?
Perlu
Tidakperlu,alasan........................................................
Tidaktahu,alasan........................................................