MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY ’’Y’’ PII A0 DENGAN MASALAH NYERI LUKA

JAHITAN PADA PERINEUM DI RUANG NIFAS
RSUD KOTA KENDARI
26 -03 -2018

No Medrec : 00-04-73
Tanggal Masuk : 05-06-2017
Tanggal pengkajian : 07-06-2017
Nama pengkajI : RISKA YUNITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “Y” Tn “R”
Umur : 30 tahun 30 tahun
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Tolaki /Indonesia Tolaki/Indonesia
Alamat : Jl. Bunga Sanggula Jl. Bunga Sanggula
No.Telepon : 0852 4116 7709 0813 5483 8148
Lama menikah : ± 5 tahun ± 5 tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan nyeri luka jahitan pada daerah jalan lahir
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya : setelah melahirkan
b. Sifat keluhan : hilang timbul
c. Lokasi keluhan : pada daerah jalan lahir
d. Pengaruh terhadap aktifita : mengganggu
e. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan : istirahat di tempat tidur
3. Riwayat kesehatan yang lalu
 a. Imunisasi yang di peroleh TT 2X pada usia kehamilan 20 minggu dan 28
minggu.
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular dan penyakit keturunan.
c. Tidak ada riwayat trauma, alergi, ketergantungan terhadap obat dan tidak ada
kebiasaan atau minuman khusus, makanan pantang.
4. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga.
5. Riwayat obstetric
a. Riwayat haid
- Manarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Durasi : 5-7 hari
- Perlangsungan : Normal
b. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
Ibu tidak memiliki riwayat persalinan dan nifas yang lalu
Anak Kehamilan Persalinan Nifas
ke Tahun Umur Penolong Jenis JK BB Ku perlangsungan Lama
/Minggu persalinan bayi/ibu menyusui
1. 2017 Aterm Bidan Spontan, ♀ 3200 gr Baik Normal 6 bulan
LBK
2. 2018 Aterm Bidan Spontan, ♀ 2900 gr
LBK NIFAS SEKARANG

6. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit tumor,kanker,infertilitas,dan lain-lain.
7. Riwayat persalinan sekarang
a. Tempat persalinan : Ruang bersalin RSUD KOTA KENDARI
b. Ditolong oleh bidan
- Ibu
 Jenis persalinan spontan dengan letak belakang kepala (LBK)
 Kala I sampai kala IV berlangsung normal
- Bayi
 Bayi lahir tanggal 25 -03 -2018 Jam 01.50 WITA
 AS : 7/8
BB : 2900 gram
PB : 48 cm
 Tidak ada cacat bawaan
 Jenis kelamin : perempuan
8. Riwayat KB
Ibu tidak memiliki riwayar KB
9. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
1) Kebiasaan
- Frekuensi : 3 x sehari
- Pola makan : teratur
- Jenis makan dan minuman : nasi, sayur, ikan, telur, buah buahan,
air,putih dan susu.
- Kebutuhan cairan /minum : ± 6-7 gelas / hari
- Nafsu makan : baik
2) Perubahan setelah persalinan
- Frekuensi : 2 x sehari
- Jenis makanan dan minuman tidak ada perubahan
- Nafsu makan : berkurang di akibatkan
nyeri pada luka jahitan pada perineum.
b. Pola BAK dan BAB
1) Kebiasaan BAK
- Frekuensi BAK : 4-5 x / hari
- Warna dan bau : kuning jernih,khas amoniak
2) Perubahan setelah persalinan
- Tidak terjadi perubahan
- Tidak terjadi retensio urine
3) Kebiasaan BAB
- Frekuensi : 1 x sehari
- Warna dan konsistensi : kuning kecoklatan / lunak
4) Perubahan setelah bersalin
- Ibu belum BAB
 c. Personal hygiene
1) Kebiasaan
- Kebersihan rambut : bersih, keramas 3x seminggu dengan
menggunakan shampo.
- Kebersihan badan : bersih, mandi 2 x sehari dengan
menggunakan sabun mandi.
- Kebersihan gigi / mulut : dibersihkan 2 x sehari, mandi dan
dan sebelum tidur dengan
menggunakan odol.
- Kebersihan pakaian : diganti setiap kali kotor dan setiap
setiap habis mandi.
- Kebersihan kuku : dipotong setiap panjang dan di
bersihkan setiap kotor.
2) Perubahan setelah bersalin
- Rambut telah dibersihkan dengan shampo sekali.
- Ibu telah mandi sekali
- Genetalia kurang bersih karena terdapat pengeluaran lochia.
- Pakaian dalam dan luar diganti setiap saat setelah mandi dan apabila
kotor.
- Kebersihan kuku tidak ada perubahan
d. Pola istirahat / tidur
1) Kebiasaan
- Tidur siang : 2 jam ( pukul 13.00-15.00)
- Tidur malam : 7 jam ( pukul 22.00-05.00)
2) Perubahan setelah bersalin
- Tidur siang,dan tidur malam tidak menentu.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
- Keadaan dan penampilan ibu : baik
- Kesadaran : Composmentis
- Ekspresi wajah : meringis saat merasa nyeri
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
 N : 80 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36,5 °C
3. Pemeriksaan obstetric
Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
- Kepala : rambut bersih,tidak ada ketombe dan tidak ada benjolan pada
kepala
- Muka : tidak pucat,tidak ada oedema pada wajah dan ekspresi wajah
tampak meringis saat nyeri.
- Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret,tidak ada polip dan
penciuman baik.
- Mulut/gigi : bibir tidak pecah-pecah, tidak terdapat sariawan gigi utuh,tidak
ada caries gusi dan lidah basah
- Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret tampak bersih dan
pendengaran baik.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jogularis.
- Payudara : simetris kiri dan kanan, tegang, puting susu menonjol,areola
mamae mengalami hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
dan colostrum (+).
- Abdomen : tampak linea alba dan striae albicans, TFU 1 jari di bawah
pusat,kontraksi baik,teraba bundar,dan keras.
- Vulva dan perineum : tidak ada oedema dan tampak pengeluaran lochia
rubra,tampak luka jahitan perineum serta keadaan luka masih basah.
- Anus : tidak ada oedema dan hemoroid.
- Tungkai bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises,tidak ada oedema
pada tibia dan refleks patella (+).

D. DATA SOSIAL
Suami dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayi tersebut dan membantu ibu
merawat bayinya serta masa nifas ibu berjalan lancar dan terhindar dari masalah

E. PENGETAHUAN IBU NIFAS

1. Ibu mengetahui pentingnya pemberian ASI eksklusif bagi bayi
2. Ibu mengetahui cara menyusui yang baik dan benar
 3. Ibu mengetahui teknik perawatan bayi

F. OBAT-OBATAN
1. Fe 1x1
2. Ase Mefenamat 3x1
3. Cefodroxil 2x1

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

PII A0, post partum 21 jam, masalah nyeri luka jahitan pada perineum.
1. PII A0
Dasar
DS : Ibu mengatakan melahirkan anak kedua
DO : - Pada palpasi tonus otot perut tegang
- Tampak linea nigra dan striae albicans
Analisis dan interpretasi
Linea alba pada dinding perut nampak hitam desebut linea grisea ( Linea
Nigra ). Garis-garis memanjang atau serong pada kulit perut disebabkan gravidarum.
Pada primigravida warnanya hiperemik dan kebiru-biruan disebut striae livide, pada
multi gravida disebut striae yang biru terdapat juga garis-garis putih agak mengkilat
ialah perut ( sikatris ) dari striae gravidarum pada kehamilan yang lalu,striae yang
putih ini disebut striae albicans. (Obstetri dan Ginekologi, Dr, Fat, 2006 ).

2. Post partum 21 jam

Dasar
DS :
 Ibu mengatakan telah melahirkan tanggal 25 -03 -2018 Jam 01.50 WITA
 Ibu mengatakan melahirkan anak kedua
DO :
 Tampak pengeluaran lochea rubra
 Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
 TFU 2 jari dibawah pusat
 Tanggal persalinan : 25 -03 -2018 Jam 01.50 WITA
Analisis dan Interpretasi
 Lochia ialah secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa
nifas, pada hari pertama dan kedua, lochia terdia dari darah segar bercampur sisa-sisa
selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa verniks kaseosa, lanugo dan mekonium disebut
lochia rubra atau kurenta. (Obstetri dan Ginekologi, Dr, Fat, 2006 ).

3. Masalah Nyeri luka jahitan pada perineum

Dasar
DS : Ibu merasa nyeri pada luka jahitannya di perineum jika beraktifitas.
DO : Tampak luka jahitan pada perineum L/D : 3/2 jahitan dan keadaan luka masih
basah.
Analisis dan interpretasi
Ruptur menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan sehingga respon nyeri
mekanosensitif di dalam kulit merangsang serabut saraf memasuki medula spinalis
dan menghantarkan isyarat dalam hipotalamus dan kekortex sensorik somatik untuk di
interpretasikan sebagai nyeri. (Haifa, Wiknjosastro : Ilmu kebidanan, 2006).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi perineum
Dasar
DS :
 Ibu melahirkan pada tanggal 06-06-2017 pukul 08.20 WITA
 Ibu mengatakan merasa nyeri pada luka jahitannya diperineum jika
beraktifitas.
DO :
 Tampak pengeluaran lochia rubra, serta keadaan luka jahitan masih basah
Analis dan interpretasi
Adanya pengeluaran lochea rubra menyebabkan luka jahitan pada perineum masih
basah, luka yang masih basah ini merupakan tempat yang subur untuk tumbuh dan
berkembangnya mikroorganisme, terutama bakteri patogen. Apabila luka tersebut tidak
dirawat dengan baik maka dapat menyebabkan infeksi.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

 Kolabirasi dengan dokter obgyn dalam pemberian obat-obatan jika terjadi infeksi luka
jahitan pada perineum.
Hasil :
Pemberian obat :
1. Fe 1x1
2. Ase Mefenamat 3x1
3. Cefodroxil 2x1

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :
1. Keadaan umum ibu baik
2. Masa nifas berlangsung normal
3. Ibu dan keluarga memahami penddidikan kesehatan yang diberikan
B. Kriteria Keberhasilan :
1. TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5 0C
P : 24 x / menit
2. Involusi berlangsung normal
a. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
b. Fundu uterus turun sampai ukuran semula\
c. Pengeluaran lochea yang fisiologis :
 Hari 1-2 lochea rubra
 Hari 3-7 lochea sanginolenta
 Hari 8-14 lochea serosa
 2-6 minggu lochea alba
3. Ibu dapat berjalan-jalan disekitar ruangan
4. Ibu dan keluarga dapat mengulangi informasi yang diberikan dan bersedia
melaksanakan anjuran bidan
C. Rencana Asuhan
1. Beri tahu dan jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Rasional :
 Dengan memberitahu dan menjelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan
dilakukan, kita dapat mengetahui adanya persetujuan dari ibu sehingga ibu tidak
merasa takut dengan tindakan yang dilakukan
2. Observasi Tanda –Tanda Vital dan keadaan umum ibu
Rasional :
Observasi Tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu bertujuan untuk
mengidentifikasi secara dini masalah kesehatan ibu
3. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri
Rasional :
Agar ibu memahami nyeri yang dirasakanya adalah hal yang fisiologis
4. Observasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus
Rasional :
Tinggi fundus uteri merupakan suatu indikator untuk mengetahui kontraksi uterus
agar bisa mengantisipasi adanya perdarahan akibat atonia uteri.
5. Berikan HE (Healt Education) tentang makanan yang bergizi seimbang :
- karbohidrat (jagung, Ubi, nasi, roti dll)
- Protein (ikan, telur, tahu, tempe, dan susu)
- Lemak (daging, minyak sayur)
- Buah-buahan (jeruk, apel, dll)
- Sayur-sayuran hijau seperti bayam
Rasional :
Makanan yang bergizi seimbang diperlukan pada masa post partum untuk
membantu memulihkan kondisi ibu dan untuk meningkkatkan produksi ASI
6. Anjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene/ kebersihan diri
Rasional :
Agar ibu merasa nyaman, bersih dan segar, serta tidak terjadi infeksi post partum
7. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan docter atau bidan
sesuai aturannya
 Fe 1x1
 Ase Mefenamat 3x1
 Cefodroxil 2x1
Rasional : Untuk membantu memulihkan kondisi kesehatan ibu
8. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup
 Rasional :
Agar pemenuhan kebutuhan pola istrahat ibu dapat terpenuhi dan meningkatkan
aliran balik vena dan menurunkan resiko flebitis dan mempercepat involusio uteri
serta melancarkan fungsi sistem gastrointestinal dan perkemihan
9. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional :
Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dan mendekatkan ikatan batin ibu dan anak.
10. Ajarkan ibu untuk ber- KB setelah persalinan minimal 40 hari post partum
Rasional :Dengan adanya program KB ( Keluarga berencana ) ini, dapat
menegtahui mengenal program KB. macam-macam KB dan tujuan memakai KB
ibu dapat mengatur jarak kehamilan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

Tanggal 26 -03 -2018
1. Memberi tahu dan jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi Tanda –Tanda Vital dan keadaan umum ibu
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,50C
P : 24 x/menit
3. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri
4. Mengobservasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus
5. Memberikan HE (Healt Education) tentang makanan yang bergizi seimbang:
- Karbohidrat (jagung, ubi, nasi, roti dll)
- Protein (ikan, telur, tahu, tempe, dan susu)
- Lemak (daging, minyak sayur)
- Buah-buahan (jeruk, apel, dll)
- Sayur-sayuran hijau seperti bayam
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene/ kebersihan diri
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan docter atau bidan
sesuai aturannya
8. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup
9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
 10. Mengajarkan ibu untuk ber- KB setelah persalinan minimal 40 hari post partum

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 26 -03 -2018
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV dalam batas normal
4. Proses involusio berlangsung normal
5. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
6. Ibu akan melakukan anjuran bidan
7. Telah dilakukan pendokumentasian
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE
FISIOLOGIS PADA NY ’’Y’’ PII A0 DENGAN MASALAH
NYERI LUKAJAHITAN PADA PERINEUM DI
RUANG NIFAS RSUD KOTA KENDARI
26 -03 -2018
(SOAP)

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “Y” Tn “R”
Umur : 30 tahun 30 tahun
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Tolaki /Indonesia Tolaki/Indonesia
Alamat : Jl. Bunga Sanggula Jl. Bunga Sanggula
No.Telepon : 0852 4116 7709 0813 5483 8148
Lama menikah : ± 5 tahun ± 5 tahun

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 25 -03 -2018 Jam 01.50 WITA
2. Ibu melahirkan anak ke-2 dan tidak pernah keguguran
3. Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan jalan lahir
4. Ibu mengatakan masih ada darah yang keluar dari jalan lahir.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-Tanda Vital dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 36,5 0C
P : 24 x / menit
4. TFU 2 jari di bawah pusat Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
5. Tampak striae livide dan linea nigra
 6. Tampak pengeluaran darah pervagunam ( lochea rubra )
7. Tampak luka jahitan pada perineum L/D : 3/2 jahitan dan keadaan luka masih
basah.

ASSESMENT (A)
PII A0, post partum 21 jam, masalah nyeri luka jahitan pada perineum

PLANNING (P)
Tanggal 27 -03 -20218
1. Memberi tahu dan jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi Tanda –Tanda Vital dan keadaan umum ibu
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,50C
P : 24 x/menit
3. Menjelaskan timbulnya nyeri
4. Mengobservasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus
5. Memberikan HE (Healt Education) tentang makanan yang bergizi seimbang:
- Karbohidrat (jagung, ubi, nasi, roti dll)
- Protein (ikan, telur, tahu, tempe, dan susu)
- Lemak (daging, minyak sayur)
- Buah-buahan (jeruk, apel, dll)
- Sayur-sayuran hijau seperti bayam
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene/ kebersihan diri
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan docter atau bidan
sesuai aturannya
8. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup
9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
10. Mengajarkan ibu untuk ber- KB setelah persalinan minimal 40 hari post partum
 LEMBAR PENGESAHAN

MENGETAHUI

CI INSTITUSI CI LAHAN

FERYANI,S.Si.T.MPH IRMAWATI,SKM,SST, M.Kes

198102222002122001 198302252006042013
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS
PADA NY ’’Y’’ PII A0 DENGAN MASALAH NYERI LUKA
JAHITAN PADA PERINEUM DI RUANG NIFAS
RSUD KOTA KENDARI
26 -03 -2018

NAMA : RISKA YUNITA

NIM : P00324015028

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

JURUSAN D III KEBIDANAN

2018