OLEH:
ELVA FEBRI ASHARI
P00312016011
NIM : P00312014034
DISETUJUI OLEH
No. Medrec :
Tgl. Masuk : 15 Oktober 2018 jam 09.30 WITA
Tgl. Pengkajian : 15 Oktober 2018 jam 09.30 WITA
Nama pengkaji : Elva Febri Ashari
B. Data Biologis
1. Alasan kunjungan : ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya.
2. Keluhan utama : ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun.
3. Riwayat obstetri
a. Riwayat kehamilan sekarang : GIIiPIiA0
1) HPHT : 30-01-2018
2) TP : 06-11-2018
3) Umur Kehamilan : 36 minggu 6 hari
4) Ibu sudah merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan
20 minggu
5) Keluhan saat hamil muda adalah pusing, mual, dan muntah
6) ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT1 pada umur
kehamilan 20 minggu dan TT 2 pada umur kehamilan 24
minggu.
7) Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu
kecuali obat dan vitamin yang diberikan oleh bidan
b. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus : ±28-30 hari
3) Lamanya : ±5-7 hari
4) Banyaknya : ±2-3 pembalut/ hari
5) Keluhan : Dismenorea
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Norma 3000 45
1. 2013 Aterm Bidan - - P Normal ±2 tahun
l gr cm
2. Hamil sekarang
4. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat infertilitas, tumor, infeksi
saluran reproduksi, dan operasi.
5. Riwayat KB
a. Jenis kontrasepsi : KB suntik 3 bulan
b. Lama pemakaian : ±1 tahun
c. Keluhan :-
6. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis,
HIV/AIDS dan PMS, maupun keturunan seperti asma,DM, dan
hipertensi.
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
Frekuensi makan : ±3 x/hari
Frekuensi minum : ±6 gelas/hari
Pantang makan : tidak ada pantangan makanan
Selama hamil
Frekuensi makan : ±5 x/hari
Frekuensi minum : ±6 gelas/hari
Pantang makan : tidak ada pantangan makanan
c. Pola eliminasi
a) BAK
Kebiasaan
- Frekuensi BAK : 4-5 x/hari
- Bau / Warna : khas amoniak / kuning
- Masalah : tidak ada masalah
Selama hamil
- Frekuensi BAK : 6-7 x/hari
- Bau / Warna : khas amoniak / kuning
- Masalah : tidak ada masalah
b) BAB
Kebiasaan
- Frekuensi BAB : 1 x/hari
- Warna / Konsistensi : kekuningan / lunak
- Masalah : tidak ada masalah
Selama hamil
Tidak ada perubahan pada pola BAB
d. Pola istirahat / tidur
Kebiasaan
- Malam : ± 8 jam
- Siang : ± 1 jam
Selama hamil
Tidak ada perubahan pada pola istirahat/ tidur
e. Personal hygiene
Kebiasaan
- Mandi 2 x sehari menggunakan sabun mandi
- Keramas 3 kali dalam seminggu menggunakan shampoo
- Gigi disikat / dibersihkan pada saat mandi dengan
menggunakan pasta
- Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
- Genetalia dan anus dibersihkan pada saat mandi dan
setiap kali kotor
- Pakaian diganti setiap kali basah, kotor dan setelah
mandi
- Pakaian dalam diganti setiap kali basah/ lembab
Selama hamil
Tidak ada perubahan selama hamil
C. DATA SOSIAL
Suami dan keluarga sangat senang dan gembira atas kehamilan ibu
dan tidak terdapat masalah dalam keluarga
D. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat badan : 70 kg
d. Tinggi badan : 165 cm
e. LILA : 26 cm
f. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg S : 36,5oC
N : 80 x/menit P : 24 x/menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : Rambut tampak lurus, panjang, hitam, tidak
rontok, tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan.
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah tampak tenang, tidak ada Cloasma
gravidarum,
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,
Sclera tidak ikterus, penglihatan normal/ jelas
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
polip, tidak ada epitaksis, dan tidak ada
pengeluaran secret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bibir terlihat lembab, tidak ada sariawan, terdapat
1 gigi yang tanggal, tidak ada caries gigi, dan tidak
ada masalah ketika mengunyah
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk
sempurnah, bersih tidak ada serume, dan
pendengaran baik.
g. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan
pelebaran vena jugularis
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu tampak
menonjol, tampak hiperpigmentasi pada areola
mammae, tidak ada pengeluaran ekskresi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
i. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,
tampak linea nigra, dan tidak terdapat striae
Palpasi :
1) Tonus otot perut longgar
2) Leopold I : TFU pertengahan pusat dan processus
xiphoideus (px) 33cm .
3) Leopold II : punggung kiri (pu-ki)
4) Leopold III : presentase kepala
5) Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk PAP
(konvergen)
Auskultasi :
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 145x/
menit
j. Genetalia dan Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Eksremitas
1) Ekstremitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kuku dan
telapak tangan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
2) Eksremitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kuku merah
muda, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
E. Data Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
GIIIPIIAo, umur kehamilan 36 minggu 6 hari, intra uterin, janin tunggal, janin
hidup, punggung kiri, presentasi kepala, kepala belum masuk PAP,
keadaan umum ibu baik, keadaan janin baik .
1. GIIIPIIA0
Dasar
DS : ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga dan tidak
pernah keguguran.
DO : - Tonus otot perut tampak longgar
Ibu yang hamil lebih dari satu kali tonus otot perut tidak tegang
karena telah terjadi peregangan pada kehamilan sebelumnya.
Terdapat linea nigra dan striae albicans akibat tingginya hormone
MSH (Melanosite Stimulating Hormone). (prof. dr. Abdul bari
saifuddin, Spog. Ilmu kebidanan 2008).
3. Intra uterin
Dasar
DS : Ibu tidak merasakan nyeri perut hebat selama hamil
DO :
- pembesaran perut sesuai umur kahamilan
- tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi abdomen
4. Janin tunggal
Dasar
DS : ibu mengatakan tidak ada rwayat kembar dalam keluarga.
DO :
- palapasi Leopold III teraba 2 bagian besar janin yaitu 1
kepala dan 1 bokong.
- DJJ terdengar jelas hanya pada satu sisi perut ibu
ANALISA DAN INTERPRESTASI
Pada saat palpasi Leopold III teraba 2 bagian besar janin yaitu
kepala dan bokong dan pada auskultasi DJJ terdengar hanya pada
salah satu sisi perut ibu menandakan janin tunggal. (Obstetric,
2006)
5. Janin hidup
Dasar
DS : ibu mengatakan merasakab pergerakan janinnya sejak umur
kehamilan 20 minggu.
DO : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi
145x/ menit
ANALISA DAN INTERPRESTASI
Adanya pergerakan janin yang dirasakan dan DJJ terdengar jelas
dan kuat dengan frekuensi dalam batas normal,hal ini menandakan
bahwa janin hidup (Ari Sulistyawati, Askeb kehamilan: 2009 )
6. Punggung kiri
Dasar
DS : ibu mengatakan pergerakan janin disebalah kanan perut ibu
DO : palpasi Leopold II teraba punggung kiri
ANALISA DAN INTERPRESTASI
Pada pemeriksaan leopold II, pada salah satu sisi perut ibu teraba
bagian keras, memanjang datar seperti papan, hal ini menandakan
bahwa punggung dari janin (Ari Sulistyawati, Askeb Kehamilan:
2009).
7. Presentasi kepala
Dasar
DS :
DO : Palpasi Leopold III: presentasi kepala (teraba bulat, keras
dan melenting)
ANALISIS DAN INTEPRESTASI
Pada pemeriksaan leopold III, teraba bagian janin yang bulan,
keras, melenting, dan mudah di gerakan,hal ini menandakan kepala
janin. (Ari Sulistyawati, Askeb kehamilan: 2009).
VII. IMPLEMENTASI
Tanggal 15 Oktober 2018, pukul 09.40 WITA
1. Memberi senyum, sapa, salam pada ibu
2. Memberitahu tindakan yang akan dilakukan dan memberitahu
hasilnya
TD : 120/80 mmHg TB : 160 cm
N : 80x/m LILA : 26cm
P : 25x/m DJJ : 145x/m
S : 36oc UK : 36Mgg 5 hari
3. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup
4. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi .
a. Karbohidrat : nasi, jagung, singkong
b. Protein : ikan, tahun, tempe, daging, ayam.
c. Lemak : susu, telur
d. Vitamin : sayuran hijau dan buah-buahan.
e. Mineral : air putih dan jus .
5. Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring kiri.
6. Menjelaskan kembali pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
a. Mual muntah berlebihan hingga tidak bisa makan
b. Oedema pada wajah dan ekstremitas
c. Sakit kepala hebat dan menetap
d. Penglihatan kabur
e. Demam tinggi dan mengigil
f. Pengeluaran cairan dari jalan lahir
g. Terjadi penurunan gerakan janin
h. Nyeri epigastrum hebat
i. Hipertensi
j. Perdarahan disertai/ tanpa rasa nyeri.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygienenya :
a. Ibu mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi
b. Ibu menyikat gigi 3 kali sehari
c. Ibu keramas 3 kali seminggu
d. Ibu mengganti pakaian jika lembab atau kotor
8. Menganjukan pada ibu untuk tetap minum obat yang diberikan pada
bidan .
a. Sf 2x1
b. Kalk 2x1
c. Vit.B com 2x1
9. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya satu kali dalam
2 minggu atau jika ada keluhan.
10. Melakukan pendokumentasian.
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga.
2. Ibu mengatakan HPHT : 30-01-2018
3. Ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun.
4. Ibu mengatakan sudah merasakan pergerakan janin sejak umur
kehamilan 20 minggu
5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu : Baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Berat badan : 70 kg
4. Tinggi badan : 165 cm
5. LILA : 26 cm
6. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mm
N : 80 x/menit
S : 36,5oC
P : 24 x/menit
7. TP : 06-11-2018
8. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan rekuensi 145x/menit
9. Tonus otot perut longgar.
Leopold I : TFU pertengaan umbilikus dan px, 33cm
Leopold II : punggung kiri (pu-ki)
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV :bagian terendah janin belum masuk PAP
(konvergen)
ASSESMENT (A)
GIIIPIIAo, umur kehamilan 36 minggu 6 hari, intra uterin, janin tunggal,
janin hidup, punggung kiri, presentasi kepala, kepala belum masuk
PAP, keadaan umum ibu baik, keadaan janin baik,
PLANNING (P)