BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambar Umum Lokasi Penelitian

Puskesmas Jumpandang Baru berlokasi di jalan Ir. H. Juanda No.1 dengan luas

wilayah kerja 4,76 km2.

Dengan batas berikut :

1. Sebelah utara berbatasan dengan kelurahan Kalukubodoa

2. Sebelah timur berbatasan dengan kelurahan Rappokalling

3. Sebelah selatan berbatasan dengan kelurahan Pannampu

4. Sebelah barat berbatasan dengan kelurahan Malimongan Baru

Puskesmas Jumpandang Baru mempunyai 5 wilayah kerja yang terdiri dari

kelurahan Rappojawa, Wala – walaya, Kalukuang, La’latang, dan Lakkang.

B. Hasil Penelitian

Kasus ini di ambil di Puskesmas Jumpandang Baru yang dilaksanakan pada tanggal 06

Juli 2020. Pendekatan yang digunakan adalah Asuhan Kebidanan Berkelanjutan, peneliti

melakukan kunjungan sebanyak 3 kali, dilakukan asuhan antenatal care dengan tahap

pengkajian awal sebagai berikut :

191
 ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY ʽʽ F ”

DENGAN GESTASI 34 MINGGU 1 HARI

DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU

TANGGAL 06-07-2020

No. Register : 01/170/RB-JB/VIII/20

Tgl. Kunjungan : 06 Juli 2020 , Pukul 10.00 WITA

Tgl. Pengkajian : 06 Juli 2020 , Pukul 10.30 WITA

Nama pengkaji : Nanda Hardiyanti

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/ Suami

Nama : Ny “F” / Tn “F”

Umur : 29 Tahun / 31 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 Kali / ±2 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr. 4

192
 B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

2. Ibu mengatakan Haid pertama Hari terakhir pada tanggal 10 november 2019

3. Ibu mengatakan Hari Tafsiran Persalinan pada tanggal 17 agustus 2020

4. Ibu mengatakan Usia kehamilan ibu ± 8 bulan

5. Pergerakan janinnya pertama kali pada umur kehamilan ± 5 bulan

6. Pergerakan janinnya kuat dan teratur terutama disebelah kiri

7. Tidak pernah merasakan nyeri perut dan tidak mengalami perdarahan selama

hamil

8. Ibu mengatakan sudah mendapat Imunisasi TT2 pada tanggal 06 Juni 2020

selama hamil

9. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selama hamil kecuali obat yang

diberikan bidan yaitu calk dan Fe.

10. Ibu mengatakan telah melakukan pemeriksaan kehamilannya sebanyak 4 kali di

puskesmas

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, dan hipertensi

2. Ibu tidak pernah alergi terhadap obat-obatan maupun makanan tertentu

3. Tidak ada riwayat penyakit menular dan menahun dalam keluarga

D. Riwayat Obstetri

1. Riwayat Haid

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 – 30 hari

Durasi haid : 3 – 4 hari

Dismenorhea : Ada

193
E. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menggunakan KB

F. Data Psikologis/Sosial,Ekonomi, dan Spiritual

1. Ibu merasa senang dengan kehamilannya

2. Hubungan interaksi dengan keluarga baik, dan keluarga menerima kehamilan ini.

G. Data Spiritual

1. Ibu rajin melakukan ibadah dan melaksanakan shalat 5 waktu

2. Ibu rajin berdoa untuk keselamatan bayinya dan juga untuk keselamatannya pada saat

melahirkan.

H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

a. Kebiasaan

Pola makan : Nasi, sayur, lauk, buah, air putih

Frekuensi makan : 3 x sehari

Kebutuhan minum : 8 - 9 gelas sehari

b. Selama Hamil

Pola makan : Nasi, sayur, lauk, buah, susu

Frekuensi makan : 1 - 2 x sehari

Kebutuhan minum : 8 - 10 gelas sehari

b. Kebutuhan Eliminasi

1) BAK

Kebiasaan :

a) Frekuensi 5 - 6 x sehari

b) Bau khas amoniak

c) Warna kuning

194
 Selama hamil :

a) Frekuensi 6 - 8 x sehari

b) Bau khas amoniak

c) Warna kuning

2) BAB

Kebiasaan

a) Frekuensi 1 - x sehari

b) Warna : Kuning

c) Konsistensi : Lembek

Selama hamil

a) Frekuensi 1 - 2 x sehari

b) Warna : Kuning

c) Konsistensi : lemak

c. Pola Istirahat / Tidur

Kebiasaan

1) Tidur siang : 1 - 2 Jam / hari

2) Tidur malam : 6 - 8 Jam / hari

Selama hamil

1) Tidur siang : 2 jam / hari

2) Tidur malam : 8 jam / hari

d. Personal Hygiene

1) Mandi 2 x sehari menggunakan sabun

2) Sikat gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi

3) Keramas 3x seminggu menggunakan sampo

4) Pakaian dalam diganti setiap habis mandi

5) Mencuci alat genitalia setiap selesai BAB maupun BAK

195
I. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum dan tanda-tanda vital

1) Penampilan ibu tampak sehat

2) Keadaan ibu baik dan dapat berkomunikasi dengan baik

TB : 155 cm

BB : 54 kg

TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/i

S : 36, 5OC

P : 20 x/i

LILA : 23 cm

b. Kepala dan rambut

Inspeksi : Rambut hitam, kulit kepala bersih dan rambut tidak mudah rontok.

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

c. Wajah

Inspeksi : tidak ada cloasma gravidarum, ekspresi wajah tampak lesu

Palpasi :Tidak ada oedema

d. Mata

Inspeksi :Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, mata bersih dan tidak sekret.

e. Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada polip dan peradangan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

f. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

g. Mulut dan Gigi

Inspeksi :Gigi dan mulut bersih, bibir tampak lembab, jumlah gigi normal (32).

196
h. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada peningkatan tekanan vena

jugularis.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

i. Dada

Inspeksi : Payudara tampak simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk

(menonjol), tidak ada benjolan, tidak teraba massa, terdapat

hyperpigmentasi areola mamae.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan, dan massa

j. Abdomen

Inspeksi : Tampak linea nigra dan strie livide ,Tidak ada bekas luka operasi

Palpasi : Leopold I : 27 cm x 80 cm = 2,160 gram

Leopold II : Pu-Ka (Punggung Kanan)

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP (Bergerak Atas Panggul)

k. Ekstremitas Atas dan Bawah

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises

Palpasi : tidak oedema,

Perkusi : refleks patella positif.

l. Genitalia

Inspeksi : Tidak ada varises dan tidak ada pengeluaran cairan dan darah dari vagina.

J. Data Penunjang

1. HB : 12,2 gram %

2. Gol. Darah : A

3. Alb: (-) Negatif

4. Red: (-) Negatif

197
 5. HIV : (-) Negatif

6. HBSAG : (-) Negatif

7. Syphilis : (-) Negatif

8. Obat-obatan / Terapi : Fe : 1 x 1

B com : 2 x 1

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa: GI P0 A0, umur kehamilan 34 minggu 1 hari, situs memanjang, punggung kanan,

presentase kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

1. GI P0 A0

Ds: Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran

Do: Pada abdomen ibu taampak linea nigra dan striae livide

Palpasi :

Leopold I : 27 cm x 80 cm = 2,160 gram

Leopold II : (Punggung Kanan)

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP (bergerak atas panggul)

Analisa dan Interpretasi Data

a. Akibat hormonal pada kulit perut ibu hamil terdapat garis karena hipermegmentasi

garis ini dapat disebut linea nigra. (Asuhan Kebidanan 1 Asuhan Ibu Hamil,2016.

Hal 98)

b. Pada kehamilan jarang dijumpai dikulit seolah-olah retak, warna berubah kebiruan

pada primigravida disebut striae livide. (Prawihardjo Sarwono, Ilmu Kebidana,

2015. Hal 98)

198
2. Gestasi 34 minggu 1 Hari

DS :

a. Ibu mengatakan haid pertama hari terakhir tanggal 10 november 2019

b. Umur kehamilan ± 8 bulan

Do :

a. Tanggal pengkajian 06 juli 2020

b. Palpasi Leopold I : 27 cm

Analisis dan Interpretasi Data:

a. Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 10 november 2019 sampai tanggal

pengkajian 06 juli 2020 maka gestasi 34 minggu 1 hari. (Perawatan Ibu Hamil, Yuni

Kusniati, S.ST.Dkk Tahun 2010)

3. Situs memanjang

Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama pada sisi kiri

Do : Leopold I : 27 cm

Leopold II : Puka (punggung kanan)

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP (konvergen)

Analisis dan Interpretasi Data :

Situs janin memanjang terhadap sumbu uterus sehingga teraba difundus uteri, bokong

dan bagian bawah teraba kepala terasanya pergerakan janin yang kuat pada bagian

bawah perut sebelah kiri ibu yang menandakan bahwa situs memanjang (Obstetri

Fisiologi, Upad Bandung, Tahun 2010)

4. Punggung kanan

Ds: Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dan teratur terutama disebelah kiri perut ibu

Do: Palpasi leopold II: punggung kanan

199
 Analisa dan Interpretasi data:

a. Pada palpasi leopold II teraba tahanan yang keras, lebar, dan datar seperti papan di

sisi kanan perut ibu yang merupakan punggung janin dan teraba bagian-bagian kecil

janin berada pada sisi kiri perut ibu. sehingga pergerakan janin lebih kuat dirasakan

oleh ibu disebelah kiri.(Obstetri Fisiologi, Unpad Bandung, Tahun 2010)

5. Presentase kepala

Ds : -

Do : Pada palpasi leopold III teraba kepala janin

Analisis dan Interpretasi data:

Pada pemeriksaan leopold III teraba kepala bagian bulat , keras, dan melenting yang

berarti bahwa presentase kepala (Obstetri Fisiologi,Unpad Bandung, Tahun 2010).

6. BAP (bergerak atas panggul)

Ds : -

Do : Pada palpasi leopold IV kepala masih belum masuk ke pintu atas panggul dan saat

palpasi, kedua tangan masih bertemu

Analisa dan Interpretasi Data :

Pada palpasi leopold IV bagian terendah janin belum masuk ke pintu atas panggul dan

saat palpasi jika kita rapatkan kedua tangan konvergen (masih bertemu) hanya bagian

kecil dari kepala janin turun kedalam rongga (Obstetri Fisiologi, Unpad Bandung)

7. Intra uterin

Ds :

a. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama

kehamilannya.

b. Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat

Do : Pembesaran perut sesaui dengan umur kehamilan

200
 Analisa dan Interpretasi Data :

Kehamilan intrauterin dapat dipastikan dengan melihat pembesaran perut sesuai umur

kehamilan artinya uterus berkembang sesuai dengan umur kehamilannya (Sarwono

Prawirohardjo, Tahun 1990).

8. Tunggal

Ds : Ibu merasakan janinnya bergerak lebih banyak pada perut sebelah kiri.

Do :

a. Pada palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan bokong

b. Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan

frekuensi 138 x/menit.

Analisa dan Interpretasi Data

a.Pada janin tunggal akan didapatkan dua bagian besar saja, auskultasi Djj hanya

terdengar jelas pada salah satu sisi perut ibu yang menandakan janinnya hanya satu

(Obstetri Fisiologi,Unpad Bandung, Tahun 2010).

b.Untuk kehamilan tunggal, Djj hanya terdengar pada satu sisi dengan kuat dan teratur

selama satu menit penuh, sedangkan untuk kehamilan kembar terdengar dua Djj pada

kedua sisi, sisi yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut

permenit apabila di hitung bersamaan terdapat selisih sepuluh (Obstetri Fisiologi, Unpad

Bandung, Tahun 2010).

9. Hidup

Ds : Ibu merasa pergerakan janinnya sejak umur 5 bulan sampai sekarang.

Do: Pada saat palpasi teraba bagian janin dan auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur

frekuensi 138 x/menit

Analisa dan Interpretasi Data

201
 Salah satu tanda pasti janin hidup yaitu pergerakan janin dan DJJ terdengar jelas dengan

frekuensi 130 x/menit. Pergerakan janin dapat dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu

(Obstetri Fisiologi, Unpad Bandung, Tahun 2010)

10. Keadaan Ibu dan Janin Baik

a. Keadaan ibu baik

Ds :

a. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat dan tidak ada pengeluaran

darah dari jalan lahir.

Do :

a. Keadaaan umum ibu baik

b. kesadaran komposmentis

c. Tidak ada oedema pada wajah, tangan, dan kaki

d. Konjungtiva merah muda, sklera putih

e. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,50C

P : 20 x/menit

f. Hb : 12,2 gram %

Analisa dan Interpretasi Data :

Keadaan ibu baik terlihat dari tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, hasil

pemeriksaan fisik normal dan keadaan umum ibu baik dan kesadaran

composmentis (Sarwono, Ilmu Kebidanan Tahun 2006).

b. Keadaan janin baik

Ds : Pergerakan janin kuat sebelah kiri perut ibu

Do : Djj terdengar jelas dan kuat bdengan frekuensi 138 x/menit

202
 Analisa dan Interpretasi Data

Djj dalam batas normal (120-160 x/menit) dengan frekuensi 130 x/menit yang terdengar

jelas, kuat, dan teratur serta pergerakan janin yang kuat dirasakan ibu merupakan

indikator yang menunjang bahwa janin dalam keadaan baik. (Sinopsis Obstetri Jilid I,

Tahun 2006).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada indikasi untuk melakukan tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : GI P0 A0, umur kehamilan 34 minggu 1 hari, letak memanjang, punggung kanan,

presentase kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, dan sering

buang air kecil.

Tujuan :

1. Kehamilan berlangsung dengan normal sampai aterm (37-42 minggu)

2. Tidak ada tanda-tanda bahaya yang terjadi selama kehamilan dan komplikasi

kehamilan.

3. Keadaan ibu dan janin baik

Kriteria:

1. Kehamilan berlangsung normal

2. Djj dalam batas normal dengan frekuensi 120-160 x/menit

3. TTV dalam batas normal

a) Systole 100-130 mmHg

b) Diastole 60-90 mmHg

c) Suhu : 36,5oC-37,5oC

203
 d) Nadi : 60-90 x/menit

e) Pernapasan : 16-24 x/menit

f) Pergerakan janin kuat dan teratur, minimal bergerak 1 kali dalam 1 jam.

INTERVENSI

Tanggal 06 Juli 2020, pukul 11.00 wita

1. Minta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang akan dilakukan.

Rasional: Dengan meminta persetujuan ibu dan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

ibu dapat merasa tenang dan bisa bekerja sama dengan petugas.

2. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu.

Rasional: Menyampaikan dan menjelaskan tentang hasil pemeriksaan hari itu pada ibu

sangat penting dilakukan agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya,

sehingga ibu bersedia melakukan anjuran yang disampaikan.

3. Observasi tanda-tanda vital dan DJJ.

Rasional: Untuk memantau perkembangan dan kesehatan ibu dan janin. Tanda-tanda vital

juga merupakan indikator untuk menentukan keadaan umum ibu.

4. Beri health education tentang:

a. Gizi seimbang ibu hamil, pentingnya mengkomsumsi makanan yang mengandung

karbohidrat, protein, lemak,vitamin, dan mineral. Misalnya: nasi, ikan, sayur-sayuran,

buah-buahan dan susu.

Rasional: Wanita hamil harus mendapat perhatian khusus tentang susunan dietnya,

terutama mengenai jumlah kalori dan protein yang berguna untuk pertumbuhan janin

dan kesehatan ibu. Kekurangan nutrisi dapat mengakibatkan anemia, abortus, partus

prematurus, inersia uteri, perdarahan pasca persalinan dan sepsis puerperalis,

sedangkan makanan yang berlebihan dapat mengakibatkan komplikasi seperti gemuk,

pre eklamsi, dan janin besar.

b. Istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.

204
 Rasional: Dengan istirahat yang cukup, dapat mengurangi beban kerja jantung yang

mengalami peningkatan serta menghemat penggunaan energi.

c. Personal Hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari dan ganti pakaian dalam dan luar sehabis

mandi.

Rasional: Hal ini dapat memberi kenyamanan dan kesegaran kepada ibu dan

mencegah terjadinya penyebaran mikroorganisme.

d. Tanda-tanda persalinan

a) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

b) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan

kecil pada serviks

c) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya

d) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan pembukaan telah ada

Rasional: Dengan memberitahu tanda-tanda persalinan ibu dapat segera

mengetahui setiap saat tanda-tanda persalinan dengan begitu ibu akan segera ke

RS atau Puskesmas tersebut.

5. Jelaskan pada ibu tentang cara perawatan payudara

Rasional: Perawatan payudara selama hamil bertujuan memelihara hygiene payudara,

melenturkan/menguatkan puting susu yang datar atau masuk ke dalam dan melancarkan

produk ASI.

6. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang setiap minggu jika ada komplikasi dan jika ibu belum

melahirkan.

Rasional: Dengan menjelaskan kepada ibu mengenai kunjungan ulang (kapan harus

kembali) maka ibu dapat memantau perkembangan kehamilannya.

205
LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 06 juli 2020, pukul 11.05 wita

1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang akan dilakukan seperti

pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik

Hasil: Ibu mengerti dan bersedia untuk diperiksa.

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu mengenai hasil yang didapatkan seperti

letak janin normal (letak kepala), DJJ 142 x/menit,dan bayi bergerak dengan aktif.

Hasil: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan yang dijelaskan

3. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil: Tanda-tanda vital dalam batas normal

a) Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b) Nadi : 80 x/menit

c) Suhu : 36,5oC

d) Pernapasan : 20 x/menit

4. Memberi health Education tentang:

a. Gizi seimbang ibu hamil, pentingnya mengkomsumsi makanan yang mengandung

karbohidrat, protein, lemak,vitamin, dan mineral. Misalnya: nasi, ikan, sayur-

sayuran, buah-buahan dan susu.

b. Istirahat yang cukup misalnya tidur siang 1-2 jam perhari dan tidur malam 7-8 jam

perhari

c. Personal Hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari dan ganti pakaian dalam dan luar

sehabis mandi.

d. Tanda-tanda persalinan

1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan

kecil pada serviks

206
 3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya

4) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan pembukaan telah ada

Hasil: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

5. Menjelaskan pada ibu tentang cara perawatan payudara yaitu :

a) Mencuci tangan

b) Melepaskan pakaian atas ibu

c) Mengompres puting susu dengan kapas yang sudah diberi minyak/baby oil dengan

gerakan memutar

d) Melicinkan kedua telapak tangan dengan minyak/baby oil

e) Melakukan pergerakan pengurutan dengan kedua telapak tangan mulai dari

pertengahan kedua payudara. Kemudian ke atas lalu memutaar kearah luar sampai

ke bagian bawah dilakukan 15-20 kali

f) Melakukan gerakan pengurutan dengan salah satu sisi telapak taangan dengan

pangkal ke puting da tangan yang satu menyangga payudara.

g) Melakukan gerakan pengurutan dengan ruas-ruas, jari pertama dengan tangan dari

pangkal ke puting susu, dan tangan yang satu menyangga payudara, dilakukan 15-

20 kali.

h) Megompres payudara dengan air hangat kemudaian dilanjut dengan mengompres

air dingin.

i) Mengerinkan payudara dengan handuk

j) Kemudian memakai BH yang menopang payudara

Hasil: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

6. Manganjurkan ibu untuk kunjungan ulang setiap minggu jika ada komplikasi dan jika ibu

belum melahirkan

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

207
LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 06 juli 2020, 11.15 pukul wita

1. Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan:

TTV dalam batas normal

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,50C

P : 20 x/menit

DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 138x/menit.

2. Umur kehamilan 34 minggu 1 hari, berlangsung normal dan ditandai dengan:

Leopold : 27 cm x 80 cm = 2,160 gr

Leopold II : Puka (punggung kanan)

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP (konvergen)

3. Tidak terjadi 9 tanda bahaya kehamilan

4. Ibu merencanakan untuk melahirkan di Puskesmas Jumpandang Baru dan ditolong oleh

bidan

5. Ibu bersedia untuk follow up kembali tanggal 06 Agustus 2020

208
CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU HAMIL

Tabel 4.1 Catatan Kunjungan I ANC

209
No.RM:

01/120/RB-

JB/VIII/2020 Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.04

Nama

Pasien : Ny

“F”

Hari/ SOAP Pengkaji

tanggal/

waktu

Senin Subjektif (S) Nanda

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama
06 juli Hardiyanti
dan tidak pernah keguguran, ibu mengatakan
2020, pukul
haid pertama hari terakhir tanggal 10 november
11.30 wita
2019, pasien rutin ANC di puskesmas, imunisasi

TT 2x terakhir di ANC di bidan tanggal 06 juni

2020

Objektif (O)
Keadaan umum baik, TD: 110/70 mmHg N: 80

x/m P: 20 x/m S: 36,5°c, Leopold I: 27 cm,

Leopold II: punggung kanan, Leopold III: Kepala,

Leopold IV: BAP, Auskultasi djj 138 x/m, TBJ

2,160 gram.

Assesment (A)

GI P0 A0, umur kehamilan 34 minggu 1 hari,

letak memanjang, punggung kanan, presentase

kepala, BAP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan

ibu baik dan janin baik.

Planning (P)

Tanggal 06 juli 2020, pukul 11.05 wita

1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan

210
semua tindakan yang akan dilakukanseperti

pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik

Tabel 4.2 Catatan Perkembangan II ANC

No.RM:

01/120/RB-JB/

VIII/2020 Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4

Nama

Pasien : Ny “F”

Hari/tanggal/ SOAP

waktu Pengkaji

Rabu, Subjektif (S) Nanda

1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan
22 Juli 2020, Hardiyanti
tidak pernah keguguran
pukul 13.00 wita
2. Ibu mengatakan haid pertama hari terakhir
tanggal 10 november 2019
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 8
bulan
4. Ibu mengatakan gerakan janin terasa kuat
diperut sebelah kiri.
Objektif (O)
Keadaan umum baik, TD: 110/80 mmHg N: 85

x/m P: 20 x/m S: 36,5°c, Leopold I: 30 cm

Leopold II: puka, Leopold III: Kepala, Leopold IV:

BDP, Auskultasi djj 138 x/m.

Assesment (A)

GI P0 A0, umur kehamilan 36 minggu 3 hari,

letak memanjang, punggung kanan, presentase

kepala, BAP, tunggal, hidup, keadaan ibu baik

dan janin baik.

211
Planning (P)

Tanggal 22 juli 2020, pukul 13.10 wita

1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan

semua tindakan yang akan dilakukanseperti

pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik

Hasil: Ibu mengerti dan bersedia untuk

diperiksa.

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu

mengenai hasil yang didapatkan seperti letak

janin normal (letak kepala), DJJ 135

x/menit,dan bayi bergerak dengan aktif

Hasil: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan

yang dijelaskan

3. Mengobservasi tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Suhu : 36,5OC

Pernapasan : 20 x/menit

4. Memberi health Education tentang istirahat

yang cukup yaitu tidur siang 1-2 jam dan tidur

malam 7-8 jam serta personal hygiene

misalnya gaanti pakaian dalam kalau basah

dan pakaian luar sehabis mandi dan

kebersihan genetalia.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia

212
 melakukannya

5. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan diri

dengan baik untuk menghadapi proses

kelahiran nanti, mulai dari persiapan psikis

ibu sampai dengan persiapan segala macam

kebutuhan lainnya.

Hasil: Ibu mengerti dan akan melakukannya.

6. Manganjurkan ibu untuk kunjungan ulang

setiap minggu jika ada komplikasi dan jika ibu

belum melahirkan

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia

melakukannya

213
Tabel 4.3 Catatan Kunjungan III ANC

No.RM:

01/120/RB-JB/ Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr 4

VIII/2020

Nama

Pasien : Ny “F”

Hari/tanggal/ SOAP

Waktu Pengkaji

Kamis, SUBJEKTIF (S) Nanda

06 agustus 2020, 1. Ibu mengatakan nyeri perut tiap 10 menit Hardiyanti

pukul 12:00 wita 2. Ibu mengatakan sering keram pada tungkai

bagian bawah

OBJEKTIF (O)
Keadaan umum baik, TD: 110/70 mmHg N:80

x/m P: 20 x/m S: 36,7°c, Leopold I: 33 cm

Leopold II: puka, Leopold III: Kepala, Leopold

IV: BDP, Auskultasi djj 140 x/m, TBJ 2,805

gram.

ASSESMENT (A)

GI P0 A0, umur kehamilan 38 minggu 4 hari,

letak memanjang, punggung kanan,

presentase kepala, BDP, tunggal, hidup,

keadaan ibu baik dan janin baik.

214
PLANNING (P)

Tanggal 06 agustus 2020, pukul 12:05 wita

1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan

semua tindakan yang akan

dilakukanseperti pemeriksaan TTV dan

pemeriksaan fisik

Hasil: Ibu mengerti dan bersedia untuk

diperiksa.

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada

ibu mengenai hasil yang didapatkan

seperti letak janin normal (letak kepala),

DJJ 140 x/menit,dan bayi bergerak dengan

aktif.

Hasil: Ibu mengerti dengan hasil

pemeriksaan yang dijelaskan

3. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil: Tanda-tanda vital dalam batas

normal

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7OC

Pernapasan : 20 x/menit

4. Memberi health Education tentang

istirahat yang cukup yaitu tidur siang

1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam serta

personal hygiene misalnya ganti

215
 pakaian dalam kalau basah dan

pakaian luar sehabis mandi dan

kebersihan genetalia.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia

melakukannya

5. Menganjurkan ibu untuk

mempersiapkan diri dengan baik

untuk menghadapi proses kelahiran

nanti, mulai dari persiapan psikis ibu

sampai dengan persiapan segala

macam kebutuhan lainnya

Hasil: Ibu mengerti dan akan

melakukannya.

6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-

tanda persalinan.

Hasil : Ibu mengerti dengan tanda-

tanda persalinan

7. Manganjurkan ibu untuk kunjungan

ulang setiap minggu jika ada

komplikasi dan jika ibu belum

melahirkan

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia

melakukannya

8. Mengajurkan ibu untuk mengonsumsi

makanan kaya magnesium dan kalium

agar bisa mencegah terjadinya kram

216
 lebih lanjut

Hasil : Ibu mengerti anjuran yang

diberikan dan bersedia melakukannya

9. Menganjurkan ibu untuk

menggunakan KB pasca bersalin,

yaitu:

a) KB jangka panjang

1) Implant:

Keuntungan: Sangat efektif,ekonomis

dan praktis, tidak mengganggu produksi

ASI, tidak mengganggu hubungan

seksual, pengembalian kesuburan

cepat setelah pencabutan, masa pakai

3-5 tahun.

Kerugian: Gangguan pola haid,

perubahan BB, kadang pusing-mual.

2) IUD:

Keuntungan: Memiliki efektivitas

tinggi, dapat dipasang segera sesudah

melahirkan tidak mempengaruhi

ASI,ekonomis,masa pakai 10 tahun,

tidak mengandung hormon.

Kerugian: Perubahan siklus haid,

haid lebih lama dan banyak, dapat

menyebabkan kram/mules setelah

217
 pemasangan.

a. KB jangka pendek

1) Pil KB (Kombinasi dan Progestin)

Keuntungan: Tergolong murah,

tingkat keberhasilan dalam

penggunaaan alat kontrasepsi ini

terbilang cukup baik, melancarkan haid

dan mengurangi kram saat haid.

Kerugian : Dapat meningkatkan

tekanan darah,peningkatan BB, tidak

melindungi pengguna dari penyakit

menular seksual.

Suntik 3 bulan (suntik 1 bulan dan 3

bulan)

Keuntungan: Lebih efektif dan

praktis dari pil Kb

Kerugian: Relatif mahal, perlu

kunjungan rutin perbulan, penigkatan

BB,gangguan pola haid.

CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU BERSALIN

Tabel 4.4 Catatan Perkembangan Kala I

No.RM: 01/170/RB-

218
JB/VIII/2020 Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4

Nama

Pasien : Ny “F”

Hari/tanggal/waktu SOAP

Pengkaji

Sabtu, Subjektif (S) Nanda

15 agustus 2020, 1. Ibu mengeluh nyeri perut tembus Hardiyanti

pukul 03.00 wita belakang di sertai pelepasan lendir dan

darah Tanggal 15 agustus 2020, pukul

03.00 wita

2. Ibu mengatakan haid pertama hari

terakhir tanggal 10 november 2019

3. Ibu mengatakan ini kehamilan yang

pertama dan tidak pernah keguguran.

4. Ibu tidak pernah merasakan nyeri

perut yang hebat selama ke

hamilannya.

Objektif (O)

1. GI P0 A0

2. HTP tanggal 17 Agustus 2020

3. Tanda-tanda Vital

 Tekanan Darah : 110/70 MmHg

 Nadi : 85 x/menit

 Suhu : 36,5OC

 Pernapasan : 22 x/menit

4. Palpasi Leopold I : 33x89 = 2,937

219
 gram

Palpasi Leopold II : Puka (punggung

kanan)

Palpasi Leopold III : Kepala

Palpasi Leopold IV: BDP (bergerak

dalam panggul)

5. DJJ : 140 x/menit

6. VT tanggal 15 agustus 2020, pukul

03.15 wita

a. Keadaan vulva dan vagina: tidak

ada kelainan

b. Portio : tipis

c. Pembukaan : 5 cm

d. Ketuban : utuh

e. Presentase : kepala

f. Penurunan : hodge II 3/5

g. Moulage : tidak ada

h. Penumbungan : tidak ada

i. Kesan panggul : normal

j. Pelepasan lendir & darah sedikit :

ada

Assesment (A)

GI P0 A0, gestasi 39 minggu 6 Hari ,

punggung kanan, presentase kepala,

Bergerak Dalam

220
 Panggul, Keadaan ibu dan janin baik,

inpartu kala I fase aktif.

Planning (P)

Tanggal 15 agustus 2020 , pukul

03.15 wita

1. Menganjurkan ibu untuk

mengosongkan kandung kemih serta

mencuci kaki.

Hasil : Ibu mengerti anjuran yang

diberikan dan bersedia melakukannya

2. Menjelaskan respon nyeri pada ibu

yaitu peregangan mulut rahim yang di

hantarkan oleh respon saraf simpatik.

Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang

diberikan dan bersedia melakukannya

3. Mengajarkan ibu cara relaksasi dan

pengaturan nafas waktu tidak ada his

yaitu menarik nafas dari hidung dan

menghembuskan melalui mulut.

Hasil : Ibu mengerti anjuran yang

diberikan dan bersedia melakukannya

4. Memberikan posisi yang nyaman

pada ibu yaitu miring ke kiri

Hasil : Ibu Melakukannya

5. Memberikan asupan oral yaitu makan

221
 dan minum

Hasil : Ibu melakukannya

6. Melakukan observasi tanda-tanda

vital danVT (Vagina Toucher)

Hasil :

TD : 110/70 mmHg

N : 85 x/menit

S : 36,5oC

P : 22 x/menit

VT : 5 cm

7. Melakukan observasi DJJ dan his tiap

30 menit

Hasil :

3x dalam 10 menit dengan durasi

30 detik

3x dalam 10 menit dengan durasi

30 detik

3x dalam 10 menit dengan durasi

30 detik

4x dalam 10 menit dengan durasi

40 detik

4x dalam 10 menit dengan durasi

40 detik

4x dalam 10 menit dengan durasi

40 detik

4x dalam 10 menit dengan durasi

222
 40 detik

5x dalam 10 menit dengan durasi

50 detik

5x dalam 10 menit dengan durasi

50 detik

8. Mendampingi ibu

Hasil : Ibu didampingi oleh suami dan

keluarga

9. Mendokumentasikan hasil temuan

dalam partograf

Hasil : Partograf belum dilengkapi

Tabel 4.5 Catatan Perkembangan Kala II

No.RM: 01/170/RB-

JB/VIII/2020

223
Nama
Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4
Pasien : Ny “F”

Hari/tanggal/waktu SOAP Pengkaji

Sabtu, Subjektif (S) Nanda Hardiyanti

15agustus 2020, 1. Ibu mengatakan ada dorongan

pukul 07.00 wita kuat untuk meneran

2. Ibu mengatakan ingin BAB

( Buang Air Besar)

3. Ibu mengatakan nyeri semakin

kuat

4. Ibu mengatakan adanya tekanan

pada anus

Objektif (O)

1. Perineum menonjol

2. Vulva dan anus membuka

3. His yang adekuat 4 kali dalam 10

menit durasi 40-45 detik

4. DJJ terdengar jelas kuat 138

x/menit

5. Nampak pengeluaran air ketuban

dari vagina

6. Tanda-tanda vital

 Tekanan Darah : 110/90

224
 MmHg

 Nadi : 85 x/menit

 Suhu : 36,5OC

 Pernapasan : 22 x/menit

VT (Vagina Toucher) Tanggal 15

agustus 2020, pukul 07.00wita

a. Keadaan vulva dan vagina : tidak

ada kelainan

b. Portio : tipis dan lunak

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : pecah berwarna

jernih

e. Presentase : kepala

f. Penurunan : hodge IV 0/5

g. Moulage : tidak ada

h. Penumbungan : tidak ada

i. Kesan panggul : normal

j. Pelepasan lendir & darah : ada

Assesment (A)

Perlangsungan kalla II

Planning (P)

Tanggal 15 agustus 2020, pukul

07.00 wita

1. Melihat tanda dan gejala kalla II

Hasil : Tanda dan gejala kala II

225
 sudah ada

2. Memastikan perlengkapan alat

dan bahan serta obat-obatan

yang esensial

Hasil : Kelengkapan alat serta

APD sudah siap

3. Memakai celemek

Hasil : Sudah memakai celemek

4. Mencuci tangan di bawah air

mengalir

Hasil : Tangan sudah dicuci

dengan sabun

5. Memakai handscoen pada

tangan yang akan di gunakan

untuk periksa dalam (VT).

Hasil : Sudah dilakukan

6. Mengisap oxytosin 10 unit

dengan teknik satu tangan

(meletakannya dalam wadah

partus set).

Hasil : Sudah dilakukan

7. Membersihkan vulva dan

perineum dengan menggunakan

kapas DTT

Hasil : Sudah dilakukan

8. Melakukan VT (Vagina Toucher)

226
 tanggal 15 agustus 2020, pukul

07.00 wita

Hasil :

a. Keadaan vulva dan vagina :

tidak ada kelainan

b. Portio : melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : pecah berwarna

jernih

e. Presentase : kepala

f. Penurunan : hodge IV 0/5

g. Moulage : tidak ada

h. Penumbungan : tidak ada

i. Kesan panggul : normal

j. Pelepasan lendir & darah :

ada

9. Celupkan tangan ke dalam

larutan clorin 0,5% dan lepaskan

handscoen dalam keadaan

terbalik kemudian rendam dalam

larutan clorin 0,5%.

Hasil : Sudah dilakukan

10. Mendengar DJJ saat uterus

relaksasi

Hasil : Djj 138 x/menit

11. Memberitahu ibu bahwa

227
 pembukaan sudah lengkap dan

keadaan janin baik

Hasil : Ibu merasa tenang dan

cemas lagi

12. Meminta bantuan keluarga untuk

membantu ibu menyiapkan

posisi meneran

Hasil : Ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan

13. Memimpin ibu meneran saat ada

his

Hasil : Ibu melaksanakan

anjuran bidan

14. Memasang handuk bersih di atas

perut ibu

Hasil : Handuk sudah diletakkan

di atas perut ibu

15. Memasang doek 1/3 bagian di

bawah bokong ibu

Hasil : Dock sudah dipasang di

bawah bokong ibu

16. Membuka penutup partus set

Hasil : Sudah dilakukan

17. Menggunakan handscoen pada

kedua tangan

228
 Hasil : Sudah dilakukan

18. Menyokong perineum dan tahan

puncak kepala

Hasil : Sudah dilakukan

19. Bersihkan mulut,hidung, bayi

dengan kasa steril

Hasil : Sudah dilakukan

20. Memeriksa adanya lilitan tali

pusat

Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat

21. Menunggu kepala bayi

melakukan putaran paksi luar

secara spontan

Hasil : Kepala sudah menghadap

ke salah satu paha ibu

22. Melahirkan bahu depan dan

bahu belakang dengan cara

biparietal

Hasil : Bahu depan dan belakang

sudah lahir

23. Melahirkan badan bayi dengan

sanggah susur

Hasil : Sudah dilakukan

24. Melahirkan badan bayi dengan

229
 telusuri punggung, bokong dan

tungkai

Hasil : Bayi sudah lahir spontan

25. Menilai bayi dan letakan di atas

perut ibu dengan posisi kepala

lebih rendah dari tubuhnya.

Hasil : Sudah dilakukan

26. Mengeringkan dan bungkus bayi

serta kepala bayi

Hasil : Sudah dilakukan

27. Memeriksa fundus uteri untuk

memastikan janin tunggal atau

ganda

Hasil : Sudah dilakukan

28. Memberitahu ibu bahwa ia akan

di suntik

Hasil : Ibu mengerti dan siap

untuk disuntik

29. Menyuntikan oxytocin10 unit

secara IM pada 1/3 atas paha

kanan bagian luar

Hasil : Oxytocin sudah

disuntikkan

30. Menjepit tali pusat dengan klem

pertama 3 cm dari umbilikalis

bayi dan klem kedua 2 cm dari

230
 klem pertama sambil di urut.

Hasil : Sudah dilakukan

31. Memotong tali pusat di antara

dua klem

Hasil : Sudah dilakukan

32. Mengganti pembungkus bayi

dengan kain kering dan bersih

Hasil : Sudah dilakukan

33. Menengkurapkan bayi di dada

ibu untuk IMD

Hasil : Sudah dilakukan

Tabel 4.6 catatan Perkembangan Kala III

No.RM:

01/170/RB-

JB/VIII/2020

Nama Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4

Pasien : Ny

“F”

Hari/ SOAP Pengka

231
 tangga ji

l/

waktu

Sabtu, Subjektif (S) Nanda Hardiyanti

15 agustus 1. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

2020, pukul 2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

07.20 wita Objektif (O)

Bayi lahir spontan Tanggal 12 agustus 2020, pukul 07.15

wita

1. Jk : Perempuan, BBL : 2900 gram, PBL : 49 cm, dan

segera menangis

2. Apgar Score : 8/10 keadaan umum ibu baik

3. Kontraksi uterus teraba bundar dan keras

4. TFU 1 jari bawah pusat

5. Perdarahan ± 100

6. Plasenta lahir lengkap pukul 07.20 wita

Assesment (A)

Perlangsungan Kalla III

Planning (P)

Tanggal 15 agustus 2020, pukul 07.20 wita

34. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik oxytocin

Hasil : Ibu mengerti dan siap untuk disuntik

34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak

5-10 cm dari vulva

Hasil : sudah dilakukan

36. Meletakan tangan kiri di atas sympisis dan tangan

232
 kanan memegang uterus

Hasil : Tangan kiri di atas sympisis dengan tangan

kanan memegang klem

37. Menunggu uterus berkontraksi kemudian lakukan

penegangan tali pusat terkendali dengan tangan

kanan sementara tangan kiri menekan uterus

dengan hati-hati

Hasil : Sudah dilakukan

38. Meminta ibu untuk meneran saat plasenta terlepas

dari implantasi sambil menarik tali pusat ke arah

bawah kemudian ke arah atas searah dengan jalan

lahir

Hasil : Sudah dilakukan

39. Jemput plasenta dan memutarnya searah jarum

jam

Hasil : Plasenta sudah diputar searah dengan jarum

jam

40. Melakukan massase uterus

Hasil : Sudah dilakukan

41. Memeriksa kelengkapan plasenta dengan tangan

kanan dan tangan kiri melakukan massase uterus

Hasil : Tidak ada rest plasenta dan plasenta lahir

lengkap

42. Memasukan plasenta dan selaput ketuban ke dalam

kantong plastic

233
 Hasil : Sudah dilakukan

43.Memeriksa apakah ada robekan pada introitus vagina

dan perineum.

Hasil : Ruptur perineum

Tabel 4.7 Catatan Perkembangan Kala IV

No.RM:

01/170/RB-JB/VI

II/2020

Nama Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4

Pasien : Ny “F”

Hari/tanggal/ SOAP Pengkaji

waktu

234
 Sabtu, Subjektif (S) Nanda

15 agustus 2020, 1. Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan Hardiyanti

pukul 07.35 wita 2. Ibu mengatakan merasa haus setelah

melahirkan

Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap

tanggal 15 agustus 2020, pukul 07.20 wita.

2. TFU 1 jari di bawah pusat

3. Perdarahan ± 100 ml

4. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

5. Tanda-tanda Vital :

 Tekanan Darah : 100/80 MmHg

 Nadi : 80 x/menit

 Suhu :36,5 OC

 Pernapasan : 20 x/menit

Assesment (A)

Perlangsungan Kala VI

Planning (P)

Tanggal 15 agustus 2020, pukul 07.35 wita

44. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan

adanya perdarahan pervaginam

Hasil : Kontraksi uterus baik

45. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dan

biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke

kulit di dada ibu paling sedikit satu jam.

235
 Kemudian melakukan penimbangan berat

badan, panjang badan, pemberian tetes

mata, dan penyuntikan Vit K1 pada 1/3 paha

bagian luar.

Hasil :

 Bayi menyusui pada ibu ± 1 jam

 BBL : 2900 gram

 PBL : 49 cm

 Bayi di beri tetes mata dan

suntikan vit K 0,2 ml

46. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi

Hasil : Keadaan fisisk bayi baik tidak ada

cacat bawaan

47. Memberikan imunisasi Hepatitis B dan

meletakan bayi dalam jangkauan ibu

Hasil : Bayi telah di suntik Hepatitis B

48. Melakukan pemantauan terhadap kontraksi

uterus, kandung kemih, perdarahan setiap

15 menit pada jam pertama, dan 30 menit

jam ke dua.

236
 Hasil :

Wakt Kontraksi TFU Kandun Perdarah

u Uterus g an

Kemih

07.35 baik,keras, 1 jari kosong ± 30 cc

wita bulat bpst

07.50 baik,keras, 1 jari Kosong ± 20 cc

wita bulat bpst

08.05 baik,keras. 1 jari Kosong ± 20 cc

wita bulat bpst

08.20 baik,keras, 1 jari Kosong ± 10 cc

wita bulat bpst

08.5 Baik,keras, 1 jari Kosong ± 10 cc

0wita bulat bpst

09.20 baik,keras, 1 jari kosong ± 10 cc

wita bulat bpst

49. Mengajarkan pada ibu dan keluarga untuk

massase fundus

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dan

melakukan massase uterus

50. Mengetahui jumlah perdarahan

Hasil :

Waktu Perdarahan

237
 07.35 wita ± 30 cc

07.50 wita ± 20 cc

08.05 wita ± 20 cc

08.20 wita ± 10 cc

08.50 wita ± 10 cc

09.20 wita ± 10 cc

51. Memeriksa Tekanan Darah, nadi, Suhu

Hasil :

Waktu Tekanan Nadi Suhu

Darah

07.35 100/80 80 36,5 CO

wita MmHg kali/menit

07.50 100/80 80

wita MmHg kali/menit

08.05 100/80 80

wita MmHg kali/menit

08.20 100/80 80

wita MmHg kali/menit

08.50 100/80 80 36,5 CO

wita MmHg kali/menit

09.20 100/80 82

wita MmHg kali/menit

238
52. Memeriksa kembali kondisi ibu

Hasil : Keadaan ibu dan janin baik

53. Merendam semua peralatan dalam larutan

clorin 0,5%

Hasil : Semua alat di rendam

54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi

ke tempat sampah

Hasil : Bahan-bahan yang terkontaminasi di

buang

55. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir

dan darah dengan larutan DTT

Hasil : Ibu sudah di bersihkan

56. Memastikan ibu merasa nyaman dan

memberi makan dan minum

Hasil : Ibu merasa nyaman dan mau makan

57. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan

larutan clorin 0,5%

Hasil : Tempat persalinan di dekontaminasi

58.Membersihkan sarung tangan dengan

melepaskan secara terbalik lalu merendam

Hasil : Sarung tangan sudah di rendam

59. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air

mengalir

Hasil : Tangan sudah di cuci

60. Melengkapi partograf

239
Hasil : Partograf sudah di lengkapi

CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU NIFAS

240
 Tabel 4.8 Catatan Perkembangan Ibu Nifas Hari-1

No.RM:01/170/

RB/VIII/

2020

Nama Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4

Pasien : Ny

“F”

Hari/ SOAP Pengkaji

tanggal/

waktu

Sabtu, Subjektif (S) Nanda

15 agustus 1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal Hardiyanti

2020, pukul 15 agustus 2020 , pukul 07.05 wita

11.20 wita 2. Ibu mengatakan nyeri luka perineum pada luka bekas

Jahitan saat ia bergerak

Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik

2. Tanda-tanda vital

TD : 100/80 MMhg S : 36,5OC

N : 80 x/menit P : 20 x/menit

3. Kontraksi uterus baik terasa bundar dan keras

4. TFU 1 jari bawah pusat

5. Terdapat adanya lochia rubra

6. Luka bagian perineum masih basa tetapi tidak ada

tanda infeksi seperti,

241
 nyeri,bengkak,panas,merah,pus/nanah

7. Ekspresi wajah meringis terutama bila bergerak.

8. Kolostrum /ASI sudah ada bila areola mammae di

pencet.

Assesment (A)

Diagnosa : Ny “ F“ Post Partum hari I

dengan nyeri luka jahitan perineum

Masalah actual : Nyeri luka jahitan perineum

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka jahitan

perineum

PLANNING (P)

Tanggal 15 agustus 2020 , pukul 11.25 wita

1. Mengkaji tingkat nyeri perineum

Hasil : ibu bersedia dan mau melakukannya

2. Mengobservasi keadaan luka bagian perineum

Hasil : luka masih nampak basah

3. Menganjurkan ibu untuk mobilitas ringan misalnya

miring kiri kanan, bangun duduk atau berjalan

disekitar tempat tidur.

Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan dan

bersedia melakukannya

4. Mengompres pada luka perineum dengan memakai

kasa steril

Hasil : Ibu mengerti anjuran yang diberikan dan

242
 bersedia melakukannya

5. Menganjurkan ibu untuk mengganti celana/pembalut

tiap kali basah

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran

yang diberikan.

6. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang

bergizi

Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan dan

bersedia melakukannya

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan dan

bersedia melakukannya

8. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Hasil : keadaan umum ibu baik, ttv dalam batas

normal

9. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif

Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan.

10 . Mengajarkan ibu tehnik menyusui yang baik dan

benar

Yaitu :

a.Duduk dengan posisi nyaman

b.Dekap bayi menghadap dada

c.Posisikan hidung si kecil tepat di depan

puting

d.Sangga payudara dari bawah dan bawah

243
mendekati mulut bayi

e.Letakkan jari-jari anda di areola atau puting

untuk bantu mengarahkannya ke mulut si kecil

f.Tempelkan puting pada bibir bayi agar ia

membuka mulutnya lebar-lebar

g.Saat bayi membuka mulutnya lebar-lebar,

arahkan puting ke mulutnya

h.Tempelkan puting di bibir bawah bayi

sehingga areola berada di tengah mulut

i.Setelah puting berhasil masuk, topang

payudara ibu agar bayi bisa menghisapnya

dengan leluasa.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia

melakukannya

244
Tabel 4.9 Catatan Perkembangan Ibu Nifas Hari-6

No.RM:

01/170/RB-

JB/VIII/202

0 Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4

Nama

Pasien :

Ny “F”

Hari/ SOAP Pengkaji

tanggal/

waktu

Senin, Subjektif (S) Nanda

21 agustus Ibu mengatakan melahirkan 6 hari yang lalu pada tanggal Hardiyanti

2020, pukul 15 agustus 2020, pukul 07.05 wita, BAK 4-5x sehari, BAB

11.00 wita 1x sehari, tidak ada keluhan

Objektif (O)
1. Keadaan umum ibu baik

2. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 MMhg S : 37,0oC

N : 80 x/menit P : 20 x/menit

3. Kontraksi uterus baik terasa bundar dan keras

4. TFU pertengahan symphisis pusat

245
5. Terdapat adanya lochia sangulenta

6. Asi lancar

7. Tdk ada pembengkakan payudara/payudara Lecet

Assesment (A)

Diagnosa : Ny “ F “ 6 hari post partum normal

Planning (P)

Tanggal 21 agustus 2020 , pukul 11.05 wita

1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa

keadaan ibu baik-baik saja

Hasil : TD : 110/70 MMhg

N : 80 x/menit

S : 37,0oC

P : 20 x/menit

2. Memberitahu ibu untuk tetap menyusui

bayinya, agar tidak terjadi pembengkakan

pada payudara dan bayi tetap mendapatkan

nutrisi

Hasil : Ibu mengerti anjuran yang diberikan

dan bersedia melakukannya

3. Mengajarkan ibu tehnik menyusui yang baik

dan benar

Yaitu :

a) Duduk dengan posisi nyaman

246
 b) Dekap bayi menghadap dada

c) Posisikan hidung si kecil tepat di depan puting

d) Sangga payudara dari bawah dan bawah

mendekati mulut bayi

e) Letakkan jari-jari anda di areola atau puting untuk

bantu mengarahkannya ke mulut si kecil

f) Tempelkan puting pada bibir bayi agar ia

membuka mulutnya lebar-lebar

g) Saat bayi membuka mulutnya lebar-lebar

arahkan puting ke mulutnya

h) Tempelkan puting di bibir bawah bayi

sehingga areola berada di tengah mulut

i) Setelah puting berhasil masuk, topang

payudara ibu agar bayi bisa menghisapnya

dengan leluasa.

Hasil: Ibu mengerti dan bersedia

melakukannya

1. Menganjurkan ibu untuk mengganti celana

/pembalut tiap kali basah

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan

anjuran yang diberikan.

2. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan

yang bergizi

Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan

dan bersedia melakukannya

247
 3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan

dan bersedia melakukannya

Tabel 4.10 Catatan Perkembangan Ibu Nifas Hari-14

No.RM:

01/170/RB-JB/VI

II/2020 Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4

Nama

Pasien : Ny “F”

Hari/tanggal/ SOAP Pengkaj

Waktu i

Jum’at, 04 Subjektif (S) Nanda

September 2020, Ibu mengatakan hanya ingin kunjungan ulang nifas beserta Hardiyanti

pukul 13.00 wita bayinya

Objektif (O)
1. Keadaan umum ibu baik

2. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 MMhg S : 37,0oC

N : 80 x/menit P : 20 x/menit

3. Kontraksi uterus baik terasa bundar dan keras

4. TFU tidak teraba di atas symphisis

5. Terdapat adanya lochea alba

248
Assesment (A)

Diagnosa : Ny “ F“ Post Partum hari 14

PLANNING (P)

Tanggal 04 September 2020 , pukul 13.00 wita

1. Memberitahu ibu dan keluarga berdasarkan hasil

pemeriksaan ibu dalam keadaan baik

Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang telah

diberikan

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan dan

bersedia melakukannya

3. Memberitahu ibu untuk makan makanan yang

Banyak mengandung serat agar BAB lancar

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

4. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya

sesering mungkin, maksimal 1 jam sekali

Hasil : ibu mengerti dan akan menyusui bayinya

249
 CATATAN PERKEMBANGAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tabel 4.11 Catatan Perkembangan Bayi Baru Lahir Hari-1

No.RM: 01/170/RB-

JB/VIII/2020

Nama Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr. 4

Pasien : Ny “F”

Hari/tanggal/waktu SOAP Pengkaji

Rabu, Subjektif (S) Nanda Hardiyanti

16 agustus 2020, 3. Ibu mengatakan hari pertama haid

pukul 11.00 wita terakhir tanggal 10 november 2019

4. Ibu mengatakan melakukan

pemeriksaan kehamilan sebanyak 4kali

di Puskesmas Jumpandang Baru

5. Tempat persalinan di Puskesmas

Jumpandang Baru

6. Penolong persalinan adalah bidan

7. Ibu mengatakan bayinya lahir pada

tanggal 15 agustus 2020, pukul 07.05

wita

250
8. Ibu mengatakan telah mendapatkan

imunisasi TT sebanyak 2x pada umur

kehamilan 33 minggu 6 hari

9. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan

pertama

Objektif (O)

1. HPHT : 10 november 2020

2. HTP : 17 agustus 2020
3. Masa gestasi : 39 minggu 6 hari
4. Pemeriksaan umum :
a. BB : 2900 gram
b. PB : 49 cm
c. Lingkar kepala : 31 cm
d. Lingkar dada : 31 cm
e. Lingkar lengan atas : 10 cm
Pemeriksaan fisik
1).Kepala
Rambut tipis dan hitam, ubun-
ubun (fontanel)
Belum menutup
2).Telinga
Simetris kiri dan kanan, kuping
tampak jelas dan tidak ada
kelainan, tidak ada sekret,
tidak ada peradangan.
3).Mata
Simetris kiri dan kanan
kongjuntiva merah muda,
sclera putih, tidak ada secret
(Pus)
4).Hidung dan mulut
- Tidak ada pernapasan

251
kuping hidung
- Refleks mengisap baik, tidak
ada kelainan pada
pallatum
5).Leher
Tidak ada benjolan, tidak ada
pembengkakan kelenjar
6).Dada
Putting susu terbentuk, tidak
ada benjolan
7).Bahu dan lengan
Gerakan normal simetris kiri
dan kanan jumlah jari lengkap
8).Sistem saraf
- Refleks Mora (+) : Bayi
kaget saat mendengar bunyi-
bunyian
- Refleks Babyskin (+) : Bayi
kaget saat disentuh kulit,
telapak kakinya
- Refleks Rooting (+) : Bayi
mengisap baik
9).Perut
Tidak ada benjolan,
bernapasa dengan
pernapasan perut, tali pusat
masih basah dan terbungkus
kasa.
10).Genitalia
Adanya labia mayora yang
menutupi labia minora
11).Tungkai dan kaki

Pergerakan normal simetris

252
 kiri dan kanan jumlah jari

lengkap

12).Kulit

Berwarna merah muda,

verniks caseosa masih ada

(sedikit), masih ada sedikit

lanugo pada lengan, tidak

ada bercak mongol.

Assesment (A)

Diagnosa : BCB/SMK (Bayi cukup

bulan/sesuai masa kehamilan)

Planning (P)

Tanggal 16 agustus 2020, pukul 11.05

wita

1. Cuci tangan sebelum merawat bayi

Hasil : Tangan sudah dicuci dibawah

air mengalir dengan menggunakan

sabun

2. Observasi tanda-tanda vital

Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi

3. Menganjurkan ibu untuk menyusui

bayinya secara on demand

Hasil : Ibu melakukan apa yang

dianjurkan

4. Mengobservasi tanda-tanda vital

253
 Hasil : HR : 132 x/menit

RR : 40 x/menit

S : 36,5OC

5. Member HE tentang pentingnya

kebersihan payudara yaitu dengan

membersihkan payudara dan puting

apabila akan menyusui bayinya,

mengganti pakaian dalam (BH), setiap

pagi dan sore sehabis mandi, tidak

memakai BH yang sempit, tidak

mencuci putting susu dengan sabun

Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang

diberikan dan bersedia melakukannya

6. Mengajarkan pada ibu cara menyusui

yang benar

Hasil : Ibu mengerti apa yang diajarkan

7. Menganjurkan pada ibu untuk

memberikan ASI ekslusif

Hasil : Ibu bersedia melakukan apa

yang dianjurkan

8. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga

kebersihan bayinya dengan mengganti

popokknya setiap BAK dan BAB

Hasil : Ibu bersedia melakukan apa

254
 yang dianjurkan

9. Memberitahu ibu untuk menjaga

kehangatan bayinya dengan

memperhatikan pembungkus/selimut

bayi dan lingkungan sekitarnya.

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

10.Cuci tangan setelah merawat bayi

Hasil : Tangan sudah dicuci di bawah

air mengalir dengan menggunakan

sabun

255
Tabel 4.12 Catatan Perkembangan Bayi Baru Lahir Hari-6

No.RM:

01/170/RB-

JB/VIII/2020

Nama Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr. 4

Pasien : Ny

“F”

Hari/tanggal/ SOAP Pengkaji

waktu

Jum’at, Subjektif (S) Nanda

21 agustus 2020, Ibu mengatakan melahirkan bayinya tanggal Hardiyanti

pukul 11.00 wita 15 agustus 2020, pukul 07.05 wita, jenis

kelamin perempuan, bayi menyusui kuat

Objektif (O)

Keadaan umum : baik

TTV :

HR : 138 x/menit

S : 36,5OC

RR : 42 x/menit

Assesment (A)

Bayi cukup bulan usia 6 hari dengan keadaan

256
normal

Planning (P)

Tanggal 21 agustus 2020, pukul 11.00 wita

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan

yang telah dilakukan pada bayinya bahwa

keadaan bayinya sehat

Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang

diberikan

2. Memastikan pada ibu apakah bayinya

mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan

pendamping ASI atau susu formula

Hasil : Ibu mengerti dan selalu memberikan

ASI tanpa makanan tambahan

3. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya

yang dapat terjadi pada bayi baru lahir di

antaranya, bayi rewel, tali pusat bau,

bengkak dan berwarna merah, bayi kuning

dan tidak mau menyusui. Jika terjadi tanda-

tanda tersebut, diharapkan menghubungi

petugas kesehatan

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia

menghubungi petugas jika terjadi tanda-

257
 tanda bahaya pada bayi

4. Menganjurkan ibu untuk menjaga

kehangatan bayi dengan cara jangan

biarkan bayi bersentuhan langsung dengan

benda dingin, misalnya lantai, atau tangan

yang dingin. Jangan letakkan bayi dekat

jendela atau kipas angin. Segera keringkan

bayi setelah mandi atau saat bayi basah.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia

melakukannya

258
Tabel 4.13 Catatan Perkembangan Bayi Baru Lahir Hari-14
No.RM:

01/170/RB-JB/VIII/

2020

Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4

Nama

Pasien : Ny “F”

Hari/tanggal SOAP Pengkaji

/waktu

Selasa, Subjektif (S) Nanda Hardiyanti

04 September 1. Ibu mengatakan bayinya sehat

2020, pukul 13.00 2. Ibu mengatakan bayinya menyusui

wita dengan kuat

Objektif (O)

Kesadaran umum : baik

Kesadaran komposmentis

Tanda-tanda vital :

HR : 136 x/menit

S : 36,7OC

RR : 40 x/menit

Assesment (A)

259
Diagnosa : Bayi cukup bulan dengan usia

14 hari

Planning (P)

Tanggal 04 September 2020, pukul 13.00

wita

1. Memberitahu ibu tentang hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan

pada bayinya bahwa keadaan

bayinya sehat

Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang

diberikan

2. Memastikan pada ibu apakah bayinya

mendapatkan ASI cukup tanpa

diberikan pendamping ASI atau susu

formula

Hasil : Ibu mengerti dan selalu

memberikan ASI tanpa makanan

tambahan

3. Menjelaskan tentang tanda-tanda

bahaya yang dapat terjadi pada bayi

baru lahir di antaranya, bayi rewel, tali

pusat bau, bengkak dan berwarna

merah, bayi kuning dan tidak mau

menyusui. Jika terjadi tanda-tanda

260
 tersebut, diharapkan menghubungi

petugas kesehatan

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia

menghubungi petugas jika terjadi

tanda-tanda bahaya pada bayi

4. Menganjurkan ibu untuk menjaga

kehangatan bayi dengan cara jangan

biarkan bayi bersentuhan langsung

dengan benda dingin, misalnya lantai,

atau tangan yang dingin. Jangan

letakkan bayi dekat jendela atau kipas

angin. Segera keringkan bayi setelah

mandi atau saat bayi basah.

Hasil:Ibu mengerti dan bersedia

melakukannya

5. Menganjurkan pada ibu untuk

kunjungan ulang sebulan kemudian

untuk penimbangan bayinya dan

imunisasi BCG serta polio

Hasil : Ibu mengerti anjuran yang

diberikan dan bersedia melakukannya

261
CATATAN PERKEMBANGAN KELUARGA BERENCANA

Tabel 4.15 Catatan Perkembangan Keluarga Berencana I

No.RM: 01/170/RB-

JB/VIII/2020

Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr.4

Nama

Pasien : Ny “F”

Hari/tanggal/waktu SOAP Pengkaji

Jum’at, 21 Agustus Subjketif (S) Nanda Hardiyanti

2020 pukul 11.00 Ibu mengatakan ingin menggunakan KB

wita jenis implant

Objektif (O)
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,0OC
P : 22 x/menit
BB : 54 kg
TB : 155 cm
Assesment (A)
Diagnosa : Ny “H” 32 tahun P IA0 calon

akseptor implant

Planning (P)

Tanggal 07 September 2020, pukul 10.05

262
wita

1. Menyambut klien dengan ramah

Hasil: Ibu merasa senang dengan

sambutan yang diberikan.

2. Mengukur tanda-tanda vita

Hasil : TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit
S : 37,0OC
P : 22 x/menit
3. Memberikan konselig tentang KB
implan
a. Keuntungan :

Memiliki efektivitas tinggi, dapat

dipasang segera sesudah

melahirkan tidak mempengaruhi

ASI,ekonomis,masa pakai 10

tahun, tidak mengandung hormon.

b. Kerugian :

Perubahan siklus haid, haid

lebih lama dan banyak, dapat

menyebabkan kram/mules setelah

pemasangan.

4. Melakukan kontrak waktu untuk

kunjungan ke-2 tanggal 07 September

2020, Jam : 10.00 wita

Hasil : Ibu menyetujui kontrak waktu yang

263
 telah Dibuat

CATATAN PERKEMBANGAN KELUARGA BERENCANA

Tabel 4.15 Catatan Perkembangan Keluarga Berencana Ke II

No.RM:

01/170/RB-

JB/VIII/2020 Alamat : Jl. Dg. Reggea Lr. 4

Nama

Pasien : Ny

“F”

Hari/ SOAP Pengkaji

tanggal/

waktu

Senin, 07 Subjketif (S) Nanda

September 2020, Ibu mengatakan ingin menggunakan KB jenis Hardiyanti

Jam: 10.00 wita implant

Objektif (O)
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,0OC
P : 22 x/menit
BB : 56 kg

264
 TB : 155 cm

Assesment (A)

Diagnosa : Akseptor implan

Planning (P)

Tanggal 07 September 2020, pukul 10.05

wita

1. Menyambut klien dengan ramah

Hasil: Ibu merasa senang dengan

sambutan yang di berikan

2. Mengukur tanda-tanda vital

Hasil :

TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,0OC
P : 22 x/menit

3. Melakukan konseling Pra

pemasangan pada ibu
a. Sapa ibu dengan ramah dan
hangat
b. Tanya pada ibu tujuan memakai
alat kontrasepsi
c. Pastikan bahwa ibu memang
memilih kb implant
d. Nilai pengetahuan ibu kembali
tentang efek samping yang
umum pada implant
e. Dengarkan kebutuhan dan

265
 kekhawatiran ibu terhadap kb
implant
f. Konseling dan ibu mengisi
informed consent.
Hasil: ibu mengerti dan mengisi
informed consent
4. Melakukan konseling Pra
pemasangan pada ibu
a. Sapa ibu dengan ramah dan
hangat
b. Tanya pada ibu tujuan memakai
alat kontrasepsi
c. Pastikan bahwa ibu memang
memilih kb implant
d. Nilai pengetahuan ibu kembali
tentang efek samping yang
umum pada implant
e. Dengarkan kebutuhan dan
kekhawatiran ibu terhadap kb
implant
f. Konseling dan ibu mengisi
informed consent.
Hasil: ibu mengerti dan mengisi
informed consent
5. Memberitahu ibu bahwa proses

pemasangan implant segera dimulai

Hasil : ibu menyiapkan dirinya

6. Menganjurkan ibu datang kembali pada

tanggal 07 September 2025

Hasil : Ibu bersedia datang kembali

266
A. Pembahasan

Penulis akan menyajikan pembahasan dengan membandingkan antara teori dengan

praktik dilapangan tentang asuhan kebidanan berkelanjutan menggunakan metode

pendekatan asuhan kebidanan dengan pemecahan masalah klien berdasarkan Kepmenkes

Nomor 938/Menkes/SK/VIII.2007 yang didokumentasikan dalam bentuk SOAP pada NY “ F

“ dimulai dari masa kehamilan trimester III, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga

berencana yang dilaksanakan mulai dari tanggal 06 Juli 2020 sampai dengan tanggal 07

September 2020, yaitu dari usia kehamilan 34 minggu 1 hari sampai ibu menggunakan KB

1. Data Subjektif

a. Kehamilan

Pada Ny “F“ umur 29 tahun melakukan pemeriksaan antenatal care sebanyak 4 kali,

kunjungan pertama pada trimester I 1x kunjungan, trimester II 1x kunjungan, dan pada

trimester III 2x kunjungan.

Hasil penelitian pada Ny “F” didapatkan kasus ketidaknyamanan yang sering terjadi

adalah cepat lelah.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa pemeriksaan antenatal care pada trimester I 1x

kunjungan, trimester II 1x kunjungan, dan trimester III 2x kunjungan (Sumber : Yuliani et al ;

2017). Disertai dengan ketidaknyamanan pada trimester III seperti sering buang air kecil,

hemoroid, keputihan, sembelit, napas sesak, nyeri ligamentum rotundum, perut

kembung, pusing/sakit kepala, sakit punggung atas dan bawah (Sumber : Sari Anggrita et al:
2015).

267
Berdasarkan data yang diperoleh, tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan teori

dengan praktik dimana kunjungan yang dilakukan sebanyak 4 kali serta

ketidaknyamanan yang dialami Ny “ F “ dalam batas fisiologi.

b. Persalinan

Kala 1 persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan

servik hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Kala II (kala pengeluaran)

dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Perubahan fisiologis

secara umum yang terjadi pada persalinan kala II yaitu, his menjadi lebih kuat dan

lebih sering, timbul tenaga untuk meneran, perubahan dalam dasar panggul, lahirnya

fetus. Kala III Setelah kala II,kontraksi uterus berhenti sekitar 5-10 menit melalui

kelahiran bayi,plasenta sudah mulai terlepas pada lapisan nitabisch karena sifat

retraksi otot rahim. Dimulai segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir yang

berlangsung tidak lebih dari 30 menit,jika lebih maka harus diberi penanganan lebih

atau dirujuk. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan

tanda-tanda yaitu, adanya Kontraksi, adanya semburan darah secara tiba-tiba dan tali

pusat bertambah panjang. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena

pendarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang

dilakukan adalah tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital,

kontraksi uterus, terjadi perdarahan (Icesmi dan Annisa, 2019).

Hal ini sesuai dengan teori bahwa Kala I keluhan dialami ibu adalah sakit perut

tembus belakang, pengeluaran lendir. Kala II his semakin kuat, ketuban pecah

spontan, ada keinginan untuk mengedan (meneran). Kala III dan Kala IV ibu akan

mengalami ketidaknyamanan seperti perut bagian bawah terasa mules. (Icesmi dan

Margareth, 2019)

268
 Berdasarkan teori yang ada tidak menunjukan adanya kesenjangan antara teori

dan praktik karena keluhan-keluhan yang dirasakan Ny “ F “ pada kala I,II,III,IV

fisiologi sesuai dengan teori.

c. Nifas

Pada hari 1-3 hari post partum terjadi pengeluaran pada rahim berwarna merah

kehitaman, pada hari ke 3-7 hari post partum terdapat pengeluaran berwarna merah

kekuningan, pada hari 7-14 post partum berwarna kecoklatan/kuning, dan pada hari

ke 14-40 hari post partum terjadi pengeluaran pada rahim berwana putih.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa Lochea rubra (cruenta) : berwarna merah

kehitaman terdiri dari sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa,

lanugo, mekonium dan sisa darah, dimulai 1-3 hari postpartum, Lochea sangulenta :

berwarna merah kekuningan, hari 3-7 postpartum, Lochea serosa : berwarna

kecoklatan/kuning, pada hari ke 7-14 postpartum, Lochea alba : berwarna putih, pada

hari 14-40 hari postpartum.

Berdasarkan data yang diperoleh, tidak terdapat kesenjangan antara teori dan

praktik dimana pengeluaran lochea yang dialami Ny “ F “ selama masa nifas sesuai

dengan teori yang menyebutkan macam-macam lochea.

d. Bayi Baru Lahir

Pada kunjungan pertama ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 15

agustus 2020 pada pukul 07.05 wita, dengan jenis kelamin perempuan, berat badan

2900 gram, panjang badan 49 cm. Kunjungan 5 hari ibu mengatakan bayinya sering

menangis kuat, dan gerakan aktif. Sedangkan pada hari 14 ibu mengatakan bayinya

kuat menyusui dan menghisap dengan baik.

269
 Hal ini sesuai dengan teori bahwa bayi setelah bayi keluar, bayi akan segera

menangis, Berat badan bayi berkisar antara 2500-4000 gram, Bergerak aktif, Warna

kulit kemerahan, Tidak ada cacat bawaan lahir, Umur kehamilan 37-40 minggu
(Sandra, dkk, 2016).

Berdasarkan data yang diperoleh tidak didapatkan kesenjangan antara teori

dengan praktik.

e. Keluarga Berencana

Pada kunjungan ini ibu mengatakan ingin menggunakan alat kontrasepsi implan karena

tidak mempengaruhi pengeluaran ASI serta ingin mengatur jarak kehamilan selanjutnya.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa Menurut BKKBN ada banyak kelebihan dari

penggunaan kontrasepsi implan yaitu, sangat efektif dalam mencegah kehamilan, dapat

diandalkan sebagai alat kontrasepsi jangka panjang, tidak mempengaruhi produksi ASI
(Sugeng dan Masniah 2019).

Berdasarkan data yang yang diperoleh didapatkan kesenjangan antara teori dan praktik

dilapangan bahwa penggunaan alat kontrasepsi implan tidak mempengaruhi produksi ASI

ibu.

2. Data Objektif

c. Kehamilan

Dari pengakajian data dilakukan pemeriksaan timbang berat badan dan

mengukur tinggi badan karena ibu mengalami kenaikan berat badan hingga

mencapai 1 kg tiap bulan, dan melakukan pemeriksaan tekanan darah dengan hasil

110/70 mmHg.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa , timbang berat badan dan ukur tinggi badan,

kenaikan berat badan normal ibu hamil rata-rata 6,5-16 kg, sedangkan tinggi badan

diukur sekali saat ibu datang pertama untuk mendeteksi resiko bila hasil pengukuran

<145 cm, sedangkan, pemeriksaan tekanan darah sangat penting untuk mengetahui

270
 standar normal, tinggi, atau rendah. Mendeteksi tekanan darah yang cenderung naik

diwaspadai gejala hipertensi. Apabila turun dipikirkan kearah anemia (Ita Jayanti, 2019).

Berdasarkan data yang diperoleh tidak ada kesenjangan antara teori dengan

praktik.

d. Persalinan

Kala I pada persalinan Ny “F“ berlangsung 5 jam dihitung dari pemeriksaan fase

aktif pukul 03.15 wita pembukaan 5 cm hingga pembukaan lengkap pada pukul 07.00

wita, Kala II persalinan pada Ny “F” berlangsung 5 menit dari pembukaan lengkap

pukul 07.00 wita dan bayi lahir spontan pada pukul 07.05 wita, Kala III berlangsung

secara normal dengan manajemen aktif Kala III plasenta lahir 10 menit setelah bayi

lahir, Kala IV persalinan didapatkan tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa Kala 1 persalinan dimulai sejak terjadinya

kontraksi uterus dan pembukaan servik hingga mencapai pembukaan lengkap (10

cm). Kala II (kala pengeluaran) dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi

lahir. Setelah kala II,kontraksi uterus berhenti sekitar 5-10 menit melalui kelahiran

bayi,plasenta sudah mulai terlepas pada lapisan nitabisch karena sifat retraksi otot

rahim. Dimulai segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir yang berlangsung tidak

lebih dari 30 menit,jika lebih maka harus diberi penanganan lebih atau dirujuk, Kala IV

untuk melakukan observasi karena pendarahan postpartum paling sering terjadi pada

2 jam pertama (Icesmi dan Annisa, 2019).

Berdasarkan data yang diperoleh tidak didapatkan kesenjangan antara teori

dengan praktik.

e. Nifas

271
 Kunjungan pertama pada hari 1-3 hari post partum tekanan darah 100/80

mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,5OC, pernapasan 20x/menit dan terdapat

pengeluaran lochea rubra. Pada hari ke 3-7 hari post partum terdapat pengeluaran

lochea sangulenta. Pada hari 7-14 post partum terdapat pengeluaran lochea serosa,

dan pada hari ke 14-40 hari post partum terjadi pengeluaran lochea alba.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa Lochea rubra (cruenta) : berwarna merah

kehitaman terdiri dari sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa,

lanugo, mekonium dan sisa darah, dimulai 1-3 hari postpartum, Lochea sangulenta :

berwarna merah kekuningan, hari 3-7 postpartum, Lochea serosa : berwarna

kecoklatan/kuning, pada hari ke 7-14 postpartum, Lochea alba : berwarna putih, pada

hari 14-40 hari postpartum.

Berdasarkan data yang diperoleh, tidak terdapat kesenjangan antara teori dan

praktik.

f. Bayi Baru Lahir

Kunjungan pertama APGAR score 8/10, denyut jantung 132x/menit,

pernapasan 40x/menit, suhu 36,5OC. Pada kunjungan 5 hari keadaan umum bayi baik

dan pada hari ke 14 kondisi umum bayi dalam keadaan sehat, bayi menyusui kuat,

dan refleks hisap baik.

Hal ini sesuai teori bahwa nilai APGAR score 7-10 : Bayi mengalami asfiksia

ringan atau bayi dalam keadaan normal, 4-6 : Bayi mengalami asfiksia sedang, 0-3 :

Bayi mengalami asfiksia berat (Walyani dan Endang, 2019).

Berdasarkan data yang diperoleh tidak didapatkan kesenjangan antara teori

dengan praktik.

g. Keluarga Berencana

272
 Hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, dengan berat

badan 54 kg , ibu mengatakan tidak mengalami penyakit seperti IMS, hepatitis, dan

HIV

Hal ini sesuai dengan teori bahwa sering muncul perubahan berat badan

kontrasepsi jenis ini tidak memberikan perlindungan terhadap IMS, hepatitis, dan HIV
(Sugeng dan Masniah, 2019)

Berdasarkan data yang diperoleh, tidak terdapat kesenjangan antara teori

dengan praktik karena Ny “Y” tidak memiliki riwayat penyakit seperti, IMS, hepatitis

dan HIV.

3. Assesment

a. Kehamilan

HPHT 10 november 2019, GI P A0, umur kehamilan 34 minggu 1 hari, letak

memanjang, punggung kanan, presentase kepala, BDP, tunggal, hidup, keadaan

ibu baik dan janin baik. leopold I 27 cm, leopold II puka, leopold III presentase

kepala, leopold IV BAP dan auskultasi (djj) 136x/menit.

Hal ini sesuai dengan sesuai dengan teori Melaksanakan pemeriksaan fisik

secara sistematis dan lengkap, melakukan pemeriksaan abdomen termasuk tinggi

fundus uteri (TFU), Posisi, Presentase dan Penurunan janin, menilai keadaan janin

selama kehamilan termasuk denyut jantung janin dan gerakan janin, menghitung usia

kehamilan dan tafsiran persalinan (TP) (Dartiwen dan Yati, 2019).

b. Persalinan

GI P0 A0, gestasi 36 minggu 3 hari, punggung kanan, presentase kepala,

bergerak dalam panggul, Keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.

Hal yang sesuai dengan teori bahwa Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya

kontraksi uterus dan pembukaan servik hingga mencapai pembukaan lengkap (10

cm). Persalinan kala I dibagi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif. Kala II (kala

273
 pengeluaran) dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Setelah

kala II,kontraksi uterus berhenti sekitar 5-10 menit melalui kelahiran bayi,plasenta

sudah mulai terlepas pada lapisan nitabisch karena sifat retraksi otot rahim. Dimulai

segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir yang berlangsung tidak lebih dari 30

menit,jika lebih maka harus diberi penanganan lebih atau dirujuk. Kala IV

dimaksudkan untuk melakukan observasi karena pendarahan postpartum paling

sering terjadi pada 2 jam pertama (Icesmi dan Margareth, 2019).

Berdasarkan data yang diperoleh tidak terdapat kesenjangan antara teori

dengan praktik.

c. Nifas

Diagnosis masa nifas yaitu Ny “F” P0 A0 post partum 6 jam, 5 hari, dan 2 minggu

tidak ada masalah.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa diagnosis yang ditegakkan pada masa nifas yaitu,

ibu nifas 6-8 jam post partum dengan komplikasi, 5 hari post partum dengan komplikasi 2

minggu post partum dengan komplikasi 6 minggu post partum dengan komplikasi.

Berdasarkan data yang diperoleh tidak terdapat kesenjangan antara teori dengan

praktik.

d. Bayi Baru Lahir

Diagnosa pada bayi Ny “F” bayi lahir spontan dengan berat badan 2900 gram,

bergerak aktif, dan lahir dengan cukup bulan pada usia kehamilan 39 minggu 6 hari.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa, setelah bayi keluar, bayi akan segera menangis,

berat badan bayi berkisar antara 2500-4000 gram, Bergerak aktif, warna kulit kemerahan,

tidak ada cacat bawaan lahir, umur kehamilan 37-40 minggu (Sandra, dkk, 2016).

Berdasarkan data yang diperoleh tidak terdapat kesenjangan antara teori

dengan praktik.

e. Keluarga Berencana

274
 Diagnosa yang ditegakkan pada Ny “F” umur 29 tahun P0 A0, calon akseptor

Implant

Hal ini sesuai dengan teori bahwa dalam menentukan diagnosa sertakan nama

inisial, P A, umur ibu, kondisi ibu, (Sugeng dan Masniah, 2019)

Berdasarkan data yang diperoleh tidak didapatkan kesenjangan antara teori

dengan praktik.

4. Planning

a. Kehamilan

Gizi seimbang ibu hamil, pentingnya mengkomsumsi makanan yang

mengandung karbohidrat, protein, lemak,vitamin, dan mineral. Misalnya: nasi, ikan,

sayur-sayuran, buah-buahan dan susu.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa penatalaksanaan tentang kebutuhan gizi ibu

hamil, karbohidrat merupakan sumber utama untuk tambahan kalori yang dibutuhkan

selama kehamilan, protein digunakan untuk proses pertumbuhan dan perkembangan

janin, protein memilki peranan penting, lemak dibutuhkan tubuhn terutama untuk

membentuk energi dan serta perkembangan sistem syaraf janin. Oleh karena itu, ibu

hamil tidak boleh sampai kurang mengkonsumsi lemak tubuh, vitamin A dari ibu

dibutuhkan oleh janin yaitu kurang dari 25 mg/hari, sedangkan vitamin A yang

dibutuhkan pada trimester tiga yaitu berkisar 200 mg/hari, vitamin C kebutuhan

vitamin C untuk bayi pada masa kehamilan dan menjelang kelahiran yaitu berkisar

antara 3-4 mg/hari. Ibu hamil membutuhkan vitamin C sebanyak 70 mg perhari. Untuk

mencegah kekurangan vitamin C selama proses kehamilan diperlukan tambahan

vitamin C sebanyak 10 mg/hari dengan peningkatan sebanyak 33%, vitamin D pada

275
 janin berasal dari 25-OH vitamin D ibu yang berada di dalam otot dan hati fetus,

vitamin E mulai diakumulasikan oleh fetus pada akhir minggu ke 8-10 usia gestasi,

ketika terjadi peningkatan akumulasi lemak. Untuk tetap menjaga pertumbuhan dan

perkembangan fetus yang baik diperlukan RDA vitamin E yaitu sebanyak 2 mg/hari,

vitamin K fungsinya belum begitu optimal pada masa kehamilan di dalam fetus, asam

folat memiliki peranan penting yaitu dalam hal pencegahan terjadinya defek

tubaneural seperti spina bifida dan anensefali yang sangat berbahaya bagi

perkembangan selanjutnya (Icesmi dan Margareth, 2019).

b. Persalinan

Penatalaksanaan yang dilakukan adalah melakukan vagina toucher (VT) dan

memeriksa denyut jantung janin tiap 30 menit, untuk memastikan kondisi bayinya

dalam keadaan sehat.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering

dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan,

catat pada partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda X harus

dicantumkan di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks,

dalam kondisi janin hitung denyut jantung janin setiap 30 menit (lakukan lebih sering

jika ada ada tanda-tanda gawat janin). (Annisa dan Herni, 2017).

Berdasarkan data yang diperoleh tidak terdapat kesenjangan antara teori

dengan praktik.

c. Nifas

Penatalaksanaan yang diberikan adalah memberikan ASI ekslusif agar bisa

mencegah bayi terserang berbagai penyakit yang bisa mengancam kesehatan bayi.

Asi mengandung zat antibodi yang dapat membentuk kekebalan tubuh.

276
 Hal ini sesuai dengan teori bahwa ASI yang dapat dihasilkan oleh ibu pada

setiap harinya ± 150-300 ml, sehingga kebutuhan bayi setiap harinya. ASI dapat

dihasilkan oleh kelenjar susu yang dipengaruhi oleh kerja hormon-hormon,

diantaranya hormon laktogen. ASI yang akan pertama muncul pada awal nifas adalah

ASI yang berwarna kekuningan yang biasa dikenal dengan sebutan kolostrum
(Elisabeth dan Endang, 2017).

Berdasarkan data yang diperoleh tidak didapatkan kesenjangan antara teori

dengan praktik.

d. Bayi Baru Lahir

Penatalaksanaan bayi baru lahir yaitu melakukan pengukuran antropometri,

menjaga kehangatan bayi, memberikan salep mata tetraksilin, memberikan suntikan

vitamin K, memberitahu ibu cara merawat tali pusat, menganjurkan ibu untuk

memberikan ASI secara rutin pada By. Ny”Y” kunjungan bayi baru lahir dilakukan

dengan 3 kali kunjungan.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa penatalaksanaan bayi baru lahir yaitu,

melakukan pengukuran antropometri, menjaga kehangatan bayi, memberikan salep

mata tetraksilin, memberikan suntikan vitamin K, memberitahu ibu cara merawat tali

pusat, menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara rutin. Terdapat minimal 3

kali kunjungan ulang bayi baru lahir, yaitu pada usia 6-8 jam (kunjungan neonatal I),

pada usia 3-7 hari (kunjungan neonatal 2), dan pada usia 8-28 hari (kunjungan

neonatal 3) (Menurut Depkes RI, 2009).

Berdasarkan data yang diperoleh tidak didapatkan kesenjangan antara teori

dengan praktik.

e. Keluarga Berencana

277
 Penatalaksanaan asuhan kebidanan pada keluarga berencana yaitu

menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan dan melakukan pengkajian riwayat

kesehatan, memberitahukan tingkat keefektifan dan efek samping sertab komplikasi

potensial penggunaan kontrasepsi dan memintanya menandatangani surat

persetujuan

Hal ini sesuai dengan teori bahwa penatalaksanaan keluarga berencana yaitu

melakukan pengkajian riwayat kesehatan, memberitahukan tingkat keefektifan dan

efek samping serta komplikasi potensial penggunaan kontrasepsi dan informed

consent.Berdasarkan data yang diperoleh tidak didapatkan kesenjangan antara teori

dengan praktik.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah peneliti melakukan asuhan kebidanan berkelanjutan secara SOAP pada Ny “F”

dan kehamilan, bersalin, nifas, dan BBL sampai KB yang dimulai dari tanggal 06 juni

sampai dengan 7 september 2020 maka dapat disimpulkan :

1. Pada masa kehamilan tidak ada kesenjangan antara teori dan praktik

2. Pada persalinan tidak ada kesenjangan antara teori dan praktik

3. Pada nifas tidak ada kesenjangan antara teori dan praktik

4. Pada bayi baru lahir tidak ada kesenjangan antara teori dengan praktik

5. Pada keluarga berencana Ny “F” sudah menggunakan alat kontrasepsi Kb Implant

B. Saran

1. Bagi Puskesmas Jumpandang Baru

Agar menjadi bahan masukan dalam upaya mempertahankan dan

peningkatan pelayanan kesehatan, serta diharapkan lebih meningkatkan

278
 penyuluhan dan konseling pada Masa Hamil, Bersalin, Nifas, Bayi Baru Lahir, dan

Keluarga Berencana (KB) di Puskesmas Jumpandang Baru

2. Bagi Mahasiswa Peneliti

Peneliti lebih meningkatkan pengetahuan serta menambah wawasan dalam

menerapkan Asuhan Kebidanan.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Agar institusi dapat menilai sejauh mana kemampuan mahasiswa dalam

menerapkan pengetahuan yang telah didapat dengan mempraktekkan.

279