ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “D” PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DI PUSKESMAS SABBANGPARU KAB. WAJO
TANGGAL 07 MARET 2020

No. Register : 10210

Tanggal Masuk : 07 Maret 2020, Pukul 02.35
Tanggal Partus : 07 Maret 2020, Pukul 03.28
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2020, Pukul 03.45
Nama Pengkaji : Irma Magdalena

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “D” / Tn “W”

Umur : 34 tahun / 28 tahun

Nikah : 2× / 1×

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SD

Alamat : Salojampu

2. Data Biologis / Fisiologis

a. Keluhan utama

Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan

darah

b. Riwayat keluhan utama

1. Rasa sakit mulai dirasakan sejak pukul 21.00

 2. Sifat keluhan hilang timbul

3. Lokasi keluhan mulai perut sampai bokong

4. Ibu berusaha mengatasi keluhannya dengan cara

mengelus-elus perut atau pungggungnya

c. Riwayat kehamilan sekarang

1. GIII PII Ao

2. HPHT tanggal 26-06-2019

3. TP tanggal 01-04-2020

4. Riwayat anc : 4 kali

5. Riwayat usg : 1 kali

6. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil

7. Pergerakan janin kuat dan teratur pada daerah perut bagian

kanan

d. Riwayat kesehatan / penyakit dalam keluarga

1. Ibu tidak pernah menderita penyakit DM, TBC, PMS dan

hipertensi

2. Ibu tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan

3. Ibu tidak pernah operasi

e. Riwayat reproduksi

1. Riwayat haid

a) Menarch : 14 tahun

b) Siklus haid : 28 hari

c) Lamanya : 5-7 hari

 d) Dismenorhoe : Kadang-kadang

2. Riwayat obstetri

GIII PII Ao

3. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

f. Riwayat psikososial, spiritual dan ekonomi

1. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya

2. Ibu dan keluarga berharap agar persalinan lancar, selamat

dan ditolong oleh bidan

3. Biaya persalinan ditanggung oleh suami

g. Riwayat pemantauan kebutuhan dasar

a) Kebutuhan nutrisi

1. Kebiasaan

a. Frekuensi makan : 2-3 kali sehari

b. Frekuensi makanan : Nasi, sayur, ikan

c. Frekuensi minum : 7-8 kali sehari

d. Nafsu makan : Baik

2. Selama inpartu

a. Frekuensi makan : 3-4 kali sehari

b. Frekuensi makanan : Nasi, sayur, ikan, buah

c. Frekuensi minum : 8-10 kali sehari

 d. Nafsu makan : Baik

b) Kebutuhan eliminasi

1. Kebiasaan

a. BAB

1. Frekuensi : 1-2 x/hari

2. Warna : Kuning kecoklatan

3. Konsistensi : Lunak

b. BAK

1. Frekuensi : 3-4 x/sehari

2. Warna : Kuning

3. Bau : Amoniak

2. Selama inpartu

a. BAB

1. Frekuensi : 1 x sehari

2. Warna : Kuning kecoklatan

3. Konsistensi : Lunak

b. BAK

1. Frekuensi : 3-4 x/sehari

2. Warna : Kuning jernih

3. Bau : Amoniak

c) Pola istirahat

a. Kebiasaan
 1. Tidur siang : ± 2 jam sehari

2. Tidur malam : ± 7 jam sehari

b. Selama inpartu

1. Tidur siang : ± 1 jam sehari

2. Tidur malam : ± 6 jam sehari

d) Personal hygiene

a. Kebiasaan

1. Mandi : 2 x sehari

2. Keramas : 2-3 x seminggu

3. Sikat gigi : 3 x sehari

4. Ganti pakaian dalam : Setiap hari / sehabis mandi

b. Selama inpartu

1. Mandi : 2 x sehari

2. Keramas : 2-3 x seminggu

3. Sikat gigi : 3 x sehari

4. Ganti pakaian dalam : Setiap hari / sehabis mandi

h. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan umum

1) Keadaan ibu baik

2) Kesadaran komposmentis

3) Keadaan emosi ibu baik

4) Berat badan (BB) sebelum hamil 40 kg, selama hamil

49 kg
 5) Tinggi badan (TB) 151 cm

6) Lingkar lengan atas (LILA) : 24 cm

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital

1. Tekanan darah : 120/80 mmHg

2. Nadi : 80 x/i

3. Suhu : 36,7°C

4. Pernapasan : 20x/i

c. Pemeriksaan khusus

1. Kepala

a. Inspeksi

 Kulit kepala bersih

 Rambut lurus hitam

b. Palpasi

 Tidak teraba ada benjolan

 Tidak ada nyeri tekan

2. Wajah

a. Inspeksi

 Tidak ada coloasma gravidarum

 Ekspresi wajah meringis bila ada his

b. Palpasi

 Tidak teraba ada benjolan

 Tidak ada nyeri tekan

3. Mata
 a. Inspeksi

 Simetris kiri dan kanan

 Sclera tidak ikterus

 Konjungtiva merah muda

4. Telinga

a. Inspeksi

 Simetris kiri dan kanan

 Tidak ada serumen

c. Palpasi

 Tidak teraba ada benjolan

5. Hidung

a. Inspeksi

 Simetris kiri dan kanan

 Tidak ada polip

b. Palpasi

 Tidak teraba ada benjolan dan nyeri tekan

6. Mulut dan gigi

a. Inspeksi

 Warna bibir merah muda

 Keadaan mulut dan gigi bersih

7. Leher

a. Inspeksi

 Tidak ada pembesaran kalenjar tiroid

  Tidak ada pembengkakan kalenjar limfe dan vena

jugularis

b. Palpasi

 Tidak ada nyeri tekan

8. Payudara

a. Inspeksi

 Simetris kiri dan kanan

 Hiperpigmentasi pada areola mammae

 Puting susu terbentuk

b. Palpasi

 Tidak ada benjolan

 Tidak ada nyeri tekan

9. Abdomen

a. Inspeksi

 Tampak linea nigra dan striae livide

 Tidak ada bekas operasi

 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

b. Palpasi

 Leopold I : TFU 32cm

 Leopold II : PUKI

 Leopold III : Kepala

 Leopold IV : BDP

c. Auskultasi
  DJJ terdengar jelas di sebelah kanan dengan

frekuensi 132 x/i

10. Genetalia

a. Inspeksi

 Tampak pengeluaran lendir darah

b. Palpasi

 Pemeriksaan hasil dalam tanggal 07 Maret 2020

Hasil :

1. Vulva dan vagina : T.a.k

2. Porsio : Lunak

3. Pembukaan : 6 cm

4. Ketuban : (+)

5. Presentase : Kepala

6. Penurunan : H.II

7. Penumbungan :-

8. Molase :-

9. Kesan panggul : Normal

10. Pelepasan Lendir dan Darah : Lendir

11. Ekstermitas

a. Inspeksi

 Simetris kiri dan kanan

 Tidak ada varices

b. Palpasi
  Tidak teraba ada benjolan

c. Perkusi

 Refleks patella (+) kiri dan kanan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIII PII Ao, gestasi 37 minggu, situs memanjang (PUKI),

presentase kepala, BDP, intra uterine, tunggal, hidup,

keadaan ibu baik, keadaan janin baik,

1. GIII PII Ao

DS : Ibu hamil ke tiga dan tidak pernah keguguran

DO : Tampak striae livide pada perut

Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

a. Dengan adanya kulit seolah-olah retak, warna berubah-ubah

agar hiperemik dan kebiru-biruan yang disebut striae livide,

setelah partus striae livide ini akan berubah warna menjadi putih

disebut striae albicans (Ilmu Kebidanan Sarwono, 98)

b. Pembesaran perut disebabkan oleh hipertropi otot-otot polos

uterus disamping itu serabut kolagen yang ada pun menjadi

higroskopile akibat meningkatkan hormon ekstrogen uterus

dapat mengikuti pertumbuhan janin

2. Gestasi 37 minggu

DS : HPHT tanggal 26 juni 2019

DO : TP tanggal 01 April 2020

Palpasi :

Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

a. Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 26 juni 2019 sampai

dengan tanggal partus 07 Maret 2020 didapat umur kehamilan

37 minggu.

b. TFU 32 cm dengan umur kehamilan ibu (Manuaba, 1998,

hal.107)

c. TFU 32 cm sesuai dengan gestasi 37 minggu

3. Situs memanjang (PUKI)

DS : Pergerakan janin teraba kuat pada perut ibu

DO :

Palpasi :

Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP
 Analisa dan interpretasi data

a. Saat palpasi janin dapat teraba jelas misalnya leopold I bagian

yang difundus (puncak uterus) adalah bokong dan leopold IV

ditemukan hasil BDP (bergerak dalam panggul) hal tersebut

menunjukkan keadaan bahwa janin dalam uterus (intra uteri)

(Ilmu Kandungan : 133)

b. Ibu mengatakan kelak pernah merasakan nyeri perut yang

hebat selama hamil maupun saat kehamilan menunjukkan

keadaan normal (intra uteri) (Ilmu Kandungan : 135)

4. Presentase Kepala

DS : Ibu merasa tekanan perut bagian bawah

DO : Pada palpasi leopold III teraba kepala di atas symphisis,

bulat serta keras dan melenting

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

a. Pada saat pemeriksaan dalam ditemukan bagian yang teraba

keras menandakan bahwa kepala sudah masuk PAP (Ilmu

kebidanan : 120)

5. Bergerak dalam panggul (BDP)

DS : Ibu merasa ingin BAB

DO : Leopold IV BDP (divergen)

 Analisa dan interpretasi data

a. Pada palpasi IV untuk menentukan berapa jumah bagian

terendah janin masuk dalam PAP, dalam leopold ini kedua

tangan pemeriksa tidak bertemu lagi, hal ini menentukan

kepala berada di bagian dalam panggul (BDP) (Obstetri

Fisiologi Padjajaran Bandung)

6. Tunggal

DS : Janin bergerak di satu sisi saja yaitu sebelah kiri perut ibu

DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

 Palpasi

Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

 DJJ terdengar hanya satu sisi perut ibu dan terdengar jelas,

kuat dan teratur, frekuensi 132 x/menit

Analisa dan interpretasi data

a. Teraba dua bagian besar janin yaitu kepala dan bokong serta

terdengar DJJ pada satu tempat menandakan janin tunggal

(Obstetric Manuaba : 189)

7. Hidup

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya sangat kuat pada sisi

kiri perut ibu

 DO : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 132

x/menit

Analisa dan interpretasi data

a. Adanya gerakan janin yang dirasakan ibu serta terdengar DJJ

menandakan janin hidup (Obstetri Fisiologis : 169-170)

b. Pada saat auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur dengan

frekuensi 132 x/menit, hal ini menandakan bahwa janin hidup

(Manuaba, 186-2001 : 172)

8. Keadaan janin baik dan ibu baik

DS : - Ibu merasa pergerakan janinnya kuat di sebelah kanan

- Ibu mengatakan ada keluhan dan keadaan ibu baik

dengan kesadaran komposmentis

DO : - DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 132x/i

- Penampilan ibu tampak sehat

- Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,7°C

P : 20 x/i

Analisa dan interpretasi data

Pergerakan janin kuat, DJJ terdengar jelas menunjukkan janin

dalam kondisi baik, tanda-tanda vital dalam batas normal

9. Inpartu kala I fase aktif

DS : a. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang sejak jam

21.00

b. Pelepasan lendir dan darah

DO :

 Pengeluaran lendir dan darah

 HTP 01-04-2020

 UK 37 minggu

 Palpasi

Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

TBJ : 2656

DJJ : 132 x/i

His : 4 x 10 (35-40)

HB : 11,0 gr

Protein urine : -

HIV :-

HBSAg :-

Analisa dan interpretasi data

a. Pada saat pemeriksaan dalam 10 cm menandakan bahwa ibu

dalam inpartu kala II

 b. Adanya pembuluh darah pecah melibatkan pelepasan darah

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadi masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : GIII PII Ao, gestasi 37 minggu , situs memanjang (PUKI),

presentase kepala, BDP, tunggal, hidup, keadaan ibu

dan janin baik, inpartu kala II

Tujuan : 1. Kala II fase aktif berlangsung normal

2. Keadaan ibu dan janin baik

3. Kemajuan persalinan berlangsung normal

4. Ibu mendapat dukungan psikologis dari keluarga

Kriteria : 1. Keadaan ibu dan janin baik

2. Ibu dapat beradaptasi dengan janin

3. Fase aktif tidak lebih dari 1 jam

4.Kemajuan persaling berlangsung normal tanpa penyulit

Kontraksi his yang adekuat 4 x 10 menit durasi (> 40)

5. DJJ dalam batas normal 120 (60 x/menit)

6.TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,7°C

N : 80 x /i P : 20 x/i
INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Tanggal 07 maret 2020, Jam

Diagnosa : GIII PII Ao, gestasi 37 minggu, situs memanjang (PUKI),

presentase kepala, BDP, hidup, keadaan janin dan ibu

baik, inpartu kala II

1. Beri penjelasan penyebab nyeri

Rasional : Diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

2. Anjurkan ibu relaksasi dan pengaturan napas terutama saat

kontraksi

Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat,

ketegangan berkurang dengan adanya pengaturan

napas melalui mulut

3. Anjurkan ibu berbaring dengan posisi miring

Rasional : Berbaring miring dapat mencegah penekanan vena

cava inferior yang dapat menyebabkan aliran darah

terhambat sehingga dengan berbaring miring sirkulasi

darah O2 ke janin lancar

4. Beri hidrasi dan nutrisi pada ibu

Rasional : Dengan pemberian hidrasi oral untuk menjaga

keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga tidak

 terjadi hidrasi serta dapat menambah energi dengan

pemberian nutrisi.

5. Observasi DJJ, nadi dan his

Rasional : - Observasi DJJ untuk mengetahui keadaan janin

- Observasi DJJ, nadi untuk menilai keadaan ibu

- Observasi his untuk memantau kemajuan

persalinan

6. Memberi support pada ibu

Rasional : Dengan memberikan dukungan pada ibu, ibu akan

bersemangat dan optimis dalam menghadapi

persalinan

7. Memberi penjelasan pada ibu cara meneran yang baik dan jelas

Rasional : Pemantauan dengan partograf merupakan

standarisasi dalam melaksanakan asuhan kebidanan

dan memantau dalam penilaian kemajuan persalinan

keadaan janin dan ibu serta memudahkan dalam

mengambil keputusan klinis dan rencana asuhan

kebidanan lainnya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 07 maret 2020

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

 Hasil : Ibu dan keluarga merasa tenang setelah mengetahui

keadaan ibu dan janin baik

2. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi pada saat datang his

Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri dengan cara tarik

napas panjang

3. Mengajarkan ibu memilih posisi yang nyaman dengan berbaring

miring

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan posisi miring

4. Memberi hidrasi dan nutrisi pada ibu

Hasil : Ibu makan nasi dan meminum air putih

5. Mengobservasi TTV, DJJ dan His

Hasil : Tanda-tanda vital

TD : 120//80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,7°C

P : 20 x/i

DJJ : 134 x/i

His : 35 – 40 detik

6. Memberi support pada ibu

Hasil : Ibu lebih bersemangat dan optimis menghadapi persalinan

7. Menjelaskan cara meneran yang baik

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 07 maret 2020,

1. Kala fase aktif berlangsung normal

2. Kondisi ibu dan janin baik

3. TTV (Tanda-tanda vital)

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,7°C

Pernapasan : 20 x/i

4. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran

5. Auskultasi DJJ

6. His 4x10 dalam 10 menit dengan durasi 35-40 detik

7. Hasil pendokumentasian menejemen aktif kala II terlampir pada

partograf
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATALCARE
FISIOLOGI PADA NY “D” DENGAN GESTASI 37 MINGGU
DI PUSKESMAS SABBANGPARU KAB. WAJO
TANGGAL 17 FEBRUARI 2019

No. Register : 10210

Tanggal Masuk : 07 maret 2020, Jam 02.35
Tanggal Partus : 07 maret 2020, Jam 03.28
Tanggal Pengkajian : 07 maret 2020, Jam 03.45
Nama Pengkaji : Irma Magdalena

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “D” / Tn “W”

Umur : 34 tahun / 28 tahun

Nikah : 2x / 1x

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Salojampu

KALA I

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Perut terasa mules-mules sejak jam 21.00

disertai dengan pelepasan lendir dan darah

2. Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

3. Pergerakan janinnya kuat terutama di sebelah kiri perut ibu

4. HPHT tanggal 26-06-2019

5. Telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 3 kali

TT1 : Pada saat hamil pertama 2014

TT2 : Pada saat hamil ke dua 2018

TT3 : 26-10-2019

6. Tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi dan penyakit menular

seksual

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

2. HPHT tanggal 26-06-2019

3. Tonus otot tampak tegang

4. Tampak striae lifide

5. Ekspresi ibu tampak meringis bila ada his

6. Konjungtiva merah muda, sclera putih

7. Tanda-tanda vital batas normal

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,7°C

Pernapasan : 20 x/i

8. Palpasi abdomen

Leopold I : TFU : 32 cm

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

 Leopold IV : BDP

9. Auskultasi DJJ terdengar jelas kuat dan teratur pada kuadran kanan

bawah perut dengan frekuensi 132 x/menit

10. His 4x10 menit, durasi >40 menit

11. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 07 maret 2020, Jam

Vulva dan vagina : T.a.k

Porsio : Lunak

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (+)

Presentase : Kepala

Penurunan : H.II

Penumbungan :-

Molase :-

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir

ASSESMENT (A)

Diagnosa : GIII PII Ao, gestasi 37 minggu, situs memanjang (PUKI),

presentase kepala, BDP, intra uterine, tunggal, hidup,

keadaan ibu baik dan janin baik.

PLANNING (P)

Tanggal 07 maret 2020

1. Mengobservasi tekanan darah dan suhu tiap 4 jam

 Hasil : Tekanan darah : 120/80 mmHg

P : 20 x/i

N : 80 x/i

Suhu : 36,7°C

2. Mengobservasi his, DJJ

Hasil :

a. Pukul 04.00 : DJJ 132 x/i, his 4 x 10 (35 - 40)

Vulva dan vagina : T.a.k

Porsio : Tipis

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (+) menonjol

Presentase : Kepala

Penurunan : H.II

Penumbungan :-

Molase :-

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

3. Melakukan VT tiap 4 jam atau bila ada indikasi

Hasil : Tanggal 07 maret 2020, Pukul

Vulva dan vagina : T.a.k

Porsio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban :-
 Presentase : Kepala

Penurunan : H.IV

Penumbungan :-

Molase :-

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

4. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu yaitu karena adanya

his atau kontraksi uterus yang merupakan syarat utama lahirnya bayi

secara normal

Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri yang dirasakan

5. Menjelaskan pada ibu teknik relaksasi yang menarik napas dengan

kuat melalui hidung dan menghembuskan lewat mulut

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri / miring kanan

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

7. Memberikan dukungan emosional

Hasil : Ibu senang dengan dukungan yang diberikan

8. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk senantiasa berdoa dan

bertawakkal pada Allah SWT

Hasil : Ibu dan keluarga senantiasa berdoa

9. Mengisi partograf

Hasil : Partograf telah diisi

KALA II

Data Subjektif (S)

1. Ada tekanan pada anus

2. Merasa ingin BAB

3. Merasa sakitnya tambah sering dan kuat

4. Adanya dorongan untuk meneran

Data Objektif (O)

1. His 4 x 10 menit (durasi > 40 detik)

2. DJJ terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah perut ibu

dengan frekuensi 132 x/menit

3. Tampak perineum menonjol, vulva membuka

4. Tampak ibu ingin meneran

5. VT tanggal 07 maret 2020, Jam

Vulva dan vagina : T.a.k

Porsio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban :-

Presentase : Kepala

Penurunan : H.IV

Penumbungan :-

Molase :-

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

ASSESMENT (A)

Diagnosa aktual : Perlangsungan kala II persalinan

Diagnosa potensial : Terjadi ruptur pada perineum

PLANNING (P)

Tanggal 07 maret 2020,

1. Melihat tanda dan gejala kala II

a. Dorongan untuk meneran

b. Tekanan pada anus

c. Perineum menonjol

d. Vulva dan anus membuka

Hasil : Tanda dan gejala kala II sudah nampak

2. Menyiapkan alat

- ½ pasang handscoon

- 1 buah ½ koher

- 2 buah klem

- Gunting tali pusat

- Penjepit/pengikat tali pusat

- Kateter

- Nald pudder

- Jarum

- Pinset

- Gunting benang
 - Kasa steril

- Spoit 3 cc dan lidocain

- Duk steril

- Cleem seher

- Dopler

- Nierbekken

- Vaselin / Jelly

- Larutan klorin

Hasil : Alat sudah lengkap

3. Memakai APD

Hasil : Sudah dipasang di badan

4. Melepaskan semua perhiasan yang melekat pada tangan dan

mencuci tangan di bawah air mengalir dengan menggunakan sabun

kemudian keringkan dengan handuk

Hasil : Perhiasan sudah terlepas

5. Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi

Hasil : Sarung tangan sudah terpasang

6. Menghisap oksitosin 10 unit kedalam spoit dengan menggunakan

tehnik satu tangan

Hasil : Oksitosin siap pakai

7. Membersihkan vulva dan perineum

Hasil : Vulva dan perineum nampak bersih

8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan

serviks sudah lengkap

Hasil :

Vulva dan vagina : T.a.k

Porsio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban :-

Presentase : Kepala

Penurunan : H.IV

Penumbungan :-

Molase :-

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan

kedalam larutan klorin 0,5% kemudian buka secara terbalik

Hasil : Sarung tangan sudah dibuka dan direndam dalam larutan

klorin 0,5%

10. Memeriksa DJJ saat kontraksi berkurang

Hasil : DJJ x/menit

11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik

Hasil : Ibu nampak cemas namun ibu senang mendengar keadaan

janinnya baik
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk

meneran (pada saat his)

Hasil : Keluarga telah membantu dalam posisi nyaman

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang

kuat untuk meneran

Hasil : Ibu mengedan jika ada dorongan yang kuat

14. Jika kepala bayi sudah terlihat di vulva 5-6 cm letakkan handuk bersih

di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi

Hasil : Handuk bersih diletakkan di atas perut ibu

15. Memasang duk steril yang dilipat ½ bagian di bawah bokong ibu untuk

menyokong

Hasil : Duk steril telah dipasang di bawah bokong ibu

16. Membuka partus set

Hasil : Partus set sudah lengkap

17. Memakai sarung tangan DTT

Hasil : Sarung tangan telah terpakai

18. Memimpin persalinan, dan melindungi perineum dengan satu tangan

yang dilapisi kain bersih pada tangan kanan dan kiri menahan puncak

kepala

Hasil : Perineum telah dilindungi dengan kedua tangan menahan

puncak kepala, ibu mengedan dan berhasil melahirkan kepala

bayi
19. Membersihkan jalan napas dengan kasa steril pada hidung dan mulut

bayi

Hasil : Pembersihkan jalan napas telah dilakukan

20. Memeriksa lilitan tali pusat

Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat

21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar

Hasil : Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar

22. Melahirkan bahu dengan posisi tangan biparetal

Hasil : Bahu depan dan bahu belakang telah lahir

23. Setelah bayi telah lahir geser tangan kearah perineum ibu untuk

menyangga kepala gunakan tangan kiri untuk menelusuri

24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menelusuri punggung kea

rah bokong dan tungkai, untuk memegang tungkai bawah (selipkan

jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

Hasil : Bayi telah lahir

25. Lakukan penilaian sepintas yaitu kenangisan, gerak dan warna kulit

Hasil : Bayi lahir segera menangis, warna kulit kemerah-merahan,

gerakan positif

26. Segera mengeringkan dan membungkus bayi

Hasil : Bayi telah dikeringkan dan dibungkus

27. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan bayi tunggal atau

gameli

Hasil : Bayi tunggal

28. Memberitahu ibu untuk disuntikkan oksitosin

 Hasil : Ibu mau disuntik oksitosin

29. Suntikan oksitosin 10 unit 1 m 1/3 paha kanan ibu bagian atas luar

setelah mengapirasi terlebih dahulu

Hasil : Ibu telah disuntik oksitosin 10 unit 1 m pada paha bagian

kanan luar atas ibu bagian luar

30. Jepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3-5 cm dari umbilikus

(pusat) dan klem kedua 1-3 cm dari klem pertama

Hasil : Tali pusat telah diklem

KALA III

Data Subjektif (S)

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

Data Objektif (O)

1. Bayi lahir spontan dengan PBK tanggal 07 maret 20020 Pukul 03.28

2. BBL : 3.800 gram

PB : 48 cm

LK : 34 cm

LD : 33 cm

LP : 34 cm

A/S : 8/10

JK : laki-laki

3. Tampak semburan darah dan tali pusat bertambah panjang

4. Plasenta belum lahir

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III

PLANNING (P)

Tanggal 17 Februari 2017

31. Memotong tali pusat dimana tangan yang satu menahan dan

melindungi agar bayi tidak terkena semburan darah, kemudian

menjepit tali pusat dengan klem

Hasil : Tali pusat sudah dipotong

32. Ganti selimut bayi

Hasil : Bayi telah diselimuti

33. Lakukan IMD dengan cara meletakkan bayi di atas perut ibu

Hasil : Bayi telah di IMD

34. Memindahkan klem pada tali pusat sekita 5-10 cm dari vulva

Hasil : Tali pusat telah dipindahkan

35. Meletakkan satu tangan di atas tulang sympisis untuk melakukan

palpasi uterus lalu memegang tali pusat dan klem dengan tangan

yang satu

Hasil : Telah dilakukan palpasi uterus

36. Jika uterus berkontraksi dengan baik, lakukan DTT kearah bawah

sambil melakukan dorso kranial

Hasil : Dorso kranial telah dilakukan

37. Jika tali pusat terus bertambah panjang pindahkan klem hingga

berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva

Hasil : Klem tali pusat telah dipindahkan

38. Apabila plasenta sudah terlihat di introitus vagina jemput dengan

kedua tangan dan putar searah jarum jam

Hasil : Plasenta telah lahir tanpa adanya robekan

39. Lakukan massase uterus hingga uterus berkontraksi

Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik

40. Memeriksa kedua sisi plasenta

Hasil : Plasenta lahir dengan lengkap dan selaput plasenta utuh

KALA IV

Data Subjektif (S)

1. Ibu merasa lelah

2. Ibu merasa nyeri pada jalan lahir

Data Objektif (O)

1. Plasenta telah lahir lengkap tanggal 07 maret 2020

2. Kontraksi uterus baik

3. TFU setinggi pusat

4. Kandung kemih kosong

5. Perdarahan ± 100 cc

6. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,7°C

Pernapasan : 22 x/i

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)

Tanggal 17 Februari 2019, Jam 14.50 Wita

41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum

Hasil : Tidak ada laserasi

42. Memastikan kembali kontraksi uterus

Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik

43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam

larutan klorin 0,5%

Hasil : Tangan sudah dicelupkan

44. Melanjutkan pemantauan uterus

Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

45. Memantau ulang perdarahan pervaginam

Hasil : Jumlah perdarahan ± 50 cc

46. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara massase uterus

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti

47. Memeriksa tekanan darah dan kandung kemih

Hasil : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,7°C

Pernapasan : 20 x/i

48. Dekontaminasi alat

Hasil : Peralatan telah dikontaminasi

49. Buang bahan dan kasa yang sudah terkontaminasi

Hasil : Bahan dan kasa sudah dibuang

50. Bersihkan ibu dengan kapas DTT

Hasil : Ibu telah dibersihkan

51. Pastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan pada keluarga agar

memberi ibu makan dan minum.

52. Dekontaminasi alat bersalin

Hasil : Tempat bersalin sudah bersih

53. Mencelupkan sarung tangan dan melepas sarung tangan

Hasil : Sarung tangan telah dilepas

54. Memakai handscoon

Hasil : Handscoon telah dipakai

55. Menganjurkan ibu menyusui bayinya

Hasil : Ibu telah menyusui bayinya

56. Melakukan imunisasi Hbo pada paha kanan bawah lateral

Hasil : Bayi telah disuntikkan HBO

57. Memberikan salep mata, Vit. K pada paha kiri bawah lateral

Hasil : Bayi telah disuntikkan Vit. K

58. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan buka

secara terbalik

Hasil : Tangan sudah bersih

59. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan

mengeringkan dengan handuk

Hasil : Tangan sudah bersih

60. Melengkapi partograf

Hasil : Partograf telah diisi

 ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA
PADA NY “D” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
PADA TANGGAL 07 MARET 2020
DI PUSKESMAS SABBANGPARU

No. Register : 10210

Tanggal Masuk : 07 Maret 2020, Jam 02.35
Tanggal Partus : 07 Maret 2020, Jam 03.28
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2020, Jam 03.45
Nama Pengkaji : Irma Magdalena

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu dan Suami

Nama : Ny “D” / Tn “W”

Umur : 34 tahun / 28 tahun

Nikah/Lamanya : 2x / 2 kali

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SD

Pekerjaan : IRT / wiraswasta

Alamat : salojampu

B. Riwayat keluhan

Ibu mengeluh nyeri luka perineum dan mulai dirasakan setelah

ibu melahirkan pada tanggal 07 maret 2020, Pukul 04.25 Wita, nyeri

dirasakan pada saat bergerak, usaha ibu untuk mengatasi nyeri

adalah dengan banyak berbaring, mobilisasi bertahap dan bergerak

secara pelan-pelan.
C. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, malaria,

TBC dan HIV/AIDS, selama hamil ibu mengkonsumsi ± 90 tablet Fe,

Vitamin C, B1, B Com dari bidan. Tidak ada riwayat penyakit

keturunan, tidak ada alergi makanan, obat-obatan dan alkohol.

D. Riwayat kehamilan sekarang

1. GIII PII Ao

2. HPHT : 26-06-2020

HTP : 01-04-2020

3. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali

4. Umur kehamilan ibu ± 9 bulan

5. Pergerakan janin dirasakan pada umur 5 bulan

6. Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) ialah TT 1, TT2 ,TT3 lengkap, obat-

obatan yang dikonsumsi Fe 90 tablet B Com, B1 dan Vitamin C

E. Riwayat persalinan sekarang

1. Kala I

a. Ibu masuk kamar bersalin pada tanggal 07 maret 2020,

Pukul 02.35 Wita

b. Nyeri perut tembus belakang mulai dirasakan sejak pukul

c. Lamanya kala I ± 30 menit

2. Kala II

a. Lamanya 28 menit

b. Perdarahan 100 cc
 c. Jenis persalinan normal, spontan, presentase belakang

kepala (PBK)

d. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, panjang 48 cm,

berat badan 3.800 gram

3. Kala III

a. Lamanya 5 menit, TFU setinggi pusat

b. Plasenta lahir lengkap

c. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

d. Terdapat jahitan pada robekan perineum

4. Kala IV

a. Keadaan umum ibu dan bayi baik

b. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras, TFU setinggi

pusat

c. Tidak ada ruptur

d. TTV

TD : 120/80 mmHg S : 36,7°C

N : 80 x/i P : 20 x/i

F. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menggunakan KB

G. Pola pemenuhan kebutuhan dasar

1. Nutrisi

Ibu mengkomsumsi nasi, susu, ikan, sayur dan meminum air

secukupnya

2. Kebutuhan eliminasi setelah persalinan

 Pola BAK : 3x sehari

BAB : 1x sehari

3. Pola istirahat setelah persalinan

Ibu tidur pada malam hari dan sering terbangun dikarenakan

bayinya selalu menangis

4. Personal hygiene

Ibu mandi 2 kali sehari, sikat gigi tiap kali mandi, dan mengganti

pakaian tiap kali basah

H. Riwayat spiritual, psikososial dan ekonomi

1. Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayinya

2. Pada interaksi dan keluarga baik

3. Penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

I. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadasaran composmentis

3. Tanda-tanda vital Pukul 04.31 Wita pada tanggal 07 maret 2020

TD : 120/80 mmHg S : 36,7°C

N : 80 x/i P : 20 x/i

4. Ekspresi wajah tampak meringis saat bergerak

5. Kepala dan wajah

a. Kulit kepala bersih dan tidak mudah rontok

b. Konjungtiva merah muda dan sclera tidak icterus

c. Tidak ada oedema pada wajah

 6. Leher

Tidak ada pembesaran kalenjar thyroid

7. Payudara

a. Simetris kiri dan kanan, payudara agak tegang, puting susu

membentuk, tidak ada masalah dan tidak ada nyeri tekan

b. Sudah ada pengeluaran ASI

8. Abdomen

TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, keras dan bundar,

kandung kemih kosong

9. Genetalia dan anus

a. Tidak ada cedera, tampak jahitan perineum dan tidak terdapat

hemoroid pada anus

b. Tampak pengeluaran lochea rubra, tidak berbau, terdapat nyeri

tekan pada luka jahitan

10. Esktermitas

a. Tungkai simetris kiri dan kanan

b. Tidak ada oedema dan varices

c. Refleks patella kiri dan kanan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post partum hari pertama dengan nyeri luka perineum

1. Post partum hari pertama

DS : a. Ibu melahirkan pada tanggal 07 maret 2020, Pukul 03.28

Wita
 b. Ibu merasakan nyeri pada luka jahitan

c. ASI masih sedikit

DO : a. Kontraksi uterus baik

b. TFU 1 jari di bawah pusat

c. Tampak pengeluaran lochea rubra

d. Keadaan ibu baik dan TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg S : 36,7°C

N : 80 x/i P : 20 x/i

e. ASI kolostrum (+)

Analisa dan interpretasi data

a. Ibu melahirkan pada tanggal 07 maret 2020, Pukul 03.28 Wita,

maka ibu berada pada postpartum hari pertama adalah masa

24 jam pertama setelah kelahiran bayi dan plasenta

b. Normal penurunan TFU ± 1 cm (1 jari) setiap hari yang

merupakan rangkaian proses involusio uterus

c. Lochia rubra adalah secret dari uterus yang keluar selama

masa nifas yang merupakan lochia yang keluar segera setelah

persalinan dan uterus berlanjut selama dua sampai tiga hari

pasca pertama post partum

d. ASI colostrum mengandung zat anti jazud tenik patogen yang

amat bagus, yang mengandung sel-sel leukosit imonoglobus

yang hebat, pada saat bayi lahir belum memiliki zat pertahanan

tubuh terhadap infeksi

2. Nyeri luka perineum

DS : Ibu merasakan nyeri pada luka jahitan terutama pada saat

bergerak

DO :

 Ibu tampak meringis saat bergerak

 Adanya jahitan perineum yang masih basah

Analisa dan interpretasi data

Adanya ruptur menimbulkan rasa nyeri karena terputusnya kotaitus

LANGKAH III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

A. Tujuan

1. Post partum pertama berlangsung normal

Kriteria

a. Keadaan umum baik

b. TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg S : 36,7°C

N : 80 x/i P : 20 x/i

c. Involusi uterus berjalan normal, TFU turun 1 jari/hari

d. Pengeluaran lochea rubra normal, tidak berbau busuk

Intervensi

Tanggal 07 maret 2020, Pukul 04.46 Wita

1. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Diharapkan dengan adanya perubahan pada tanda-

tanda vital dapat menunjukkan adanya gangguan

pada perubahan metabolisme

2. Observasi involusi uterus

Rasional : Diharapkan mengetahui proses involusi uterus

berlangsung normal

3. Observasi pengeluaran lochia

Rasional : Diharapkan dapat mengetahui bahwa proses

pengeluaran lochia lancar dan tidak ada infeksi

4. Observasi ibu beristirahat yang cukup

Rasional : Diharapkan dapat membantu memulihkan kondisi

serta pengendalian tenaga ibu dalam proses

persalinan

5. Anjurkan ibu untuk menyusui tanpa dijadwalkan

Rasional : Dengan sering menyusui akan memicu hormon

prolaktin yang akan memperlancar produksi ASI.

6. Anjurkan ibu mengganti pakaian dalam jika lembab

 Rasional : Dengan memperhatikan personal hygiene dapat

memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah

berkembangnya kuman yang dapat menyebabkan

infeksi.

7. Anjurkan ibu cara massase palmer pada uterus

Rasional : Dengan cara melakukan massase palmer pada

uterus ibu bisa merasakan kontraksi dan keadaan

uterusnya,massase juga dapat mengurangi rasa

nyeri pada involusio uterus.

8. Anjurkan ibu mengkomsumsi makanan bergizi seimbang

Rasional : Diharap dapat membantu proses pemulihan kondisi

tubuh menungjang produksi asi yang adekuat dan

mengganti cairan dan jaringan sel yang rusak oleh

persalinan.

9. Beri bimbingan ibu melakukan relaksasi

Rasional : Teknik relaksasi sebagai upaya mengalihkan

perhatian ibu terhadap nyeri yang dirasakan.

10. Memberi bimbingan ibu tentang perawaran payudara

Rasional : Perawatan payudara dapat membantu kelancaran

asi sehingga cukup untuk bayinya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 17 Februari 2019, Pukul 04.46 Wita

1. Mengobservasi TTV
2. Mengobservasi involusi uterus

3. Mengobservasi pengeluaran lochia

4. Menganjurkan ibu beristirahat yang cukup

5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan

6. Mengajurkan ibu untuk mengganti pakaian dalam jika lembab

7. Anjurkan ibu cara massase palmer pada uterus

8. Anjurkan ibu mengomsumsi makanan bergizi

9. Beri bimbingan ibu melakukan relaksasi

10. Beri bimbingan ibu cara perawaan payudara

LANGKAH VII. EVALUASI

1. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg S : 36,5°C

N : 80 x/i P : 22 x/i

2. TFU 1 jari di bawah pusat

3. Tampak pengeluaran lochia rubra

4. Ibu sudah merasa nyaman

5. Ibu telah menyusui bayinya sesering mungkin

6. Ibu telah mengganti pakaian dalam setiap kali lembab

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM
HARI PERTAMA PADA Y “D” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI PUSKESMAS SABBANGPARU KABUPATEN WAJO
PADA TANGGAL 07 MARET 2020

No. Register : 10210

Tanggal Masuk : 07 Maret 2020, Jam 02.35
Tanggal Partus : 07 Maret 2020, Jam 03.28
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2020, Jam 02.35
Nama Pengkaji : Irma Magdalena

IDENTITAS IBU DAN SUAMI

Nama : Ny “D” / Tn “S”

Umur : 34 tahun / 28 tahun

Nikah/Lamanya : 2x / 1x (± 2 tahun)

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Salojampu

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 07 Maret 2020, Pukul 03.28 Wita

2. Ibu mulai merasa nyeri setelah melahirkan

3. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM,

malaria, TBC dan alergi makanan tertentu

4. Ibu sudah buang air kecil dan air besar

 5. ASI sudah ada tetapi masih sedikit

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan ibu baik dan kesadaran komposmentis

2. TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg S : 36,7°C

N : 80 x/i P : 20 x/i

3. Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus

4. Tidak ada pembesaran kalenjar thyroid

5. Payudara simetris, puting susu menonjol, areola lebar, sudah ada

pengeluaran ASI tapi masih sedikit

6. Tinggi fundus uteri 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik,

teraba bundar dan keras

7. Pengeluaran lochea rubra tidak berbau busuk

C. ASSESMENT (A)

Post partum hari pertama nyeri luka perineum

D. PLANNING (P)

Tanggal 07 Maret 2020, Pukul 04.46 Wita

1. Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 120/80 mmHg S : 36,7°C

N : 80 x/i P : 20 x/i

2. Mengobservasi involusio uterus

Hasil : TFU 1 jari di bawah pusat

3. Mengobservasi pengeluaran lochia

Hasil : Tampak pengeluaran lochia rubra

4. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup

Hasil : Ibu mau beristirahat yang cukup

 Tidur siang : ± 2 jam

 Tidur malam : ± 7-8 jam

5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

6. Menganjurkan ibu mengganti pakaian dalam jika lembab

Hasil : Ibu mengganti pakaian dalam setiap kali lembab

 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGI
BAYI NY “D” DENGAN BCB / SMK / SPONTAN
DI PUSKESMAS SABBANGPARU KAB. WAJO
TANGGAL 07 MARET 2020

No. Register : 10210

Tanggal Lahir : 07 Maret 2020, Jam 03.28
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2020, Jam
Nama Pengkaji : Irma Magdalena

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS

1. Bayi

Nama Bayi : By ( Ny “D” )

Tanggal Lahir, Jam : 07 Maret 2020, Jam 03.28

Anak ke : ke 3 (ke tiga)

Jenis Kelamin : Laki-laki

2. Ibu dan Ayah

Nama : Ny “D” / Tn “W”

Umur : 34 tahun / 28 tahun

Nikah / Lamanya : 2x / 1x ( ± 2 tahun)

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Salojampu
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

Bayi lahir spontan dengan PBK, BLG, SMK dengan apgar score 8/10

tanggal 07 Maret 2020

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Perinatal

GIII PII Ao

HPHT : 26 Juni 2019

TP : 01 April 2020

Ibu melahirkan tanggal 07 Maret 2020

2. Post Natal

a. Bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki

jam 03.28

- Berat badan : 3.800 gram

- Panjang badan : 48 cm

- Lingkar kepala : 34 cm

- Lingkar perut : 34 cm

- Lingkar dada : 33 cm

b. Tanda-tanda vital

Suhu : 36°C

Respirasi : 50 x/i

Denyut jantung : 150 x/i

c. Pemeriksaan fisik

1. Kepala

Inspeksi : Rambut hitam agak tipis, UUK belum menutup

sutura, dalam batas normal

Palpasi : Tidak ada benjolan

2. Wajah

Inspeksi : Tidak ada

3. Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah

muda, sclera mata nampak putih, tidak ada

secret

4. Hidung

Inspeksi : Tidak nampak pernapasan cuping

Simetris kiri dan kanan

5. Mulut dan bibir

Inspeksi : Refleks menghisap baik, refleks menelan baik,

keadaan bibir lembab

6. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

7. Leher

Inspeksi : Tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

8. Dada

Inspeksi : Puting susu simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada benjolan

 9. Bahu, lengan dan tangan

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bayi bergerak dengan

normal, jumlah jari-jari tangan lengkap

10. Abdomen

Inspeksi : Bayi bernapas dengan perut, tidak ada tanda-

tanda infeksi

Palpasi : Teraba lembek pada saat bayi menangis

11. Genetalia

Inspeksi : Terdapat lubang

12. Tungkai dan kaki

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pergerakan kuat,

jumlah jari-jari kiri dan kanan lengkap

13. Kulit

Inspeksi : Warna kemerahan, tidak ada pembengkakan,

tidak ada benjolan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : BCG / SMK / Spontan

Data Subjektif : HPHT : 26-06 2019

Ibu melahirkan tanggal 07 Maret 2020

Data Objektif : TP. 01-04-2020

BB : 3.800 gram

PB : 48 cm

LK : 34 cm
 LD : 33 cm

LP : 34 cm

Analisa dan interpretasi data

- BBLN adalah bayi baru lahir normal adalah dengan umur kehamilan

37-42 minggu dan berat badan 2.500 – 4.00 gram

- Dilihat dari HPHT 26 juni 2019 pertumbuhan bayi dan perkembangan

bayi telah sempurna dengan lingkungan di luar kandungan terbukti

dengan apgar score dalam batas normal

Apgar Score

No Tanda 0 1 2
1 Appearance Biru Merah Seluruh 2 2
(warna kulit) pucat ekstermitas tubuh
biru merah
2 Pulse Tidak < 100 >100 2 2
(frekuensi ada x/menit x/menit
jantung)
3 Grimace Tidak Gerakan Reaksi 1 2
(refleks) ada melawan
4 Activity Lumpuh Sedikit Gerakan 1 2
aktif
5 Respiration Tidak Lemah/tidak Menangis 2 2
(pernapasan) ada teratur kuat
Jumlah 8 10
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

DS : HPHT 26 juni 2019

Bayi lahir tanggal 07 Maret 2020

DO : Tali pusat masih basah

Analisa dan interpretasi data

Luka potongan tali pusat merupakan partid mikroorganisme yang

cepat menyebabkan infeksi. Bayi yang baru lahir sangat rentang terserang

infeksi karena zat-zat kekebalan tubuhnya belum terbentuk sempurna

(Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, hal.90).

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : BCB / SMK / Spontan

Tujuan : a. Bayi tetap sehat

b. Kebutuhan ASI terpenuhi

c. Tidak terjadi hipotermi

d. Tidak terjadi infeksi tali pusat

Kriteria : TTV dalam batas normal

a. Nadi : (Normal : 120-160 x/menit)

b. Suhu : (Normal : 36,5°C – 37,5°C)

c. Pernapasan : (Normal : 30 – 60 x/menit)

 d. Bayi dapat menyusui dengan baik

e. Berat badan bayi normal

Rencana Tindakan

Tanggal 07 Maret 2020, Jam 03.45 Wita

a. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan perawatan

bayi

Rasional : Dapat mencegah infeksi

b. Anjurkan ibu tetap menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional : Dengan menyusui bayinya akan merangsang produksi

ASI dan involusi

c. Memonitoring tanda-tanda vital bayi

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum bayi

d. Rawat tali pusat dengan cara steril dan bersih

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi

e. Anjurkan ibu untuk mengimunisasi bayinya dengan lengkap dan

teratur

Rasional : Dengan mengimunisasi bayinya secara lengkap dan

teratur meningkatkan antibody bayi.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 07 Maret 2020, Jam 03.45 Wita

a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

b. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan menganjurkan

menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya sesering

mungkin

c. Mengajarkan ibu agar tetap menjaga kebersihan bayi

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan bayinya

d. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat

Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat

e. Mengajarkan ibu untuk mengimunisasi bayinya secara teratur

Hasil : Ibu bersedia mengimunisasi bayinya secara teratur

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 07 Maret 2020, Jam 03.45 Wita

1. Mencuci tangan telah dilakukan

2. Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin

3. Ibu bersedia untuk tetap menjaga kebersihan bayinya

4. Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat

5. Ibu mengerti dan mau membawa bayinya untuk imunisasi secara

lengkap
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
BAYI NY “D” DENGAN BCB / SMK / SPONTAN
DI PUSKESMAS SABBANGPARU KAB. WAJO
TANGGAL 07 MARET 2020

No. Register : 10210

Tanggal Lahir : 07 Maret 2020, Jam 03.28
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2020, Jam 03.45
Nama Pengkaji : Irma Magdalena

IDENTITAS

A. Bayi

Nama Bayi : By Ny “D”

Tanggal Lahir, Jam : 07 Maret 2020, Jam 03.28

Anak Ke : Ke tiga

Jenis Kelamin : Laki-laki

B. Ibu / Ayah

Nama : Ny “D” / Tn “W”

Umur : 34 tahun / 28 tahun

Nikah/Lamanya : 2× / 1× (± 2 tahun)

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Salojampu
DATA SUBJEKTIF (S)

HPHT : 26-06-2019

Ibu melahirkan tanggal 07 Mare 2020, Jam 03.28

Ibu mendapatkan suntikan TT 3x selama hamil

Umur kehamilan ibu cukup bulan

DATA OBJEKTIF (O)

Bayi lahir tanggal 07 Maret 2020

Bayi segera menangis

Kulit tampak kemerah-merahan

Refleks menghisap baik

Refleks menggenggam baik

BBL : 3.800 gram

PBL : 48 cm

LK : 34 cm

LD : 33 cm

LP : 34 cm

Terdapat lubang

ASSESMENT (A)

Masalah Aktual : Tidak ada

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

PLANNING (P)

Tanggal 07 Maret 2020, Jam 03.45 Wita

a. Menganjurkan ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat

bayi

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

b. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan menyusui bayinya

sesering mungkin

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

c. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : P : 50 x/i

N : 150 x/i

S : 36,°C

d. Menganjurkan ibu agar tetap menjaga kebersihan bayinya

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

e. Anjurkan ibu untuk mengimunisasi bayinya dengan lengkap dan

teratur

Hasil : Ibu bersedia mengimunisasi bayinya secara teratur

 ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY “D” DENGAN GESTASI 35 MINGGU
DI PUSKESMAS SABBANGPARU KAB. WAJO
TANGGAL 26 FEBRUARI 2020

No. Register : 10210

Tanggal Kunjungan : 11 Februari 2019, Pukul 11.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2019, Pukul 10.00 Wita
Nama Pengkaji : Irma Magdalena

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “D” / Tn “W”

Umur : 34 tahun / 28 tahun

Nikah / Lamanya : 2× / 1×( ± 2 tahun)

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SD

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Salojampu

B. Riwayat kehamilan sekarang

1. Gııı PII Ao

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

3. HPHT tanggal : 26 Juni 2019

4. TP tanggal : 01 April 2020

5. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

 6. Ibu merasakan pergerakan janin kuat di sebelah kiri bawah perut

7. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 3 kali

TT1 : Pada kehamilan pertama 2014

TT2 : Pada kehamilan kedua 2018

TT3 : 26-10-2019

C. Riwayat kesehatan sekarang

1. Ibu tidak pernah menderita penyakit asma, DM, stroke dan malaria

2. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan terlarang

3. Ibu tidak ada alergi terhadap makanan apapun

4. Ibu tidak ada riwayat penyakit tertular

5. Ibu tidak pernah dioperasi

6. Ibu tidak ada riwayat alergi dalam keluarga

D. Riwayat reproduksi

1. Riwayat haid

a. Menarche : 14 tahun

b. Siklus haid : 28 hari

c. Durasi : 5-7 hari

d. Dismenorhae : kadang-kadang

2. Riwayat obstetric

a. Gııı Po Ao

b. HPHT : 26-06-2019

c. TP : 01-04-2020

3. Riwayat KB
 Ibu tidak pernah menjadi aseptor KB

E. Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual

1. Kehamilan ini direspon oleh suami dan keluarga dengan sangat

senang

2. Hubungan ibu dan keluarga baik

3. Suami adalah pengambil keputusan dalam keluarga

4. Ibu berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa untuk

menghadapi persalinannya

5. Ibu merencanakan bersalin di Puskesmas

6. Biaya persalinan dan perlengkapan ibu dan bayi telah disiapkan

oleh suami

7. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi dari penghasilan suami

F. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1. Kebutuhan nutrisi

a. Sebelum hamil

Frekuensi makanan : 3 x sehari

Jenis makanan : nasi, sayur, ikan dan buah

Frekuensi minum : 7 – 8 gelas

b. Selama hamil

Frekuensi makanan : 4 x sehari

Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, buah dan susu

Frekuensi minum : 5 – 6 gelas sehari

2. Kebutuhan eliminasi
 a. Sebelum hamil

1) BAB

Frekuensi : 2 x sehari

Warna : Kuning kecoklatan

Konsistensi : Lunak

2) BAK

Frekuensi : 4 x sehari

Warna : Kuning jernih

Bau : Amoniak

b. Selama hamil

1) BAB

Frekuensi : 2 x sehari

Warna : Kuning kecoklatan

Konsistensi : Lunak

2) BAK

Frekuensi : 5 x sehari

Warna : Kuning jernih

Bau : Amoniak

3. Kebutuhan istirahat

a. Sebelum hamil

Tidur siang : ± 2 jam sehari

Tidur malam : 7 - 8 jam

b. Selama hamil

Tidur siang : ± 1 jam

 Tidur malam : 6 - 7 jam

4. Personal Hygiene

a. Sebelum hamil

Mandi : 2 kali sehari menggunakan sabun

Keramas : 3 kali seminggu menggunakan shampo

Sikat gigi : Setiap kali selesai mandi

Kebersihan pakaian : Mengganti pakaian setiap kali basah

b. Selama hamil

Mandi : 2 kali sehari menggunakan sabun

Keramas : 3 kali seminggu menggunakan shampo

Sikat gigi : Setiap kali selesai mandi

Kebersihan pakaian : Mengganti pakaian setiap kali basah

G. Pemeriksaan fisik

1. KU dan TTV

a. Keadaan umum baik

b. Kesadaran komposmentis

c. BB sebelum hamil 40 kg

d. BB setelah hamil 49 kg

e. Tinggi badan 151 cm

f. Lila 24 cm

g. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5°C
 Pernapasan : 20 x/menit

2. Pemeriksaan khusus

a. Kepala dan rambut

Inspeksi : Rambut lurus, kulit kepala bersih dan tidak rontok

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

b. Wajah

Inspeksi : Tidak ada oedema

c. Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret,

konjungtiva merah muda

d. Hidung

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

e. Mulut

Inspeksi : Bibir lembab tampak bersih, tidak ada caries pada

gigi, gusi merah muda

f. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g. Leher

Inspeksi : Tidak nampak pembesaran kalenjar tyroid, vena

jugularis dan limfe

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

h. Payudara

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol,

hiperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

i. Abdomen

Inspeksi : Pembesaran perut sesuai dengan umur

kehamilannya, tidak ada operasi, abdomen tampak

tegang

Palpasi :

 Leopold I : TFU : 29 cm

 Leopold II : PUKI

 Leopold III : Kepala

 Leopold IV : BDP

Auskultasi : DJJ terdengar kuat jelas dan teratur

j. Genetalia

Tidak dilakukan

k. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak varices

Palpasi : Tidak tampak adanya oedem

Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan (+)

l. Pemeriksaan laboratorium

a) HB : 12,6 g%

b) Golonan darah : O
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIII PII Ao, gestasi 39 minggu, situs memanjang (PUKI),

presentase kepala, BDP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan

ibu baik, keadaan janin baik.

1. GIII PII Ao

DS : Ini adalah kehamilan ibu yang pertama

DO : Abdomen tampak tegang

Analisa dan interpretasi data

Ibu yang pertama, pada abdomen striae albacaris dan tampak

hiperpigmentasi pada areola mammae (Obst. Fisiologi : 261)

2. Gestasi 39 minggu

DS : 1. Ibu mengatakan umur kehamilannya

2. HPHT : 26-06-2019

DO :

1. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

2. TP tanggal 01-04-2020

3. Tanggal pengkajian : 26-02-2020

4. Leopold I : TFU : 29 cm

Analisa dan interpretasi data

Dengan menggunakan rumus neegel dari HPHT 26 juni 2019

sampai dengan tanggal pengkajian 26 Februari 2020

(Mochtar, Obst : 48)

3. Situs memanjang
 DS : Merasakan pergerakan yang kuat terutama di sebelah kiri

bawah perut ibu

DO :

1) Pada palpasi leopold I : TFU : 29 cm

2) Pada palpasi leopold II : Teraba kepala

Analisa dan interpretasi data

Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu ibu dimana

letak sumbu panjang janin terdapat sumbu panjang ibu sama panjang

(Manuabah : 154)

4. Punggung kanan

DS : Merasakan pergerakan janinnya aktif di sebelah kiri bawah

perut

DO :

1) Palpasi leopold II : Punggung kanan (PUKI)

2) DJJ terdengar kuat dan jelas pada sebelah kanan bawah

perut ibu

Analisa dan interpretasi data

Adanya bagian teraba datar, keras seperti papan menandakan

punggung janin yang teraba salah satu bagian dari perut ibu (Anatomi

Obstetri Williams : 207)

5. Presentase kepala

DS : -

DO : Palpasi leopold III teraba kepala

Analisa dan interpretasi data

 Pada palpasi leopold III bagian terendah janin di atas simpisis

teraba bulat keras dan melenting menandakan kepala (Obstetri : 151)

6. BDP

DS : -

DO : Palpasi leopold IV BDP

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi leopold IV dimana jari-jari tidak bertemu lagi

menandakan kepala telah masuk PAP (Ilmu kebidanan : 135)

7. Intra uterine

DS : Pergerakan janin dirasakan kuat di sebelah kanan bawah perut

DO :

1) Leopold I : TFU : 29 cm

2) Leopold II : PUKI

3) Leopold III : Kepala

4) Leopold IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

1) Adanya kehamilan, corpus uteri berfungsi sebagai tempat utama

bagi janin untuk hidup dan berkembang tanpa menyebabkan rasa

nyeri

2) Tanda-tanda janin tumbuh di luar rahim adalah pergerakan anak

lebih nyeri dirasakan ibu saat palpasi dan apabila tidak ada

menimbulkan rasa nyeri berarti intra uterine (Obstetric Fisiologi :

196)
8. Tunggal

DS : Janin bergerak di satu sisi saja yaitu bagian kiri bawah perut ibu

DO :

1) Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

2) Pada saat palpasi teraba pada uterus dengan satu kepala

satu punggung dan satu bagian kecil janin

3) Pada auskultasi DJJ hanya terdengar pada satu tempat saja

yaitu sebelah kanan bawah perut ibu

Analisa dan interpretasi data

Adanya bagian besar janin yaitu bokong dan 1 kepala disertai

dengan kuat dan jelas pada 1 sisi menandakan tunggal (Obst.

Fisiologi : 184)

9. Hidup

DS : Merasakan pergerakan janinnya kuat dan hanya pada satu sisi

yaitu pada bagian kiri

DO : Pada saat auskultasi DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur di

sebelah kiri bawah perut

Analisa dan interpretasi data

Salah satu tanda pasti kehamilan dan menandakan janin hidup

dalam keadaan sehat apabila DJJ dalam batas normal (120-160

x/menit) dan terdengar kuat, jelas dan teratur (Obst. Fisiologi : 169)

10. Keadaan ibu baik

DS :
 1) Keadaan ibu baik dan tidak ada keluhan yang dirasakan

2) Pergerakan janin kuat

DO : Auskultasi DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran

kanan bawah perut , ibu dengan frekuensi 140 x/menit

1) Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

2) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7°C

Pernapasan : 20 x/menit

Analisa dan interpretasi data

Tanda-tanda vital dalam batas normal dan tidak didapatkan

kelainan perut ibu dalam keadaan baik (Sarwono Prawiraharjo, Ilmu

Kebidanan : 157)

11. Keadaan janin baik

DS :

1) Pergerakan janin kuat terutama di sebelah kiri perut ibu

2) Ibu merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan

18-20 minggu

DO : Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran

kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/menit

Analisa dan interpretasi data

 Dengan adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan

terdengar bunyi DJJ yang jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi

normal (120-160 x/menit) menandakan janin dalam keadaan baik

(Ilmu kandungan : 2010)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : GIII PII Ao, gestasi 39 minggu, situs melintang (PUKI),

presentase kepala BDP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan

ibu baik, keadaan janin baik

Tujuan : a. Tanda-tanda vital dalam batas normal

b. Kehamilan berlangsung normal tanpa ada komplikasi

c. Keadaan ibu dan janin baik

Kriteria :

1. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

2. Tidak ada oedema

3. Tanda-tanda vital dalam batas normal

TD : Sistol : 100 – 130 mmHg, diastole : 60 – 90 mmHg

N : 60 – 90 x/menit
 S : 36,5 – 37,5°C

P : 18 – 24 x/menit

4. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada sisi kanan

bawah perut ibu

Rencana Tindakan

Tanggal 26 Februari 2020, Pukul 11.20 Wita

1. Jelaskan hasil pemeriksaan ibu

Rasional : Agar ibu mengetahui kondisi kehamilan dan janinnya

2. Observasi TTV

Rasional : Dengan mengobservasi TTV merupakan salah satu

indikasi untuk mengetahui keadaan ibu dan mengetahui

cara dini komplikasi yang mungkin terjadi

3. Beri HE tentang

a. Gizi ibu hamil

Rasional : Agar ibu memahami bahwa kebutuhan ibu selama

hamil lebih dari biasanya untuk kesehatan ibu dan

pertumbuhan bayinya

b. Istirahat yang cukup

Rasional : istirahat yang cukup dan teratur dapat memberikan

relaksasi dan mengurangi beban kerja jantung

c. Personal hygiene
 Rasional : Dengan keberihan diri yang baik dan mencegah

terjadinya infeksi dan memberikan rasa nyaman pada

ibu

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe secara teratur

Rasional : Dengan mengkonsumsi tablet Fe dapat mengurangi resiko

terjadinya anemia dan persiapan pada saat persalinan

5. Menjelaskan 10 tanda bahaya kehamilan

Rasional : Agar dapat mengenal tanda bahaya kehamilan yang

setiap saat mengancam kehamilan dan segera kontak

dengan bidan

6. Diskusi tentang persiapan persalinan

Rasional : Hal ini dapat membantu ibu untuk lebih mempersiapkan

diri dalam menghadapi persalinan nanti

7. Penyuluhan tentang ASI eksklusif

Rasional : ASI eksklusif mengandung zat gizi yang diperlukan untuk

tumbuh kembang bayi mudah dicerna dari efisien pada

bayi mencegah terjadinya infeksi

8. Anjurkan pada follow up 2 kali seminggu apabila ada keluhan

Rasional : Untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya kelainan pada

kehamilan serta memantau pertumbuhan dan

perkembangan janin
9. Menganjurkan ibu untuk perawatan payudara

Rasional : Untuk melenturkan dan menguatkan puting susu sehingga

Memudahkan bayi untuk menyusu nantinya.

10. Menganjurkan ibu untuk tidur siang

Rasional : Agar pemenuhan kebutuhan sitrahat ibu hamil tercukupi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 26 Februari 2020, Pukul 11.30 Wita

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu

Hasil : Ibu mengerti

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 35,7°C

Pernapasan : 20 x/menit

3. Memberi HE tentang

a. Gizi ibu hamil

b. Istirahat yang cukup

c. Personal hygiene

Hasil : Ibu mengerti tentang HE yang telah diberikan

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi Fe minimal 90 tablet selama

hamil

Hasil : Ibu bersedia mengkomsumsi tablet Fe

5. Menjelaskan pada ibu 9 tanda bahaya kehamilan antara lain bahwa

setiap ibu hamil beresiko untuk mengalami komplikasi sehingga ibu

harus menjaga kesehatan atau apa yang harus dilakukan jika

mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan

a. Perdarahan pervaginam saat hamil tua

b. Air ketuban keluar sebelum waktunya

c. Bengkak pada kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala dan

kejang

d. Bayi dikandungan geraknya berkurang atau tidak bergerak

e. Sakit kepala yang hebat

f. Kelainan letak janin ( lintang/sungsang)

g. Pusing yang disertai demam dan kejang

h. Penglihtan kabur

i. Sakit perut yang hebat

Hasil : Ibu sudah mengerti dan mengetahui tanda bahaya dalam

kehamilan

6. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan diri untuk persalinan

Hasil : Ibu mengerti

7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia untuk memberikan ASI

8. Menganjurkan ibu untuk follow up tiap ada ketuban

Hasil : Ibu bersedia datang untuk follow up tiap ada ketuban

9. Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara

 Hasil : Ibu bersedia dan mau melakukannya

10. Menganjurkan ibu istrahat secara teratur

Hasil : Ibu mengerti

LANGKAH VII. IMPLEMENTASI

Tanggal 11 Februari 2019, Pukul 12.00 Wita

1. Ibu mengerti

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tekanan darah : Sistole : 100 – 130 mmHg, Diastol : 60 – 90 mmHg

Nadi : 60 – 90 x/i

Suhu : 36,5°C – 37,5°C

Pernapasan : 18 – 24 x/i

3. Ibu mengerti tentang HE yang diberikan seperti

a. Ibu bersedia mengkomsumsi makanan yang bergizi

b. Ibu bersedia istirahat

c. Ibu bersedia menjaga kebersihan hygiene

4. Ibu bersedia mengkomsumsi tablet Fe secara teratur

5. Ibu mengerti dengan 10 tanda bahaya kehamilan dan tidak mengalami

salah satu dari bahaya kehamilan

6. Ibu mengerti dan bersedia

7. Ibu mengerti dan bersedia untuk memberikan ASI

8. Ibu bersedia datang follow up apabila ada ketuban

9. Ibu bersedia melakukan perawatan payudara

10. Ibu bersedia istrahat yang tratur

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE
FISIOLOGI PADA NY “D” DENGAN GESTASI 35 MINGGU
DI PUSKESMAS SABBANGPARU KAB. WAJO
TANGGAL 26 FEBRUARI 2020

No. Register : 10210

Tanggal Kunjungan : 26 Februari 2020, Jam 11.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 26, Februari 2020, Jam 10.00 Wita
Nama Pengkaji : Irma Magdalena

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “D” / Tn “W”

Umur : 34 tahun / 28 tahun

Nikah / Lamanya : 2 kali / 1 kali ± 2 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Salojapu

B. DATA SUBJEKTIF (S)

 1. GIII Po Ao

2. HPHT tanggal : 26 juni 2019

3. Kehamilan yang ke tiga

4. Umur kehamilan 9 bulan

5. Merasakan pergerakan janin kuat disebelah kiri bawah perut ibu

6. Telah mendapatkan TT sebanyak 3 kali

TT1 : pada kehamilan pertama 2014

TT2 : pada kehamilan kedua 2018

TT3 : 26-10-2019

C. DATA OBJEKTIF (O)

1. TP tanggal 01 April 2020

2. Keadaan umum baik

3. Penampilan nampak sehat dan bersih

4. Berat badan 49 kg

5. Tinggi badan 151 cm

6. Lila 24 cm

7. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

8. Tidak ada oedema

9. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,7°C

Pernapasan : 20 x/i
 10. Tampak striae lifide dan striae alba pada abdomen

Pada Leopold I : TFU 29 cm

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

11. DJJ terdengar kuat dan jelas di sisi kiri perut ibu

D. ASSESMENT (A)

GIII PII Ao, gestasi 37 minggu , situs memanjang (PUKI), presentase

kepala, BDP, intra uteri, tunggal, keadaan ibu baik, keadaan janin baik

E. PLANNING (P)

Tanggal 26 Februari 2020

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

Hasil : Ibu mengerti

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 35,7°C

Pernapasan : 20 x/i

3. Memberi HE tentang

a. Gizi ibu hamil

b. Istirahat yang cukup

c. Personal hygiene
 Hasil : Ibu mengerti tentang HE yang telah diberikan

4. Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi Fe minimal 90 tablet

selama hamil

Hasil : Ibu bersedia mengkomsumsi tablet Fe

5. Menjelaskan pada ibu 10 tanda bahaya kehamilan antara lain

bahwa setiap ibu hamil beresiko untuk mengalami komplikasi

sehingga ibu harus menjaga kesehatan atau apa yang harus

dilakukan jika mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan:

a. Perdarahan pervaginam saat hamil tua

b. Air ketuban keluar sebelum waktunya

c. Bengkak pada kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala

dan kejang

d. Bayi dikandungan geraknya berkurang atau tidak bergerak

Hasil : Ibu sudah mengerti dan mengetahui tanda bahaya

kehamilan

6. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan diri untuk persalinan

Hasil : Ibu mengerti

7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia untuk memberikan ASI

8. Menganjurkan ibu untuk follow up tiap ada ketuban

Hasil : Ibu bersedia datang untuk follow up tiap ada ketuban

9. Menganjuurkan ibu untuk perawatan payudara

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

10. Menganjurkan ibu istrahat yang teratur

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan