ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI PADA NY ”H”

GESTASI 37 MINGGU 3 HARI DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
TANGGAL 20 DESEMBER 2019

No.Register : 27 09 11
Tanggal MRS : 19 Desember 2019 Pukul : 23.30 Wita
Tanggal Partus : 20 Desember 2019 Pukul : 17.35 Wita
Tanggal pengkajian : 20 Desember 2019 Pukul : 09.00 Wita
Nama pengkaji : Andi Nurul Azizah

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. H / Tn. R
Umur : 21 Tahun / 27 Tahun
Nikah : 1 kali / ± 1 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan Swasta
Alamat : KNPI
B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan utama : Pelepasan air ketuban sejak tanggal 18 Desember 2019
dan sakit perut tembus belakang sejak tanggal 20 Desember 2019 pukul
09.00 wita
2. Riwayat keluhan utama
a. Lokasi keluhan mulai dari perut bagian simpisis tembus belakang
b. Sifat keluhan hilang timbul
c. Usaha untuk mengurangi rasa sakit dengan cara mengelus perut dan
memijat daerah perut, berbaring miring kanan, kiri dan menarik nafas
yang panjang dan menghembuskan.
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 14 Tahun
2) Siklus Haid : 28 - 30 Hari
3) Lama Haid : 5-7 Hari
4) Dismenorea : Tidak ada
5) Perlangsungan haid lancar /normal
b. Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan sekarang
1) GI P0 A0
2) HPHT tanggal 02 April 2019
3) HTP tanggal 9 Januari 2020
4) Usia kehamilan 37 minggu 3 hari
5) Pergerakan janin mulai dirasakan pada usia kehamilan 16 minggu
sampai sekarang dan pergerakan janin paling kuat dirasakan di
sebelah kiri perut ibu
6) Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali
a) Trimester pertama pada tanggal 1 Juni 2019 di Puskesmas
b) Trimester kedua pada tanggal 1 Juli 2019 di Puskesmas
c) Trimester ketiga pada tanggal 14 Oktober 2019 di RSUD Kota
Makassar
d) Trimester ketiga pada tanggal 14 Desember 2019 di RSUD
Kota Makassar
7) Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali
c. Riwayat Ginekologi
a) Tidak ada riwayat PMS
b) Tidak ada riwayat infeksi pada sistem reproduksi
d. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
4. Riwayat kesehatan lalu
a. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, Diabetes Melitus
(DM), gangguan ginjal, hepatitis, pms, dll
b. Ibu tidak pernah dioperasi
c. Tidak ada riwayat alergi makanan, minuman dan obat-obatan
5. Riwayat Keluarga
a. Riwayat Penyakit Menular : Tidak ada
b. Riwayat penyakit Keturunan : tidak ada
6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Selama Hamil
1) Pola makan baik
2) Frekuensi makan 3 kali sehari
3) Kebutuhan makan / cairan : 3 piring / 8 gelas / hari
Selama Inpartu
1) Konsumsi makanan perhari
a. Karbohidrat : Nasi
b. Protein : Telur, tempe
c. Lemak : Daging
d. Besi / asam folat : Sayur
e. Kalsium : Susu
2) Nafsu makan menurun
3) Kebutuhan minuman/cairan ibu menghabiskan 1 teh kotak
b. Eliminasi
Kebiasaan
1) Frekuensi BAK : 3-5 x/hari
2) Warna/bau khas : Kuning jernih amoniak
3) Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
4) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
5) Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
Selama Inpartu
1) Frekuensi BAK : 3-4 x/hari
2) Warna/bau khas : Kuning jernih amoniak
3) Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
4) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
5) Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
 c. Personal Hygiene
1) Kebersihan rambut : Rambut bersih, keramas 3x/minggu
2) Kebersihan badan : Badan bersih, mandi 2 x sehari
3) Kebersihan gigi dan mulut : Bersih
4) Kebersihan genetalia : Bersih dan tidak ada kelainan
5) Kebersihan kuku tangan : Bersih
6) Bersih dan rapi dalam berpakain
d. Kebutuhan Istirahat / Tidur
Kebiasaan
1) Istirahat / tidur siang : 1 – 2 jam /hari
2) Istirahat / tidur malam : 6 - 8 jam/hari
Selama Inpartu
1) Istirahat ibu terganggu karena nyeri yang dirasakan
7. Data psikologis / sosiologis
a. Rencana untuk hamil atas persetujuan istri dan suami
b. Respon ibu senang
c. Respon suami senang
d. Pengambilan keputusan adalah suami
e. Ibu mengomsumsi makanan yang bergizi yang memenuhi asupan
nutrisi
f. Keluarga selalu berdoa untuk kesehatan ibu dan bayinya
g. Ibu selalu yakin dan bertawakal kepada ALLAH SWT. Bahwa
anaknya adalah titipan dan anugrah dalam keluarganya
h. Hubungan ibu dan keluarga sangat baik
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Penampilan ibu : Baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Tinggi / BB : 158 cm / 71 Kg
4) Tanda-tanda Vital
a) TD : 110/70 mmHg
b) N : 80 x/m
c) S : 36,5 ºC
d) P : 20 x/m
 b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala dan rambut
Inspeksi : Bersih, rambut tidak rontok dan tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Wajah
Inspeksi : Tidak ada oedema
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
3) Mata
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan
sklera putih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5) Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna merah muda, gusi merah muda dan tidak ada
caries
6) Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7) Leher
Inspeksi : Bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
limfe dan vena jugularis
8) Payudara
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol dan
areola berwana coklat kehitaman
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
9) Abdomen
Inspeksi : Bersih, pembesaran perut sesuai kehamilan, tidak ada
bekas operasi, dan tampak linea nigra dan striae livide
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
a. Leopold I : 3 Jrbpx (30 cm)
b. Leopold II : PUKA
 c. Leopold III : Kepala
d. Lepold IV : BDP
Auskultasi : DJJ 140 x / menit
10)Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema
11)Genetalia
a) Pemeriksaan dalam / VT II
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 13.30 Wita
(1) Keadaan vulva/vagina : normal
(2) Portio : lunak - sedang
(3) Pembukaan : 6 cm
(4) Ketuban : - (Jernih)
(5) Presentase : Kepala
(6) Penurunan : Hodge II, 3/5
(7) Penumbungan : Tidak ada
(8) Molage : Tidak ada
(9) Kesan panggul : Normal
(10) Pelepasan : Lendir dan darah
b) Pemeriksaan dalam / VT III
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 17.30 Wita
1) vulva/vagina : normal
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban :- (Jernih)
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge IV, 0/5
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molage : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir dan darah

12. data penunjang

Darah Hb 10,5 , Leukosis 7.5, Trombosit 282 dan urine protein (-)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 37 minggu 3 hari, Situs memanjang, PUKA, BDP,
Presentase kepala, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif, keadaan
janin baik dan ibu dengan KPD
1. GI P0 A0
Data Subjektif : Kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
Data Objektif :Tonus otot tampak tegang, tampak linea nigra dan striae livida
Analisa dan Interpretasi Data
Tonus otot yang sudah kendor menandakan sudah terjadi peregangan
pada kehamilan lalu dan adanya linea nigra dan striae livide pada kehamilan
disebabkan oleh MSH ( melanophera stilimetaling hormon ) yang meningkat
kemudian terjadi hiperpigmentasi didaerah parut sehingga garis perut akan
menjadi hitam disebut linea nigra dan berwarna biru disebut striae livid
( Winkjosastro 2009 ).
2. Gestasi 37 minggu 3 hari
Data Subjektif : HPHT 2 April 2019
Data Objektif : HTP 9 Januari 2020
Tanggal Pengkajian 20 Desember 2019

Bulan Minggu Hari

4 4 0
5 4 3
6 4 2
7 4 3
8 4 3
9 4 2
10 4 3
11 4 2
12 2 6
34 24
37 minggu 3 hari

Analisa dan Interpretasi Data

 Rumus NEAGLE dari HPHT 02 April 2019 sampai tanggal pengkajian
20 Desember 2019 maka didapat umur kehamilan 37 minggu 3 hari
(Wiknjosastro Hanifa 2007 )
3. Situs Memanjang
Data subjektif : Pergerakan janin dirasakan kuat terutama bagian kiri perut
ibu
Data objektif :
a. Palpasi leopold I :Pada fundus teraba bokong dan teraba bagian
janin dan tidak melintang
b. Palpasi leopold II :teraba keras, datar seperti papan dan
memanjang pada perut sebelah kanan

Analisa dan Interpretasi Data

a. Pada palpasi leopold I dan palpasi leopold III adalah kepala sehingga
posisi janin sejajar dengan sumbu panjang disebut letak memanjang(Buku
ajar kebidanan. 2010. Hal 140)
b. Pada palpasi leopold II teraba keras, tebal, seperti papan, disebalah kanan
perut ibu yang menandakan punggung. Hal ini menandakan janin
punggung kanan dan letak memanjang(Sastrorinata solaima. 2009. Hal
165)
4. PUKA
Data Subjektif : Ibu merasakan janinnya sering bergerak sebelah kiri
Data Objektif : Palpasi Leopold II teraba punggung kanan dan DJJ
terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 140 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi leopold II teraba keras seperti papan disisi kanan perut
ibu dan bagian kecil teraba disisi kanan perut ibu (Obstetri Ginekologi hal 170)
5. Presentase kepala
Data Subjektif : Teraba keras pada perut bagian bawah
Data Objektif : Palpasi leopold III teraba kepala
Analisa dan Interpretasi Data
Pada saat Palpasi leopold III teraba keras, bulat, melenting dibagian
atas simpesisi yang menandakan bagian terendah janin adalah kepala .
( Hanipa Wikkjasastro, 2007 Ilmu Kebidanan Hal 158 )
6. BDP
Data Subjektif :-
Data Objektif : Palpasi Leopold IV Divergen
Analisa dan Interpretasi Data
Palpasi leopold IV kedua tangan tidak bersentuhan lagi ( divergen ) hal
ini menunjukan bagian terendah janin sudah masuk atas panggul (BDP)
(Obstetri Fisiologi Padjajaran Hal 165)

7. Tunggal
Data Subjektif : Ibu merasakan pergerakan janin kuat disisi perut yaitu
sebelah kiri
Data Objektif : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan , DJJ
terdengar jelas disebelah kanan perut ibu dengan frekuensi
140 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
a. Pada kehamilan teraba satu bagian besar janin yaitu kepala pada bagian
bawah abdomen dan bokong pada fundus uteri. Ini menandakan
kehamilan tunggal ( asuhan maternal 2003)
b. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, auskultasi Djj
terdengar jelas pada satu sisi hal ini menunjukkan janin tunggal ( Ilmu
kebidanan penyakit kandungan hal 75 )
8. Hidup
Data Subjektif : Ibu Merasakan pergerakan janinnya kuat sebelah kiri
Data Objektif : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
DJJ dalam batas normal 120-160 x/i terdengar jelas dan teratur dan
pembesaran uterus menandakan janin hidup dan tumbuh (Obstetri Fisiologi
universial pelajar Hal 129)
9. Inpartu kala 1 fase aktif
Data Subjektif : a. ibu merasakan nyeri tembus belakang
b.ada pelepasan lendir dan darah
Data Objektif : pembukaan 6 cm, penurunan kepala Hodge II 3/5, ketuban
utuh, pelepasan lendir dan darah.
Analisa dan Interpretasi Data
 Tanda-tanda inpartu adalah sakit perut tembus belakang disertai pelepasan
lendir dan darah. Lendir berasal dari kondisi servikalis mulai
membuka dan mendatar (Sinopsis Obstetri, hal 49).

10. Keadaan janin baik dan ibu dengan KPD

Data Subjektif : janin bergerak aktif
Ketuban merembes sejak tanggal 18 desember 2019 dan
merasakan kontraksi pada tanggal 320 Desember 2019

Data Objektif : DJJ dalam batas normal 145 x/i

Ketuban terus menerus merembes dan ketuban tampak
sedikit
Tanda – tanda vital ibu
Tekanan darah : 110 / 70 MmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 20 x/i
Suhu : 36.5 ºc
Analisa dan Interpretasi Data
a. Ditandai dengan pergerakan janin kuat dan aktif disertai dengan DJJ
terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi dalam batas normal.
(Sarwono, 2011 )
b. Ketuban pecah dini adalah kondisi pecahnya kantung ketuban yang
membuat air ketuban merembes meskipun hari perkiraan lahir (HPL)
belum waktunya. (Sarwono, 2009)
c. KPD biasanya terjadi karena berkurangnya kekuatan membrane dan
peningkatan tekanan intrauterine yang kuat sehingga menyebabkan
kantung tersebut robek ( Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat. 2009)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah Aktual : GI P0 A0, Gestasi 37 minggu 3 hari, Situs memanjang,
PUKA, BDP, Presentase kepala, Tunggal, Hidup, Inpartu
kala 1 fase aktif, keadaan janin baik dan ibu dengan KPD
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya gawat janin dan infeksi
Data Subjektif : ada pengeluaran air ketuban sejak 18 Desember 2019
 Data Objektif :
a. Pemeriksaan dalam / VT II
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 13.30 Wita
1) Keadaan vulva/vagina : normal
2) Portio : lunak – sedang
3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : - (Jernih)
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge II, 3/5
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molage : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir dan darah
b. Pemeriksaan dalam / VT III
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 17.30 Wita
1) vulva/vagina : normal
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban :- (Jernih)
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge IV, 0/5
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molage : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir dan darah

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk USG dan pemberian obat
Hasil USG :cairan amnion tampak sedikit, presentase kepala, hidup,
tunggal
Pemberian obat: Cefotaxime 1 gr/ 12 jam dan dexamethasone 1 amp/ 6 jam
melaui intravena
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
GI P0 A0, Gestasi 37 minggu 3 hari, Situs memanjang, PUKA, BDP,
Presentase kepala, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif, keadaan janin baik
dan ibu dengan KPD

a. Tujuan
1. Kala II berlangsung normal
2. Keadaan ibu dan janin baik
3. Tidak terjadi gawat janin
b. Kriteria
1. Keadaan ibu dan janin baik
2. Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal
TD : 120/ 80 MmHg Normal : Sistolik (100 – 140) diastolik (70 – 90)
N : 8 x/i Normal : 60 – 100x/i
P : 20x/i Normal : 16 – 24 x/i
S : 36,5ºc Normal : 36,5 ºc – 37,5 ºc
4. DJJ dalam batas normal 120 – 160 x/i
5. tidak ada tanda-tanda infeksi seperti :Dolor,Kalor,Tumor,Rubor,Fungsio
Laesa

INTERVENSI
Tanggal 20 Desember 2019 Pukul 09.00 Wita
1. Beritahu ibu tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Agar ibu dapat bekerjasama dengan petugas
2. Observasi TTV
Rasional : sebagai data penunjan untuk melakukan tindakan selanjutnya
3. Lakukan pemeriksaan dalam/VT setiap 4 jam sekali
Rasional : untuk mengetahui kemajuan pembukaan
4. Obsservasi DJJ dan HIS
Rasional : Untuk mengetahui keadaan janin
5. Anjurkan ibu untuk tidak banyak bergerak dan anjurkan untuk miring kiri
Rasional :untuk antisipasi gawat janin dan infeksi karena ketuban terus
merembes
 6. Berikan intake makanan dan minuman saat tidak ada timbul kontraksi
Rasional : Intek yang adekuat dapat memperlancar metabolisme tubuh
dan memberikan tenaga bagi ibu dalam proses persalinan
7. Observasi tanda-tanda Infeksi
Rasional : sebagai data penujang untuk melakukan tindakan selanjutnya
8. Beri dukungan emosiaonal pada ibu
Rasional :Untuk mengurangi ketegangan dan ibu lebih semangat dalam
menjalani proses persalinan
9. Pendokumentasian hasil pemeriksaan pada partograf
Rasioanal :Pemantauan dengan partograf merupakan dalam
pendokumentasian dan melaksanakan asuhan kebidanan dan
membantu menilai kemajuan persalinan dan pembukaan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 20 Desember 2019 Pukul 09.10 Wita

1. Pukul 09.10 Wita

Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengerti dan bersedia bekerjasam dengan petugas
2. Pukul 09.15 Wita
Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/70 MmHg
N : 82 x/i
P : 20 x/i
S : 26,5°C
3. Pukul 09.20 Wita
Lakukan pemeriksaan dalam/VT setiap 4 jam sekali
Hasil :
a. Pemeriksaan dalam / VT II
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 13.30 Wita
1) Keadaan vulva/vagina : normal
2) Portio : lunak – sedang
3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : - (Jernih)
 5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge II, 3/5
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molage : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir dan darah
b. Pemeriksaan dalam / VT III
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 17.30 Wita
1) vulva/vagina : normal
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban :- (Jernih)
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge IV, 0/5
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molage : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir dan darah
4. Puku 09.30 Wita
Mengobservasi DJJ dan HIS
Hasil : DJJ 140 x/ menit dan HIS 3x10 (20-25 detik)
5. Pukul 09. 35 Wita
Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan tidak banyak bergerak
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Pukul 09.40 Wita
Memberikan intake makanan dan minuman saat ada kontrakasi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh kotak, air minum
7. Pukul 09.45 Wita
Mengobservasi tanda-tanda infeksi
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi seperti dolor, kalor, tumor, rubor dan
fungsio laesa
 8. Pukul 09.50 Wita
Memberi dukungan emosional pada ibu
Hasil : ibu merasa tenang
9. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dengan parrtograf
Hasil : partograf terlampir

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 20 Desember 2019
1. Kala 1 fase aktif berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 120 / 80 MmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,5ºc
Pernapasan : 20 x/i
3. Keadaan janin baik dengan DJJ 140 x/i
4. His 4x10 (40 – 45) detik
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti :
a. Dolor : nyeri
b. Kalor : panas
c. Tumor : bengkak
d. Rubor : kemerahan
e. Fungsio laesa : perubahan fungsi jaringan
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA
NY ”H” DENGAN GESTASI 37 MINGGU 3 HARI DENGAN KPD
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
TANGGAL 20 DESEMBER 2019

No.Register : 27 09 11
Tanggal MRS : 19 Desember 2019 Pukul : 23.30 Wita
Tanggal Partus : 20 Desember 2019 Pukul : 17.36 Wita
Tanggal pengkajian : 20 Desember 2019 Pukul : 09.00 Wita
Nama pengkaji : Andi Nurul Azizah

IDENTITAS DATA DASAR

Identitas istri/suami
Nama : Ny. H / Tn. R
Umur : 21 Tahun / 27 Tahun
Nikah : 1 kali / ± 1 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan Swasta
Alamat : KNPI

SOAP KALA I
A. Data Subjektif (S)
1. Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT 2 April 2019
3. Pergerakan janin kuat pada bagian perut sebelah kiri ibu
4. Usia kehamilan 37 minggu 3 Hari
5. Pelepasan air ketuban sejak tanggal 18 Desember 2019 dan sakit perut
tembus belakang sejak tanggal 20 Desember 2019 pukul 09.00 wita
B. Data Objektif (O)
1. GI P0 A0
2. HTP 09 Januari 2020
3. TFU 30 Cm
4. Tanda – tanda vital
TD : 110 / 70 MmHg
N : 82 x/i
S : 36,5ºc
P : 20 x/i
5. Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi
6. Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas operasi, tampak striae livide dan linea
nigra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kontraksi uterus baik, teraba keras, bulat
dan melenting
a. Leopold I : TFU 3 Jrbpx (30 cm)
b. Leopold II : PU-KA
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : Divergen/BDP
e. Auskultasi : 145 x/ menit terdengar jelas dan kuat
f. Pemeriksaan dalam / VT II
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 13.30 Wita
1) Keadaan vulva/vagina : normal
2) Portio : lunak – sedang
3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : - (Jernih)
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge II, 3/5
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molage : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir dan darah
g.Pemeriksaan dalam / VT III
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 17.30 Wita
1) vulva/vagina : normal
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban :- (Jernih)
 5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge IV, 0/5
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molage : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir dan darah
C. Assesment (A)
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 37 minggu 3 hari, Situs memanjang, PUKA, BDP,
Presentase kepala, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif,
keadaan janin baik dan ibu dengan KPD
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 20 Desember 2019 Pukul 09.10 Wita
1. Pukul 09.10 Wita
Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengerti dan bersedia bekerjasam dengan petugas
2. Pukul 09.15 Wita
Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/70 MmHg
N : 82 x/i
P : 20 x/i
S : 26,5°C
3. Pukul 09.20 Wita
Lakukan pemeriksaan dalam/VT setiap 4 jam sekali
Hasil :
a. Pemeriksaan dalam / VT II
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 13.30 Wita
1) Keadaan vulva/vagina : normal
2) Portio : lunak – sedang
3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : - (Jernih)
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge II, 3/5
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molage : Tidak ada
 9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir dan darah
b. Pemeriksaan dalam / VT III
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 17.30 Wita
1) vulva/vagina : normal
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban :- (Jernih)
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge IV, 0/5
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molage : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir dan darah
4. Pukul 09.30 Wita
Mengobservasi DJJ dan HIS
Hasil : DJJ 140 x/ menit dan HIS 3x10 (20-25 detik)
5. Pukul 09. 35 Wita
Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan tidak banyak bergerak
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Pukul 09.40 Wita
Memberikan intake makanan dan minuman saat ada kontraksi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh kotak, air minum
7. Pukul 09.45 Wita
Mengobservasi tanda-tanda infeksi
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi seperti dolor, kalor, tumor, rubor dan
fungsio laesa
8. Pukul 09.50 Wita
Memberi dukungan emosional pada ibu
Hasil : ibu merasa tenang
9. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dengan parrtograf
Hasil : partograf terlampir
SOAP KALA II
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang semakin sering dan kuat
2. Adanya dorongan kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
B. Data Objektif (O)
1. Perenium menonjol, vulva dan anus membuka
2. Ketuban pecah spontan
3. His adekuat 5x10 menit dengan durasi >40 detik
4. Pemeriksaan dalam / VT III
Tanggal 20 Desember 2019 Jam 17.30 Wita
a. vulva/vagina : normal
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban :- (Jernih)
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV, 0/5
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
5. DJJ terdengar jelas dan teratur pada perut sebelah kanan dengan frekuensi
140x/menit
6. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5ºc
Pernafasan : 20x/menit
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala II, Keadaan ibu dan janin baik
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 20 Desember 2019
1. Mendengar dan melihat tanda dan gejala kala II persalinan
Hasil :
a. Ibu merasa ada dorongan kuat meneran
b. Ibu merasa ada tekanan yang semakin meningkat pada ruktum dan
vagina
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan spingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat esensial
a. Handuk bersih yang telah diletakkan diperut bawah ibu
b. Oxytosin 10 unit
c. Alat suntik steril sekali pakai didalam partus set
Hasil : Sudah disiapkan
3. Memakai APD
Hasil : sudah dipakai
4. Melepas semua perhiasan yang dipakai, mencuci tangan dengan sabun dan
mengeringkan dengan handuk bersih
Hasil : Sudah dilakukan
5. Memakai satu sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan
pemeriksaan dalam
Hasil : Telah dilakukan
6. Memasukkan oksitosin kedalam tabung suntik
Hasil : oksitosin dalam keadaan siap pakai
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
anterior ke posterior (belakang) menggunakan kapas atau kasa yang
dibasahi air DTT jika introitus vagina terkontaminasi tinja bersihkan dengan
seksama dan mengganti handscoon
Hasil : vulva dan perenium bersih
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah
lengkap dan memastikan keadaan janin
Hasil :
a. vulva/vagina : normal
b. Portio : melesap
 c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban :- (Jernih)
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV, 0/5
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
9. Mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan melepas
dengan cara terbali
Hasil : Sarung tangan direndam dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi
Hasil : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 140 x/i
11. Memberitahu kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik, membantu ibu menemukan posisi yang baik
Hasil : Ibu meneran saat diminta atau ada kontraksi dan menyiapkan
tenaga untuk meneran
12. Meminta keluarga untukmembantu menyiapkan posisi meneran jika ada
rasa ingin meneran
Hasil : Ibu memilih posisi doesal recumbent atau posisi kedua lutut
diangkat
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran
Hasil : Ibu mengikuti arahan dari bidan cara meneran
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkokatau mengambil posisi yang
nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan ibu merasa belum ada dorongan
15. Meletakan handuk bersih di perut ibu untuk mengeringkan tubuh bayi jika
kepala membukavulva dengan diameter 5-6 cm
Hasil : Telah disediakan
16. Meletakan handuk bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Hasil : Telah dipasang
17. Membuka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan dan
bahan
Hasil : Bak partus set telah dibuka dan peralatan lengkap
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan telah terpasang
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perenium dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan belakang kepala untuk mempertahankan
posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu meneran
secara efektif atau bernafas cepat dan dangkal
Hasil : Telah dilakukan
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat
21. Setelah kepala lahir tunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara
spontan
Hasil :Kepala melakukan faksi luar
22. Setelah putaran paksi luar selesai, pagang kepala bayi secara biparetal.
Mengajarkan ibu meneran saat ada kontraksi, dengan lembut gerakan
kepala kearah bawah hingga bahu depan muncul dibwah arkus pubis, dan
kemudian gerakkan kearah atas untuk melahirkan bahu belakang
Hasil :Kedua bahu telah lahir
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menopang kepala dan
bahu gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan
siku sebelah atas
Hasil : kepala bayi dan tubuh bayi telah keluar
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong dan tungkai dan kaki pegang kedua mata kaki dengan
melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari lainnya pada sisi yang lain agar
bertemu dengan jari telunjuk
Hasil : Telah dilakukan dengan JK ♀
25. Menilai bayi, memposisikan kepala bayi 15 derajat lebih rendah dari badan
bayi untuk menilai bayi (apakah bayi menangis, warna kulit bayi kemerahan,
bergerak aktif) dengan cara memegang bayi tangan kiri diantara kedua kaki
bayi dan tangan kanan memegang kepala bayi
Hasil : Bayi menangis kuat, Warna kulit merah muda, tonus otot aktif, Apgar
skor 8/10
 26. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan menutupi bayi dengan handuk kering,
dan mengeringkan tubuh bayi kecuali telapak tangan, mengganti handuk
basah dengan handuk kering, serta memastikan posisi bayi baik dan aman
Hasil : Telah dilakukan
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan apakah bayi tunggal atau
ganda
Hasil : Telah dilakukan
28. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
Hasil : Telah dilakukan
29. Menyuntikkan oksitosin 10 unit (intramuscular) setelah satu enit lahirnya bayi
di1/3 bagian paha lateral (lakukan aspirasi sebelum melakukan penyuntikan)
Hasil : Telah dilakukan penyuntikan pada paha kanan
30. Menjepit tali pusat
Hasil : Tali pusat terjepit
31. Memotong dan mengikat tali pusat
Hasil : Pemotongan tali pusat telah dilakukan
32. Meletakkan bayi tengkurap didada ibu untuk kontak kulit ibu-bayi, lakukan
IMD (inisiasi menyusui dini)
Hasil : Telah dilakukan

KALA III
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang
2. Merasa senang dengan kelahiran bayinya
B. Data Objektif (O)
1. Bayi lahir spontan tanggal 20 Desember pukul 17.45 Wita dengan jenis
kelamin♀ , Apgar score 8/10
2. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Tali pusat bertambah panjang
4. Adanya semburan darah tiba – tiba
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala III
D. Penatalaksanaan (P)
33. Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva
 Hasil : Telah dipindahkan
34. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu (simfisis), untuk
mendeteksi kontraksi,tangan lain memegang klem untuk meregangkan tali
pusat, dengan melihat tanda-tanda lepasnya plasenta (tali pusat bertambah
panjang, semburan darah tiba-tiba , dan tanda globuler)
Hasil : Plasenta telah muncul dintroitus vagina
35. Setelah uterus berkontraksi regangkan tali pusat kearah bawah sambil
tangan yang lain melakukan dorso cranial secara hati-hati (untuk mencegah
inversion uteri)
Hasil :telah di lakukan
36. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm
dari vulva dan lahirkan plasenta
Hasil : Telah dilakukan
37. Saat plasenta muncul diintroitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan, pegang dan putar palsenta sehingga selaput terpilin
Hasil : Plasenta lahir lengkap
38. Segera setelah plasenta lahir lakukan masase fundus uteri sampai fundus
teraba keras dan melenting
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
39. Memeriksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) pastikan plasenta telah
dilahirkan lengkap, masukkan plasenta kedalam kantong plastik
Hasil : Plasenta lahir lengkap
40. Mengevaluasi adanya laseresi pada vagina dan perenium. Lakukan
penjahitan bila terjadi laserasi
Hasil : Tidak ada rupture perenium

KALA IV
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa lelah setelah melahirkan
B. Data Objekktif (O)
1. Plasenta lahir lengkap
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Jumlah perdarahan ±150 cc
 5. TTV : TD : 120 / 80 MmHg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36,5ºc
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala IV
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 20 Desember 2019
41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar
42. Mencelupkan tangan yang masih mamakai handscoon kedalam larutan
clorin 0,5%
Hasil : Telah dilakukan
43. Memeriksa kandung kemih
Hasil : Kandung kemih kosong
44. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase fundus uteri dan
menilai kontraksi
Hasil : Telah dilakukan
45. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan darah
Hasil : Perdarahan ± 150 cc
46. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
Hasil : TD : 110/80 MmHg
N : 80 x/i
P : 20x/i
S :36,6°C

47. Memantau keadaan bayi dan memastikan bayi bernafas dengan baik
Hasil : DJB : 144 x/i
P : 46x/i
S : 37oc
48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi ( 10 menit)
Hasil : peralatan direndam dalam larutan clorin 0,5%
49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi dalam tempat sampah yang
sesuai
Hasil : Telah dilakukan
 50. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh menggunakan air
DTT, membersihkan cairan ketuban, lender, dan darah diranjang, atau
disekitar ibu berbaring, bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
Hasil : Ibu telah dibersihkan
51. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu memberikan ASI
Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah menyusui bayinya
52. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Telah dibersihkan
53. Mencelupkan sarung tanagn kotor kedalam larutan clorin 0,5% secara
terbalik
Hasil : telah direndam dalam latutan clorin 0,5%
54. Mencuci tangan dengan sabun dibwah air yang mengalir, kemudian keringkan
dengan menggunakan handuk bersih
Hasil : tangan bersih
55. Memakai sarung tangan bersih DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi
Hasil : Telah digunakan
56. Dalam satu jam pertama beri salep mata/tetes mata, vit K IM dipaha kiri
lateral, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pernafasan bayi (normal 40-
60x/menit) dan temperature normal (36,5-37,5º)
Hasil :
a. Menginjeksi Vit. K telah diberikan dengan dosis 0,5 ml pada paha
kiri
b. Telah diberikan salep mata oxytetracilin pada mata dengan dosis 0,3
mg
c. BB : 3300 gram Nomal : 2500 – 4000 gr
d. PB : 50 cm Normal : 48 – 53 cm
e. LK : 33 cm Normal : 33 – 38 cm
f. LD : 30 cm Normal : 30 – 33 cm
g. LP : 31 cm Normal : 30 – 33 cm
h. LILA : 10 cm Normal : 10 – 12 cm
i. Apgar score : 8/10
57. Setelah satu jam pemberian Vit.k1, memberikan suntikan Hb0 dipaha kanan
bawah lateral
Hasil : Telah dilakukan
58. Melepaskan sarung tangan dengan cara terbalik dan rendam dalam larutan
clorin 0,5% selama 10 menit
Hasil : Telah dilakukan
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
mengeringkan dengan handuk
Hasil : tangan telah dibersihkan
60. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf sudah lengkap