BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

3.1 TINJAUAN KASUS

3.1.1 Asuhan Kebidanan Persalinan

Tanggal Pengkajian : 01-11-2020

Jam : 14.15 WIB

Tempat : BPM

A. DATA SUBJEKTIF

IDENTITAS/BIODATA

Nama : Ny.S Nama Suami : Tn.A

Umur : 22 tahun Umur : 23 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat : Kp.Serang 1/5 Ds.Karyamekar Kec.Cilawu

Kala I

A. DATA SUBJEKTIF

1. Alasan Datang ke RS

Pada tanggal 01 Agustus 2020 pukul 14.10 WIB, ibu datang ke BPM

mengatakan sudah merasa mulas

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan hamil anak ke 1 belum pernah keguguran mengaku hamil 9

bulan. Mulas - mulas sejak pagi keluar air-air dari jalan lahir, keluar lendir

bercampur darah, pergerakan anak masih dirasakan.

Tanda-tanda Persalinan

1) Kontraksi uterus sejak :

Frekuensi : 3 x 10 menit

Durasi : 30 detik

Kekuatan : Sedang

2) Pengeluaran pervaginam

Lendir darah : Ya

Darah : Ya

Air Ketuban : Tidak

3) Riwayat Mensturasi

a) Menarche : 11 Tahun

b) Siklus : 28 hari/teratur

c) Lama : 7 hari

d) Banyaknya : Normal

e) Warna : Merah

f) Bau : Khas
 g) Dismenore : Pada hari pertama

h) Flour Albus : Ada sebelum menstruasi

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

a) HPHT : 25-01-2020

b) HTP : 02-11-2020

c) Umur kehamilan : 40 Minggu

d) Pemeriksaan ANC : Anc di Bidan

TM I : 1 Kali

TM II : 4 Kali

TM III : 8 Kali

e) Keluhan : Tidak ada

f) Pergerakan Janin : Masih dirasakan ibu

g) Obat-obatan yang dikonsumsi : Vitamin, Tablet penambah darah

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No Keterangan Tahun UK Penolong Lahir JK BB/PB Plasenta Nifas

1. Kehamilan

ini

4. Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan bahwa ibu tidak menggunakan kontrasepsi apapun.

5. Riwayat Kesehatan

a) Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita :

Tidak Ada

b) Penyakit yang pernah/sedang diderita oleh keluarga :

Tidak Ada

c) Riwayat keturunan kembar :

 Tidak Ada

6. Dukungan Psikologis dan Sosial

a) Riwayat Perkawinan

Menikah 1x, menikah umur 20 tahun, dengan suami umur 21 tahun

b) Respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini

Suami dan keluarga sangat bahagia.

c) Pengambil keputusan

Suami

7. Pola Sehari-hari (Nutrisi, Istirahat/Tidur, Eliminasi, Pola Hidup)

a) Makan terakhir tanggal 01-11-2020, pukul 15.00 WIB

b) Minum terakhir tanggal 01-11-2020, pukul 16.30 WIB

c) BAB terakhir tanggal 30-10-2020, pukul 19.00 WIB

d) BAK terakhir tanggal 01-11-2020, pukul 16.00 WIB

e) Istirahat 24 jam terakhir ± 6 jam

B. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Keadaan emosional : Baik, stabil

4) Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,7 oc
5) Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan :BB sebelum hamil 37 kg, sekarang

51 kg, kenaikan 14 kg.

IMT : BB : (TB/100)2

37kg : (1,50)2 = 16,44

6) Kepala

Edema : Tidak Ada

Bentuk : Normal

7) Leher

Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada Pembesaran

Vena Jugularis : Tidak Ada Peningkatan

Kelenjar Tiroid : Tidak Ada Pembengkakan

8) Wajah

Edema : Tidak Ada

Mata : Simetris

Konjungtiva : Merah Muda

Sklera : Putih

Mulut : Merah muda, tidak ada lesi

9) Dada dan Payudara

a) Dada

Bentuk : Simetris, tidak ada tarikan dinding

dada

b) Payudara
 Bentuk : Simetris

Areola Mammae : Menghitam / hiperpigmentasi

Puting susu : Menonjol kiri dan kanan

Colostrum : Ada kiri dan kanan

10) Abdomen

Bekas luka : Tidak ada

Striae Gravidarum : Ada

TFU : 31 cm

Leopold I :Teraba bagian bulat lunak tidak

melenting.

Leopold II :Dikiri perut ibu teraba keras

memanjang , dikanan perut ibu teraba

bagian terkecil janin (puki)

Leopold III :Dibagian perut bawah ibu teraba bagian

bulat, keras sudah masuk pintu atas panggul

Leopold IV : Divergent

DJJ : 140 x/menit (Reguler)

HIS : 4X10’40’’ (kuat)

TBBJ : (TFU-12) x 155

(31-12) x 155 = 2.945

11) Ekstermitas

a) Atas

Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri

Edema : Tidak Ada kanan dan kiri

Kuku : Tidak Pucat kanan dan kiri

 b) Bawah

Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri

Edema : Tidak Ada kanan dan kiri

Varices : Tidak ada kanan dan kiri

Kuku : Tidak Pucat kanan dan kiri

Reflek Patella : Positif kanan dan kiri

12) Genetalia

a) Indikasi

Bentuk : Simetris

Edema : Tidak Ada

Varices : Tidak Ada

b) Palpasi

Kelenjar Bartolini : Tidak Ada Pembengkakan

c) Pemeriksaan dalam

Pengeluaran : Lendir bercampur darah

Portio : Tipis lunak

Pembukaan : 4 cm

Ketuban : Positif

Presentasi : Kepala

Molase : Tidak Ada penyusupan

d) Anus

Haemoroid : Tidak Ada

b. Pemeriksaan Penunjuang

Laboratorium : Hb : 12,2 %
 HIV : (-)

HbsAg : (-)

C. ANALISA DATA

1) Diagnosis

G1P0A0 aterm in. partu kala I fase aktif dengan KEK

2) Masalah

Ibu mempunyai riwayat KEK

3) Kebutuhan

- Istirahat yang cukup untuk persiapan persalinan.’

- Menyiapkan persiapan persalinan ibu bersalin dan bayi baru lahir.

- Observasi setiap 30 menit meliputi BJA, HIS dan TTV

- Konseling keluarga untuk selalu mendukung & mendampingi ibu.

- Kebutuhan nutrisi dan hidrasi

4) Masalah Potensial

Pada bayi : Bayi lahir mati, BBLR

Pada Ibu : Perdarahan

5) Tindakan Segera

Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu

dan janin baik.

Evaluasi : ibu senang dengan hasil pemeriksaan.

2. Mengobservasi keadaan umum ibu, TTV, HIS, BJA dan kemajuan

persalinan
 Evaluasi : Hasil evaluasi ditulis di patograf

3. Memberi dukungan moral kepada ibu.

Evaluasi : Keluarga mengerti dan memberi dukungan penuh dalam proses

persalinan ibu.

4. Menganjurkan kepada suami untuk menemani ibu selama menjelang proses

persalinan

Evaliasi : ibu didampingi oleh suami

5. Memberikan dukungan pada ibu agar ibu tetap semangat.

Evaluasi : keluarga terutama suami selalu mendampingi proses persalinan.

6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK

evaluasi : Ibu BAK saat menginginkan

7. Menyiapkan partus set, perlengkapan ibu dan bayi

Evaluasi : partus set dan perlengkapan sudah siap.

Kala II

Tanggal Pengkajian : 01-11-2020

Pukul : 19.57 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan ingin mengedan seperti BAB dan keluar sedikit lendir

bercampur darah dan keluar air-air.

B. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis
 3) DJJ : 140 x/menit (reguler)

4) His : 4 x10’45” (kuat)

5) Tekanan darah : 100/70 mmHg

6) Pemeriksaan Dalam

Vulva/Vagina : Tidak Ada Kelainan

Pengeluaran : Lendir bercampur darah

Portio : Tidak Teraba

Ketuban : (-) ketuban pecah jernih tidak ada

bagian terkecil yang menumbung

pukul 17.20 wib.

Pembukaan : Lengkap 10 cm

Presentasi : Kepala

Posisi : UUK depan

Penurunan : +3

Molase : 0 (tidak ada penyusupan)

C. ANALISA DATA

1. Diagnosis

G1P0A0 parturient aterm kala II

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

Pertolongan persalinan yang aman sesuai APN, dukungan psikologi

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksasaan kepada ibu dan keluarga bahwa

pembukaan sudah lengkap

 Evaluasi : Ibu merasa lega karna pembukaan sudah lengkap.

2. Menganjurkan teknik meneran yang efektif dan baik yaitu dengan cara

meneran saat timbul his, kepala diangkat dengan dagu berada di dada, kaki

ditarik kearah badan, sehingga lengkungan badan

dapat membantu mendorong janin keluar.

Evaluasi : Ibu mengerti dan melakukannya

3. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap memberi semangat dan

memenuhi nutrisi ibu dengan cara memberi minum ibu.

Evaluasi : Ibu merasa nyaman

4. Mendekatkan peralatan partus set, kelengkapan ibu dan kelengkapan bayi

Evaluasi : Menggelar kain dibawah bokong ibu, menggelar kain diatas kain

ibu, mendekatkan alat-alat partus, menyiapkan pakaian ibu, pembalut ibu,

pakaian bayi, topi dan kain pernel.

5. Mengatur posisi secara litotomi

Evaluasi : Ibu sudah memposisikan diri

6. Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan

kering, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi

defleksi diameter 5-6cm.

Evaluasi : kepala janin defleksi

7. Menganjurkan ibu mengedan ketika ada his.

Evaluasi : kepala telah lahir

8. Memeriksa lilitan tali pusat

Evaluasi : tidak terdapat lilitan tali pusat

9. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar, setelah itu meletakan

tangan secara biparietal, gerakan kepala bayi ke bawah secara lembut untuk
 mengeluarkan bahu anterior dan gerakan kepala bayi ke atas secara lembut

untuk melahirkan bahu posterior.

Evaluasi : bahu anterior dan bahu posterior sudah dilahirkan.

10. Melahirkan bayi dengan melakukan sangga susur.

Evaluasi: Bayi lahir spontan pukul 20.15 WIB

11. Melakukan penilaian bayi secara selintas

Evaluasi : bayi menangis kencang, tonus otot kuat, kulit kemerahan

12. Mengeringkan bayi dengan mengganti pakaian yang basah

dengan kain yang kering dan bersih

Evaluasi : telah di lakukan.

13. Melakukan pemotongan tali pusat.

Evaluasi : pemotongan tali pusat sudah dilakukan dan tali pusat sudah di

klem dengan klem umbilical.

14. Melakukan IMD dengan meletakan bayi diperut ibu selama 1 jam.

Evaluasi : bayi di letakan di perut ibu

Kala III

Tanggal : 01-11-2020

Pukul : 20.20 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan utama

Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya,

namun ibu mengeluh masih merasa mules dan lelah.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Palpasi abdomen

1) Kontraksi : Keras

2) TFU : Setinggi Pusat

d. Kantong Kemih : Kosong

e. Tanda-tanda pelepasan plasnta

1) Tali pusat memanjang : Ya

2) Semburan darah : Ya

3) Uterus menjadi globuler : Ya

f) Cek janin kedua : Tidak ada janin kedua

C. ANALISA DATA

1. Diagnosis

P1A0 parturien aterm kala III

2. Masalah

Tidak Ada

3. Kebutuhan

Manajemen aktif Kala III

4. Masalah potensial

Tidak Ada

5. Tindakan Segera

Tidak Ada
 D. PENATALAKSANAAN

a. Memberikan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan

baik dan plasenta belum lahir.

Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

b. Melakukan cek janin kedua

Evaluasi : Tidak ada janin kedua.

c. Memberitahukan ibu bahwa akan disuntikan oksitosin pertama 10 IU secara

IM disepertiga paha bagian atas distal lateral.

Evaluasi : Oksitosin telah disuntikkan.

d. Melakukan peregangan tali pusat terkendali.

Evaluasi : plasenta lahir pukul 20.25 WIB

e. Melakukan Masase uterus selama 15 kali selama 15 detik.

Evaluasi : sudah dilakukan masase kontraksi uterus baik (keras)

f. Mengecek kelengkapan plasenta.

Evaluasi : kotiledon lengkap, selaput ketuban tidak ada yang tersisa.

KALA IV 20.30 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan masih mules dan ibu terlihat senang atas kehadiran bayinya

B. DATA OBJEKTIF

1. TFU : 2 jari dibawah pusat

2. Kontraksi : Keras

3. Kandung kemih : Kosong

4. Perdarahan : ± 250 cc

5. Perineum : Laserasi grade I ( kulit)

C. ANALISA DATA

1. Diagnosis

P1A0 kala IV dengan rupture grade I

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

Hecting kulit perineum

4. Masalah Potensial

Tidak ada

5. Tindakan Segera

Melakukan hecting.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan terdapat perdarahan karena

masih terdapat robekan jalan lahir.

Evaluasi : ibu mengerti

2. Memberitahu ibu bahwa akan di lakukan penjahitan.

Evaluasi : ibu bersedia

3. Melakukan penjahitan tanpa anastesi dengan teknik jelujur pada kulit.

Evalusai : penjahitan telah selesai

4. Membersihkan ibu dengan air DTT, memakai pembalut bersalin dan celana

dalam, mengganti dengan menggunakan kain bersih

Evaluasi : Ibu merasa nyaman

5. Dekontaminasi alat-alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama 15 menit,

kemudian cuci bilas dengan menggunakan air mengalir dan melakukan sterilisasi

alat.
 Evaluasi : Alat-alat telah steril dan siap pakai

6. Mengajarkan massase uterus kepada ibu

Evaluasi : Ibu mengerti dan dapat melakukan massase uterus

7. Mengobservasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus, perdarahan dan kandung kemih

setiap 15 menit pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jan kedua post partum

Evaluasi : hasil obserbasi ditulis di lembar partograf di bagian observasi kala IV.

8. Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup agar tenaga ibu segera pulih.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukanya.

9. Melakukan pendokumentasian.

Evaluasi : Melengkapi patograf dan pemantauan kala IV.

10. Selalu memberikan dukungan moril terhadap ibu dan bayinya.

Evaluasi : keluarga mengerti dan akan melakukannya.

 ASUHAN KEBIDAHAN PADA NY S 22 TAHUN P1A0

POST PARTUM 2 JAM

3.1.2 Tinjauan Kasus

Tanggal pengkajian : 01-11-2020

Jam : 23.00 WIB

Tempat : BPM

A. DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan utama

Ibu mengatakan masih merasa mules dan rasa sakit di bagian vagina

2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun UK Penolong Lahir JK BB/PB Plasenta Nifas

1. Kehamilan ini

3. Riwayat kehamilan dan pesalinan terakhir

a. Masa kehamilan : 40 minggu

b. Tempat persalinan : BPM

c. Penolong : Bidan

d. Jenis persalinan : Spontan

e. Komplikasi : Tidak ada

f. Plasenta : Lengkap

g. Perineum : Rupture (derajat I) dengan keadaan luka

masih basah

h. Perdarahan : ± 250 cc

i. Tindakan lain : Penjahitan

j. Lama persalinan : Kala I : 8 jam

 Kala II : 18 menit

Kala III : 5 menit

Kala IV : 3 jam

4. Riwayat Post Partum

a. Ambulisi : Ibu sudah mampu untuk miring kiri dan kanan

b. Pola makan dan minum : - Minum : 2-3 x selama post partum 2 jam

-.Makan : 1 x selama post partum 2 jam

c. Pola tidur : Belum istirahat selama post partum 2 jam

d. Pola eliminasi : BAK : 1-2 x sehari

BAB : Belum

e. Menyusui : Belum

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Emosional : Stabil

d. Tanda-tanda Vital

1) Tekanan darah : 110/70 mmHg

2) Nadi : 86 x/menit

3) Pernapasan : 22 x/menit

4) Suhu : 36,7oC

e. TB :150 cm

f. Kepala dan leher

1) Edema wajah : Tidak ada

 2) Mata : Simetris

3) Mulut : Simetris

4) Leher

a) Kel. Tiroid : Tidak ada pembengkakan

b) KGB : Tidak ada pembesaran

c) Vena jugularis : Tidak ada peningkatan

g. Dada dan Payudara

1) Dada

a) Jantung : Reguler

b) Paru –paru : Normal

2) Payudara

a) Bentuk : Simetris

b) Benjolan : Tidak ada

c) Puting susu : Menonjol

d) Colostrum : Ya

h. Abdomen

1) Bentuk : Simetris

2) Bekas luka : Tidak ada

3) TFU : 2 jari dibawah pusat

4) Kontraksi Uterus : Baik

5) Kandung kemih : Kosong

i. Ekstermitas

1) Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada oedema, tidak sianosis

2) Atas bawah (kanan/kiri)

 a) Varices : Tidak ada

b) Reflex patella : Positif (+/+)

j. Genetalia luar

1) Edema : Tidak ada

2) Varices : Tidak ada

3) Perineum : Adanya jahitan

4) Jahitan : Baik

5) Perdarahan : ± 150 cc

k. Anus

1) Haemoroid : Tidak ada

C. ANALISA DATA

1. Diagnosis

P1A0 post partum 2 jam dengan keadaan ibu baik

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

- Mobilisasi dini

- Konseling pola nutrisi dan istirahat

- Konseling perawatan payudara

- Konseling ASI ekslusif

- Konseling tentang vulva hygiene

- Konseling tanda bahaya nifas

- Dukungan keluarga pasca ibu melahirkan.

- Pemberian terapi obat.

 4. Masalah Potensial

Tidak ada

5. Tindakan Segera

Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu keadaan ibu baik seperti tekanan darah ibu normal, tidak terjadi

perdarahan, kontrasksi uterus baik, tidak terjadi tanda bahaya nifas.

Evaluasi : Ibu mengetahui keadaanya

2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, misalnya seperti gerakan miring kiri dan

kanan atau duduk ditempat tidur. Atau ibu sudah mulai berjalan-jalan disekitar

ruangan dan pergi kekamar mandi sendiri dengan pelan-pelan dan dipantau oleh

keluarga atau tenaga kesehatan.

Evaluasi : Ibu mengerti bahwa ia harus sudah mulai bergerak agar cepat pulih.

3. Mengajukan ibu untuk manjaga pola nutrisi dan istirahat seperti ibu banyak makan,

tidak ada makanan yang dilarang dan ibu perbanyak makan makanan yang

berprotein tinggi seperti telor, ikan, dan diimbangi dengan sayuran dan buah-buahan.

istirahat yang cukup, apabila bayi tidur ibu juga ikut tidur

Evaluasi : ibu akan menjaga pola makan dan tidur

4. Mengajarkan ibu cara merawat payudara seperti selalu membersihkan puting susu

sebelum menyusui, lalu mengeluarkan ASI sedikit kemudian dioleskan keputing

susu sebelum menyusui serta melakukan pijat payudara agar ASI keluar dengan

lancar tidak terjadi bendungan ASI.

Evaluasi : Ibu mengerti dan bisa melakukannya

5. Memberitahu ibu pentingnya ASI ekslusif seperti memberikan bayi ASI selama 6

bulan tanpa diberikan makan/minuman lainya ( susu formula, air putih, buah-buahan

dll).

Evaluasi : ibu mengetahui pentingnya ASI eksklusif

6. Konseling cara menyusui yang benar.

Evaluasi : ibu mengerti dan bisa melakukannya

7. Mengajarkan ibu cara vulva hygine seperti setiap sehabis BAB dan BAK membilas

vagina dengan arah depan ke belakang, lalu setelahnya dikeringkan menggunakan

handuk khusus atau tissue.

Evaluasi : Ibu mengerti dan bisa melakuknya

8. Ibu diberikan amoxilin untuk antibiotic 1x1 per oral dan paracetamol dengan dosis

1x1 untuk penyembuhan luka perineum.

Evaluasi : pemberian obat telah diberikan

9. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti demam tinggi, darah

berbau busuk, perdarahan setelah melahirkan, keluarnya gumpalan darah yang besar,

sakit kepala, penglihatan kabur, pembengkakan pada wajah.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mengetahuinya

 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.S 22 TAHUN P1A0

POST PARTUM 6 HARI

3.1.3 Tinjauan Kasus

Tanggal pengkajian : 07 November 2020

Jam : 08.30 WIB

Tempat : Kp.Serang 1/5 Ds.Karyamekar Kec.Cilawu

DATA SUBJEKIF

1. Keluhan utama

Ibu mengatakan bahwa keadannya sehat dan tidak ada keluahan

2. Riwayat Post Partum

a. Ambulusi : Baik

b. Pola makan dan minum : Makan 2x sehari dan

Minum 7-8 gelas perhari

c. Pola eliminasi : BAK : 6-7x/hari, masalah : tidak ada

BAB : 1-2x/hari, masalah : tidak ada

d. Menyusui : Sesering mungkin

e. Obat-obatan : Fe, Paracetamol, Amoxilin

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Stasus emosional : Stabil

d. Tanda-tanda Vital

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 82x/menit
 - Pernapasan : 20x/menit

- Suhu : 36,5oC

e. TB : 150 cm

f. BB : 50 kg

g. Kepala dan leher

1) Edema wajah : Tidak ada

2) Mata : Tidak ada

3) Mulut : Simetris

4) Leher

a) Kel. Tiroid : Tidak ada pembengkakan

b) KGB : Tidak ada pembesaran

c) Vena jugularis : Tidak ada peningkatan

h. Dada dan Payudara

1) Dada

a) Jantung : Reguler

b) Paru –paru : Normal

2) Abdomen

Bentuk : Simetris

Bekas luka : Tidak ada

TFU : Tidak teraba

Kandung kemih : Kosong

Diastasi recti : 2 jari dibawah pusat

a. Ekstermitas

1) Atas bawah (kanan/kiri)

a) Varices : Tidak ada

 b) Reflex patella : Positif (+/+)

b. Genetalia luar

1) Edema : Tidak ada

2) Varices : Tidak ada

3) Laserasi jahitan lahir : Sudah kering tidak ada infeksi

4) Jahitan : Sudah Kering

5) Pengeluaran Lochea : Sanguinolenta ± 20 cc, merah

Kecoklatan berlendir tidak berbau

c. Anus

Haemoroid : Tidak ada

C. ANALISA DATA

1. Diagnosis

P2A0 post partum 6 hari dengan keadaan ibu baik

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

- Mengingatkan konseling pola nutrisi dan istirahat

- Mengingatkan Konseling pemberian Asi eksklusif

- Mengingatkan Konseling tentang vulva hygiene

- Mengingatkan Konseling tanda bahaya nifas

- Mengingatkan Kontrol ulang

4. Masalah Potensial

Tidak ada

5. Tindakan Segera

Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu keadaan ibu baik seperti tekanan darah normal, tidak terjadi

perdarahan, kontraksi uterus baik, tidak terjadi bahaya nifas

Evaluasi : ibu mengetahui keadaannya

2. Mengingatkan kembali ibu untuk menjaga pola nutrisi dan istirahat seperti ibu

banyak makan, tidak ada makanan yang dilarang dan ibu perbanyak makan

makanan yang berprotein tinggi seperti telur, ikan dan diimbangi dengan sayuran

dan buah-buahan. Istirahat yang cukup, apabila bayi tidur ibu juga ikut tidur

Evaluasi : Ibu masih ingat dan selalu menjaga pola makan dan minum

3. Mengingatkan kembali ibu cara merawat payudara seperti selalu membersihkan

puting susu sebelum menyusui, lalu mengeluarkan ASI sedikit kemudian

dioleskan keputing susu sebelum menyusui serta melakukan pijat payudara agar

ASI keluar dengan lancar tidak terjadi bendungan ASI

Evaluasi : Ibu masih ingat mengerti dan bisa melakukannya

4. Mengingatkan kembali ibu pentingnya ASI ekslusif seperti memberikan bayi ASI

selama 6 bulan tanpa diberikan makan/minuman lainya ( susu formula, air putih,

buah-buahan dll)

Evaluasi : ibu masih inget mengetahui pentingnya ASI eksklusif

5. Mengingatkan kembali ibu cara vulva hygine dan membersihkan luka jahitan

setiap sehabis BAB dan BAK dengan membilas vagina dari arah depan ke

belakang, lalu setelahnya dikeringkan menggunakan handuk khusus atau tissue.

Prinsip membersihkan luka jahitan yaitu bersih dan kering.

Evaluasi : Ibu masih ingat mengerti dan bisa melakuknya

6. Mengingatkan kembali ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti demam tinggi,

darah berbau busuk, perdarahan setelah melahirkan, keluarnya gumpalan darah

yang besar, sakit kepala, penglihatan kabur, pembengkakan pada wajah

Evaluasi : Ibu masih ingat mengerti dan mengetahuinya

7. Kontrol 7 hari kemudian.

Evaluasi : Ibu dalam keadaan baik tidak ada keluhan apapun.

 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.S 22 TAHUN P1A0

POST PARTUM 2 MINGGU

3.1.4 Tinjauan Kasus

Tanggal pengkajian : 21 November 2020

Jam : 10.00 WIB

Tempat : BPM

A. DATA SUBJEKIF

1. Keluhan utama

Ibu mengatakan bahwa keadannya sehat dan tidak ada keluahan

2. Riwayat Post Partum

a. Ambulusi : Baik

b. Pola makan dan minum : Makan 3x sehari dan

Minum 9-10 gelas perhari.

c. Pola eliminasi : BAK : 5-6x/hari, masalah : tidak ada

BAB : 1x/hari, masalah : tidak ada

d. Menyusui : Sesering mungkin

e. Obat-obatan : Tidak ada

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Stasus emosional : Stabil

 d. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,5oC

e. TB : 150 cm

BB : 48 kg

f. Kepala dan leher

Edema wajah : Tidak ada

Mata : Simetris

Mulut : Simetris

Leher

a) Kel. Tiroid : Tidak ada pembengkakan

b) KGB : Tidak ada pembesaran

c) Vena jugularis : Tidak ada peningkatan

g. Dada dan Payudara

1) Dada

a) Jantung : Reguler

b) Paru –paru : Normal

2) Abdomen

Bentuk : Simetris

Bekas luka : Tidak ada

TFU : Tidak teraba

Kandung kemih : Kosong

i. Ekstermitas
 1) Atas bawah (kanan/kiri)

a) Varices : Tidak ada

b) Reflex patella : Positif (+/+)

c) Homan sign : (-)

j. Genetalia luar

1) Edema : Tidak ada

2) Varices : Tidak ada

3) Laserasi jahitan lahir : Sudah kering tidak ada infeksi

4) Jahitan : Sudah Kering

5) Pengeluaran Lochea : Serosa ± 10 cc, kuning

kecoklatan tidak berbau

k. Anus

1) Haemoroid : Tidak ada

C. ANALISA DATA

1. Diagnosis

P1A0 post partum 2 minggu dengan keadaan ibu baik

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

- Konseling pola nutrisi dan istirahat

- Konseling perawatan payudara

- Konseling pemberian Asi eksklusif

- Konseling tentang vulva hygiene

- Konseling tanda bahaya

- Konseling KB
 4. Masalah Potensial

Tidak Ada

5. Tindakan Segera

Tidak Ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu keadaan ibu baik seperti tekanan darah normal, tidak terjadi

perdarahan, kontraksi uterus sudah tidak teraba, tidak terjadi bahaya nifas.

Evaluasi : ibu mengetahui keadaannya.

2. Mengingatkan kembali ibu untuk menjaga pola nutrisi seperti ibu banyak

makan, tidak ada makanan yang dilarang dan ibu perbanyak makan makanan

yang berprotein tinggi seperti telur, ikan , daging dan diimbangi dengan

sayuran dan buah-buahan.

Evaluasi : Ibu telah menjaga pola nutrisinya seperti yang telah dianjurkan.

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Jika bayi tidur ibu ikut tidur

dan pada siang hari ibu ikut tidur jika bayi tidur.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.

4. Mengingatkan kembali ibu cara merawat payudara seperti selalu

membersihkan puting susu sebelum menyusui, lalu mengeluarkan ASI

sedikit kemudian dioleskan keputing susu sebelum menyusui serta

melakukan pijat payudara agar ASI keluar dengan lancar tidak terjadi

bendungan ASI

Evaluasi : Ibu masih ingat mengerti dan bisa melakukannya

5. Mengingatkan kembali ibu pentingnya ASI ekslusif seperti memberikan bayi

ASI selama 6 bulan tanpa diberikan makan/minuman lainya ( susu formula,

air putih, buah-buahan dll).

Evaluasi : ibu masih inget mengetahui pentingnya ASI eksklusif.

6. Mengingatkan kembali ibu cara vulva hygine dengan membilas vagina dari

arah depan ke belakang, lalu setelahnya dikeringkan menggunakan handuk

khusus atau tissue.

Evaluasi : Ibu masih ingat mengerti dan bisa melakuknya.

7. Luka pada perineum ibu sudah kering dan bersih.

Evaluasi : ibu melakukan peerawatan perineum dengan baik dan benar.

8. Mengingatkan kembali ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti demam

tinggi, darah berbau busuk, perdarahan setelah melahirkan, keluarnya

gumpalan darah yang besar, sakit kepala, penglihatan kabur, pembengkakan

pada wajah

Evaluasi : Ibu masih ingat mengerti dan mengetahuinya.

9. Memberi konseling ibu tentang KB.

Evaluasi : Ibu memilih Kb suntik

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

3.1.5 Tinjauan Kasus

Tanggal Pengkajian : 01 November 2020

Jam : 20.30 WIB

Tempat : BPM

IDENTITAS/BIODATA

Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. A

Umur : 22 tahun Umur : 23 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp.Serang Rt.01 Rw.05 Kec. Cilawu

A. DATA SUBJEKTIF

a. Factor neonatal

- APGAR ACORE : 7/10

- Asfiksia : Tidak ada

- Kelainan kongenital : Tidak ada

- Trauma persalinan : Tidak ada

- Kebutuhan nutrisi : ASI

 - Kebutuhan eliminasi : BAB dan BAK

B. DATA OBJEKTIF

a. Warna kulit : Kemerahan

b. Tangis bayi : Kuat

c. BB : 3000 gram

PB : 51 cm

d. Lingkar kepala : 32 cm

e. Lingkar dada : 30 cm

f. Mata

- Bentuk kesimetrisan : Simetris

- Sklera : Berwarna abu-abu

- Konjungtiva : Merah muda

- Tanda- tanda infesi : Tidak ada

- Refleks labirin : Positif

C. ANALISA DATA

1. Diagnosis : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan

keadaan umum baik.

2. Masalah : Tidak ada

3. Kebutuhan : Menjaga lingkungan agar tetap hangat dan pemberian vit K

4. Masalah potensial : Tidak ada

5. Tindakan segera : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu bahwa keadaan bayi masih perlu di observasi.

 Evaluasi : Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Menjaga kehangatan bayi dengan selalu memeriksa kain bayi dan menggantinya

apabila basah lalu selimuti bayi agar tidak hipotermi.

Evaluasi : Bayi dalam keadaan hangat.

3. Memberikan Pasi/Asi pada bayi

Evaluasi : Telah diberikan

4. Menyiapkan bayi dalam keadaan nyaman

Evaluasi : Bayi sudah dalam keadaan nyaman.

5. Melakukan informed concent kepada ibu bahwa bayinya akan di suntik vit k dan

diberi salep mata.

Evaluasi : Ibu telah menyetujui.

6. Melakukan penyuntikan vit k 0,5 ml Phytomenadione 1 mg di 1/3 paha kiri bagian

anterolateral.

Evaluasi : Penyuntikan vit k 0,5 Phytomenadione 1 mg telah diberikan.

7. Memberikan salep mata oxytetrasiklin pada kedua mata bayi.

Evaluasi : salep mata telah diberikan pada kedua mata bayi.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR USIA

2 JAM

3.1.6 Tinjauan Kasus

Tanggal Pengkajian : 01 November 2020

Jam : 23.00 WIB

Tempat : BPM

IDENTITAS/BIODATA

Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. A

Umur : 22 tahun Umur : 23 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp.Serang Rt.01 Rw.05 Kec. Cilawu

A. DATA SUBJEKTIF

1. Riwayat Ibu

a. Faktor lingkungan

- Suhu udara : Normal

- Pencahayaan : Normal

- Tempat tinggal : Cukup layak

b. Faktor genetik

- Postur tubuh : Normal

- Kelainan kromosom : Tidak ada

 - Riwayat kembar : Tidak ada

- Kelainan kardiovaskular : Tidak ada

- Penyakit paru-paru : Tidak ada

- Penyakit ginjal kronis : Tidak ada

- Defisiensi hormon pertumbuhan : Tidak ada

- Malnutrisi : Tidak ada

c. Faktor sosial

- Penerimaan ibu dan keluarga : Baik

- Penerimaan masyarakat terhadap bayi : Baik Faktor neonatal

- APGAR skor : 7/10

- Asfiksia : Tidak ada

- Kelainan kongenital : Tidak ada

- Trauma persalinan : Tidak ada

- Kebutuhan nutrisi : ASI

- Kebutuhan eliminasi : BAB dan BAK

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Tonus otot : Aktif

c. Warna kulit : Kemerahan

d. Tangis bayi : Kuat

e. Tanda-tanda Vital

- Suhu : 36,5 C
f. BB : 3000 gram

PB : 51 cm

g. Kepala

- Kesimetrisan : Simetris

- Rambut : Hitam tipis

- Ubun-ubun : Datar

- Sutura : Tidak ada molase

- Lingkar kepala : 32 cm

- Lingkat dada : 30 cm

h. Telinga

- Hubungan mata dengan telinga : simetris

i. Mata

- Bentuk, kesimetrisan : Simetris

- Sklera : Bagian kanan - kiri abu-abu

- Konjungtiva : Merah muda

- Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

- Refleks labirin : Positif

j. Hidung

- Kesimetrisan : Simetris

- Kebersihan : Bersih

- Pernapasan cuping hidung : Tidak ada

k. Mulut

- Kesimetrisan : Simetris

- Bibir : Normal

- Palatum : Normal
 - Refleks rooting : Positif

- Refleks sucking : Positif

- Refleks swallowing : Positif

l. Leher

- Kel. Tiroid : Tidak ada pembengkakan

- KGB : Tidak ada pembengkakan

- Refleks tonic neck : Positif

m. Dada

- Bentuk : Normal

- Kesimetrisan : Simetris

- Kebersihan payudara : Bersih

- Frekuensi bunyi napas : 46x/menit

- Frekuensi bunyi jantung : 138x/menit

n. Bahu, lengan dan tangan

- Kesimetrisan : Simetris

- Gerakan : Aktif

- Jumlah jari : Lengkap

- Refleks grasping : Positif

o. Abdomen

- Bentuk : Simetris

- Penonjolam sekitar tali pusat : Tidak ada

- Perdarahan tali pusat : Tidak ada

- Benjolan : Tidak ada

p. Genetalia Perempuan
 - Labia Mayora : Ada, ditutupi labia minora

- Labia Minora : Ada, tertutup labia mayora

- Uretra : Ada

- Kelainan : Tidak ada

q. Tangan dan kaki

- Bentuk : Simetris

- Gerakan : Aktif

- Jumlah jari : Lengkap

- Refleks babinski : Positif

r. Punggung dan Anus

- Pembengkakan/cekungan : Tidak ada

s. Kulit

- Verniks : Ada

- Warna kulit dan bibir : Kemerahan

- Pembengkakan/bercak hitam : Tidak ada

- Tanda lahir : Tidak ada

- Lanugo : Ada

C. ANALISA DATA

1. Diagnosis

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 jam dengan keadaan umum

baik

2. Masalah

Tidak ada
 3. Kebutuhan :

(1) Menjaga lingkungan agar tetap hangat.

(2) Pemenuhan nutrisi yang adekuat.

(3) Pemberian imunisasi Hb0

(4) KIE tanda-tanda bahaya BBL.

4. Masalah Potensial

Tidak ada

5. Tindakan segera

Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayi baik

Evaluasi : Ibu mengerti.

2. Menjaga kehangatan bayi dengan selalu memeriksa kain bayi dan menggantinya

apabila basah serta selimuti bayi agar tidak hipotermi.

Evaluasi : Bayi dalam keadaan hangat.

3. Memberikan KIE tentang manfaat imunisasi Hb0 yaitu untuk mencegah virus

Hepatitis B.

Evaluasi : Ibu mengerti .

4. Melakukan informed concent kepada ibu bahwa bayi akan di suntik Hb0.

Evaluasi : Ibu menyetujui.

5. Menyuntikan Hb0 di 1/3 paha kanan bagian anterolateral secara IM

Evaluasi : Pemberian imunisasi Hb0 telah diberikan.

6. Memberikan KIE tentang tanda-tanda bahaya pada bayi seperti bayi tidak mau

menyusu, bayi kesulitan bernapas, bayi terus menerus tidur, warna kulit/bibir biru
 atau bayi sangat kunimg, suhu bayi terlalu panas/dingin, bayi tidak BAB selama 3

hari pertama setelah lahir, mata bengkak.

Evaluasi : Ibu mengerti

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR USIA

6 HARI

3.1.7 Tinjauan Kasus

Tanggal Pengkajian : 07 November 2020

Jam : 08.30 WIB

Tempat : Rumah ibu

IDENTITAS/BIODATA

Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. A

Umur : 22 tahun Umur : 23 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp.Serang Rt.01 Rw.05 Kec. Cilawu

B. DATA SUBJEKTIF

Riwayat Ibu

a. Faktor lingkungan

- Suhu udara : Baik

- Pencahayaan : Baik

- Tempat tinggal : Cukup layak

 b. Faktor genetik

- Postur tubuh : Normal

- Kelainan kromosom : Tidak ada

- Riwayat kembar : Tidak ada

- Kelainan kardiovaskular : Tidak ada

- Penyakit paru-paru : Tidak ada

- Penyakit ginjal kronis : Tidak ada

- Defisiensi hormon pertumbuhan : Tidak ada

- Malnutrisi : Tidak ada

c. Faktor sosial

- Penerimaan ibu dan keluarga : Merespon Baik

- Penerimaan masyarakat terhadap bayi : Merespon Baik

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Tonus otot : Aktif

c. Warna kulit : Kemerahan

d. Tangis bayi : Kuat

e. Tanda-tanda Vital

- Suhu : 36,5C

f. BB : 3100 gram

PB : 52 cm

g. Kepala

- Kesimetrisan : Simetris
 - Rambut : Tipis merata

- Ubun-ubun : Normal

- Sutura : Tidak ada cekungan

- Lingkar kepala : 33 cm

h. Telinga

- Hubungan mata dengan telinga : Simetris

i. Mata

- Bentuk, kesimetrisan : Simetris

- Sklera : Berwarna abu-abu di mata bagian

kanan-kiri

- Konjungtiva : Merah muda

- Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

- Refleks labirin : Positif

j. Hidung

- Kesimetrisan : Simetris

- Kebersihan : Bersih

- Pernapasan cuping hidung : Tidak ada

k. Mulut

- Kesimetrisan : Simetris

- Bibir : Normal

- Palatum : Normal

- Refleks rooting : Positif

- Refleks sucking : Positif

- Refleks swallowing : Positif

l. Leher

- Kel. Tiroid : Normal

- KGB : Normal

- Refleks tonic neck : Positif

m. Dada

- Bentuk : Normal

- Kesimetrisan : Simetris

- Kebersihan payudara : Bersih

- Frekuensi bunyi napas : 45x/menit

- Frekuensi bunyi jantung : 135x/menit

- Lingkar dada : 30 cm

n. Bahu, lengan dan tangan

- Kesimetrisan : Simetris

- Gerakan : Aktif

- Jumlah jari : Lengkap

- Refleks grasping : Positif

o. Abdomen

- Bentuk : Simetris

- Penonjolam sekitar tali pusat : Tali pusat telah puput

- Perdarahan tali pusat : Tali pusat telah puput

- Benjolan : Tidak ada

p. Genetalia Perempuan

- Labia Mayora : Ada, ditutupi labia minora

 - Labia Minora : Ada, tertutup labia mayora

- Uretra : Ada

- Kelainan : Tidak ada

q. Tangan dan kaki

- Bentuk : Simetris

- Gerakan : Aktif

- Jumlah jari : Lengkap

- Refleks babinski : Positif

r. Punggung dan Anus

- Pembengkakan/cekungan : Tidak ada

s. Kulit

- Verniks : Ada

- Warna kulit dan bibir : Kemerahan

- Pembengkakan/bercak hitam : Tidak ada

- Tanda lahir : Tidak ada

- Lanugo : Ada

D. ANALISA DATA

1. Diagnosis : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan usia 6

hari dengan dengan keadaan umum baik.

2. Masalah : Tidak ada

3. Kebutuhan : (1) Pemeriksaan tanda-tanda vital,

(2) KIE ASI ekslusif,

(3) KIE Perawatan tali pusat,

(4) KIE tanda-tanda bahaya.

4. Masalah potensial : Tidak ada

 5. Tindakan segera : Tidak Ada.

E. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum bayi baik

Evaluasi : Ibu mengerti.

2. Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup.

Evaluasi : Ibu mengatakan hanya di beri ASI dan ASInya banyak

3. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya

Evaluasi: Ibu mengerti

4. Memberikan KIE tentang tali perawatan tali pusat untuk tidak di bubuhi apapun

dan selalu di bersihkan dengan air biasa

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya

5. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti rewel, pusat

bayi bau, bayi tidak mau menyusui, bayi terus menerut tidur, warna kulit bayi

kuning.

Evaluasi : Ibu mengerti.

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU

LAHIR USIA 2 MINGGU

3.1.8 Tinjauan Kasus

Tanggal Pengkajian : 21 November 2020

Jam : 10.00 WIB

Tempat : BPM

IDENTITAS/BIODATA

Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. A

Umur : 22 tahun Umur : 23 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp.Serang Rt.01 Rw.05 Kec. Cilawu

A. DATA SUBJEKTIF

1. Riwayat Ibu

a. Faktor lingkungan

- Suhu udara : Baik

- Pencahayaan : Baik
 - Tempat tinggal : Cukup layak

b. Faktor genetik

- Postur tubuh : Normal

- Kelainan kromosom : Tidak ada

- Riwayat kembar : Tidak ada

- Kelainan kardiovaskular : Tidak ada

- Penyakit paru-paru : Tidak ada

- Penyakit ginjal kronis : Tidak ada

- Defisiensi hormon pertumbuhan : Tidak ada

- Malnutrisi : Tidak ada

c. Faktor sosial

- Penerimaan ibu dan keluarga : Baik

- Penerimaan masyarakat terhadap bayi : Baik

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Tonus otot : Aktif

c. Warna kulit : Kemerahan

d. Tangis bayi : Kuat

e. Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,5C

f. BB : 3500 grm

PB : 54 cm

g. Kepala
 - Kesimetrisan : Simetris

- Rambut : Hitam tipis

- Ubun-ubun : Normal

- Sutura : Tidak ada cekungan

- Lingkar kepala : 33 cm

h. Telinga

- Hubungan mata dengan telinga : Simetris

i. Mata

- Bentuk, kesimetrisan : Simetris

- Sklera : Berwarna abu-abu kehitaman

- Konjungtiva : Merah muda

- Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

- Refleks labirin : Positif

j. Hidung

- Kesimetrisan : Simetris

- Kebersihan : Bersih

- Pernapasan cuping hidung: Tidak ada

k. Mulut

- Kesimetrisan : Simetris

- Bibir : Normal

- Palatum : Normal

- Refleks rooting : Positif

- Refleks sucking : Positif

- Refleks swallowing : Positif

l. Leher

- Kel. Tiroid : Normal

- KGB : Normal

- Refleks tonic neck : Positif

m. Dada

- Bentuk : Normal

- Kesimetrisan : Simetris

- Kebersihan payudara : Bersih

- Frekuensi bunyi napas : 45x/menit

- Frekuensi bunyi jantung : 138x/menit

- Lingkar dada : 34 cm

n. Bahu, lengan dan tangan

- Kesimetrisan : Simetris

- Gerakan : Aktif

- Jumlah jari : Lengkap

- Refleks grasping : Positif

o. Abdomen

- Bentuk : Simetris

- Penonjolam sekitar tali pusat : Tidak ada

- Perdarahan tali pusat : Tidak ada

- Benjolan : Tidak ada

p. Genetalia Perempuan

- Labia Mayora : Ada, ditutupi labia minora

- Labia Minora : Ada, tertutup labia mayora

 - Uretra : Ada

- Kelainan : Tidak ada

q. Tangan dan kaki

- Bentuk : Simetris

- Gerakan : Aktif

- Jumlah jari : Lengkap

- Refleks babinski : Positif

r. Punggung dan Anus

- Pembengkakan/cekungan : Tidak ada

s. Kulit

- Verniks : Ada

- Warna kulit dan bibir : Kemerahan

- Pembengkakan/bercak hitam : Tidak ada

- Tanda lahir : Tidak ada

- Lanugo : Ada

C. ANALISA DATA

1. Diagnosis : Neonatus cukup bulan sesuai dengan usia 2

minggu dengan keadaan umum baik.

2. Masalah : Tidak ada

3. Kebutuhan : (1) Pemeriksaan tanda-tanda vital

(2) ASI adekuat,

(3) KIE imunisasi,

(4) KIE menjaga kehangatan,

4. Masalah Potensial : Tidak ada

 5. Tindakan Segera : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum bayi baik.

Evaluasi : Ibu mengerti

2. Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup.

Evaluasi : Ibu mengatakan hanya di beri ASI dan pengeluaran ASI banyak.

3. Menganjurkan ibu untuk imunisasi BCG dan Polio 1 pada saat usia bayi 1 bulan

Evaluasi : Ibu bersedia

4. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya

Evaluasi: Ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk imunisasi lanjutan DPT-HB-Hib 1,

Polio Tetes 2

Evaluasi: Ibu mengerti

6. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti rewel,

pusat bayi bau, bayi tidak mau menyusui, bayi terus menerus tidur, warna kulit

bayi kuning, suhu bayi terlalu panas/dingin.

Evaluasi : Ibu mengerti.

3.2 Pembahasan

Pada pembahasan studi kasus ini, penulis akan membandingkan data

dengan teori apakah berkesinambungan atau tidak. Langkah pertama yang

harus dilakukan yaitu mengumpulkan semua informasi yang lengkap, dari

mulai identitas, data subjektif, data objektif, dan hasil pemeriksaan

laboratorium. Sehingga dari hasil pengkajian dapat dianalisa masalah yang

muncul pada kasus Ny. S yaitu kehamilan dengan Riwayat ibu KEK.

3.3 Kehamilan

Ny. S umur 22 tahun G1P0A0 melakukan ANC sebanyak tiga belas

kali di bidan, Ny. S sudah memenuhi standar minimal ANC yaitu empat kali

selama kehamilan. Standar minimal ANC empat kali selama kehamilan yaitu

satu kali pada trimester I, satu kali pada trimester II, dua kali pada trimester

III, dan menurut teori idelanya pada usia kehamilan 28-29 minggu dilakukan

dua minggu sekali dan diatas 36 minggu dilakukan satu minggu sekali. Dilihat

dari hasil pendokumentasian Ny. S tidak terdapat kesenjangan antara teori

dengan praktik yaitu Ny. S melakukan pemeriksaan kehamilan kurang dari

empat kali.

Ny. S sudah melakukan imunisasi TT sebanyak tiga kali. Pada TT1

dilakukan saat perkawinan, TT2. Dilakukan setelah 4 minggu dari TT1 dan TT3

dilakukan saat awal kehamilan. Dapat disimpulkan bahwa status imunisasi TT

ibu sudah sesuai teori. Berdasarkan teori imunisasi TT perlu diberikan pada

ibu hamil guna memberikan kekebalan pada janin terhadap infeksi (tetanus

neonatarum) pada saat persalinan maupun postnatal. Jika seorang ibu belum

pernah mendapatkan imunisasi TT selama hidupnya, maka ibu tersebut

minimal mendapatkan paling sedikit dua kali pemberian imunisasi TT selama

kehamilan.

Standar asuhan pelayanan ANC 10 T yang telah diberikan pada Ny. S

yaitu timbang berat badan, pengukuran tinggi berat badan, pengecekan

tekanan darah, ukur tinggi fundus uteri, imunisasi TT, hitung denyut jantung

janin, menentukan letak presentasi janin, pemberian tablet fe minimal 90 tablet

selama kehamilan, tes laboratorium, tatalaksana kasus, temu wicara konseling,

termasuk perencanaan konseling dan pencegahan komplikasi serta KB paska

persalinan. Berdasarkan hal tersebut ditarik kesimpulan bahwa pelayanan

asuhan antenatal care Ny. S telah sesuai asuhan standar 10T.

3.4 Kehamilan dengan Riwayat KEK

Berdasarkan hasil pemeriksaan Ny. S Bidan mendiagnosa ibu dengan

keadaan KEK. Melihat dari data subjektif dan objektif tidak ada kesenjangan

antara teori dan peraktik. Hal ini sesuaikan dengan teori bahwa LILA yang

normal adalah >23,5, salah satu factor penyebab ibu KEK pada Ny. S adalah

faktor Keturunan, karena riwayat orang tua yang juga memiliki riwayat

kehamilan KEK akan berdampak menurun terhadap keturunan-keturunan

selanjutnya.

Setelah ditentukan diagnosa Ny. S dengan kehamilan KEK, Bidan

segera memberitahu ibu untuk selalu mencukupi asupan nutrisi dengan makan

makanan yang bergizi tinggi.

3.5 Penanganan di Ruang Bersalin

Pada kasus kehamilan dengan riwayat KEK ibu datang ke ruang

bersalin pukul 14.10 WIB ibu mengeluh mules semakin sering dan mengeluh

sakit punggung ini adalah kehamilan yang pertama.

Kala I

Kala I berlangsung 8 jam ibu diperiksa oleh bidan dengan hasil,

pembukaan 4cm his 3x10’30” dan keluar lender bercampur darah lalu ibu

diminta untuk nungging atau miring kiri agar penurunan kepala bayi cepat
pada pukul 19.57 Ibu merasa ingin BAB dan bidan melakukan pemeriksaan

dalam dengan hasil portio tidak teraba, pembukaaan 10 cm lengkap.

Asuhan sayang ibu yang dilakukan selama kala I seperti membiarkan

ibu berganti posisi sesuai keinginan, jika ditempat tidur sarankan untuk miring

kiri, mamijat punggung ibu dan ajarkan tekhnik bernafas, memberi minum

yang cukup untuk menghindari dehidrasi. Sehingga tidak ada kesenjangan

antara pelaksanaan praktek dan teori.3

Kala II

Kala II dimulai sejak pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Ibu

mengatakan seperti ingin BAB pada pukul 19.57, bidan melakukan

pemeriksaan dalam dari hasilnya ibu sudah mengalami pembukaan lengkap 10

cm dan ada tanda tanda persalinan yaitu : adanya dorongan ingin meneran, ada

tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka. Kemudian bidan

melakukan persiapan persalinan yang aman dan bersih sesuai dengan asuhan

kebidanan. Pada hal ini bidan sangat terampil dalam membantu proses

persalinan pada Ny. S dengan spontan. Bayi lahir spontan 20.15 bayi langsung

menangis, tonus otot kuat, warna kulit kemerahan, kemudian dilakukan

pemotongan tali pusat lalu melakukan IMD selama 1 jam dengan tetap

menjaga kehangatan.

Bidan terampil dalam melaksanakan asuhan persalinan dengan

standar asuhan kebidanan.

Kala III

Kala III dimulai dari bayi lahir sampai plasenta lahir. Setelah kala II selesai

melakukan cek janin kedua kemudian disuntikan oksitosin pada pukul 20.20.

Setelah terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat memanjang,

ada semburan darah secara tiba-tiba dan uterus menjadi grobuler dan setelah

itu dilakukan manajemen aktif kala III yaitu peregangan tali pusat dan dorso

kranial. Pada pukul 20.25 plasenta lahir, dilakukan masase uterus selama 15

detik dan kontraksi uterus baik. Setelah itu di cek kelengkapan plasenta,

plasenta lahir kesan tidak lengkap dilakukan eksplorasi, setelah dilakukan

eksplorasi terdapat selaput ketuban yang tersisa.

Bidan terampil dalam melaksanakan asuhan pada kala III sesuai dengan

standar asuhan kebidanan.

Kala IV (20.30 – 2 jam post partum)

Kala IV dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam post partum. Setelah

plasenta lahir dilakukan pengecekan robekan jalan lahir, terdapat rupture grade

I lalu dilakukan penjahitan dengan teknik jelujur pada lapisan kulit perineum.

Tidak dilakukan anastesi karena untuk mempercepat proses penyembuhan

pada luka. Ada ketidaksesuaian terhadap proses penghektingan karena

seharusnya harus dilakukan anastesi terlebih dahulu sebelum dilakukan

penjahitan. Bidan melakukan penjahitan dengan terampil, setelah itu

melakukan observasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus, perdarahan dan

kandung kemih setiap 15 menit jam pertama , dan setiap 30 menit pada jam

kedua.

Bidan terampil dalam melaksanakan asuhan kebidanan pada kala IV sesuai

dengan standar asuhan kebidanan.

3.6 Massa Nifas

3.6.1 Asuhan Massa Nifas

 Pada Ibu mengatakan masih merasa mules dan rasa sakit di bagian

vagina. Dilakukan pemeriksaan dan didapatkan hasil dengan tekanan darah

100/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,7oC, TFU 2

jari dibawah pusat, kontraksi keras, lochea rubra, perdarahan ±50cc, kandung

kemih tidak penuh. Kemudian dilakukan manajemen nyeri, memberikan

konseling mobilisasi dini, pola nutrisi dan istirahat yang cukup, konseling

perawatan payudara, konseling ASI ekslusif, konseling tentang vulva hygiene,

konseling tanda bahaya nifas.

Bidan terampil dalam melaksanankan asuhan kebidanan pada ibu nifas

sesuai dengan standar asuhan kebidanan.

3.7 Asuhan Nifas 2 minggu

Pada tanggal 21 November 2020 pukul 10.00 WIB, Ibu mengatakan

pola istirahat/tidur kurang terpenuhi karena terbangun pada malam hari untuk

menyusui anaknya. Dilakukan pemeriksaan dan didapatkan hasil dengan

tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu

36,5oC, TFU tidak teraba, lochea serosa perdarahan ±10 cc, kandung kemih

kosong, laserasi jahitan jalan lahir sudah kering dan tidak ada infeksi.

Memberikan KIE mengenai pola nutrisi dan istirahat yang cukup, konseling

perawatan payudara, konseling ASI ekslusif, konseling tentang vulva hygiene,

konseling tanda bahaya nifas. Dilihat dari teori dengan praktik tidak ada

kesenjangan.