B.

FORMAT PENGKAJIAN ASUHANKEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY I G3P1A1 UMUR 28 TAHUN UK 41

MINGGU DENGA PERSALINAN NORMAL DI BPM YOSI TRIHANA

Tanggal pengkajian : 22 Desember 2021

Jam pengkajian : lahir jam 16.20
Tempat : BPM YOSI TRIHANA

1. Data Subyektif
a. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny.I : Tn. M
Umur : 28 tahun : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Agama : Islam : Islam
: SMU : SMK
Pendidikan
: IRT : Buruh
Pekerjaan
: Gondangalas, 015/008 : Gondangalas, 015/008
Alamat
Jogonalan, Klaten Jogonalan, Klaten

b. Keluhan Utama : Ibu mengatakan perutnya mules sampai menjalar ke pinggang dan Ibu
mengatakan adanya pengeluaran lendir bercampur darah dari kemaluannya
c. Riwayat Menstruasi

Umur menarche : 14 tahun

lamanya haid : 6-7 hari;
jumlah darah haid : 3-4 ×ganti pembalut.
Masalah haid : (- )Dismenorhea - ) Spooting ( - )Menorragia ( - ) Metrorhagia (- )Pre
Menstruasi Sindrom
Haid terakhir : 09-03-2021
Perkiraan partus : 13-12-2021
d. Riwayat Perkawinan
Kawin: Ya
Jumlah Kawin: 1 kali
Kawin pertama umur 21 tahun, usia suami: 23 tahun

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

G 3 P1 A1
Kehamilan Persalina BBL Nifas
Hamil Penyulit UK Jenis Penolong
n Penyulit JK BB Kondisi Laktasi Penyulit
ke-/ (Mg) Sekarang
1/2014
tahun - 39 Normal Bidan - 3850 g Sehat Eksklusif
2/2015 Ab - - - - - - - - -

f. Riwayat Hamil Sekarang

 HPHT : 09-03-2021

HPL : 13-12-2021

Gerakan janin pertama kali dirasakan 4 bulan

Masalah Hamil Muda : ( - )Mual ( - )Muntah - )Perdarahan ( - )Lain-lain:

Masalah Hamil Tua : ( - )Pusing ( - ) Sakit Kepala ( - )Perdarahan ( - )Lain-lain:

g. Riwayat Penyakit yang Lalu/ Operasi

Pernah dirawat : Tidak Pernah , kapan : , dimana :
Pernah dioperasi: Tidak Pernah , kapan : , dimana :

h. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
( - ) Kanker ( - )PenyakitHati (- ) Hipertensi
( - )DiabetesMelitus ( - )PenyakitGinjal ( - )Penyakit Jiwa
( - ) KelainanBawaan ( - ) HamilKembar ( - )Tuberculosis
(- )Epilepsi ( - ) Alergi:

i. Riwayat Gynekologi
( - )Infertilitas ( - )InfeksiVirus ( - )PMS:
( - )Cervisitis Cronis ( - )Endometriosis ( - )Myoma
( - )Polip Serviks ( - )KankerKandungan ( - )Perkosaan
( - ) OperasiKandungan

j. RiwayatKeluarga Berencana

KB yang pernah dipakai : Suntik Kb 3 Bulan

Lama : 5 tahun

Komplikasidari KB :( - ) Perdarahan ( - )PID/ RadangPanggul

k. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Pemenuhan Terakhir Masalah
Makan Tanggal : 22 -12-2021
Jam : 14.45
menu: Nasi , Sayur(Bayam), lauk (tempe)
Minum Tanggal : 22 -12-2021
Jam : 16.00
Jumlah: 1 gelas
Jenis: Air Putih
Eliminasi
BAK:
jam : 15.50
warna: kuning bening
BAB:
Jam : 08.00
konsistensi: Lunak
Istirahat Jam: 12.00 lama: 1 jam

l. Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :

 Ibu KesiaSenang dan bersyukur untuk menerima kehamilan bayinya dan siapan klien untuk menjadi ibu.
Social support ( )Suami ( )Orangtua ( )Mertua ( )Keluarga lain

2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Keadaan Emosional : stabil
4) Tinggi Badan : 155 cm
5) Berat Badan
: 55 kg
6) Tanda– tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi : 120/80 mmHg
Pernapasan : 80 ×per menit
Suhu : 24 ×per menit
b. Pemeriksaan Fisik : 36,5 ° C
1) Muka : tidak pucat, tidak ada oedema pada wajah
2) Mata : simetris kanan kiri , konjungtiva nerah muda siderapuh
3) Mulut : bibir tidak pecah pecah, tidak ada sariawan
4) Leher : tidak ada pembesaran tiroid dan vena jugularis
5) Payudara :simetris kanan kiri, puting menonjol , pengeluaran asi
6) Abdomen
: Tidak ada bekas oprasi
7) Inspeksi
8) Palpasi
Leopold I :
Leopold II :Teraba 1 bagian yang keras dan memanjang di sebelah kanan perut
ibu yaitu punggung. Dan di sebelah kiri perut ibu terdapat bagian-
bagian kecil janin
: Teraba satu bagian keras dan bulat yaitu kepala diatas simfisis.
Leopold III : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul (Divergen)
Leopold IV : 140x/menit
Auskultasi DJJ : 32 cm
Tinggi Fundus Uteri : 4x/10‘/40‖
His / Kontraksi
: bersih, tidak ada varises, tidak ada pembesaran dan infeksi
9) Genetalia
bartholini
Inspeksi :
Vaginal Toucher :
10) Ektremitas :
Atas : kali/10menit, lama: detik teratur/ tdk
bawah :
c. Tafsiran Beart Janin :
d. Pemeriksaan Penunjang :
1) Hemoglobin :
2) Golongan Darah :
3) Protein urin
:
4) Glukosa urin
5) USG :
6) CTG

Bidan

Nama dan TandaTangan

3. Analisa
a. Diagnosa: G2P1A1 ,28 tahun, hamil 41 minggu, dalam persalinan kala I .normal Janin tunggal
hidup
b. Masalah: ibu merasa cemas menghadapi persalinan
c. Kebutuhan : Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga
d. Diagnosa Potensial: -
e. Antisipasi Tindakan segera: -
4. Penatalaksanaan & Evaluasi
Tanggal : 22 Desember 2021
Waktu : ………………………………

1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu dan janin serta
memantau perkembangan TTV, His, DJJsetiap ½ jam (pada lembar partograf).

TD : 100/80 mmHg

His : 2x/10‘/25‖

RR : 24x/i

Pemb : 8 cm

Pols : 78x/i

Suhu : 36,50C

E: Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya.

2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi persalinan dan meminta
suami/keluarga untuk selalu mendampingi ibu dan memberi makan/minum kepada ibu.

E : Suami mendampingi ibu dan sudah memberi makan dan minum. Ibu mau makan dan
minumyang diberikan suaminya.

3. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minum untuk menambah tenaga ibu agar
ibutetap kuat dan tidak terlalu lemas saat persalinan nanti.

E : Ibu sudah diberikan minum oleh keluarganya.

4. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang ketika kontraksi datang dan jangan
mengedan sebelum di anjurkan.

E: Ibu mengerti dan telah melakukannya.

5. Memberi ibu dukungan dengan mengelus punggung atau pundak, memberikan pijatanringan
di atas perut ibu dan memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu
menghadapipersalinan.

E: Ibu terlihat nyaman dengan tindakan yang dilakukan dan ibu tampak sabar dan semangat.

6. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan denganpartograf.

Partografterlampir
 Bidan

Nama dan tanda Tangan

C. LEMBAR OBSERVASI KALA I PERSALINAN

Hari / Tanggal :…………………………………
Tempat :…………………………………

Keadaan
Waktu Vital Sign His DJJ Hasil VT
Umum
LEMBAR
OBSERVAS
I KALA I
PERSALIN
AN
LEMBAR
OBSERVAS
I KALA I
PERSALIN
AN
 CATATAN PERKEMBANGAN

(Kasus persalinan,untuk Kala I fase aktif sampai Kala IV pendokumentasian menggunakan SOAP
pendek dan dimasukkan kedalam catatan perkembangan)

Hari/Tanggal Tanda Tangan

Catatan Perkembangan
/Jam/Tempat Bidan

S :
O :
A:
P:
C. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR BY.NY…….DENGAN……………

DI…………………………………

Tanggal Pengkajian : Jam

Pengkajian :

1. DataSubyektif

a. Biodata
Identitas Bayi
Nama :
Jenis Kelamin :
Anak ke- :
Identitas Orangtua
Ibu Ayah
Nama : ……………………. : …………………….
Umur : ……………………. : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
: ……………………. : …………………….
Pendidikan
: ……………………. : …………………….
Pekerjaan
: ……………………. : …………………….
Alamat
: ……………………. : …………………….

b. Data Kesehatan
1) Riwayat Kehamilan G P A Hidup
Komplikasi pada kehamilan :
2) RiwayatPersalinan
Tanggal / Jam persalinan :
Jenis persalinan :
Lama persalinan :
Kala I : menit Kala III : menit
Kala II : menit Kala IV : menit
Anak lahir seluruhnya jam:
Warna air ketuban
Trauma persalinan
Penolong persalinan
Penyulit dalam persalinan
Bondingattachment :
2. Data Obyektif

a.Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum :
2) Tanda-tandaVital :
Heart Rate : ×/ menit
RespiratoryRate : ×/ menit
Temperature : °C
3) Antropometri
Berat Badan/ Panjang Badan : gram/ cm
Lingkar Dada/Lingkar Kepala : cm / cm
4) Apgar Score
Tanda 1’ 5’’ 10’’
AppearanceColor
(WarnaKulit )
 Pulse
(Denyut Jantung)
Grimace
(Refleks )
Activity
(Tonus Otot )
Respiration
(UsahaBernapas)

JUMLAH
b.Pemeriksaan Fisik Khusus
1) Kulit :
2) Kepala :
3) Mata :
4) Telinga :
5) Hidung :
6) Mulut :
7) Leher :
8) Klavikula :
9) Dada :
10) Umbilikus :
11)Ekstermitas
Jari / bentuk : Gerakan :
Kelainan :
12)Punggung :
13)Genetalia :
14)Anus :
15)Eliminasi :
c. Pemeriksaan Refleks
1) Moro :
2) Rooting :
3) Sucking :
4) Grasping :
5) NeckRighting :
6) Tonic Neck :
7) Startle :
8) Babinski :
9) Merangkak :
10)Menari / Melangkah:
11)Ekstruasi :
12)Galant’s :

d. Pemeriksaan Penunjang:

Bidan

Nama dan Tanda Tangan

 3. Analisa :

a. Diagnosa:By. Ny….., kurang/cukup/lebih bulan, umur….jam, normal/tidak normal

b. Masalah:
c. Kebutuhan :
d. Diagnosa Potensial (jika kasus Patologi)
e. Antisipasi tindakan segera (Jika Kasus Patologi)

4. Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal : ………………………………
Waktu : ………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Bidan

Nama dan tanda Tangan

D. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NY…..,P…A…UMUR….TAHUN DENGAN………

JAM/HARI KE-………DI ……….

Tanggal Pengkajian : Jam

Pengkajian :

1. Data Subjektif

a. Identitas
Ibu Suami
Nama : ……………………. : …………………….
Umur : ……………………. : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
: ……………………. : …………………….
Pendidikan
: ……………………. : …………………….
Pekerjaan
: ……………………. : …………………….
Alamat
: ……………………. : …………………….

b. Keluhan Utama :
c. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : tahun
lamanya haid : hari;
jumlah darah haid : ×ganti pembalut.
Masalah haid : ( )Dismenorhea ( ) Spooting ( )Menorragia ( ) Metrorhagia ( )Pre
Menstruasi Sindrom
Haid terakhir :
Perkiraan partus :
d. Riwayat Perkawinan
Kawin: Ya/ Tidak
Jumlah Kawin: kali
Kawin pertama umur tahun, usia suami: tahun
e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
G P A Hidup
Kehamilan Persalinan BBL Nifas
Hamil Penyulit UK Jenis Penolong Penyulit JK BB Kondisi Laktasi Penyulit
ke-/tahun (Mg) Sekarang
 f. Riwayat Penyakit yang Lalu/ Operasi
Pernah dirawat : , kapan : , dimana :
Pernah dioperasi: , kapan : , dimana :

g. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
( ) Kanker ( )PenyakitHati ( ) Hipertensi
( )DiabetesMelitus ( )PenyakitGinjal ( )Penyakit Jiwa
( ) KelainanBawaan ( ) HamilKembar ( )Tuberculosis
( )Epilepsi ( ) Alergi:

h. Riwayat Gynekologi
( )Infertilitas ( )InfeksiVirus ( )PMS:
( )Cervisitis Cronis ( )Endometriosis ( )Myoma
( )Polip Serviks ( )KankerKandungan ( )Perkosaan
( ) OperasiKandungan

i. RiwayatKeluarga Berencana

KB yang pernah dipakai :

Lama : tahun

Komplikasidari KB :( ) Perdarahan ( )PID/ RadangPanggul

j. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Pemenuhan Setelah melahirkan Masalah
Makan kali/sehari;
menu:
Minum gelas/hari

( ) Alkohol
( ) Obat-obatan/ Jamu ( ) Kopi
Eliminasi
BAK: kali/hari

warna:

BAB: kali/hari
konsistensi:
Istirahat Tidur siang: jam
Tidur malam: jam
Seksual Frekuesi:kali/minggu

k. Psikososial:
1. Respon orangtua terhadap kehadiran bayi dan peran baru sebagai orangtua:
2. Social support ( )Suami ( )Orangtua ( )Mertua ( )Keluarga lain
3. Respon anggota keluarga terhadap kehadiran bayi:
l. Riwayat Laktasi
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum :
2) Kesadaran :
3) Keadaan Emosional :
4) Tinggi Badan
: cm
5) Berat Badan
6) Tanda– tanda Vital
: kg
Tekanan Darah
 Nadi : mmHg
Pernapasan : ×per menit
Suhu : ×per menit
b. Pemeriksaan Fisik : °C
1) Muka
2) Mata
:
3) Mulut
4) Leher :
5) Payudara :
6) Abdomen :
Inspeksi :
Palpasi :
Tinggi Fundus Uteri :
His / Kontraksi :
7) Genetalia :
8) Ektremitas :
Atas :
bawah
:
c. Pemeriksaan Penunjang
:

Bidan

Nama dan TandaTangan

3. Analisa
a. Diagnosa: Ny…P…A….,…… tahun, nifas jam/hari normal/masalah
b. Masalah:
c. Kebutuhan :
d. Diagnosa Potensial:(jika kasus patologi)
e. Antisipasi Tindakan segera:(Jika kasus Patologi).
4. Penatalaksanaan & Evaluasi
Tanggal : ………………………………
Waktu : ………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Bidan

Nama dan tanda Tangan