ASUHAN KEBIDANAN PADA NY A 32 TAHUN

KEKURANGAN ENERGI KRONIK DENGAN BAYI BARU

LAHIR RENDAH

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah

INTER PROFESSIONAL DAN EDUKATION (IPE)

DISUSUN OLEH :

DEDEH

KELAS A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

PROGRAM STUDI SI KEBIDANAN

TAHUN 2022
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU A HAMIL 38 MINGGU PERSALINAN KALA 1
FASE AKTIF DI UPTD PUSKESMAS CIPAKU

1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian: 11 November 2022
Jam Pengkajian: 12.00 WIB
Tempat Pengkajian: Poned Uptd Puskesmas Cipaku

a. Data Subyektif
1) Biodata
Ibu Suami

Nama : Ny. A Tn. HJ

Umur : 32 tahun 39 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan Terakhir : SMA SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Buruh

Alamat : Munjul Rt 05 Rw 09 Desa Buniseuri

2) Keluhan Utama
ada mules hilang timbul.

3) Riwayat Menstruasi
Tidak mengalami masalah atau kelainan pada menstruasinya seperti dismenorhea,
menorragia, spooting, metrorhagia dan pre menstruasi sindrom. HPHT: 17 – 2 – 22 HPL:
24 – 11 – 22
4) Riwayat Perkawinan
a) Kawin: Ya
b) Kawin: 1 kali
c) Nikah umur 27 tahun dengan suami 34 tahun, lama pernikahan : 5 tahun
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
G2 P1 A0 Hidup1
Kehamilan Persalinan BBL Nifas
Hamil UK BB Kondisi
ke- Penyulit (Mg) Jenis Penolong Penyulit JK (Gr) Sekarang Laktasi Penyulit
I Tidak ada 38 Normal Bidan Tidak L 2200 Sehat, ASI Tidak ada
ada normal Eksklusif,
(4 minum ASI
tahun) selama 2
tahun

II (Sekarang)

6) Riwayat Hamil Sekarang

Ada mual, muntah, pusing, sakit kepala dan badan lemas. Gerakan janin pertama kali
yang dirasakan ibu saat usia kehamilan 5 bulan dan saat ini gerakannya aktif. Status imunisasi
TT: TT3 (04-04-22)

7) Riwayat Penyakit yang Lalu/Operasi

a) Pernah dirawat: Tidak pernah
b) Pernah dioperasi: Tidak pernah

8) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menurun seperti kanker, diabetes
mellitus, kelainan bawaan, epilepsy, penyakit hati, penyakit ginjal, hamil kembar, hipertensi,
penyakit jiwa, tuberculosis (TBC) dan alergi.

9) Riwayat Gynekologi
Tidak menderita penyakit seperti infertilitas, cervisitis cronis, polip serviks, infeksi
virus, endometriosis, kanker kandungan, penyakit menular seksual (PMS), myoma serta tidak
pernah mengalami operasi kandungan dan perkosaan.

10) Riwayat Keluarga Berencana

a) Metode KB yang pernah dipakai: Suntik 3 bulan selama ± 3 tahun serta suntik 1
bulan selama ± 3 – 4 bulan.
b) Komplikasi dari KB: Saat menggunakan KB suntik 3 bulan mengalami flek-flek.
11) Pola Makan, Minum, Eliminasi, Istirahat dan Psikososial
a) Pola Makan: 3 kali/sehari; menu: Nasi, sayur dan lauk pauk.
b) Pola Minum: ± 7 gelas/hari (Air putih, teh, susu ibu hamil); Tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan jamu.
c) Pola Eliminasi: BAK: ± 10 ×/hari; warna: Kuning jernih, keluhan: Tidak ada.
d) BAB: 1 ×/hari; karakteristik: Lunak, keluhan: Tidak ada.
e) Pola Istirahat: Lama Tidur: 8 – 9 jam/hari, keluhan: Sering kencing pada malam
hari.

12) Psikososial:
a) Penerimaan klien terhadap kehamilan ini
b) Kehamilan yang kedua ini merupakan kehamilan yang direncanakan, suami dan
anak pertamanya sangat menantikan kehamilan ini. Ibu juga mengatakan tidak
 merasa terganggu terhadap kehamilannya serta masih dapat mengikuti beberapa
pertemuan rutin kelompok seperti PKK dan arisan RT.
c) Social support
d) Mendapatkan dukungan atas kehamilan ini dari suami, orangtua, mertua dan
anggota keluarga lainnya sehingga ibu merasa nyaman dalam menjalani
kehamilannya ini.

13) Pola Spiritual

Tidak ada hambatan untuk melakukan ibadah, seperti sholat dan pengajian.

14) Seksualitas
Tidak ada keluhan dan tidak mengeluarkan darah saat melakukan hubungan seksual.

b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum: Baik
b) Kesadaran: Composmentis
c) Keadaan Emosional: Stabil
d) Berat Badan: 56 kg
e) Berat Badan Sebelum Hamil: 51 kg
f) Tinggi Badan: 152 cm
g) LILA: 23 cm
h) Tanda – tanda Vital
(1) Tekanan Darah: 90 / 60 mmHg
(2) Nadi: 82 × per menit
(3) Pernapasan: 20 × per menit
(4) Suhu: 36,9 ° C

2) Pemeriksaan Fisik
a) Muka: Tidak ada oedema dan chloasma gravidarum, tidak pucat.
b) Mata: Sklera putih, konjungtiva merah, dan pandangan mata tidak kabur.
c) Mulut: Bersih, tidak ada stomatitis, lembab.
d) Gigi/Gusi: Gigi berlubang namun tidak berdarah.
e) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
f) Payudara: Simetris, tidak ada striae gravidarum, areola dan puting menghitam,
tidak ada benjolan, puting susu pada payudara kiri menonjol namun puting susu
payudara kanan tenggelam, pengeluaran ASI belum keluar.
g) Perut: Tampak luka bekas “udun” dibawah pusar sebelah kanan, linea nigra, striae
albican.
(1) Palpasi:
Leopold I :Teraba bulat, lunak, tidak melenting di fundus uteri, TFU : 2 jari di
bawah px.
 Leopold II:Teraba keras dan memanjang seperti papan disebelah kanan serta
teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri.
Leopold III:Teraba bulat, keras dan melenting di tepi atas simphisis, bagian
terendah janin masih dapat digoyangkan. Leopold IV: Tidak dilakukan.
(2) Tinggu Fundus Uteri: 27 cm
(3) Taksiran Berat Janin: 2185 gram
(4) Auskultasi: DJJ 156 ×/menit

h) Ano – Genetalia: Tidak ada varises dan kelainan, tidak mengalami keputihan.
i) vt v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 5 cm, ketuban - , kepala
H-II, sutura sagitalis melintang, bloodslym ada
j) Ektremitas
(1) Atas: Simetris, tidak ada oedema dan tidak ada kelainan.
(2) Bawah: Simetris, tidak ada oedema, tampak spider nevi pada betis bagian kiri,
refleks patella (+) / (+).

3) Pemeriksaan Penunjang
a) Hemoglobin
b) Pada trimester I: 11 gr/Dl.
c) Golongan Darah: A
d) USG
e) Hasil USG pada tanggal 10 Oktober 2022 (34 minggu): letak presentasi kepala,
plasenta berada di fundus uteri, DJJ: 141 ×/menit, TBJ: 2048 gram.
f) Protein Urine: Tidak dilakukan pemeriksaan.
g) Glukosa Urine: Tidak dilakukan pemeriksaan.

2. Analisa
Diagnosa: A : G3P2A0 38 minggu Persalinan Kala I fase aktif janin tunggal hidup intra
uterin.
a. Masalah: Mules-mles semakin sering.
b. Kebutuhan: Perasat Hoffman.
c. Pemberian PMT
d. Pemberian FE

3. Perencanaan
a. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu, termasuk berat janin dalam kandungannya.
b. Berikan informasi pada ibu tentang rasa pegal pada pinggang.

4. Penatalaksanaan
Tanggal: 11 November 2022
Waktu: 13.00 WIB
 - menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga dan asuhan yang
akan diberikan. ibu dan keluarga mengetahui dan mengerti.
- memfasilitasi ibu untuk pemenuhan nutrisi. Ibu menghabiskan satu roti dan 50 ml
air minum.
- membimbing ibu untuk melakukan teknik relaksasi pernafasan apabila ada
kontraksi. ibu mengikuti.
- memotivasi dan memberi dukungan kepada ibu dengan melibatkan keluarga. ibu
bersemangat.
- Observasi k/u, TTV, DJJ, His, dan kemajuan persalinan. Hasil pemantauan
terlampir

Pemberi Asuhan

Dedeh

CATATAN PERKEMBANGAN I
Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat, 11 November 2022
Waktu Pengkajian : 14.00 WIB
S : ibu mengeluh mules semakin kuat .
O : k/u baik, kesadaran composmentis, TD: 100/70mmHg, N: 84x/m, P: 21x/m, S: 36,2oC, DJJ
: 140x/m, his : 4x10’x50”, vt v/v tidak ada kelainan, portio tipis lembek, pembukaan 8 cm,
ketuban -, kepala H-III, UUK kiri anterior, bloodslym ada.
A : G3P2A0 38 minggu Persalinan Kala I Fase Aktif janin tunggal hidup.
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada ibu. ibu
mengerti.
- memastikan kelengkapan alat-alat dan obat-obatan esensial untuk penolong persalinan.
- memfasilitasi ibu untuk makan. Ibu menghabiskan air minum sebanyak 100 ml.
- Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik
- Memberikan support kepada ibu.
- Observasi k/u TTV, DJJ, His, Kemajuan persalinan .Hasil pemantauan terlampir
CATATAN PERKEMBANGAN II
Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat, 11 November 2022
Waktu Pengkajian : 15.30 WIB
S : ibu mengeluh mules semakin kuat dan ada dorongan ingin mengedan.
O : k/u baik, kesadaran composmentis, TD: 100/70mmHg, N: 84x/m, P: 21x/m, S: 36,2oC, DJJ
: 140x/m, his : 4x10’x50”, vt v/v tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan
lengkap, ketuban negative, kepala H-III, UUK kiri anterior, bloodslym ada.
A : G3P2A0 38 minggu Persalinan Kala II janin tunggal hidup.
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada ibu. ibu
mengerti.
- memastikan kelengkapan alat-alat dan obat-obatan esensial untuk penolong persalinan.
alat-alat dan obat-obatan lengkap.
- memimpin meneran saat ada kontraksi dan memeriksa DJJ saat tidak ada kontraksi. Hasil
terlampir di partograf
- memfasilitasi ibu minum. Ibu menghabiskan air minum sebanyak 50 ml.

Jam 16.05 WIB

Bayi lahir spontan, tunggal, hidup, tangisan kuat, kulit kemerahan, tonus otot kuat, jenis
kelamin laki-laki, , BB = 2300 gram , PB = 50 cm. Kemudian dilakukan IMD segera setelah
lahir , IMD berhasil pada jam 21.25 WIB.
Pemberi Asuhan

Dedeh
CATATAN PERKEMBANGAN III
Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat, 11 November 2022
Waktu Pengkajian : 16.10 WIB
S : ibu mengatakan masih merasakan mules.
O : k/u sakit sedang, kesadaran composmentis, emosional stabil, TD: 100/70 mmHg, N: 82x/m,
P: 21x/m, S: 36,2oC, kandung kemih tidak penuh, kontraksi uterus baik, tampak tali pusat
di depan vulva.
A : P3A0 Kala III.
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.
- melakukan pengcekan janin kedua. Tidak ada janin kedua.
- memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oksitosin 10 IU IM pada paha kanan ibu. Ibu
bersedia dan disuntikan pada jam 16.10 WIB.
- melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat.
- mengenali tanda-tanda pelepasan plasenta, ada semburan darah, tali pusat memanjang,
uterus glabuler.
- melakuan PTT dengan teknik dorso kranial. Plasenta lahir spontan jam 21.20 WIB.
- Mengecek kelengkapan kotiledon.
- Mengecek laserasi jalan lahir.
- melakukan masase selama 15 detik. Kontraksi uterus baik.
Pemberi Asuhan

Dedeh

CATATAN PERKEMBANGAN IV
Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat, 11 November 2022
Waktu Pengkajian : 17.10 WIB
S : ibu merasa bahagia karena anaknya lahir sehat dan, ibu merasakan mules.
O : k/u sakit sedang, kesadaran composmentis, emosional stabil, TD: 110/80 mmHg, N: 85x/m,
P: 24x/m, S: 36,4oC, kandung kemih tidak penuh, kontraksi uterus baik, perdarahan normal
, perineum tidak ada robekan.
A : P3A0 Kala IV.
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.
- menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.ibu berjalan menuju kamar mandi
- memfasilitasi ibu pemenuhan nutrisi. Ibu makan sepiring nasi dan air mineral 1 botol
- memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya nifas, tanda bahaya BBLR, gizi
seimbang ibu nifas.
- observasi keadaan umum, perdarahan, kontraksi uterus. Hasil pemantauan terlampir.

Pemberi Asuhan

Dedeh
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR RENDAH

(BBLR) NY.A USIA 1 JAM FISIOLOGIS

DI UPTD PUSKESMAS CIPAKU

Hari/tanggal pengkajian : Jumat, 11 November 2022

Jam pengkajian : 18.05 WIB
Tempat pengkajian : PONED UPTD Puskesmas Cipaku
Pengkaji : Dedeh
S: Bayi telah lahir 1 jam yang lalu, menangis kuat, warna kulit kemerahan tonus otot
aktif
O : k/u baik, menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot aktif, N : 140x/menit,
P: 32x/ menit, S: 36,7oC. BB = 2300 gram , PB = 50 cm. LK : 31 cm, LD : 33 cm.
Lila : 12 cm, kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada caput succeudaneum dan
cepal hematoma. Mata simetris, reflek glabellar (+) hidung normal, mulut normal,
Reflek rooting (+) , Reflek sucking (+) , Reflek Swallowing (+) Reflek tonic neck
(+) dada normal ,putting susu simetris, bunyi nafas dan jantung normal, ekstremitas
atas normal, ekstremitas bawah normal, jumlah jari lengkap, reflek graps (+) Reflek
moro (+), Reflek moro (+) , reflek walking (+) , abdomen tidak ada benjolan, tidak
ada infeksi tali pusat, alat genetalia normal, terdapat 2 testis dalam 1 skrotum,
terdapat lubang uretra dan lubang anus, wana kulit kemerahan.
A: Neonatus Cukup Bulan 1 jam Bayi Baru Lahir Rendah .
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada ibu
dan keluarga. Ibu mengerti
2. Menjaga kehangatan bayi. Bayi diselimuti dengan kain bersih dalam inkubator .
3. Memberikan suntikan vit K secara IM di paha kiri bayi 1 mg
4. memberikan salep mata oxytetraciline.
4. Memberikan ASI Eksklusif.
5. Memberikan suntikan HB0 0,5 cc secara IM pada paha kanan bayi.
Pemberi Asuhan

Dedeh