SOAP

PERSALINAN ( 1 )

A. Kala I Tanggal 02 Desember 2023 pukul 08.00 Wib

1. Data Subjektif (S)
a. Identitas/Biodata
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. Ma Tn. Sr
Umur : 29 Tahun 32 Tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Pulau Teratai Pulau Teratai

b. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama

Ibu datang mengatakan mules dari perut menjalar ke pinggang sejak pukul
17.00 wib dan disertai dengan pengeluaran lendir bercampur darah pada
pukul 23.00 wib.

c. Riwayat Kesehatan
1). Riwayat kesehatan dahulu : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
2). Riwayat kesehatan sekarang : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
3). Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, Diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.

d. Riwayat Obstetri
1). Riwayat haid : Menarche 15 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya
5- 7 hari, sifat darah encer, tidak dysmenorrhea
○ HPHT : 28 Februari 2023
○ TP : 07 Desember 2023
2). Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :Tidak ada masalah

e. Riwayat Kehamilan
Sekarang 1). GIIPIA0
2). Frekuensi ANC Trimester 1
○ ANC : 4x di bidan
○ PP test + tanggal : 04 April 2023
○ Keluhan/masalah : Tidak ada
○ Obat/ suplementasi : Fe dan vitamin
○ Imunisasi : Imunisasi TT Lengkap
 ○ Nasihat / pendidikan kesehatan yang didapat : Tanda bahaya
kehamilan, gizi ibu hamil, fisiologis ibu hamil trimester 1dan
cara mengkonsumsi tamblet tambah darah yang benar.

3). Trimester II
○ Gerakan janin : Pertama pada usia kehamilan 20
minggu, sehari 10-12x/hari
○ Keluhan/masalah : Tidak ada
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk
○ Nasihat/ pendidikan kesehatan yang didapat : Fisiologis ibu
hamil trimester II

4). Trimester III

○ Gerakan janin : 12-13x/hari
○ Keluhan/masalah : Sering kencing
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk dan Vit

f. Riwayat Perkawinan
1). Perkawinan ke 1
2). Usia saat kawin : 25 tahun Lama perkawinan : 4 tahun

g. Riwayat KB
KB suntik 3 bulan

h. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1). Pola nutrisi
○ Makan
Frekuensi/porsi : 3x sehari, porsi besar
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan
buah Pantangan : tidak ada.
○ Minum
Frekuensi : 6-8 gelas/hari,
Jenis minuman : air putih dan susu
2). Pola eliminasi
○ BAB Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning kehijauan
Konsistensi : lembek
Keluhan : Tidak ada
○ BAK Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 6-10x/hari
Konsistensi : jernih
Warna : putih kekuningan
Keluhan : Tidak ada

i. Pola Aktivitas
1). Aktivitas sehari-hari: Masak, mencuci, mengurus suami,
membereskan rumah,motong karet
2). Olahraga rutin: Tidak
ada 3). Keluhan: Tidak ada.
 j. Pola Istirahat
1). Tidur siang : 1 jam
2). Tidur malam : 6-8 jam
3). Keluhan : Tidak ada

k. Pola Personal Hygiene

1). Frekuensi mandi : 2-3x/hari Gosok gigi : 2-3x/hari.
2). Ganti pakaian: 2-3x/hari Keramas : 2-3x/minggu.

l. Pola Seks
1). Aktivitas seksual : 1-2x/minggu
2). Keluhan : Tidak ada.

m. Psikososial, kultural, spiritual

1). Psikososial Ibu mengatakan dukungan keluarga terhadap kehamilan
dan persalinan sangat mendukung, hubungan dengan suami baik.
2). Kultural Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga
adalah suami, kebiasaan hidup merokok dan minum-minuman keras,
jamu, obat-obatan tidak ada.
3). Spiritual Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadah.

n. Data Pengetahuan Ibu

Ibu mengatakan mengerti tanda-tanda persalinan seperti yang dialaminya
sekarang

2. Data Obyektif (O)

a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1). TD : 118/70 mmHg Nadi : 80x/menit
2). Suhu : 36,5◦C RR : 20x/menit
d. Berat badan
1). sekarang : 71kg
2). BB sebelum hamil : 57 kg
e. Tinggi Badan : 153 cm
f. LILA : 25 cm
g. Pemeriksaan fisik
1). Kulit kepala: Bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam dan tidak
rontok.
2). Muka: Tidak pucat dan tidak ada oedema wajah.
3). Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, simetris, pandangan
tidak kabur.
4). Mulut: Bibir tidak sariawan, gigi tidak ada yang bolong, karies gigi
tidak ada, gusi tidak lesi, oedema gusi tidak ada.
5). Telinga: Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik. 6). Hidung: Hidung bersih, benjolan dalam hidung tidak ada.
7). Leher: Pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan bendungan
vena jugularis tidak ada.
8). Dada dan axilla: Retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar limfe,
nyeri tekan dada tidak ada. Pembesaran payudara simetris, puting
susu
 menonjol, areola hiperpigmentasi, kolostrum sudah keluar.
9). Abdomen: Membesar, luka bekas operasi tidak ada, pembesaran
limpa tidak ada, pembesaran hati tidak ada, nyeri tekan daerah
pinggang tidak ada, terdapat linea nigra.
○ Palpasi
➢ Leopold I: TFU setengah pusat-procesus xifoedeus,
pada bagian fundus teraba satu bagian besar, bundar,
lunak, tidak melenting.
➢ Leopold II: Pada bagian kiri teraba memanjang, ada
tahanan. Bagian kanan teraba bagian kecil janin.
➢ Leopold III: Teraba satu bagian besar, bulat, keras,
sukar digerakkan (kepala). Kepala sudah masuk pintu
atas panggul.
➢ Leopold IV: Divergen
○ Pemeriksaan Mc Donald
➢ TFU: 32cm TBJ: 3100 gram
➢ Auskultasi DJJ: 135x/menit HIS: 3x / 20-25” / 10 ‘
➢ Perlimaan: Hodge II
10). Genitalia
○ Oedema dan varises vagina: tidak ada
○ Pengeluaran per vaginam: lendir bercampur darah, tidak
berbau, tidak lecet dan tidak memar daerah genital.
11). Pemeriksaan dalam
○ Vulva/uretra: bersih Portio: tipis
○ Pembukaan: 4cm Selaput ketuban: Utuh
○ Bagian terendah janin: Belakang kepala Penurunan
kepala : Hodge II.
○ Posisi UK: Depan Molase: tidak
ada 12). Ekstremitas atas dan bawah
○ Oedema: ( - ) Varises: ( - )
○ Sianosis di bawah kuku: ( - ) Reflek patella:
+/+ 13). Pemeriksaan Laboratorium
○ Haemoglobin: 11,4 gr/dl HIV: Negatif
○ HbsAg: Negatif Protein urine: Negatif
3. Analisis (A)
a. Diagnosis: Ny. Ma G1IPIA0 umur 29 tahun, umur kehamilan 39-40 minggu
dalam persalinan kala 1 fase aktif. Janin tunggal hidup intrauterin presentasi
kepala dalam keadaan normal.
b. Masalah: Ibu merasa kenceng-kenceng dan cemas.

4. PENATALAKSANAAN ( P ): Tanggal 02 Desember 2023 Jam 08.00 Wib

a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk dalam masa
persalinan, dan keadaan ibu dan bayi baik.
R/ Ibu dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
b. Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga.
R/ Suami menandatangani inform consent dan setuju atas tindakan yang akan
dilakukan bidan dalam menolong persalinan
c. Memberikan asuhan sayang ibu berupa memberikan kenyamanan ibu,
 memotivasi ibu bahwa persalinan ibu baik dan mengalami kemajuan.
R/ Ibu bersemangat dan tidak khawatir dengan proses persalinannya
d. Menyiapkan peralatan persalinan dan resusitasi : Partus set, Heacting set,
alat resusitasi, air bersih/DTT dan air klorin, pakaian ibu dan bayi, kain
bersih, pembalut.
R/ Peralatan persalinan sudah siap
e. Melakukan observasi kemajuan persalinan DJJ dan kontraksi dan nadi ibu
30 menit sekali
R/ Keadaan ibu dan janin baik, kontraksi normal persalinan maju

B. KALA II Tanggal : 12 Desember 2022 Jam 14.30 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan ingin meneran dan kenceng-kencengnya semakin sering
2. DATA OBYEKTIF (O)
a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1). TD: 110/70 mmHg Nadi: 82x/menit
2). Suhu: 37◦C RR : 22x/menit
d. Kontraksi: 4-5x/45’/10 menit
e. DJJ: 142x/menit
f. Periksa Dalam
1). Pembukaan: lengkap
2). Selaput ketuban: pecah,14.35 wib jernih
3). Mekonium : (-) Portio: tipis
4). Presentasi: belakang kepala Posisi UUK:
depan 5). Penurunan: hodge IV
3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu inpartu kala II normal.
4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Memberitahu ibu kondisinya saat ini bahwa pembukaan sudah lengkap
R/ Ibu senang dan siap untuk bersalin.
b. Menilai adanya tanda dan gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran,
perineum yang terlihat menonjol, vulva sfingter ani membuka, dan tekanan
pada anus
R/ Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran, vulva dan sfingter
ani membuka, perineum tampak menonjol dan adanya tekanan pada anus.
c. Melakukan vulva hygiene, menyekanya dengan hati-hati dari anterior ke
posterior dimulai dari labia mayor kiri kanan ibu, labia minor kiri-kanan ibu,
vestibulum perineum hingga anus
R/ Vulva hygiene telah dilakukan
 d. Melakukan pemeriksaan DJJ saat kontraksi mereda
R/ DJJ normal 140x/menit
e. Memimpin ibu meneran yaitu meneran saat adanya his, bila tidak ada maka
relaksasi
R/ Ibu meneran dengan baik
f. Melakukan persiapan untuk melahirkan bayi saat kepala janin tampak di
vulva dengan diameter 5- 6cm, mengupayakan agar perineum tidak robek,
mengusap muka untuk membersihkan mulut dan hidung setelah kepala lahir
R/ Persiapan melahirkan bayi sudah dilakukan
g. Memeriksakan adanya lilitan tali pusat
R/ Tidak ada lilitan tali pusat
h. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar, setelah kepala
melakukan putaran paksi luar memegang kepala bayi secara biparietal lalu
melahirkan bahu depan kemudian disusul bahu belakang, setelah bahu lahir,
menyangga kepala bayi dan menyusuri tubuh bayi sampai tungkai kaki dan
memegang kedua kaki bayi.
R/ Bayi lahir
i. Melakukan penilaian sepintas apakah bayi menangis kuat bernafas tanpa
kesulitan dan bergerak aktif
R/ Bayi cukup bulan, menangis kuat, bernafas tanpa kesulitan dan bergerak
aktif
j. Meletakkan bayi diantara kedua payudara ibu, menjaga kehangatan bayi
dengan memakaikan topi dan menyelimuti bayi dan ibu

A. KALA III: Tanggal 02 Desember 2023 Jam 14.52 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya masih mulas dan merasa ada darah yang mengalir.

2. DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TFU: setinggi pusat Kontraksi uterus: keras
c. Tali pusat: Memanjang Semburan darah: Ada

3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu parturient Kala III normal.

4. PENATALAKSANAAN (P)
a. Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada janin
R/ Kandung kemih ibu kosong dan tidak ada janin kedua
b. Melakukan Manajemen aktif Kala III
1). Melakukan injeksi oksitosin 10 unit IM pada 1 menit setelah
dipastikan tidak ada janin kedua.
2). Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
3). Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
 4). Melakukan kontak kulit ke kulit ibu dan bayi dengan IMD
5). Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
6). Setelah memindahkan klem tangan kiri berada di atas kain kerut
bawah ibu untuk mendeteksi kontraksi, tangan lain memegang klem
untuk meregangkan tali pusat
7). Memindahkan klem 5-10 m dari vulva saat tali pusat bertambah
panjang
8). Menegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi kearah bawah
sambil tangan lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso
kranial) secara hati-hati. Saat plasenta muncul di introitus vagina,
melahirkan plasenta dengan kedua tangan, memegang dan memilin
plasenta searah jarum jam lalu melahir
R/ Plasenta lahir lengkap
c. Masase uterus 15x dalam 15 detik
R/ Uterus berkontraksi keras
d. Memeriksa laserasi jalan lahir
R/ Terdapat robekan jalan lahir derajat II

B. KALA IV: Tanggal 02 Desember 2023 Jam 15.10 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayi dan plasentanya, dan mengeluh perih
pada daerah kemaluannya.
2. DATA OBYEKTIF (O)
a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TD: 110 / 70 mmHg TFU: 2 jari dibawah pusat
c. Kandung kemih: kosong Kontraksi uterus: Baik
d. Laserasi jalan lahir: (+) derajat 2
3. ANALISIS (A)
a. Diagnosa : Ny Ma PIIA0 umur 29 tahun, dalam persalinan kala IV
b. Masalah : Ruptur perineum derajat 2
c. Kebutuhan : Penjahitan perineum
4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Memberitahu ibu bahwa terdapat ruptur perineum derajat 2 dan akan
dilakukan penjahitan
R/ Ibu bersedia dilakukan penjahitan
b. Melakukan penjahitan laserasi pada perineum
1). Melakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan
2). Menempatkan jarum hecting pada pemegang jarum (nald folder),
kemudian mengunci pemegang jarum
3). Memasang benang jahit (chromic 2-0) pada mata jarum
4). Melakukan penjahitan pertama ± 1 cm diatas puncak robekan di
dalam vagina, mengikat jahitan pertama dengan simpul mati.
memotong ujung benang yang bebas (ujung benang tanpa jarum)
hingga tersisa
± 1 cm
5). Menjahit mukosa vagina dengan menggunakan jahitan jelujur hingga
tepat di belakang lingkaran hymen
6). Menusukkan jarum pada mukosa vagina dari belakang lingkaran
hymen hingga menembus luka robekan bagian perineum.
 7). Meneruskan jahitan jelujur pada luka robekan perineum sampai ke
bawah robekan .
8). Menjahit jaringan subkutis kanan - kiri ke arah atas hingga tepat di
muka lingkaran hymen
9). Menusukkan jarum dari depan lingkaran hymen ke mukosa vagina di
belakang lingkaran hitam. membuat simpul mati di belakang
lingkaran hymen dan memotong benang hingga tersisa ± 1 cm
10) Memasukkan jari telunjuk ke dalam rektum dan meraba dinding atas
rectum tidak teraba jahitan.
R/ Perineum telah dijahit secara jelujur dan subkutikuler
c. Mengecek uterus untuk memastikan tetap berkontraksi dengan baik
R/ Uterus tetap berkontraksi dengan baik
d. Memastikan kandung kemih ibu kosong
R/ Kandung kemih ibu kosong
e. Mengajarkan ibu dan k eluarga bagaimana menilai kontraksi dan melakukan
masase pada uterus dengan mengusap perut ibu searah jarum jam
R/ Ibu sudah bisa masase uterus sendiri
f. Mengevaluasi banyaknya kehilangan darah
R/ Jumlah perdarahan ± 150ml
g. Membersihkan ibu dengan menyeka badan ibu dengan air hangat keseluruh
badan ibu terutama alat kelamin ibu, dan memakaikan pakaian ibu yang
bersih, serta memasangkan pembalut. Mengambil bayi dari perut ibu dan
penyuntikan Imunisasi Hb 0 setelah 1 jam vit K diberikan
R/ Ibu bersih dan sudah ganti pakaian
h. Mendekontaminasi alat dan bahan habis pakai
R/ Alat dan bahan telah beres dan peralatan direndam dalam larutan klorin
0,5%
i. Melengkapi partograf dan memantau masa nifas
R/ Partograf sudah dilengkapi dan hasil pemantauan normal
j. Memberikan ibu nutria berupa makan dan minum dan memberikan ibu obat
per oral
R/ Ibu sudah makan dan minum, dan mengkonsumsi obat Amoxicillin
500mg, asam mefenamat 500mg, Fe
k. Mengajarkan ibu mobilisasi dini.
R/ Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri.

Mengetahui Pembimbing lahan

Sri Widayati.Am,Keb
 SOAP
PERSALINAN ( 2 )
A. Kala II Tanggal 04 Desember 2023 pukul 03.00 Wib
1. Data Subjektif (S)
a. Identitas/Biodata
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. Ne Tn. S
Umur : 38 Tahun 43 Tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Batak/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Tani
Alamat : SuburSari SuburSari

b. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama

Ibu mengatakan ingin meneran dan kenceng-kencengnya semakin sering

c. Riwayat Kesehatan
1). Riwayat kesehatan dahulu : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
2). Riwayat kesehatan sekarang : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
3). Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, Diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.

d. Riwayat Obstetri
1). Riwayat haid : Menarche 14 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya
5- 6 hari, sifat darah encer, tidak dysmenorrhea
○ HPHT : 10 Februari 2023
○ TP : 17 Desember 2023
2). Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Tidak ada masalah

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) GVPIVA0
2) Frekuensi ANC Trimester 1
○ ANC : 3x di bidan
○ PP test + tanggal : 10 April 2023
○ Keluhan/masalah : Mual
○ Obat/ suplementasi : Vitamin dan obat mual
○ Imunisasi : Imunisasi TT Lengkap
○ Nasihat / pendidikan kesehatan yang didapat : Tanda bahaya
kehamilan, gizi ibu hamil, fisiologis ibu hamil trimester 1
 3). Trimester II
○ Gerakan janin : Pertama pada usia kehamilan 20 minggu,
sehari 10x/hari
○ Keluhan/masalah : Tidak ada
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk, dan Vitamin
○ Nasihat/ pendidikan kesehatan yang didapat : Fisiologis ibu
hamil trimester II dan cara minum tablet Fe.

4). Trimester III

○ Gerakan janin : 12-13x/hari
○ Keluhan/masalah : Sering kencing
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk dan Vit

f. Riwayat Perkawinan
1) Perkawinan ke 1
2) Usia saat kawin : 20 tahun Lama perkawinan : 18
tahun

g. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

h. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Pola nutrisi
○ Makan
Frekuensi/porsi : 3x sehari, porsi besar
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan
buah Pantangan : tidak ada.
○ Minum
Frekuensi : 6-8 gelas/hari,
Jenis minuman : air putih dan susu
2) Pola eliminasi
○ BAB Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning kehijauan
Konsistensi : lembek
Keluhan : Tidak ada
○ BAK Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 6-10x/hari
Konsistensi : jernih
Warna : putih kekuningan
Keluhan : Tidak ada

i. Pola Aktivitas
1) Aktivitas sehari-hari: Masak, mencuci, mengurus suami,
membereskan rumah.,buruh ladang
2) Olahraga rutin: Tidak ada
3) Keluhan: Tidak ada.
 j. Pola Istirahat
1) Tidur siang : 1-2 jam
2) Tidur malam : 5-8 jam
3) Keluhan : Tidak ada

k. Pola Personal Hygiene

1) Frekuensi mandi : 2-3x/hari Gosok gigi : 2-3x/hari.
2) Ganti pakaian: 2-3x/hari Keramas : 2-3x/minggu.

l. Pola Seksual
1) Aktivitas seksual : 1x/minggu
2) Keluhan : Tidak ada.

m. Psikososial, kultural, spiritual

1) Psikososial Ibu mengatakan dukungan keluarga terhadap kehamilan
dan persalinan sangat mendukung, hubungan dengan suami baik.
2) Kultural Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga
adalah suami, kebiasaan hidup merokok dan minum-minuman keras,
jamu, obat-obatan tidak ada.
3) Spiritual Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadah.

n. Data Pengetahuan Ibu

Ibu mengatakan mengerti tanda-tanda persalinan seperti yang dialaminya
sekarang

2. Data Obyektif (O)

a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1) TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit
2) Suhu : 37◦C RR : 24x/menit
d. Berat badan
1) sekarang : 67 kg
2) BB sebelum hamil : 52 kg
e. Tinggi Badan : 157 cm
f. LILA : 24,5 cm
g. Pemeriksaan fisik
1) Kulit kepala: Bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam dan tidak
rontok.
2) Muka: Tidak pucat dan tidak ada oedema wajah.
3) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, simetris, pandangan
tidak kabur.
4) Mulut: Bibir tidak sariawan, gigi tidak ada yang bolong, karies gigi
tidak ada, gusi tidak lesi, oedema gusi tidak ada.
5) Telinga: Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
6) Hidung: Hidung bersih, benjolan dalam hidung tidak ada.
7) Leher: Pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan bendungan
vena jugularis tidak ada.
8) Dada dan axilla: Retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar limfe,
nyeri tekan dada tidak ada. Pembesaran payudara simetris, puting
susu
 menonjol, areola hiperpigmentasi, kolostrum sudah keluar.
9) Abdomen: Membesar, luka bekas operasi tidak ada, pembesaran
limpa tidak ada, pembesaran hati tidak ada, nyeri tekan daerah
pinggang tidak ada, terdapat linea nigra.
○ Palpasi
➢ Leopold I: TFU setengah pusat-procesus xifoedeus,
pada bagian fundus teraba satu bagian besar, bundar,
lunak, tidak melenting.
➢ Leopold II: Pada bagian kanan teraba memanjang,
ada tahanan. Bagian kiri teraba bagian kecil janin.
➢ Leopold III: Teraba satu bagian besar, bulat, keras,
sukar digerakkan (kepala). Kepala sudah masuk pintu
atas panggul.
➢ Leopold IV: Divergen
○ Pemeriksaan Mc Donald
➢ TFU: 30cm TBJ: 2.790 gram
➢ Auskultasi DJJ: 138x/menit HIS: 4-5x / 20-45’’ /
10 ‘
➢ Perlimaan: Hodge IV
10) Genitalia
○ Oedema dan varises vagina: tidak ada
○ Pengeluaran per vaginam: lendir bercampur darah, tidak
berbau, tidak lecet dan tidak memar daerah genital.
11) Pemeriksaan dalam
○ Vulva/uretra: bersih Portio: tipis
○ Pembukaan: 6cm Selaput ketuban: (-)
○ Bagian terendah janin: Belakang kepala Penurunan
kepala : Hodge IV
○ Posisi UK: Depan Molase: tidak ada
12) Ekstremitas atas dan bawah
○ Oedema: ( - ) Varises: ( - )
○ Sianosis di bawah kuku: ( - ) Reflek patella: +/+
13) Pemeriksaan Laboratorium
○ Haemoglobin: 11 gr/dl HIV: Negatif
○ HbsAg: Negatif Protein urine: Negatif
2. Analisis (A)
a. Diagnosis: Ny.Ne GVPIVA0 umur 38 tahun, umur kehamilan 39 minggu
dalam persalinan kala II Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
dalam keadaan normal.
b. Masalah: Ibu merasa kenceng-kenceng dan cemas.

3. PENATALAKSANAAN ( P ): Tanggal 04 Desember 2022 Jam 03.00 Wib

a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk dalam masa
persalinan, dan keadaan ibu dan bayi baik.
R/ Ibu dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
b. Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga.
R/ Suami menandatangani inform consent dan setuju atas tindakan yang akan
dilakukan bidan dalam menolong persalinan
 c. Memberikan asuhan sayang ibu berupa memberikan kenyamanan ibu,
memotivasi ibu bahwa persalinan ibu baik dan mengalami kemajuan.
R/ Ibu bersemangat dan tidak khawatir dengan proses persalinannya
d. Menyiapkan peralatan persalinan dan resusitasi : Partus set, Heacting set,
alat resusitasi, air bersih/DTT dan air klorin, pakaian ibu dan bayi, kain
bersih, pembalut.
R/ Peralatan persalinan sudah siap
e. Melakukan observasi kemajuan persalinan DJJ dan kontraksi dan nadi ibu
30 menit sekali
R/ Keadaan ibu dan janin baik, kontraksi normal persalinan maju

B. KALA II Tanggal : 04 Desember 2023 Jam 03.00 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan ingin meneran dan kenceng-kencengnya semakin sering
2. DATA OBYEKTIF (O)
a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1) TD: 120/80 mmHg Nadi: 80x/menit
2) Suhu: 37◦C RR : 24x/menit
d. Kontraksi: 4-5x/45’/10 menit
e. DJJ: 139x/menit
f. Periksa Dalam
1) Pembukaan: lengkap
2) Selaput ketuban: pecah,02.50 wib jernih
3) Mekonium : (-) Portio: tipis
4) Presentasi: belakang kepala Posisi UUK: depan
5) Penurunan: hodge IV
3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu inpartu kala II normal.
4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Memberitahu ibu kondisinya saat ini bahwa pembukaan sudah lengkap
R/ Ibu senang dan siap untuk bersalin.
b. Menilai adanya tanda dan gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran,
perineum yang terlihat menonjol, vulva sfingter ani membuka, dan tekanan
pada anus
R/ Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran, vulva dan sfingter
ani membuka, perineum tampak menonjol dan adanya tekanan pada anus.
c. Melakukan vulva hygiene, menyekanya dengan hati-hati dari anterior ke
posterior dimulai dari labia mayor kiri kanan ibu, labia minor kiri-kanan ibu,
vestibulum perineum hingga anus
 R/ Vulva hygiene telah dilakukan
d. Melakukan pemeriksaan DJJ saat kontraksi mereda
R/ DJJ normal 139x/menit
e. Memimpin ibu meneran yaitu meneran saat adanya his, bila tidak ada maka
relaksasi
R/ Ibu meneran dengan baik
f. Melakukan persiapan untuk melahirkan bayi saat kepala janin tampak di
vulva dengan diameter 5- 6cm, mengupayakan agar perineum tidak robek,
mengusap muka untuk membersihkan mulut dan hidung setelah kepala lahir
R/ Persiapan melahirkan bayi sudah dilakukan
g. Memeriksakan adanya lilitan tali pusat
R/ Tidak ada lilitan tali pusat
h. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar, setelah kepala
melakukan putaran paksi luar memegang kepala bayi secara biparietal lalu
melahirkan bahu depan kemudian disusul bahu belakang, setelah bahu lahir,
menyangga kepala bayi dan menyusuri tubuh ayi sampai tungkai kaki dan
memegang kedua kaki bayi.
R/ Bayi lahir
i. Melakukan penilaian sepintas apakah bayi menangis kuat bernafas tanpa
kesulitan dan bergerak aktif
R/ Bayi cukup bulan, menangis kuat, bernafas tanpa kesulitan dan bergerak
aktif
j. Meletakkan bayi diantara kedua payudara ibu, menjaga kehangatan bayi
dengan memakaikan topi dan menyelimuti bayi dan ibu
R/ Bayi hangat dan melakukan IMD

C. KALA III: Tanggal 04 Desember 2023 Jam 03.18WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya masih mulas dan merasa ada darah yang mengalir.

2. DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TFU: setinggi pusat Kontraksi uterus: keras
c. Tali pusat: Memanjang Semburan darah: Ada

3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu parturient Kala III normal.

4. PENATALAKSANAAN (P)
a. Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada janin
R/ Kandung kemih ibu kosong dan tidak ada janin kedua
b. Melakukan Manajemen aktif Kala III
1) Melakukan injeksi oksitosin 10 unit IM pada 1 menit setelah
dipastikan tidak ada janin kedua.
2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
 3)Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
4)Melakukan kontak kulit ke kulit ibu dan bayi dengan IMD
5)Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
6)Setelah memindahkan klem tangan kiri berada di atas kain kerut
bawah ibu untuk mendeteksi kontraksi, tangan lain memegang klem
untuk meregangkan tali pusat
7) Memindahkan klem 5-10 m dari vulva saat tali pusat bertambah
panjang
8) Menegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi kearah bawah
sambil tangan lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso
kranial) secara hati-hati. Saat plasenta muncul di introitus vagina,
melahirkan plasenta dengan kedua tangan, memegang dan memilin
plasenta searah jarum jam lalu melahir
R/ Plasenta lahir lengkap
c. Masase uterus 15x dalam 15 detik
R/ Uterus berkontraksi keras
d. Memeriksa laserasi jalan lahir
R/ Tidak ada robekan jalan lahir

D. KALA IV: Tanggal 04 Desember 2023 Jam 03.40 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayi dan plasentanya, dan mengeluh perih
pada daerah kemaluannya.

2. DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TD: 120 / 70 mmHg TFU: 2 jari dibawah pusat
c. Kandung kemih: kosong Kontraksi uterus: Baik
d. Laserasi jalan lahir: (-)

3. ANALISIS (A)
a. Diagnosa : Ny NE PVA0 umur 38 tahun, dalam persalinan kala IV
b. Masalah : Tidak Ada Masalah
c. Kebutuhan :-

4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Mengecek uterus untuk memastikan tetap berkontraksi dengan baik
R/ Uterus tetap berkontraksi dengan baik
b. Memastikan kandung kemih ibu
kosong
R/ Kandung kemih ibu kosong
c. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana menilai kontraksi dan melakukan
masase pada uterus dengan mengusap perut ibu searah jarum jam
R/ Ibu sudah bisa masase uterus sendiri
d. Mengevaluasi banyaknya kehilangan darah
R/ Jumlah perdarahan ± 200 ml
e. Membersihkan ibu dengan menyeka badan ibu dengan air hangat keseluruh
badan ibu terutama alat kelamin ibu, dan memakaikan pakaian ibu yang
bersih, serta memasangkan pembalut. Mengambil bayi dari perut ibu dan
 penyuntikan Imunisasi Hb 0 setelah 1 jam vit K diberikan
R/ Ibu bersih dan sudah ganti pakaian
f. Mendekontaminasi alat dan bahan habis pakai
R/ Alat dan bahan telah beres dan peralatan direndam dalam larutan klorin
0,5%
g. Melengkapi partograf dan memantau masa nifas
R/ Partograf sudah dilengkapi dan hasil pemantauan normal
h. Memberikan ibu nutria berupa makan dan minum dan memberikan ibu obat
per oral
R/ Ibu sudah makan dan minum, dan mengkonsumsi obat Amoxicillin
500mg, asam mefenamat 500mg, Fe
i. Mengajarkan ibu mobilisasi dini.
R/ Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri.

Mengetahui Pembimbing lahan

Sri Widayati.Am,Keb
 SOAP
PERSALINAN ( 3 )
A. Kala I Tanggal 11 Desember 2023 pukul 09.00 Wib
1. Data Subjektif (S)
a. Identitas/Biodata
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. Rs Tn. Wy
Umur : 33 Tahun 40Tahun
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Tani
Alamat : Rimba Mulya Rimba Mulya
b. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama
Ibu datang mengatakan mules dari perut menjalar ke pinggang sejak 20.00
wib dan disertai dengan pengeluaran lendir bercampur darah.

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
2) Riwayat kesehatan sekarang : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
3) Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, Diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.

d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat haid : Menarche 12 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya
5- 7 hari, sifat darah encer, tidak dysmenorrhea
○ HPHT : 07 Maret 2023
○ TP : 14 Desember 2023
2) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Tidak ada masalah

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) GIIPIA0
2) Frekuensi ANC Trimester 1
○ ANC : 4x di bidan
○ PP test + tanggal : 12 April 2023
○ Keluhan/masalah : Mual
○ Obat/ suplementasi : Vitamin dan obat mual
○ Imunisasi : Imunisasi TT Lengkap
○ Nasihat / pendidikan kesehatan yang didapat : Tanda bahaya
kehamilan, gizi ibu hamil, fisiologis ibu hamil trimester 1
3) Trimester II
○ Gerakan janin : Pertama pada usia kehamilan 20 minggu,
 sehari 10x/hari
○ Keluhan/masalah : Tidak ada
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk, dan Vitamin B6
○ Nasihat/ pendidikan kesehatan yang didapat : Fisiologis ibu
hamil trimester II dan cara minum tablet Fe.
4) Trimester III
○ Gerakan janin : 12-13x/hari
○ Keluhan/masalah : Sering kencing
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk dan Vit

f. Riwayat Perkawinan
1) Perkawinan ke 1
2) Usia saat kawin : 26 tahun Lama perkawinan : 7 tahun

g. Riwayat KB
Ibu mengatakan KB suntik 1 bulan

h. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Pola nutrisi
○ Makan
Frekuensi/porsi : 3x sehari, porsi besar
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan buah
Pantangan : tidak ada.
○ Minum
Frekuensi : 6-8 gelas/hari,
Jenis minuman : air putih dan susu
2) Pola eliminasi
○ BAB Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning kehijauan
Konsistensi : lembek
Keluhan : Tidak ada
○ BAK Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 6-10x/hari
Konsistensi : jernih
Warna : putih kekuningan
Keluhan : Tidak ada

i. Pola Aktivitas
1) Aktivitas sehari-hari: Masak, mencuci, mengurus suami,
membereskan rumah.
2) Olahraga rutin: Tidak ada
3) Keluhan: Tidak ada.

j. Pola Istirahat
1) Tidur siang : 1-2 jam
2) Tidur malam : 5-9 jam
3) Keluhan : Tidak ada
 k. Pola Personal Hygiene
1) Frekuensi mandi : 2-3x/hari Gosok gigi : 2-3x/hari.
2) Ganti pakaian: 2-3x/hari Keramas : 2-3x/minggu.
l. Pola Seksual
1) Aktivitas seksual : 2-3x/minggu
2) Keluhan : Tidak ada.

m. Psikososial, kultural, spiritual

1) Psikososial Ibu mengatakan dukungan keluarga terhadap kehamilan
dan persalinan sangat mendukung, hubungan dengan suami baik.
2) Kultural Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga
adalah suami, kebiasaan hidup merokok dan minum-minuman keras,
jamu, obat-obatan tidak ada.
3) Spiritual Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadah.

n. Data Pengetahuan Ibu

Ibu mengatakan mengerti tanda-tanda persalinan seperti yang dialaminya
sekarang

2. Data Obyektif (O)

a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1) TD : 110/70 mmHg Nadi : 78x/menit
2) Suhu : 37◦C RR : 23x/menit
d. Berat badan
1) sekarang : 61 kg
2) BB sebelum hamil : 48 kg
e. Tinggi Badan : 153 cm
f. LILA : 23,5 cm
g. Pemeriksaan fisik
1) Kulit kepala: Bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam dan tidak
rontok.
2) Muka: Tidak pucat dan tidak ada oedema wajah.
3) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, simetris, pandangan
tidak kabur.
4) Mulut: Bibir tidak sariawan, gigi tidak ada yang bolong, karies gigi
tidak ada, gusi tidak lesi, oedema gusi tidak ada.
5) Telinga: Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
6) Hidung: Hidung bersih, benjolan dalam hidung tidak ada.
7) Leher: Pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan bendungan
vena jugularis tidak ada.
8) Dada dan axilla: Retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar limfe,
nyeri tekan dada tidak ada. Pembesaran payudara simetris, puting
susu menonjol, areola hiperpigmentasi, kolostrum sudah keluar.
9) Abdomen: Membesar, luka bekas operasi tidak ada, pembesaran
limpa tidak ada, pembesaran hati tidak ada, nyeri tekan daerah
pinggang tidak ada, terdapat linea nigra.
○ Palpasi
➢ Leopold I: TFU setengah pusat-procesus xifoedeus,
 pada bagian fundus teraba satu bagian besar, bundar,
lunak, tidak melenting.
➢ Leopold II: Pada bagian kiri teraba bagian kecil janin
Bagian kanan teraba memanjang, ada tahanan.
➢ Leopold III: Teraba satu bagian besar, bulat, keras,
sukar digerakkan (kepala). Kepala sudah masuk pintu
atas panggul.
➢ Leopold IV: Divergen
○ Pemeriksaan Mc Donald
➢ TFU: 30cm TBJ: 2.790gram
➢ Auskultasi DJJ: 138x/menit HIS: 3x / 20-25” / 10 ‘
➢ Perlimaan: Hodge II
10) Genitalia
○ Oedema dan varises vagina: tidak ada
○ Pengeluaran per vaginam: lendir bercampur darah, tidak
berbau, tidak lecet dan tidak memar daerah genital.
11) Pemeriksaan dalam
○ Vulva/uretra: bersih Portio: tipis
○ Pembukaan: 5cm Selaput ketuban: Utuh
○ Bagian terendah janin: Belakang kepala Penurunan
kepala : Hodge II
○ Posisi UK: Depan Molase: tidak ada
12) Ekstremitas atas dan bawah
○ Oedema: ( - ) Varises: ( - )
○ Sianosis di bawah kuku: ( - ) Reflek patella: +/+
13) Pemeriksaan Laboratorium
○ Haemoglobin: 11,6 gr/dl HIV: Negatif
○ HbsAg: Negatif Protein urine: Negatif

3. Analisis (A)
a. Diagnosis: Ny.Rs GIIPIA0 umur 33 tahun, umur kehamilan 39 minggu
dalam persalinan kala 1 fase aktif Janin tunggal hidup intrauterin presentasi
kepala dalam keadaan normal.
b. Masalah: Ibu merasa kenceng-kenceng dan cemas.

4. PENATALAKSANAAN ( P ): Tanggal 11 Desember 2023 Jam 09.00 Wib

a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk dalam masa
persalinan, dan keadaan ibu dan bayi baik.
R/ Ibu dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
b. Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga.
R/ Suami menandatangani inform consent dan setuju atas tindakan yang
akan dilakukan bidan dalam menolong persalinan
c. Memberikan asuhan sayang ibu berupa memberikan kenyamanan ibu,
memotivasi ibu bahwa persalinan ibu baik dan mengalami kemajuan.
R/ Ibu bersemangat dan tidak khawatir dengan proses persalinannya
d. Menyiapkan peralatan persalinan dan resusitasi : Partus set, Heacting set,
alat resusitasi, air bersih/DTT dan air klorin, pakaian ibu dan bayi, kain
bersih, pembalut.
 R/ Peralatan persalinan sudah siap
e. Melakukan observasi kemajuan persalinan DJJ dan kontraksi dan nadi ibu
30 menit sekali
R/ Keadaan ibu dan janin baik, kontraksi normal persalinan maju

B. KALA II Tanggal : 11 Desember 2023 Jam 14.05 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan ingin meneran dan kenceng-kencengnya semakin sering
2. DATA OBYEKTIF (O)
a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1) TD: 120/70 mmHg Nadi: 81x/menit
2) Suhu: 37◦C RR : 20x/menit
d. Kontraksi: 4-5x/45’/10 menit
e. DJJ: 138x/menit
f. Periksa Dalam
1) Pembukaan: lengkap
2) Selaput ketuban: pecah,14.10 wib jernih
3) Mekonium : (-) Portio: tipis
4) Presentasi: belakang kepala Posisi UUK: depan
5) Penurunan: hodge IV
3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu inpartu kala II normal.
4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Memberitahu ibu kondisinya saat ini bahwa pembukaan sudah lengkap
R/ Ibu senang dan siap untuk bersalin.
b. Menilai adanya tanda dan gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran,
perineum yang terlihat menonjol, vulva sfingter ani membuka, dan tekanan
pada anus
R/ Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran, vulva dan sfingter
ani membuka, perineum tampak menonjol dan adanya tekanan pada anus.
c. Melakukan vulva hygiene, menyekanya dengan hati-hati dari anterior ke
posterior dimulai dari labia mayor kiri kanan ibu, labia minor kiri-kanan ibu,
vestibulum perineum hingga anus
R/ Vulva hygiene telah dilakukan
d. Melakukan pemeriksaan DJJ saat kontraksi mereda
R/ DJJ normal 138x/menit
e. Memimpin ibu meneran yaitu meneran saat adanya his, bila tidak ada maka
relaksasi
R/ Ibu meneran dengan baik
 f. Melakukan persiapan untuk melahirkan bayi saat kepala janin tampak di
vulva dengan diameter 5- 6cm, mengupayakan agar perineum tidak robek,
mengusap muka untuk membersihkan mulut dan hidung setelah kepala lahir
R/ Persiapan melahirkan bayi sudah dilakukan
g. Memeriksakan adanya lilitan tali pusat
R/ Tidak ada lilitan tali pusat
h. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar, setelah kepala
melakukan putaran paksi luar memegang kepala bayi secara biparietal lalu
melahirkan bahu depan kemudian disusul bahu belakang, setelah bahu lahir,
menyangga kepala bayi dan menyusuri tubuh ayi sampai tungkai kaki dan
memegang kedua kaki bayi.
R/ Bayi lahir
i. Melakukan penilaian sepintas apakah bayi menangis kuat bernafas tanpa
kesulitan dan bergerak aktif
R/ Bayi cukup bulan, menangis kuat, bernafas tanpa kesulitan dan bergerak
aktif
j. Meletakkan bayi diantara kedua payudara ibu, menjaga kehangatan bayi
dengan memakaikan topi dan menyelimuti bayi dan ibu
R/ Bayi hangat dan melakukan IMD

C. KALA III: Tanggal 11 Desember 2023 Jam 14.22 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya masih mulas dan merasa ada darah yang mengalir.

2. DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TFU: setinggi pusat Kontraksi uterus: keras
c. Tali pusat: Memanjang Semburan darah: Ada

3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu parturient Kala III normal.

4. PENATALAKSANAAN (P)
a. Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada janin
R/ Kandung kemih ibu kosong dan tidak ada janin kedua
b. Melakukan Manajemen aktif Kala III
1) Melakukan injeksi oksitosin 10 unit IM pada 1 menit setelah
dipastikan tidak ada janin kedua.
2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
3) Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
4) Melakukan kontak kulit ke kulit ibu dan bayi dengan IMD
5) Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
6) Setelah memindahkan klem tangan kiri berada di atas kain kerut
bawah ibu untuk mendeteksi kontraksi, tangan lain memegang klem
untuk meregangkan tali pusat
 7) Memindahkan klem 5-10 m dari vulva saat tali pusat bertambah
panjang
8) Menegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi kearah bawah
sambil tangan lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso
kranial) secara hati-hati. Saat plasenta muncul di introitus vagina,
melahirkan plasenta dengan kedua tangan, memegang dan memilin
plasenta searah jarum jam lalu melahir
R/ Plasenta lahir lengkap
c. Masase uterus 15x dalam 15 detik
R/ Uterus berkontraksi keras
d. Memeriksa laserasi jalan lahir
R/ Tidak ada robekan jalan lahir

D. KALA IV: Tanggal 11 Desember 2023 Jam 14.40 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayi dan plasentanya, dan mengeluh perih
pada daerah kemaluannya.
2. DATA OBYEKTIF (O)
a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TD: 110 / 70 mmHg TFU: 2 jari dibawah pusat
c. Kandung kemih: kosong Kontraksi uterus: Baik
d. Laserasi jalan lahir: (-)
3. ANALISIS (A)
a. Diagnosa : Ny Rs PIIA0 umur 33 tahun, dalam persalinan kala IV
b. Masalah : Tidak ada
c. Kebutuhan : Tidak ada
4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Mengecek uterus untuk memastikan tetap berkontraksi dengan baik
R/ Uterus tetap berkontraksi dengan baik
b. Memastikan kandung kemih ibu
kosong
R/ Kandung kemih ibu kosong
c. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana menilai kontraksi dan melakukan
masase pada uterus dengan mengusap perut ibu searah jarum jam
R/ Ibu sudah bisa masase uterus sendiri
d. Mengevaluasi banyaknya kehilangan darah
R/ Jumlah perdarahan ± 200 ml
e. Membersihkan ibu dengan menyeka badan ibu dengan air hangat keseluruh
badan ibu terutama alat kelamin ibu, dan memakaikan pakaian ibu yang
bersih, serta memasangkan pembalut. Mengambil bayi dari perut ibu dan
penyuntikan Imunisasi Hb 0 setelah 1 jam vit K diberikan
R/ Ibu bersih dan sudah ganti pakaian
f. Mendekontaminasi alat dan bahan habis pakai
R/ Alat dan bahan telah beres dan peralatan direndam dalam larutan klorin
0,5%
g. Melengkapi partograf dan memantau masa nifas
R/ Partograf sudah dilengkapi dan hasil pemantauan normal
h. Memberikan ibu nutria berupa makan dan minum dan memberikan ibu obat
per oral
 R/ Ibu sudah makan dan minum, dan mengkonsumsi obat Amoxicillin
500mg, asam mefenamat 500mg, Fe
i. Mengajarkan ibu mobilisasi dini.
R/ Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri.

Mengetahui Pembimbing lahan

Sri Widayati.Am,Keb
 SOAP
PERSALINAN ( 4 )
A. Kala I Tanggal 14 Desember 2023 pukul 02.00 Wib
1. Data Subjektif (S)
a. Identitas/Biodata
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. Dr Tn. Sn
Umur : 34 Tahun 37Tahun
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia Melayu/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Subur sari Subur sari

b. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama

Ibu datang mengatakan mules dari perut menjalar ke pinggang sejak
13.00wib dan disertai dengan pengeluaran lendir bercampur darah.

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
2) Riwayat kesehatan sekarang : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
3) Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, Diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.

d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat haid : Menarche 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya
5- 7 hari, sifat darah encer, tidak dysmenorrhea
○ HPHT : 10 Maret 2023
○ TP : 17 Desember 2023
2) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : -

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) GIIIPIIA0
2) Frekuensi ANC Trimester 1
○ ANC : 4x di bidan
○ PP test + tanggal : 20 April 2023
○ Keluhan/masalah : Tidak ada
○ Obat/ suplementasi : Vitamin dan Fe
○ Imunisasi : Imunisasi TT Lengkap
○ Nasihat / pendidikan kesehatan yang didapat : Tanda bahaya
kehamilan, gizi ibu hamil, fisiologis ibu hamil trimester 1
 3) Trimester II
○ Gerakan janin : Pertama pada usia kehamilan 20 minggu,
sehari 10x/hari
○ Keluhan/masalah : Tidak ada
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk, dan Vitamin
○ Nasihat/ pendidikan kesehatan yang didapat : Fisiologis ibu
hamil trimester II
4) Trimester III
○ Gerakan janin : 12-13x/hari
○ Keluhan/masalah : Sering kencing
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk dan Vit

f. Riwayat Perkawinan
1) Perkawinan ke : 1
2) Usia saat kawin : 20 tahun Lama perkawinan : 15tahun

g. Riwayat KB
Ibu mengatakan KB pil andalan

h. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Pola nutrisi
○ Makan
Frekuensi/porsi : 3x sehari, porsi besar
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan
buah Pantangan : tidak ada.
○ Minum
Frekuensi : 6-8 gelas/hari,
Jenis minuman : air putih dan susu
2) Pola eliminasi
○ BAB Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning kehijauan
Konsistensi : lembek
Keluhan : Tidak ada
○ BAK Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 6-10x/hari
Konsistensi : jernih
Warna : putih kekuningan
Keluhan : Tidak ada

i. Pola Aktivitas
1) Aktivitas sehari-hari: Masak, mencuci, mengurus suami,
membereskan rumah.,buruh ladang
2) Olahraga rutin: Tidak ada
3) Keluhan: Tidak ada.

j. Pola Istirahat
1) Tidur siang : 1-2 jam
2) Tidur malam : 5-9 jam
3) Keluhan : Tidak ada
 k. Pola Personal Hygiene
1) Frekuensi mandi : 2-3x/hari Gosok gigi : 2-3x/hari.
2) Ganti pakaian: 2-3x/hari Keramas : 2-3x/minggu.

l. Pola Seksual
1) Aktivitas seksual : 2-3x/minggu
2) Keluhan : Tidak ada.

m. Psikososial, kultural, spiritual

1) Psikososial Ibu mengatakan dukungan keluarga terhadap kehamilan
dan persalinan sangat mendukung, hubungan dengan suami baik.
2) Kultural Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga
adalah suami, kebiasaan hidup merokok dan minum-minuman keras,
jamu, obat-obatan tidak ada.
3) Spiritual Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadah.

n. Data Pengetahuan Ibu

Ibu mengatakan mengerti tanda-tanda persalinan seperti yang dialaminya
sekarang

2. Data Obyektif (O)

a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1) TD : 110/70 mmHg Nadi : 82x/menit
2) Suhu : 37◦C RR : 22x/menit
d. Berat badan
1) sekarang : 69 kg
2) BB sebelum hamil : 54 kg
e. Tinggi Badan : 162 cm
f. LILA : 25 cm
g. Pemeriksaan fisik
1) Kulit kepala: Bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam dan tidak
rontok.
2) Muka: Tidak pucat dan tidak ada oedema wajah.
3) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, simetris, pandangan
tidak kabur.
4) Mulut: Bibir tidak sariawan, gigi tidak ada yang bolong, karies gigi
tidak ada, gusi tidak lesi, oedema gusi tidak ada.
5) Telinga: Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
6) Hidung: Hidung bersih, benjolan dalam hidung tidak ada.
7) Leher: Pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan bendungan
vena jugularis tidak ada.
8) Dada dan axilla: Retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar limfe,
nyeri tekan dada tidak ada. Pembesaran payudara simetris, puting
susu menonjol, areola hiperpigmentasi, kolostrum sudah keluar.
9) Abdomen: Membesar, luka bekas operasi tidak ada, pembesaran
limpa tidak ada, pembesaran hati tidak ada, nyeri tekan daerah
pinggang tidak ada, terdapat linea nigra.
 ○ Palpasi
➢ Leopold I: TFU setengah pusat-procesus xifoedeus,
pada bagian fundus teraba satu bagian besar, bundar,
lunak, tidak melenting.
➢ Leopold II: Pada bagian kanan teraba memanjang,
ada tahanan. Bagian kiri teraba bagian kecil janin.
➢ Leopold III: Teraba satu bagian besar, bulat, keras,
sukar digerakkan (kepala). Kepala sudah masuk pintu
atas panggul.
➢ Leopold IV: Divergen
○ Pemeriksaan Mc Donald
➢ TFU: 31cm TBJ: 2.945gram
➢ Auskultasi DJJ: 141x/menit HIS: 4-5x/40-45” / 10 ‘
➢ Perlimaan: Hodge II
10) Genitalia
○ Oedema dan varises vagina: tidak ada
○ Pengeluaran per vaginam: lendir bercampur darah, tidak
berbau, tidak lecet dan tidak memar daerah genital.
11) Pemeriksaan dalam
○ Vulva/uretra: bersih Portio: tipis
○ Pembukaan: 8 cm Selaput ketuban: Utuh
○ Bagian terendah janin: Belakang kepala Penurunan
kepala : Hodge II
○ Posisi UK: Depan Molase: tidak ada
12) Ekstremitas atas dan bawah
○ Oedema: ( - ) Varises: ( - )
○ Sianosis di bawah kuku: ( - ) Reflek patella: +/+
13) Pemeriksaan Laboratorium
○ Haemoglobin: 10,8gr/dl HIV: Negatif
○ HbsAg: Negatif Protein urine: Negatif
3. Analisis (A)
a. Diagnosis: Ny.Dr GIIIPIIA0 umur 35tahun, umur kehamilan 39 minggu
dalam persalinan kala 1 fase aktiv. Janin tunggal hidup intrauterin presentasi
kepala dalam keadaan normal.
b. Masalah: Ibu merasa kenceng-kenceng dan cemas.

4. PENATALAKSANAAN ( P ): Tanggal 14 Desember 2023 Jam 02.00 Wib

a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk dalam masa
persalinan, dan keadaan ibu dan bayi baik.
R/ Ibu dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
b. Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga.
R/ Suami menandatangani inform consent dan setuju atas tindakan yang akan
dilakukan bidan dalam menolong persalinan
c. Memberikan asuhan sayang ibu berupa memberikan kenyamanan ibu,
memotivasi ibu bahwa persalinan ibu baik dan mengalami kemajuan.
R/ Ibu bersemangat dan tidak khawatir dengan proses persalinannya
d. Menyiapkan peralatan persalinan dan resusitasi : Partus set, Heacting set,
alat resusitasi, air bersih/DTT dan air klorin, pakaian ibu dan bayi, kain
bersih,
 pembalut.
R/ Peralatan persalinan sudah siap
e. Melakukan observasi kemajuan persalinan DJJ dan kontraksi dan nadi ibu
30 menit sekali
R/ Keadaan ibu dan janin baik, kontraksi normal persalinan maju

B. KALA II Tanggal : 14 Desember 2023 Jam 05.05 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan ingin meneran dan kenceng-kencengnya semakin sering

2. DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1) TD: 110/70 mmHg Nadi: 82x/menit
2) Suhu: 37◦C RR : 20x/menit
d. Kontraksi: 4-5x/45’/10 menit
e. DJJ: 140x/menit
f. Periksa Dalam
1) Pembukaan: lengkap
2) Selaput ketuban: pecah,05.05wib jernih
3) Mekonium : (-) Portio: tipis
4) Presentasi: belakang kepala Posisi UUK: depan
5) Penurunan: hodge IV

3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu inpartu kala II normal.

4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Memberitahu ibu kondisinya saat ini bahwa pembukaan sudah lengkap
R/ Ibu senang dan siap untuk bersalin.
b. Menilai adanya tanda dan gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran,
perineum yang terlihat menonjol, vulva sfingter ani membuka, dan tekanan
pada anus
R/ Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran, vulva dan sfingter
ani membuka, perineum tampak menonjol dan adanya tekanan pada anus.
c. Melakukan vulva hygiene, menyekanya dengan hati-hati dari anterior ke
posterior dimulai dari labia mayor kiri kanan ibu, labia minor kiri-kanan ibu,
vestibulum perineum hingga anus
R/ Vulva hygiene telah dilakukan
 d. Melakukan pemeriksaan DJJ saat kontraksi mereda
R/ DJJ normal 140x/menit
e. Memimpin ibu meneran yaitu meneran saat adanya his, bila tidak ada maka
relaksasi
R/ Ibu meneran dengan baik
f. Melakukan persiapan untuk melahirkan bayi saat kepala janin tampak di
vulva dengan diameter 5- 6cm, mengupayakan agar perineum tidak robek,
mengusap muka untuk membersihkan mulut dan hidung setelah kepala lahir
R/ Persiapan melahirkan bayi sudah dilakukan
g. Memeriksakan adanya lilitan tali pusat
R/ Tidak ada lilitan tali pusat
h. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar, setelah kepala
melakukan putaran paksi luar memegang kepala bayi secara biparietal lalu
melahirkan bahu depan kemudian disusul bahu belakang, setelah bahu lahir,
menyangga kepala bayi dan menyusuri tubuh ayi sampai tungkai kaki dan
memegang kedua kaki bayi.
R/ Bayi lahir
i. Melakukan penilaian sepintas apakah bayi menangis kuat bernafas tanpa
kesulitan dan bergerak aktif
R/ Bayi cukup bulan, menangis kuat, bernafas tanpa kesulitan dan bergerak
aktif
j. Meletakkan bayi diantara kedua payudara ibu, menjaga kehangatan bayi
dengan memakaikan topi dan menyelimuti bayi dan ibu
R/ Bayi hangat dan melakukan IMD

C. KALA III: Tanggal 14 Desember 2023 Jam 05.31 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya masih mulas dan merasa ada darah yang mengalir.
2. DATA OBYEKTIF (O)
a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TFU: setinggi pusat Kontraksi uterus: keras
c. Tali pusat: Memanjang Semburan darah: Ada
3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu parturient Kala III normal.
4. PENATALAKSANAAN (P)
a. Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada janin
R/ Kandung kemih ibu kosong dan tidak ada janin kedua
b. Melakukan Manajemen aktif Kala III
1) Melakukan injeksi oksitosin 10 unit IM pada 1 menit setelah
dipastikan tidak ada janin kedua.
2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
3) Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
4) Melakukan kontak kulit ke kulit ibu dan bayi dengan IMD
5) Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
6) Setelah memindahkan klem tangan kiri berada di atas kain kerut
bawah ibu untuk mendeteksi kontraksi, tangan lain memegang klem
 untuk meregangkan tali pusat
7) Memindahkan klem 5-10 m dari vulva saat tali pusat bertambah
panjang
8) Menegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi kearah bawah
sambil tangan lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso
kranial) secara hati-hati. Saat plasenta muncul di introitus vagina,
melahirkan plasenta dengan kedua tangan, memegang dan memilin
plasenta searah jarum jam lalu melahir
R/ Plasenta lahir lengkap
c. Masase uterus 15x dalam 15 detik
R/ Uterus berkontraksi keras
d. Memeriksa laserasi jalan lahir
R/ Terdapat robekan jalan lahir derajat

D. KALA IV: Tanggal 14 Desember 2023 Jam 05.37 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayi dan plasentanya, dan mengeluh perih
pada daerah kemaluannya.

2. DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TD: 110 / 70 mmHg TFU: 2 jari dibawah pusat
c. Kandung kemih: kosong Kontraksi uterus: Baik
d. Laserasi jalan lahir: (-)

3. ANALISIS (A)
a. Diagnosa : Ny Dr PIIIA0 umur 35 tahun, dalam persalinan kala IV
b. Masalah : Tidak ada
c. Kebutuhan : Tidak ada

4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Mengecek uterus untuk memastikan tetap berkontraksi dengan baik
R/ Uterus tetap berkontraksi dengan baik
b. Memastikan kandung kemih ibu
kosong
R/ Kandung kemih ibu kosong
c. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana menilai kontraksi dan melakukan
masase pada uterus dengan mengusap perut ibu searah jarum jam
R/ Ibu sudah bisa masase uterus sendiri
d. Mengevaluasi banyaknya kehilangan darah
R/ Jumlah perdarahan ± 150 ml
e. Membersihkan ibu dengan menyeka badan ibu dengan air hangat keseluruh
badan ibu terutama alat kelamin ibu, dan memakaikan pakaian ibu yang
bersih, serta memasangkan pembalut. Mengambil bayi dari perut ibu dan
penyuntikan Imunisasi Hb 0 setelah 1 jam vit K diberikan
R/ Ibu bersih dan sudah ganti pakaian
f. Mendekontaminasi alat dan bahan habis pakai
R/ Alat dan bahan telah beres dan peralatan direndam dalam larutan klorin
0,5%
g. Melengkapi partograf dan memantau masa nifas
R/ Partograf sudah dilengkapi dan hasil pemantauan normal
h. Memberikan ibu nutria berupa makan dan minum dan memberikan ibu obat
per oral
R/ Ibu sudah makan dan minum, dan mengkonsumsi obat Amoxicillin
500mg, asam mefenamat 500mg, Fe
i. Mengajarkan ibu mobilisasi dini.
R/ Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri.

Mengetahui Pembimbing lahan

Sri Widayati.Am,Keb
 SOAP
PERSALINAN ( 5 )

A. Kala I Tanggal 17 Desember 2023 pukul 17.00 Wib

1. Data Subjektif (S)
a. Identitas/Biodata
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. Ht Tn. Ti
Umur : 30Tahun 36Tahun
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia Melayu/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Pulau Teratai Pulau Teratai

b. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama

Ibu datang mengatakan mules dari perut menjalar ke pinggang sejak
03.00wib dan disertai dengan pengeluaran lendir bercampur darah.

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
2) Riwayat kesehatan sekarang : tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.
3) Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, Diabetes Mellitus, malaria, asma, atau HIV/AIDs.

d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat haid : Menarche 14 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya
5- 7 hari, sifat darah encer, tidak dysmenorrhea
○ HPHT : 08 Maret 2023
○ TP : 15 Desember 2023
2) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Tidak ada masalah

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) GIIPIA0
2) Frekuensi ANC Trimester 1
○ ANC : 4x di bidan
○ PP test + tanggal : 02 Mei 2023
○ Keluhan/masalah : Tidak ada
○ Obat/ suplementasi : Vitamin dan Fe
○ Imunisasi : Imunisasi TT Lengkap
 ○ Nasihat / pendidikan kesehatan yang didapat : Tanda bahaya
kehamilan, gizi ibu hamil, fisiologis ibu hamil trimester 1
3) Trimester II
○ Gerakan janin : Pertama pada usia kehamilan 20 minggu,
sehari 10x/hari
○ Keluhan/masalah : Tidak ada
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk, dan Vitamin
○ Nasihat/ pendidikan kesehatan yang didapat : Fisiologis ibu
hamil trimester II
4) Trimester III
○ Gerakan janin : 12-13x/hari
○ Keluhan/masalah : Sering kencing
○ Obat/suplementasi : Fe, Kalk dan Vit

f. Riwayat Perkawinan
1) Perkawinan ke 1
2) Usia saat kawin : 24 tahun Lama perkawinan : 6tahun

g. Riwayat KB
Ibu mengatakan suntik KB 3 bulan

h. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Pola nutrisi
○ Makan
Frekuensi/porsi : 3x sehari, porsi besar
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan
buah Pantangan : tidak ada.
○ Minum
Frekuensi : 6-8 gelas/hari,
Jenis minuman : air putih dan susu
2) Pola eliminasi
○ BAB Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning kehijauan
Konsistensi : lembek
Keluhan : Tidak ada
○ BAK Saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 6-10x/hari
Konsistensi : jernih
Warna : putih kekuningan
Keluhan : Tidak ada

i. Pola Aktivitas
1) Aktivitas sehari-hari: Masak, mencuci, mengurus suami,
membereskan rumah.,buruh ladang
2) Olahraga rutin: Tidak ada
3) Keluhan: Tidak ada.

j. Pola Istirahat
1) Tidur siang : 1-2 jam
 2) Tidur malam : 5-9 jam
3) Keluhan : Tidak ada

k. Pola Personal Hygiene

1) Frekuensi mandi : 2-3x/hari Gosok gigi : 2-3x/hari.
2) Ganti pakaian: 2-3x/hari Keramas : 2-3x/minggu.

l. Pola Seksual
1) Aktivitas seksual : 2-3x/minggu
2) Keluhan : Tidak ada.

m. Psikososial, kultural, spiritual

1) Psikososial Ibu mengatakan dukungan keluarga terhadap kehamilan
dan persalinan sangat mendukung, hubungan dengan suami baik.
2) Kultural Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga
adalah suami, kebiasaan hidup merokok dan minum-minuman keras,
jamu, obat-obatan tidak ada.
3) Spiritual Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadah.

n. Data Pengetahuan Ibu

Ibu mengatakan mengerti tanda-tanda persalinan seperti yang dialaminya
sekarang

2. Data Obyektif (O)

a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1) TD : 120/70 mmHg Nadi : 78x/menit
2) Suhu : 36,8◦C RR : 21x/menit
d. Berat badan
1) sekarang : 70 kg
2) BB sebelum hamil : 54 kg
e. Tinggi Badan : 161 cm
f. LILA : 24 cm
g. Pemeriksaan fisik
1) Kulit kepala: Bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam dan tidak
rontok.
2) Muka: Tidak pucat dan tidak ada oedema wajah.
3) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, simetris, pandangan
tidak kabur.
4) Mulut: Bibir tidak sariawan, gigi tidak ada yang bolong, karies gigi
tidak ada, gusi tidak lesi, oedema gusi tidak ada.
5) Telinga: Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
6) Hidung: Hidung bersih, benjolan dalam hidung tidak ada.
7) Leher: Pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan bendungan
vena jugularis tidak ada.
8) Dada dan axilla: Retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar limfe,
nyeri tekan dada tidak ada. Pembesaran payudara simetris, puting
susu menonjol, areola hiperpigmentasi, kolostrum sudah keluar.
9) Abdomen: Membesar, luka bekas operasi tidak ada, pembesaran
 limpa tidak ada, pembesaran hati tidak ada, nyeri tekan daerah
pinggang tidak ada, terdapat linea nigra.
○ Palpasi
➢ Leopold I: TFU setengah pusat-procesus xifoedeus,
pada bagian fundus teraba satu bagian besar, bundar,
lunak, tidak melenting.
➢ Leopold II: Pada bagian kiri teraba memanjang, ada
tahanan. Bagian kanan teraba bagian kecil janin.
➢ Leopold III: Teraba satu bagian besar, bulat, keras,
sukar digerakkan (kepala). Kepala sudah masuk pintu
atas panggul.
➢ Leopold IV: Divergen
○ Pemeriksaan Mc Donald
➢ TFU: 31cm TBJ: 2.945gram
➢ Auskultasi DJJ: 142x/menit HIS: 3x / 20-25” / 10 ‘
➢ Perlimaan: Hodge III
10) Genitalia
○ Oedema dan varises vagina: tidak ada
○ Pengeluaran per vaginam: lendir bercampur darah, tidak
berbau, tidak lecet dan tidak memar daerah genital.
11) Pemeriksaan dalam
○ Vulva/uretra: bersih Portio: tipis
○ Pembukaan: 6cm Selaput ketuban: (+)
○ Bagian terendah janin: Belakang kepala Penurunan
kepala : Hodge III
○ Posisi UK: Depan Molase: tidak ada
12) Ekstremitas atas dan bawah
○ Oedema: ( - ) Varises: ( - )
○ Sianosis di bawah kuku: ( - ) Reflek patella: +/+
13) Pemeriksaan Laboratorium
○ Haemoglobin: 11,8 gr/dl HIV: Negatif
○ HbsAg: Negatif Protein urine: Negatif

3. Analisis (A)
a. Diagnosis: Ny.Ek GIIPIA0 umur 30tahun, umur kehamilan 39 minggu
dalam persalinan kala 1 fase aktiv. Janin tunggal hidup intrauterin presentasi
kepala dalam keadaan normal.
b. Masalah: Ibu merasa kenceng-kenceng dan cemas.

4. PENATALAKSANAAN ( P ): Tanggal 17 Desember 2023 Jam 17.00 Wib

a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk dalam masa
persalinan, dan keadaan ibu dan bayi baik.
R/ Ibu dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
b. Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga.
R/ Suami menandatangani inform consent dan setuju atas tindakan yang akan
dilakukan bidan dalam menolong persalinan
c. Memberikan asuhan sayang ibu berupa memberikan kenyamanan ibu,
memotivasi ibu bahwa persalinan ibu baik dan mengalami kemajuan.
 R/ Ibu bersemangat dan tidak khawatir dengan proses persalinannya
d. Menyiapkan peralatan persalinan dan resusitasi : Partus set, Heacting set,
alat resusitasi, air bersih/DTT dan air klorin, pakaian ibu dan bayi, kain
bersih, pembalut.
R/ Peralatan persalinan sudah siap
e. Melakukan observasi kemajuan persalinan DJJ dan kontraksi dan nadi ibu
30 menit sekali
R/ Keadaan ibu dan janin baik, kontraksi normal persalinan maju

B. KALA II Tanggal : 17 Desember 2023 Jam 22.40 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan ingin meneran dan kenceng-kencengnya semakin sering

2. DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum: Baik
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda Vital
1) TD: 120/70 mmHg Nadi: 82x/menit
2) Suhu: 37◦C RR : 22x/menit
d. Kontraksi: 4-5x/45’/10 menit
e. DJJ: 142x/menit
f. Periksa Dalam
1) Pembukaan: lengkap
2) Selaput ketuban: pecah,22.35 wib jernih
3) Mekonium : (-) Portio: tipis
4) Presentasi: belakang kepala Posisi UUK: depan
5) Penurunan: hodge IV
3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu inpartu kala II normal.

4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Memberitahu ibu kondisinya saat ini bahwa pembukaan sudah lengkap
R/ Ibu senang dan siap untuk bersalin.
b. Menilai adanya tanda dan gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran,
perineum yang terlihat menonjol, vulva sfingter ani membuka, dan tekanan
pada anus
R/ Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran, vulva dan sfingter
ani membuka, perineum tampak menonjol dan adanya tekanan pada anus.
c. Melakukan vulva hygiene, menyekanya dengan hati-hati dari anterior ke
posterior dimulai dari labia mayor kiri kanan ibu, labia minor kiri-kanan ibu,
 vestibulum perineum hingga anus
R/ Vulva hygiene telah dilakukan
d. Melakukan pemeriksaan DJJ saat kontraksi mereda
R/ DJJ normal 142x/menit
e. Memimpin ibu meneran yaitu meneran saat adanya his, bila tidak ada maka
relaksasi
R/ Ibu meneran dengan baik
f. Melakukan persiapan untuk melahirkan bayi saat kepala janin tampak di
vulva dengan diameter 5- 6cm, mengupayakan agar perineum tidak robek,
mengusap muka untuk membersihkan mulut dan hidung setelah kepala lahir
R/ Persiapan melahirkan bayi sudah dilakukan
g. Memeriksakan adanya lilitan tali pusat
R/ Tidak ada lilitan tali pusat
h. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar, setelah kepala
melakukan putaran paksi luar memegang kepala bayi secara biparietal lalu
melahirkan bahu depan kemudian disusul bahu belakang, setelah bahu lahir,
menyangga kepala bayi dan menyusuri tubuh ayi sampai tungkai kaki dan
memegang kedua kaki bayi.
R/ Bayi lahir
i. Melakukan penilaian sepintas apakah bayi menangis kuat bernafas tanpa
kesulitan dan bergerak aktif
R/ Bayi cukup bulan, menangis kuat, bernafas tanpa kesulitan dan bergerak
aktif
j. Meletakkan bayi diantara kedua payudara ibu, menjaga kehangatan bayi
dengan memakaikan topi dan menyelimuti bayi dan ibu
R/ Bayi hangat dan melakukan IMD

C. KALA III: Tanggal 17 Desember 2023 Jam 23.01 WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu mengatakan perutnya masih mulas dan merasa ada darah yang mengalir.

2. DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TFU: setinggi pusat Kontraksi uterus: keras
c. Tali pusat: Memanjang Semburan darah: Ada

3. ANALISIS (A)
Diagnosis: Ibu parturient Kala III normal.

4. PENATALAKSANAAN (P)
a. Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada janin
R/ Kandung kemih ibu kosong dan tidak ada janin kedua
b. Melakukan Manajemen aktif Kala III
 1) Melakukan injeksi oksitosin 10 unit IM pada 1 menit setelah
dipastikan tidak ada janin kedua.
2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
3) Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
4) Melakukan kontak kulit ke kulit ibu dan bayi dengan IMD
5) Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
6) Setelah memindahkan klem tangan kiri berada di atas kain kerut
bawah ibu untuk mendeteksi kontraksi, tangan lain memegang klem
untuk meregangkan tali pusat
7) Memindahkan klem 5-10 m dari vulva saat tali pusat bertambah
panjang
8) Menegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi kearah bawah
sambil tangan lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso
kranial) secara hati-hati. Saat plasenta muncul di introitus vagina,
melahirkan plasenta dengan kedua tangan, memegang dan memilin
plasenta searah jarum jam lalu melahir
R/ Plasenta lahir lengkap
c. Masase uterus 15x dalam 15 detik
R/ Uterus berkontraksi keras
d. Memeriksa laserasi jalan lahir
R/ Terdapat robekan jalan lahir derajat

D. KALA IV: Tanggal 17 Desember 2023 Jam 23.30WIB

1. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayi dan plasentanya, dan mengeluh perih
pada daerah kemaluannya.

2. DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum: Baik Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TD: 110 / 70 mmHg TFU: 2 jari dibawah pusat
c. Kandung kemih: kosong Kontraksi uterus: Baik
d. Laserasi jalan lahir: (-)

3. ANALISIS (A)
a. Diagnosa : Ny Ht PIIA0 umur 30 tahun, dalam persalinan kala IV
b. Masalah : Tidak ada masalah
c. Kebutuhan : Tidak ada masalah

4. PENATALAKSANAAN ( P )
a. Mengecek uterus untuk memastikan tetap berkontraksi dengan baik
R/ Uterus tetap berkontraksi dengan baik
b. Memastikan kandung kemih ibu
kosong
R/ Kandung kemih ibu kosong
c. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana menilai kontraksi dan melakukan
masase pada uterus dengan mengusap perut ibu searah jarum jam
R/ Ibu sudah bisa masase uterus sendiri
d. Mengevaluasi banyaknya kehilangan darah
R/ Jumlah perdarahan ± 200 ml
e. Membersihkan ibu dengan menyeka badan ibu dengan air hangat keseluruh
badan ibu terutama alat kelamin ibu, dan memakaikan pakaian ibu yang
bersih, serta memasangkan pembalut. Mengambil bayi dari perut ibu dan
penyuntikan Imunisasi Hb 0 setelah 1 jam vit K diberikan
R/ Ibu bersih dan sudah ganti pakaian
f. Mendekontaminasi alat dan bahan habis pakai
R/ Alat dan bahan telah beres dan peralatan direndam dalam larutan klorin
0,5%
g. Melengkapi partograf dan memantau masa nifas
R/ Partograf sudah dilengkapi dan hasil pemantauan normal
h. Memberikan ibu nutria berupa makan dan minum dan memberikan ibu obat
per oral
R/ Ibu sudah makan dan minum, dan mengkonsumsi obat Amoxicillin
500mg, asam mefenamat 500mg, Fe
i. Mengajarkan ibu mobilisasi dini.
R/ Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri.

Mengetahui Pembimbing lahan

Sri Widayati.Am,Keb