BAB IV

STUDY KASUS

I. KEHAMILAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY.D UMUR 22 TAHUN

G2P0A1 UMUR KEHAMILAN 34+5 MINGGU
DI KLINIK PRATAMA FAMILIA

Tanggal Pengkajian : 8 Januari 2016 Jam : 17.00 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas

Nama Ibu : Ny. D Nama Ayah : Tn. Y

Umur : 22 tahun Umur : 37 tahun

Kebangsaan: Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Petani

Alamat : Ngemplak, RT 04 RW 05, Wonolopo, Tasikmadu,

Karanganyar

b. Keluhan Utama

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, hamil kedua,

pernah keguguran 1 kali.

c. Riwayat Menstruasi

Umur menarche : 13 tahun, lama haid : 7 hari, jumlah darah haid 3 x

ganti pembalut, tidak ada gangguan menstruasi seperti dismenorrea,

spoting, menorragia, metrorhagia, pre menstruasi syndrome.

Haid terakhir : 10 Mei 2015.

 Perkiraan Partus : 17 Februari 2016.

d. Riwayat Perkawinan

Status : Syah, nikah 1 kali umur 21 tahun, dengan suami umur 36

tahun, lama nikah 1 tahun.

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

G2P0A1 AH 0

No Ibu Anak
Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Kelainan Keadaan

Bulan partus kehamilan persalinan Persalinan lahir Anak

Tahun sekarang

Partus
1 Maret Rumah 8 minggu Abortus - Tidak - - -

2015 Sakit ada

2 Hamil sekarang
f. Data Kehamilan Saat Ini
1) Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 5 minggu, ANC di PKD Suruh
Frekuensi ANC:
a) TM I 4 kali, keluhan: Ibu mengeluh pusing dan mual.
Tindakan: Nasehat makan sedikit tapi sering, tidak minum jamu atau

obat selain dari tenaga kesehatan. Terapi : Kalsium Laktate, Vit. B

Complex, Vit. B1, kunjungan 4 minggu.

b) TM II 3 kali, keluhan: Ibu mengeluh pusing dan sering kencing.

Tindakan: Nasehat untuk memenuhi kebutuhan istirahat dan nutrisi.

Terapi Etabion, Kalsium Laktate, kunjungan 4 minggu.

c) TM III 4 kali, keluhan: Ibu mengeluh sering kencing.
Tindakan: Nasehat cek laboratorium, banyak mobilisasi dan aktivitas

ringan. Terapi Obimin, Kalsium Laktate, kunjungan 2 minggu.

2) Pergerakan janin yang pertama umur kehamilan 16 minggu
Pergerakan janin dalam 12 jam ≥ 10 X/12 jam.
 3) Imunisasi
TT 1 tanggal Desember 2014 TT 2 tanggal Februari 2015
TT 3 tanggal Agustus 2015
g. Riwayat Kesehatan Ibu yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti kanker,

penyakit ginjal, penyakit hati, kelainan bawaan, TBC, DM, epilepsi,

alergi.
Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.
h. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit

seperti kanker, penyakit ginjal, penyakit hati, kelainan bawaan, TBC,

DM, epilepsi, alergi.

Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga dari nenek yaitu

hipertensi.
i. Riwayat Gynekology
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kandungan seperti

infertilitas, myoma, infeksi virus, polip servik, penyakit menular

seksual, kanker kandungan, cervicitis kronis, operasi kandungan,

endometriosis, perkosaan.
j. Riwayat keluarga berencana
Ibu mengatakan belum pernah memakai KB.
k. Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Seksualitas
1) Pola makan
Frekuensi 3-4 kali/hari, porsi 1 piring, jenis: nasi, sayur, lauk,

makanan ringan.
Keluhan tidak ada
2) Pola minum
Frekuensi 8 gelas /hari, jenis air putih, air teh.
Keluhan tidak ada
3) Pola Eliminasi
BAK 5-6 kali/hari, warna kuning jernih.
BAK terakhir jam 16.15 WIB
BAB 1-2 kali/hari, karakteristik lembek.
BAB terakhir jam 11.00 WIB

4) Pola istirahat
 Tidur 5-6 jam/hari, tidur terakhir jam 13.00 – 13.45 WIB, tidak ada

keluhan.
5) Seksualitas
Ibu mengatakan merasa khawatir saat berhubungan seksual.
l. Data psikososial
1) Penerimaan klien terhadap kehamilan ini:
Ibu mengatakan bahagia dengan kehamilannya saat ini.
2) Dukungan
Ibu mengatakan mendapat dukungan dari suami, orang tua, mertua

dan keluarga lain.

m. Data pengetahuan ibu tentang kehamilan
Ibu sudah mengetahui kebutuhan tablet zat besi selama hamil,

kebutuhan gizi untuk ibu hamil, dan persiapan menuju persalinan.

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis
BB sebelum hamil: 73 kg BB sekarang: 80 kg
TB : 160 cm Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/mnt Suhu : 36,7°C
Pernapasan : 22 x/mnt

b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : Kepala simetris, warna rambut hitam, tidak ada

pembengkakan, kulit tidak ada lesi, rambut

tidak mudah rontok.

2) Muka : Tidak ada oedema, muka bersih, tidak ada

kelainan, tidak ada cloasma gravidarum.

3) Mata : Tidak ada sekret, pergerakkan bola mata posisi

dan kesejajaran mata simetris, tidak ada

kelainan bola mata, sklera putih, konjungtiva

tidak anemis.
4) Hidung : Tidak ada benjolan, tidak ada sekret hidung,

septum ditengah.
5) Mulut : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, mulut
 bersih, tidak ada karies gigi.
6) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
7) Leher : Simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar

getah bening, kelenjar tyroid, vena jugularis.

8) Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada edema, tidak ada varices.
9) Dada dan Axilla : Mamae simetris, tidak ada benjolan abnormal,

puting susu menonjol, tidak ada pengeluaran,

areola hiperpigmentasi, pola pernafasan

normal, terjadi hiperpigmentasi pada areola

dan puting payudara, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe pada ketiak.

10) Abdomen : Tidak luka bekas operasi, terdapat striae

gravidarum, membesar sesuai kehamilan

Leopold I : TFU teraba pertengahan Proxexus xipoideus

dan pusat, teraba lunak, tidak bulat, tidak

melenting. (bokong janin)

Leopold II : Bagian kanan teraba kecil-kecil, bagian kiri

teraba keras memanjang, lurus seperti papan.

(puki)
Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting dan mudah

digoyahkan, belum masuk panggul

Leopold IV : Konvergen
TFU (Mc : 27 cm

Donald)
TBJ : 2325 Gram
Punktum : Bagian kiri bawah pusat ibu

maximum
DJJ : 148 x/mnt, teratur.
11) Genetalia Luar : Tidak dilakukan pemeriksaan

dan anus
12) Ekstremitas : Simetris, reflek patella kanan (+), kiri (+),
 bawah tidak ada varices.

c. Pemeriksaan Penunjang
USG : Janin tunggal, hidup intra uteri, air ketuban cukup, plasenta di

corpus uteri, jenis kelamin perempuan, DJJ 140 kali/mnt, UK 34 +3

minggu, HPL 21 Februari 2016, TBJ 1293 gram.

3. ANALISIS
a. Diagnosa Kebidanan : Ny. D umur 22 tahun G2 P0 A1 umur kehamilan

34+5 minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, puki, presekep, bagian

terendah belum masuk panggul.

b. Masalah : Tidak ada
c. Kebutuhan : Informasi tanda bahaya ibu hamil TM III

Diagnosa Potensial : Tidak ada

Antisipasi Tindakan Segera : Tidak ada

4. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 8 Januari 2016 Jam : 17.10 WIB

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan bahwa ibu

dan janin saat ini dalam keadaan baik, tekanan darah ibu sudah kembali

normal.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan.

b. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai tanda bahaya kehamilan

Trimester III :

1) Gejala preeklamsia (keracunan kehamilan) yaitu pandangan mata

kabur, sakit kepala yang berat & menetap, nyeri ulu hati, bengkak

pada muka & tangan. Bahayanya terhadap ibu yaitu bisa terjadi kejang

sampai dengan kematian, terhadap janin yaitu gawat janin, kematian.

 2) Gerakan janin yang kurang dari 10 x/12 jam dan bahayanya bagi janin

yaitu gawat janin & kematian dalam rahim.

3) Perdarahan per vaginam yaitu adanya perdarahan yang baik berupa

bercak maupun mengalir yang bisa disebabkan (solusio plasenta) yaitu

perdarahan disertai nyeri perut dengan perdarahan berwarna merah

kehitaman, atau (plasenta previa) yaitu perdarahan tidak disertai nyeri

perut dengan warna merah segar. Bahayanya terhadap ibu bisa

mengakibatkan syok hemorargi/ hipovolemik sampai dengan

kematian, untuk janinnya bisa mengakibatkan gawat janin, kematian.

4) Cairan yang keluar tanpa disadari oleh klien melalui jalan lahir dan

berbau khas dan bahayanya terhadap ibu bisa mengakibatkan infeksi

dan untuk janin (gawat janin, infeksi).

5) Menganjurkan ibu untuk datang ke tenaga kesehatan apabila menemui

salah satu tanda bahaya diatas.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui tanda bahaya ibu hamil Trimester III

dan bersedia datang ke tenaga kesehatan bila menemui salah satu tanda

bahaya yang sudah dijelaskan.

c. Menganjurkan ibu untuk melakukan tes laboratorium (Hb, protein urin,

kadar gula darah) untuk melakukan deteksi adanya komplikasi.

Evaluasi : Ibu bersedia melakukan cek laboratorium pada pemeriksaan

berikutnya.

d. Menanyakan pada ibu apakah vitamin yang diberikan sudah habis atau

masih tersisa.
 Evaluasi : Ibu mengatakan vitamin yang diberikan 1 minggu sudah

habis.

e. Memberikan motivasi pada ibu untuk minum rutin terapi vitamin yang

diberikan.

1) Etabion : Ferro Glukonat 250 mg, Vit. C 50 mg, Asam Folat 1 mg, Vit.

B12 7.5 mg, Cupri Sulfat 0.2 mg, mangan Sulfat 0.2 mg, Sorbitol 25

mg. (1x1/hari)

2) Kalsium Laktate 500 mg. (3x1/hari)

Evaluasi : Ibu bersedia menghabiskan terapi yang sudah diberikan.

f. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan istirahatnya, tidur 7-8

jam/hari, melakukan aktivitas ringan dan menghindari aktivitas berat,

banyak melakukan mobilisasi seperti jalan-jalan dipagi hari.

Evaluasi : Ibu bersedia memenuhi kebutuhan istirahatnya dan

melakukan jalan-jalan dipagi hari.

g. Merencanakan jadwal kunjungan ANC berikutnya setelah 2 minggu.

Evaluasi : ibu sudah mengetahui jadwal kunjungan ANC berikutnya.

DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal : 22 Januari 2016 Jam : 17.10 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
 Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, saat ini berumur 9

bulan mengeluh merasakan pusing.

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis
BB sekarang: 82 kg Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/mnt Suhu : 36,7°C
Pernapasan : 23 x/mnt
b. Pemeriksaan Khusus

Abdomen : Tidak luka bekas operasi, terdapat striae

gravidarum, membesar sesuai kehamilan

Leopold I : TFU 3 jari dibawah Proxexus xipoideus, teraba

lunak, tidak bulat, tidak melenting. (bokong janin)

Leopold II : Bagian kanan teraba kecil-kecil, bagian kiri teraba

keras memanjang, lurus seperti papan. (puki)

Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting dan susah

digoyahkan, sudah masuk panggul

Leopold IV : Divergen, teraba 4/5 jari
TFU (Mc : 29 cm

Donald)
TBJ : 2790 gram
Punktum : Bagian kiri bawah pusat ibu

maximum
DJJ : 142 x/mnt, teratur.
3. ANALISIS
a. Diagnosa Kebidanan : Ny. D umur 22 tahun G2 P0 A1 umur kehamilan

36+5 minggu janin tunggal, hidup intra uteri, puki, preskep, bagian

terendah sudah masuk panggul, teraba 4/5 jari.

b. Masalah : Tidak ada.
c. Kebutuhan : Informasi Program Perencanaan Persalinan dan

Pencegahan Komplikasi (P4K).

Diagnosa potensial : Tidak ada.

Antisipasi tindakan segera : Tidak ada

4. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 2 Februari 2016 Jam : 06.10 WIB

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan bahwa ibu

dan janin dalam keadaan baik saat ini.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaannya saat ini.

b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang Program Perencanaan

Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K). (lampiran)

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui tentang pendidikan kesehatan yang

diberikan.

c. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan istirahat yaitu tidur 7-8

jam/hari, melakukan aktivitas ringan, menghindari aktivitas berat,

segera istirahat apabila ibu merasakan lelah.

Evaluasi : Ibu bersedia memenuhi kebutuhan istirahatnya.

d. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutirisinya dengan diet

gizi cukup dan seimbang, makan makanan yang mengandung

karbohidrat (nasi, roti, dandum, ubi, jagung dll), protein

(hewani:daging, ikan, telur ; nabati: tempe, tahu, buah alpukat), lemak

(dari sumber makanan seperti minyak, daging), vitamin (buah dan

sayuran), serat (buah dan sayur berwarna hijau) mineral (kalsium,

magnesium dll), minum paling sedikit 8 gelas air putih/hari

Evaluasi : Ibu bersedia memenuhi kebutuhan nutrisinya.

e. Menanyakan apakah terapi yang diberikan masih tersisa atau sudah

habis
 Evaluasi : Ibu mengatakan obat yang diberikan sudah habis.

f. Memberikan motivasi pada ibu untuk teratur minum vitamin yang

diberikan dan menghabiskannya.

1) Obimin : Vit. A 6,000 IU, Vit. D 4.00 IU, Vit. C 100 mg, Vit. B1 10

mg, Vit. B2 2.5 mg, Vit. B6 15 mg, Vit. B12 4 mcg, Niasinamida 20

mg, Kalsium pantotenat 7,5 mg, Asam folat 1 mg, Fe 90 mg, kalsium

Laktate 50 mg, Sulfat 0,1 mg, Kalium iodida 0,1 mg, Natrium fluorida

1 mg. (1x1/hari).

2) Kalsium Laktate 500 mg (3x1/hari)

Evaluasi : Ibu bersedia menghabiskan terapi obat yang diberikan.

g. Merencanakan jadwal kunjungan ANC berikutnya setelah 1 minggu.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui jadwal ANC berikutnya.

 DATA PERKEMBANGAN II

Tanggal : 2 Februari 2016 Jam : 06.00 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengatakan

terkadang sudah merasakan kenceng-kenceng pada perutnya kemudian

hilang lagi. Ibu mengatakan khawatir menghadapi persalinannya.

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis
BB sekarang: 82,5 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,8°C Pernapasan : 24 x/mnt
b. Pemeriksaan Khusus

Abdomen : Tidak luka bekas operasi, terdapat striae

gravidarum, membesar sesuai kehamilan

Leopold I : TFU pertengahan Proxexus xipoideus dan pusat,

teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting.

(bokong janin)
Leopold II : Bagian kanan teraba kecil-kecil, bagian kiri
 teraba keras memanjang, lurus seperti papan.

(puki)
Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting dan susah

digoyahkan, sudah masuk panggul

Leopold IV : Divergen, teraba 4/5 jari
TFU (Mc : 30 cm

Donald)
TBJ : 2945 gram
Punktum : Bagian kiri bawah pusat ibu

maximum
DJJ : 148 x/mnt, teratur.
c. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium : Protein urin (-) negatif, Hb : 11,9 %, GDS : 124 %.

2) USG : Janin tunggal hidup intra uteri, UK 39 minggu, HPL : 7 – 21

Februari 2016, TBJ : 3400 gram, DJJ : 129 kali/mnt, air ketuban

cukup, plasenta di fundus uteri.

3. ANALISIS
a. Diagnosa Kebidanan : Ny. D umur 22 tahun G2 P0 A1 umur kehamilan

38+2 minggu janin tunggal, hidup intra uteri, puki, preskep, bagian

terendah sudah masuk panggul, teraba 4/5 jari.

b. Masalah : Khawatir.
c. Kebutuhan : Dukungan psikologi.
Diagnosa potensial : Tidak ada.

Antisipasi tindakan segera : Tidak ada.

4. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 2 Februari 2016 Jam : 06.10 WIB
 a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan bahwa ibu

dan janin dalam keadaan baik saat ini.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan saat ini.

b. Memberikan dukungan dan motivasi pada ibu untuk tidak khawatir

menghadapi persalinan, menganjurkan ibu untuk rajin berdoa agar

persalinannya lancar, ibu dan bayi sehat dan selamat.

Evaluasi : Ibu bersedia berdoa agar tenang menghadapi persalinannya.

c. Menganjurkan ibu untuk sering jalan-jalan dipagi hari agar penurunan

kepala janin lebih cepat.

Evaluasi : Ibu bersedia melakukan jalan dipagi hari.

d. Memberikan motivasi pada ibu untuk teratur minum vitamin yang

diberikan dan menghabiskannya.

1) Etabion : Ferro Glukonat 250 mg, Vit. C 50 mg, Asam Folat 1 mg, Vit.

B12 7.5 mg, Cupri Sulfat 0.2 mg, mangan Sulfat 0.2 mg, Sorbitol 25

mg. (1x1/hari)

2) Kalsium Laktate 500 mg (3x1/hari)

Evaluasi : Ibu bersedia menghabiskan terapi obat yang diberikan.

e. Merencanakan jadwal kunjungan ANC berikutnya setelah 1 minggu.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui jadwal ANC berikutnya.

II. PERSALINAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. D UMUR 22 TAHUN
G2 P0 A1 UMUR KEHAMILAN 38+5 MINGGU INPARTU KALA I FASE
LATEN DI KLINIK GRIYA HUSADA

Tanggal Pengkajian : 3 Februari 2016 Jam : 04.00 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas

Nama Ibu : Ny. D Nama Ayah : Tn. Y

Umur : 22 tahun Umur : 37 tahun

Kebangsaan: Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Petani

Alamat : Ngemplak, RT 04 RW 05, Wonolopo, Tasikmadu,

Karanganyar

b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng pada perutnya, nyeri

menjalar sampai punggung sejak pukul 01.20 WIB

c. Riwayat Menstruasi

Umur menarche : 13 tahun, lama haid : 7 hari, jumlah darah haid 3 x

ganti pembalut, tidak ada gangguan menstruasi seperti dismenorrea,

spoting, menorragia, metrorhagia, pre menstruasi syndrome.

Haid terakhir : 10 Mei 2015.

Perkiraan Partus : 17 Februari 2016.

d. Riwayat Perkawinan
 Status : Syah, nikah 1 kali umur 21 tahun, dengan suami umur 36

tahun, lama nikah 1 tahun.

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

G2P0A1 AH 0

No Ibu Anak
Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Kelainan Keadaan

Bulan partus kehamilan persalinan Persalinan lahir Anak

Tahun sekarang

Partus
1 Maret Rumah 8 minggu Abortus - Tidak - - -

2015 Sakit ada

2 Hamil sekarang
f. Data Kehamilan Saat Ini
1) Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 5 minggu, ANC di PKD Suruh
Frekuensi ANC:
a) TM I 4 kali, keluhan: Ibu mengeluh pusing dan mual.
Tindakan: Nasehat makan sedikit tapi sering, tidak minum jamu atau

obat selain dari tenaga kesehatan. Terapi : Kalsium Laktate, Vit. B

Complex, Vit. B1, kunjungan 4 minggu.

b) TM II 3 kali, keluhan: Ibu mengeluh pusing dan sering kencing.

Tindakan: Nasehat untuk memenuhi kebutuhan istirahat dan nutrisi.

Terapi Etabion, Kalsium Laktate, kunjungan 4 minggu.

c) TM III 6 kali, keluhan: Ibu mengeluh sering kencing.
Tindakan: Nasehat cek laboratorium, banyak mobilisasi dan aktivitas

ringan. Terapi Obimin, Kalsium Laktate, kunjungan 2 minggu.

2) Pergerakan janin yang pertama umur kehamilan 16 minggu
Pergerakan janin dalam 12 jam ≥ 10 X/12 jam.
3) Imunisasi
TT 1 tanggal Desember 2014 TT 2 tanggal Februari
TT 3 tanggal Agustus 2015
g. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
 Pernah dirawat bulan Februari 2015 tempat di Klinik Yulita.
h. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit

seperti kanker, penyakit ginjal, penyakit hati, kelainan bawaan, TBC,

DM, epilepsi, alergi.

Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga dari nenek yaitu

hipertensi.
i. Riwayat Gynekology
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kandungan seperti

infertilitas, myoma, infeksi virus, polip servik, penyakit menular

seksual, kanker kandungan, cervicitis kronis, operasi kandungan,

endometriosis, perkosaan.
j. Riwayat keluarga berencana
Ibu mengatakan belum pernah memakai KB.
k. Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Seksualitas
1) Pola makan
Frekuensi 3-4 kali/hari, porsi 1 piring, jenis: nasi, sayur, lauk,

makanan ringan.
Keluhan tidak ada
2) Pola minum
Frekuensi 8 gelas /hari, jenis air putih, air teh.
Keluhan tidak ada
3) Pola Eliminasi
BAK 5-6 kali/hari, warna kuning jernih.
BAK terakhir jam 23.15 WIB
BAB 1-2 kali/hari, karakteristik lembek.
BAB terakhir jam 16.00 WIB
4) Pola istirahat
Tidur 5-6 jam/hari, Ibu mengatakan semalam ini tidak bisa tidur

karena merasakan sakit pada perutnya.

5) Seksualitas
Ibu mengatakan merasa khawatir saat berhubungan seksual.

l. Pola Psikososial :
1) Psikososial pada waktu bersalin
Ibu mengatakan khawatir menunggu kelahiran bayinya.
2) Sosial support
Dari suami, orang tua, mertua dan keluarga lain.
2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis
BB sebelum hamil: 73 kg BB sekarang: 82 kg
TB : 160 cm Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/mnt Suhu : 36,8°C
Pernapasan : 24 x/mnt
b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : Kepala simetris, warna rambut hitam, tidak ada

pembengkakan, kulit tidak ada lesi, rambut

tidak mudah rontok.

2) Muka : Tidak ada oedema, muka bersih, tidak ada

kelainan, tidak ada cloasma gravidarum.

3) Mata : Tidak ada sekret, pergerakkan bola mata posisi

dan kesejajaran mata simetris, tidak ada

kelainan bola mata, sklera putih, konjungtiva

tidak anemis.
4) Hidung : Tidak ada benjolan, tidak ada sekret hidung,

septum ditengah.
5) Mulut : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, mulut

bersih, tidak ada karies gigi.

6) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
7) Leher : Simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar

getah bening, kelenjar tyroid, vena jugularis.

8) Ekstremitas : Simetris, tidak ada edema, tidak ada varices.

atas
9) Dada dan : Mamae simetris, tidak ada benjolan abnormal,

Axilla puting susu menonjol, ada pengeluaran jenis

kolostrum, areola hiperpigmentasi, pola

pernafasan normal, terjadi hiperpigmentasi

pada areola dan puting payudara, tidak ada

 pembesaran kelenjar limfe pada ketiak.
10) Abdomen : Tidak luka bekas operasi, terdapat striae

gravidarum, membesar sesuai kehamilan

Leopold I : TFU teraba pertengahan Proxexus xipoideus

dan pusat, teraba lunak, tidak bulat, tidak

melenting. (bokong janin)

Leopold II : Bagian kanan teraba kecil-kecil, bagian kiri

teraba keras memanjang, lurus seperti papan.

(puki)
Leopold III : Teraba bulat, keras, susah digoyahkan, sudah

masuk panggul
Leopold IV : Divergen, 4/5 jari
TFU (Mc : 30 cm

Donald)
TBJ : 2945 Gram
Punktum : Bagian kiri bawah pusat ibu

maximum
DJJ : 148 x/mnt, teratur.
His/kontraksi : 2 x/10 menit, durasi 10-15 detik, kekuatan

lemah.
11) Gynekologi
Inspeksi : pengeluaran pervaginam lendir
Inspekulo : Vagina tidak terdapat bekas luka , Posisi portio

antefleksi.
Vaginal : Dinding vagina teraba lunak, tidak ada bekas

Toucher luka, posisi portio antefleksi, pembukaan

serviks 3 cm, konsistensi teraba lunak,

penipisan serviks teraba tebal, KK (+), bagian

janin yang menumbung tidak ada, presentasi

kepala, penurunan bagian terendah janin

 Hodge I, penunjuk belum teraba.
12) Ekstremitas : Simetris, reflek patella kanan (+), kiri (+),

bawah tidak ada varices.

c. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. ANALISIS
a. Diagnosa Kebidanan : Ny D Umur 22 tahun G2 P0 A1 umur kehamilan

38+3 minggu, janin tunggal hidup intra uteri, puki, presekep, penurunan

janin Hodge I, inpartu kala I fase laten.

b. Masalah: Ibu mengatakan khawatir menunggu kelahiran bayinya.
c. Kebutuhan: Kebutuhan akan relaksasi, eliminasi, nutrisi, posisi dan

ambulasi, dukungan fisik dan psikologi.

Diagnosa Potensial: Tidak ada.

Antisipasi Tindakan Segera: Tidak ada.

4. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 3 Februari 2016 Jam : 04.40 WIB

a. Memberitau ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu memasuki proses

persalinan pembukaan 3 cm.

Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaannya.
b. Mempersiapkan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi, yaitu

1) Diri : celemek, hand scoon, sandal, masker.

2) Alat : Partus set (Bak instrumen bersih : 1 pasang handscoon steril, 2

klem tali pusat, 1 gunting tali pusat, 1 gunting episiotomi, 1 setengah

kocker, penjepit tali pusat (umbilical klem), kassa steril, oksitosin 10

IU dan spuit 3 cc), Hetting set (bak instrumen berisi 1 naldfoeder, 1

gunting benang 1 jarum otot, benang catgut secukupnya, spuit 3 cc,

lidocaine 1 % )
 3) Perlengkapan lain : Tempat plsenta (kendhi), tempat pakaian kotor

(ember), bengkok, kapas DTT, kom, timbangan bayi, metlin, pakaian

bersih kering ibu dan bayi.

4) Mat resusitasi (resusitasi set) : Penghisap lendir (suction) , tabung O 2,

balon sungkup.

5) Tempat : bersih, aman, tenang, ruangan hangat, pemerngan cukup, ada

meja bayi yang bersih dan mudah terjankau dengan tangan penolong.

Evaluasi : Peralatan sudah disiapkan.

c. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang

dari hidung dan mengeluarkan pelan-pelan melalui mulut untuk

mengurangi rasa sakit saat ada his.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui bagaimana cara mengurangi sakit

ketika ada kontraksi.

d. Menganjuran ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his untuk

menambah tenaga saat meneran nanti.

Evaluasi : Ibu bersedia makan berupa nasi sayur dan minum berupa teh

hangat dan air putih.

e. Memastikan ibu dalam posisi yang nyaman saat proses persalinan,

menganjurkan ibu untuk mobilisasi (jalan-jalan ringan) agar penurunan

kepala janin lebih cepat.

Evaluasi : Saat ini ibu nyaman dengan posisi miring kekiri, Ibu bersedia

berjalan-jalan untuk mempercepat penurunan kepala janin.

f. Menganjurkan pada ibu untuk tidak meneran saat ada his sebelum

pembukaan lengkap karena akan mengakibatkan pembengkakan partio.

Evaluasi : Ibu melakukan teknik relaksasi apabila ada kontraksi.
g. Melakukakn observasi dan mematau kemajuan persalinan (observasi

DJJ, His, Nadi setiap ±15 menit pada kala I fase laten, setiap ±30 menit

pada fase aktif, Vagina Toucher (VT) setiap 4 jam atau ketika ada
 indikasi, Tekanan Darah, suhu tubuh dan produksi urin setiap 2-4 jam.

Mencatat dalam lembar observasi dan partograf.

Evaluasi : Hasil observasi sudah dicatat dalam lembar observasi dan

lembar partograf

DATA PERKEMBANGAN I (KALA II)

Tanggal: 3 Februari 2016 Jam : 16.00 WIB
A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan tidak tahan lagi ingin mengejan
2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
b. Auskultasi
DJJ : 136 x/menit
Irama : teratur.
c. Palpasi
HIS : 5 x/10 menit lamanya > 40 detik
Sifat : kuat dan teratur
d. Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.
e. Vaginal Toucher : Dinding vagina teraba lunak, tidak ada bekas luka,

posisi portio antefleksi, pembukaan serviks 10 cm, konsistensi teraba

lunak, penipisan serviks tidak teraba, KK (-), bagian janin yang

menumbung tidak ada, presentasi kepala, penurunan bagian terendah

janin Hodge IV, penunjuk UUK.

3. ANALISIS
 a. Diagnosa Kebidanan : Ny D Umur 22 tahun G2P0A1 umur kehamilan

38+3 minggu, janin tunggal hidup intra uteri, puki, presekep, penurunan

janin Hodge III, inpartu kala II.

b. Masalah: Tidak ada.
c. Kebutuhan: Kebutuhan akan relaksasi, eliminasi, nutrisi, posisi dan

ambulasi, dukungan fisik dan psikologi.

Diagnosa Potensial: Tidak ada.

Antisipasi Tindakan Segera: Tidak ada

4. PENATALAKSANAAN
a. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah

lengkap.
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
b. Memastikan ibu dalam posisi yang nyaman saat bersalin.
Evaluasi : Ibu nyaman dengan posisi setengah duduk.
c. Melakukan pertolongan persalinan

1) Membimbing ibu untuk meneran dengan cara menganjurkan ibu untuk

meneran secara perlahan sambil bernafas cepat dan dangkal dan mata

terbuka, meneran seperti buang air besar.

2) Mempersiapkan persalinan pertolongan kelahiran bayi
3) Mencuci tangan dan memakai APD.
4) Memasang handuk/kain diatas perut ibu, meletakkan 1/3 kain bersih

dibawah bokong ibu, memakai sarung tangan dan memastikan

kelengkapan partus set.

5) Kepala telah tampak di vulva dengan diameter 5–6 cm, melakukan

episiotomi mediolateralis atas indikasi perinium kaku, melindungi

perinium ibu dengan 1/3 kain bersih. Tangan kiri menahan vertex

untuk mencegah defleksi maksimal. Meminta ibu untuk meneran.

6) Mengecek apakah ada lilitan tali pusat.
7) Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
8) Tangan biparietal untuk meahirkan bahu, menganjurkan ibu untuk

meneran saat kontraksi dengan lembut menggerakkan kepala ke arah

bawah untuk melahirkan bahu depan dan kemudian menggerakkan

kepala ke arah atas distal untuk melahirkan bahu belakang.

9) Menyangga bahu bayi dengan cara geser tangan kanan bawah kearah

perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku, gunakan

tangan atas untuk menelusuri mulai dari bahu, dada, punggung,

bokong sampai tumit.

10) Memegang kedua kamata kaki masukkan telunjuk diantara nkaki dan

pegang masing – masing mata kaki, dengan ibu jari dan jari – jari

lainnya. Menilai sepintas kepala 150 lebih rendah dan pada badan

melakukan penilaian sepintas (pernapasan bayi, warna kulit, denyut

jantung).
11) Mengeringkan tubuh bayi dan`meletakan bayi diatas perut ibu untuk

melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan menyelimuti tubuh

bayi dengan kain bersih dan kering.

Evaluasi : Bayi lahir spontan pada tanggal 3 Februari 2016 pukul 16.25

WIB menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis

kelamin laki – laki.

 DATA PERKEBANGAN II (KALA III)
Tanggal : 3 Februari 2016 Jam : 16.25 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
a. Ibu mengatakan bahagia atas kelahiran bayinya.
b. Ibu mengatakan merasa lelah setelah mengejan.
2. DATA OBYEKTIF
a. TFU setinggi pusat.
b. Pengeluaran Per Vaginam ± 60 cc.
3. ANALISIS
a. Diagnosa Kebidanan : Ny D Umur 22 tahun G2P0A1 inpartu kala III.
b. Masalah: Tidak ada.
c. Kebutuhan: Kebutuhan eliminasi, nposisi dan ambulasi, dukungan

fisik dan psikologi.

Diagnosa Potensial: Tidak ada.

Antisipasi Tindakan Segera: Tidak ada

4. PENATALAKSANAAN

a. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan

janin tunggal.
Evaluasi : Janin tunggal.
b. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik oksitosin agar uterus

ibu berkontraksi dengan baik dan plasenta cepat lahir.

Evaluasi : Ibu mengerti bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar uterus

berkontraksi dengan baik.

c. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, melakukan injeksi oksitosin 10

IU secara IM di 1/3 paha atas bagian lateral.

Evaluasi : sudah dilakukan penyuntikan oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha

atas lateral
d. Dengan menggunakan klem, menjepit tali pusat pada sekitar 3 cm dari

umbilikal bayi, dorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan melakukan

penjepitan kedua pada 2 cm distal, dari klem pertama.

1) Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian

lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) diantara kedua

klem tersebut.
2) Jepit tali pusat dengan menggunakan jepit tali pusat.
Evaluasi : sudah dilakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat bayi

baru lahir.
e. Melakukan pertolongan kelahiran plasenta
1) Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari dekat vulva.
2) Meletakan satu tangan diatas perut ibu dan tangan lain melakukan

PTT (peregangan tali pusat terkendali).

3) Saat uterus berkontraksi tangan kanan melakukan PTT tangan kiri

melakukan dorsokranial. Menunggu 30-40 detik sampai plasenta

terlepas dari implantasinya.

4) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan

kedua tangan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban

terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya

Evaluasi : Jam 16.35 WIB plasenta lahir spontan, kotiledon utuh, berat

±800 gram, perdarahan ±60 cc, TFU 2 jari dibawah pusat.

f. Melakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik

selama 15 detik memutar searah jarum jam.

Evaluasi : Uterus teraba keras (kontraksi baik).
g. Evaluasi adanya luka jalan lahir pada vagina dan perinium yang dapat

menyebabkan perdarahan.
Evaluasi : terdapat laserasi episiotomi.
 DATA PERKEBANGAN III (KALA IV)
Tanggal : 3 Februari 2016 Jam : 16.35 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan perutnya terasa mules.
2. DATA OBYEKTIF
a. Kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat.
b. KU baik, kesadaran komposmentis.
c. Darah yang keluar ± 60 cc.
d. Laserasi perineum berada di derajat II (mukosa vagina, kulit perinium,

otot perinium).
3. ANALISIS
a. Diagnosa Kebidanan : Ny D Umur 22 tahun P1A1 inpartu kala IV.
b. Masalah: Tidak ada.
c. Kebutuhan: Kebutuhan eliminasi, nutrisi, posisi dan ambulasi,

dukungan fisik dan psikologi.

Diagnosa Potensial: Tidak ada.

Antisipasi Tindakan Segera: Tidak ada

4. PENATALAKSANAAN

a. Melakukan penjahitan luka jalan lahir dengan teknik jelujur dan simpul

dengan benang catgut.

b. Evaluasi : Sudah dilakukan penjahitan luka jalan lahir.
c. Membantu memebersihkan ibu dengan air DTT dan membersihkan

tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.

d. Evaluasi : ibu, tempat persalinan sudah dibersihkan.
e. Membantu ibu mengenakan pakaian bersih
f. Evaluasi : ibu sudah mengenakan pakaian bersih.
g. Melakukan pemantauan kontraksi uterus, TFU, perdarahan pervaginam,

TTV 2-3 kali dalam 15 menit pertama, setiap 15 menit pada jam
 pertama dan 30 menit pertama pada jam kedua pasca persalinan dan

mencatat dalam lembar partograf.

h. Evaluasi : kontraksi uterus ibu baik dan telah tercatat di lembar

partograf
i. Memantau keberhasilan IMD
j. Evaluasi : IMD berhasil dilakukan pukul 18.05 WIB.

III.NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. D UMUR 22 TAHUN P1A1

6 JAM POST PARTUM DI KLINIK GRIYA HUSADA

Tanggal Pengkajian : 3 Februari 2016 Jam : 22.30 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas

Nama Ibu : Ny. D Nama Ayah : Tn. Y

Umur : 22 tahun Umur : 37 tahun

Kebangsaan: Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Petani

 Alamat : Ngemplak, RT 04 RW 05, Wonolopo, Tasikmadu,

Karanganyar

b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan melahirkan anaknya yang kedua kemarin pada tanggal

3 Februari 2016 pukul 16.30 WIB, pernah keguguran satu kali.

Mengeluh perutnya mules.

c. Riwayat Menstruasi

Umur menarche : 13 tahun, lama haid : 7 hari, jumlah darah haid 3 x

ganti pembalut, tidak ada gangguan menstruasi seperti dismenorrea,

spoting, menorragia, metrorhagia, pre menstruasi syndrome.

Haid terakhir : 10 Mei 2015.

Perkiraan Partus : 17 Februari 2016.

d. Riwayat Perkawinan

Status : Syah, nikah 1 kali umur 21 tahun, dengan suami umur 36

tahun, lama nikah 1 tahun.

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

G2P0A1 AH 0

No Ibu Anak
Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Kelainan Keadaan

Bulan partus kehamilan persalinan Persalinan lahir Anak

Tahun sekarang

Partus
1 Maret Rumah 8 minggu Abortus - Tidak - - -

2015 Sakit ada

2 Nifas sekarang
f. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
Pernah dirawat bulan Februari 2015 tempat di Klinik Yulita.
g. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit

seperti kanker, penyakit ginjal, penyakit hati, kelainan bawaan, TBC,

DM, epilepsi, alergi.

Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga dari nenek yaitu

hipertensi.
h. Riwayat Gynekology
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kandungan seperti

infertilitas, myoma, infeksi virus, polip servik, penyakit menular

seksual, kanker kandungan, cervicitis kronis, operasi kandungan,

endometriosis, perkosaan.
i. Riwayat Persalinan Sekarang
Tempat persalinan : Klinik Griya Husada Penolong : Bidan
Jenis Persalinan : Spontan
Komplikasi/ kelainan dalam persalinan : Tidak ada
1) Partus lama : -
2) KPD : -
Plasenta : Lengkap
1) Lahir : Spontan
2) Ukuran/ berat : ±800 gram
3) Kelainan : Tidak ada
4) Tali pusat : ± 50 cm
Perineum : Episiotomi mediolateralis
Jahitan : Dengan anastesi, teknik delujur, benang catgut.
Perdarahan :
Kala I : ± 5 ml
Kala II : ± 7 ml
Kala III : ±60 ml
Kala IV : ± 60 ml
Lama Persalinan : 6 jam 35 menit

Kala I (fase aktif) : 4 jam

Kala II : 25 menit

Kala III : 10 menit

Kala IV : 2 jam

Ketuban pecah : jam 15.00 WIB

 Penyulit dalam persalinan : Tidak ada

Tindakan dalam persalinan: Tidak ada

j. Keadaan bayi baru lahir
Tanggal Lahir : 3 Februari 2016 Pukul : 16.25 WIB
Masa gestasi : 38+3 minggu
Anak : hidup
BB : 3000 gr
PB : 46 cm
LD : 35 cm
LK : 34 cm
LILA : 10 cm
Kelainan konginetal : Tidak ada
Rawat gabung : ya
k. Ambulasi/ Pola Nutrisi / Pola Eliminasi/Pola Istirahat
1) Ambulasi : Ibu mengatakan sudah bisa duduk dan berjalan
2) Pola Nutrisi
Pola makan : Ibu mengatakan sudah makan 2 x setelah melahirkan
Pola minum : Ibu mengatakan sudah minum berupa air putih dan air

teh hangat.
3) Pola Eliminasi
BAK : Ibu mengatakan sudah BAK 1 kali setelah melahirkan warna :

kuning jernih. Keluhan tidak ada

BAB : Ibu mengatakan belum BAB setelah melahirkan. Keluhan :

tidak ada.
4) Pola Istirahat
Tidur : Ibu mengatakan belum tidur setelah melahirkan.
Keluhan tidak ada.
l. Psikososial
1) Respon Ibu terhada kehadiran Bayi : Ibu mengatakan sangat bahagia

terhadap kelahiran bayinya.

2) Sosial support dari : Suami, orang tua, mertua, keluarga lain.
m. Data Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
Ibu mengatakan belum banyak mengetahui perawatan bayi dan masa

nifas.
2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik Kesadaran: Komposmentis
BB sebelum hamil: 73 kg BB sekarang: 82 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,6°C Pernapasan : 24 x/mnt
b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : Kepala simetris, warna rambut hitam,

tidak ada pembengkakan, kulit tidak ada

lesi, rambut tidak mudah rontok.

2) Muka : Tidak ada oedema, muka bersih, tidak

ada kelainan, tidak ada cloasma

gravidarum.
3) Mata : Tidak ada sekret, pergerakkan bola mata

posisi dan kesejajaran mata simetris,

tidak ada kelainan bola mata, sklera

putih, konjungtiva tidak anemis.

4) Hidung : Tidak ada benjolan, tidak ada sekret

hidung, septum ditengah.

5) Mulut : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, mulut

bersih, tidak ada karies gigi.

6) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada

benjolan
7) Leher : Simetris, tidak ada pembengkakan

kelenjar getah bening, kelenjar tyroid,

vena jugularis.
8) Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada edema, tidak ada

varices.
9) Dada dan Axilla : Mamae simetris, tidak ada benjolan

abnormal, puting susu menonjol, ada

pengeluaran jenis kolostrum, belum

lancar, pola pernafasan normal, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe pada ketiak.

10) Abdomen : Tidak luka bekas operasi, TFU 2 jari
 dibawah pusat, kontraksi uterus keras,

kandung kemih kosong.

11) Gynekologi
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Episiotomi/Luka Jahitan
R (Redness) : Tidak Ada
E (Echymosis) : Tidak Ada
E(Edema) : Tidak Ada

Vulva&Perinium
D (Discharge) : Tidak Ada
A (Approximate) : Tidak Ada.
Lochea
Jenis : Rubra
Warna : Merah Segar
Jumlah : ± 40 cc
Bau : Khas darah
Anus
Hemorroid : Tidak ada
12) Ekstremitas : Simetris, reflek patella kanan (+), kiri (+),

bawah tidak ada varices.

c. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. ANALISIS
a. Diagnosa Kebidanan
Ny. D Umur 22 tahun P1A1 6 Jam post partum.
b. Masalah:
Tidak ada
c. Kebutuhan: Informasi penyebab rasa mules yang dialami, kebutuhan

Vit. A pada ibu nifas, teknik menyusui yang benar, ASI eksklusif.
Diagnosa Potensial: Tidak ada
Antisipasi Tindakan Segera: Tidak ada
4. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 3 Februari 2016 Jam : 22.40 WIB.

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan bahwa ibu

dalam keadaan baik.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaannya saat ini.

b. Memberitahu ibu penyebab rasa mules yang dialami yaitu akibat rahim

berkontraksi dan proses mengecilnya rahim kebentuk seperti semula

sebelum hamil.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui penyebab rasa mules pada perutnya.

c. Memberitahu ibu dan keluarga untuk melakukan masase pada perutnya

agar kontraksi baik dan tidak terjadi perdarahan, tanda kontraksi rahim

baik yaitu teraba keras.

Evaluasi : Ibu dan keluarga bersedia untuk masase perutnya, dan

mengetahui tanda kontraksi rahim yang baik.

d. Menganjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya agar pengeluaran

ASI semakin lancar dan memberikan konseling cara menyusui yang

baik dan benar, konseling ASI eksklusif.(lampiran)

Evaluasi : Ibu bersedia menyususi bayinya, ibu mengetahui cara

menyusui yang baik dan benar.

e. Memberitahu ibu dan keluarga untuk menjaga kehangatan bayinya

dengan menyelimuti bayinya dengan kain bersih dan kering, segera

mengganti pakaian bayi apabila kotor dan basah.

Evaluasi : Ibu bersedia menjaga kehangatan bayinya.

f. Memberikan motivasi pada ibu untuk minum teratur dan menghabiskan

terapi yang sudah diberikan

a. Amoxillin 500 mg (3x1 hari)

b. Tablet Fe (1x1 hari)

 c. Vitamin A 200.000 IU dan memberikan konseling kebutuhan Vitamin A

pada ibu nifas.(lampiran)

Evaluasi : Ibu bersedia minum terapi yang diberikan.

DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal : 4 Februari 2016 Jam : 16.00 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan merasakan nyeri pada jahitan jalan lahir.
2. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan umum

Keadaan : umum baik Kesadaran : komposmentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 84 kali/mnt

Pernapasan : 24 kali/mnt Suhu : 36,8 °C

b. Pemeriksaan fisik

1) Dada dan Axilla : Mamae simetris, tidak ada benjolan

abnormal, puting susu menonjol, ada

pengeluaran jenis kolostrum, belum

lancar, pola pernafasan normal, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe pada ketiak.

2) Abdomen : Tidak luka bekas operasi, TFU 2 jari

dibawah pusat, kontraksi uterus keras,

kandung kemih kosong.

3) Gynekologi
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
 Episiotomi/Luka Jahitan
R (Redness) : Tidak Ada
E (Echymosis) : Tidak Ada
E(Edema) : Tidak Ada

Vulva&Perinium
D (Discharge) : Tidak Ada
A (Approximate) : Tidak Ada.
Lochea
Jenis : Rubra
Warna : Merah Segar
Jumlah : ± 35 cc
Bau : Khas darah
Anus
Hemorroid : Tidak ada
3. ANALISIS

a. Diagnosa Kebidanan

Ny. D Umur 22 tahun P1A1 1 hari post partum.

b. Masalah:

Tidak ada

c. Kebutuhan: Informasi perawatan luka jahitan jalan lahir.

Diagnosa Potensial: Tidak ada

Antisipasi Tindakan Segera: Tidak ada.

4. PENATALAKSANAAN

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan bahwa ibu

dalam keadaan baik dan sudah diperbolehkan pulang.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaannya saat ini.

b. Memberitahu ibu untuk sering mengganti pembalut dan menjaga

kebersihan dirinya dan daerah genetalianya, memberikan konseling

perawatan luka perinium.(lampiran)

Evaluasi : Ibu bersedia menjaga kebersihan dirinya.

c. Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, atau setiap

2 jam sekali.

Evaluasi : Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

d. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup, makan makanan dengan gizi

cukup dan seimbang, supaya kondisi ibu sehat sehingga ibu bisa

merawat bayinya dengan baik.

Evaluasi : Ibu bersedia mencukupi kebutuhan istirahat dan gizinya.

e. Memberikan konseling tanda bahaya masa nifas (lampiran),

menganjurkan ibu untuk segera datang ketenaga kesehatan apabila ada

keluhan atau menemui salah satu tanda bahaya.

Evaluasi : Ibu mengatahui tnada bahaya masa nifas, ibu bersedia datang

ke tenaga kesehatan apabila menemui tanda bahaya.

f. Memberikan motivasi pada ibu untuk teratur minum terapi yang sudah

diberikan.

Evaluasi : Ibu bersedia minum terapi yang diberikan.

g. Merencanakan kunjungan nifas berikutnya 4 hari berikutnya.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui jadwal kunjungan nifas berikunya.

 DATA PERKEMBANGAN II

Tanggal : 8 Februari 2016 Jam : 08.30 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
 Ibu mengatakan melahirkan bayinya 6 hari yang lalu datang ingin

memeriksakan keadaannya.
2. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan umum

Keadaan : umum baik Kesadaran : komposmentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 83 kali/mnt

Pernapasan : 22 kali/mnt Suhu : 36,6 °C

b. Pemeriksaan fisik

1) Dada dan Axilla : Mamae simetris, tidak ada benjolan

abnormal, puting susu menonjol, ada

pengeluaran jenis ASI peralihan, sudah

lancar, pola pernafasan normal, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe pada ketiak.

2) Abdomen : Tidak luka bekas operasi, TFU 3 jari

diatas simpisis., kontraksi uterus keras,

kandung kemih kosong.

3) Gynekologi
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Episiotomi/Luka Jahitan
R (Redness) : Tidak Ada
E (Echymosis) : Tidak Ada
E(Edema) : Tidak Ada

Vulva&Perinium
D (Discharge) : Tidak Ada
A (Approximate) : Tidak Ada.
Lochea
Jenis : Sanguinolenta
Warna : Merah kecoklatan
Jumlah : ± 20 cc
Bau : Khas darah
Anus
 Hemorroid : Tidak ada
3. ANALISIS

d. Diagnosa Kebidanan

Ny. D Umur 22 tahun P1A1 6 hari post partum.

e. Masalah:

Tidak ada

f. Kebutuhan: Informasi tanda bahaya masa nifas.

Diagnosa Potensial: Tidak ada

Antisipasi Tindakan Segera: Tidak ada.

4. PENATALAKSANAAN

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan bahwa ibu

dalam keadaan baik .

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaannya saat ini.

b. Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, atau setiap

2 jam sekali.

Evaluasi : Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

c. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup, makan makanan dengan gizi

cukup dan seimbang, supaya kondisi ibu sehat sehingga ibu bisa

merawat bayinya dengan baik.

Evaluasi : Ibu bersedia mencukupi kebutuhan istirahat dan gizinya.

d. Memberikan motivasi pada ibu untuk teratur minum terapi yang sudah

diberikan.

1) Amoxillin 500 mg (3x1 hari)

 2) Tablet Fe (1x1 hari)

3) Paracetamol 500 mg (3x1 hari)

Evaluasi : Ibu bersedia minum terapi yang diberikan.

e. Merencanakan kunjungan nifas berikutnya setelah 2 minggu setelah

melahirkan.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui jadwal kunjungan nifas berikunya.

DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal : 23 Februari 2016 Jam : 08.10 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan melahirkan bayinya 3 minggu yang lalu datang ingin

memeriksakan keadaannya.
2. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan umum

Keadaan : umum baik Kesadaran : komposmentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 83 kali/mnt

Pernapasan : 22 kali/mnt Suhu : 36,6 °C

b. Pemeriksaan fisik

1) Dada dan Axilla : Mamae simetris, tidak ada benjolan

abnormal, puting susu menonjol, ada

pengeluaran jenis ASI matur, sudah

lancar, pola pernafasan normal, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe pada ketiak.

 2) Abdomen : Tidak luka bekas operasi, TFU tidak

teraba, kandung kemih kosong.

3) Gynekologi
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada

Episiotomi/Luka Jahitan sudah kering dan menyatu.

R (Redness) : Tidak Ada
E (Echymosis) : Tidak Ada
E(Edema) : Tidak Ada

Vulva&Perinium
D (Discharge) : Tidak Ada
A (Approximate) : Tidak Ada.
Lochea
Jenis : Serosa
Warna : Coklat kekuningan
Jumlah : ± 15 cc
Bau : Khas
Anus
Hemorroid : Tidak ada
3. ANALISIS

a. Diagnosa Kebidanan

Ny. D Umur 22 tahun P1A1 20 hari post partum.

b. Masalah:

Tidak ada

c. Kebutuhan: Motivasi ASI eksklusif

Diagnosa Potensial: Tidak ada

Antisipasi Tindakan Segera: Tidak ada.

4. PENATALAKSANAAN

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan bahwa ibu

dalam keadaan baik

 Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaannya saat ini.

b. Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau setiap

2 jam sekali, memotivasi ibu untuk memeberikan ASI saja pada

anaknya sampai umur 6 bulan (ASI eksklusif).

Evaluasi : Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin, ibu ingin

memberikan ASI eksklusif pada bayinya.

c. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup, makan makanan dengan gizi

cukup dan seimbang, supaya kondisi ibu sehat sehingga ibu bisa

merawat bayinya dengan baik.

Evaluasi : Ibu bersedia mencukupi kebutuhan istirahat dan gizinya.

d. Memberikan motivasi pada ibu untuk teratur minum terapi yang sudah

diberikan.

1) Vitamin C 50 mg (2x1)

2) Tablet Fe (1x1 hari)

Evaluasi : Ibu bersedia minum terapi yang diberikan.

e. Merencanakan kunjungan nifas berikutnya setelah 6 minggu setelah

melahirkan.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui jadwal kunjungan nifas berikunya.

DATA PERKEMBANGAN IV

Tanggal : 2 Maret 2016 Jam : 08.30 WIB

A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
 Ibu mengatakan melahirkan bayinya 4 minggu yang lalu datang ingin

memeriksakan keadaannya.
2. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan umum

Keadaan : umum baik Kesadaran : komposmentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 kali/mnt

Pernapasan : 24 kali/mnt Suhu : 36,7 °C

b. Pemeriksaan fisik

1) Dada dan Axilla : Mamae simetris, tidak ada benjolan

abnormal, puting susu menonjol, ada

pengeluaran jenis ASI matur, sudah

lancar, pola pernafasan normal, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe pada ketiak.

2) Abdomen : Tidak luka bekas operasi, TFU tidak

teraba, kandung kemih kosong.

3) Gynekologi
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada

Episiotomi/Luka Jahitan sudah kering dan menyatu.

R (Redness) : Tidak Ada
E (Echymosis) : Tidak Ada
E(Edema) : Tidak Ada

Vulva&Perinium
D (Discharge) : Tidak Ada
A (Approximate) : Tidak Ada.
Lochea
Jenis : Alba
Warna : Putih
Jumlah : ± 5 cc
Bau : Khas
Anus
 Hemorroid : Tidak ada
3. ANALISIS

d. Diagnosa Kebidanan

Ny. D Umur 22 tahun P1A1 28 hari post partum.

e. Masalah:

Tidak ada

f. Kebutuhan: Informasi KB

Diagnosa Potensial: Tidak ada

Antisipasi Tindakan Segera: Tidak ada.

4. PENATALAKSANAAN

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan bahwa ibu

dalam keadaan baik .

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaannya saat ini.

b. Memberikan konseling mengenai Keluarga Berencana pada ibu dan

suami.(lampiran)

Evaluasi : Ibu sudah mengatahui tentang KB.

c. Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau setiap

2 jam sekali, memotivasi ibu untuk memeberikan ASI saja pada

anaknya sampai umur 6 bulan (ASI eksklusif).

Evaluasi : Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin, ibu ingin

memberikan ASI eksklusif pada bayinya.

 d. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup, makan makanan dengan gizi

cukup dan seimbang, supaya kondisi ibu sehat sehingga ibu bisa

merawat bayinya dengan baik.

Evaluasi : Ibu bersedia mencukupi kebutuhan istirahat dan gizinya.

e. Memberikan motivasi pada ibu untuk teratur minum terapi yang sudah

diberikan.

1) Vitamin C 50 mg (2x1)

2) Tablet Fe (1x1 hari)

Evaluasi : Ibu bersedia minum terapi yang diberikan.

IV. BAYI BARU LAHIR (BBL)

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR BAYI NY.D UMUR 1

JAM JENIS KELAMIN LAKI-LAKI DI KLINIK GRIYA HUSADA

Tanggal Pengkajian : 3 Februari Jam : 17.30 WIB