BUKTI LAYANAN KESEHATAN ANAK (IMD)

PADA BAYI BARU LAHIR BY. NY. P FISIOLOGIS

DI PUSKESMAS AJIBARANG I

Andri Prastiwi, A.Md.Keb

NIP : 19850414 201704 2 006

PUSKESMAS I AJIBARANG
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN FISIOLOGIS
PADA NY. P USIA 29 TAHUN G2P1A0 USIA HAMIL 38 MINGGU, JANIN TUNGGAL
HIDUP INTRAUTERIN, PRESENTASI KEPALA, PUKA, INPARTU KALA I FASE AKTIF DI
PUSKESMAS AJIBARANG I

PENGKAJIAN
Tanggal : 09 Oktober 2023
Jam : 00.20 WIB
Tempat : VK
Identitas Ibu Penanggung Jawab
Status: Suami
1. Nama : Ny. P 1. Nama : Tn. B
2. Umur : 29 tahun 2. Umur : 33 tahun
3. Agama : Islam 3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMK 4. Pendidikan : SMK
5. Pekerjaan : IRT 5. Pekerjaan : Swasta
6. Suku bangsa : Jawa 6. Suku Bangsa : Jawa
7. Alamat : Darma ½ 7. Alamat : Darma ½

A. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang
Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan mengeluarkan 2anjan darah.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan mengeluh kenceng-kenceng menjalar dari punggung bagian
belakang dan perut bagian bawah yang semakin lama semakin sering, dan keluar 2anjan
disertai darah dari jalan lahir.
3. Tanda-tanda Persalinan:
Kontraksi : Sejak pukul 18.00 WIB tanggal 8 Oktober 2023
Frekuensi : 4 x setiap 10 menit
Lamanya : 40 detik
Lokasi Ketidaknyamanan: punggung bagian belakang
PPV : 2anjan darah
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit/ kondisi yang pernah atau sedang diderita :Ibu mengatakan tidak sedang menderita
penyakit menurun seperti asma, diabetes, darah tinggi, dan tidak menderita penyakit menular
seperti TBC (Tuberculosis), HIV (Human Immunodeficiency Virus) dan hepatitis.
Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) :Ibu mengatakan dalam
keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti asma, diabetes, darah tinggi, dan
 tidak menderita penyakit menular seperti TBC (Tuberculosis), HIV (Human
Immunodeficiency Virus) dan hepatitis.
5. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun
Nyeri Haid :Tidak terdapat nyeri
Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari
Warna Darah : merah segar
Leukhorea : menjelang menstruasi, tidak terasa gatal
Banyaknya : ganti pembalut 2-3 x sehari
b. Riwayat Kehamilan Sekarang:
1) Hamil ke 2 Usia kehamilan 38 minggu
2) HPHT: 16-1-2023 HPL: 23-10-2023
3) Gerak Janin
Pertama kali: usia kehamilan 16 minggu
Frekuensi dalam 12 jam: 8-10 kali
4) Tanda Bahaya: Ibu mengatakan selama hamil sampai saat ini tidak pernah
mengeluarkan darah banyak, pusing berlebihan, bengkak pada tangan maupun kaki
(PE), nyeri perut dan keluar cairan berbau anyir dari jalan lahir (KPD), 3anjang janin
yang melemah atau tidak ada tanda bahaya.
5) Kekhawatiran Khusus: Tidak ada
6) Imunisasi TT: T5
7) ANC: 11 kali
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :
Tahu Kehamilan Persalinan
n Frek Keluhan/ U Jenis Penolon JK/ Penyuli IM
ANC penyulit K g BB t D
2016 9x Tidak ada 38 spont Bidan Laki Tidak Ya
mg an dirumah - ada
laki/
3100
gr
2023 HAMIL
INI

Tahun Nifas Keadaan

Penyulit ASI Eksklusif Anak
Sekarang
2016 Tidak ada Ya Sehat

c. Riwayat KB: Pernah KB

 Jenis Lama Pemakaian Keluhan Alasan Dilepas
Kontrasepsi
Suntik 3 6 tahun Tidak ada Ingin punya anak
bulan lagi

Rencana setelah melahirkan: KB suntik 3 bulan

6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Terakhir Kali :
a. Nutrisi
Makan Jam: 21.00 WIB
1) Komposisi
a) Nasi : ½ piring sedang
b) Lauk : ikan 1 potong, tempe 1 potong
c) Sayuran : sayur sop 1 mangkuk kecil
d) Buah : pisang 1
e) Camilan : ibu mengatakan tidak makan camilan
2) Pantangan : tidak ada pantangan makanan
Minum, Jam: 23.30 WIB
Jenis air teh manis Jumlah 1 gelas
b. Pola Istirahat :
1) Jam 20.00 s.d. 21.00 WIB
2) Kualitas tidur : baik
3) Keluhan/ Masalah : ibu mengatakan terkadang terbangun karena merasakan pegal di
punggung belakang dan sering keluar keringat.
c. Pola Aktifitas :
1) Aktivitas fisik (beban pekerjaan): setiap harinya, ibu mengerjakan pekerjaan rumah
tangga seperti menyapu, mencuci piring, dan lain-lain karena ibu seorang IRT dan tidak
bekerja.
2) Olah raga: Selama hamil ibu mulai jalan-jalan pada pagi hari
d. Pola Eliminasi:
1) Buang Air Kecil, Jam 23.30 WIB
a) Jumlah : ± 50 cc, Warna: kuning jernih, konsistensi cair, 4anjang4 urine
b) Keluhan/ masalah: ibu mengatakan tidak ada keluhan
2) Buang Air Besar, Jam 15.30 WIB
a) Warna: kuning kecoklatan konsistensi lembek
b) Keluhan/ masalah: ibu mengatakan tidak ada keluhan
e. Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi sore jam 17.00 WIB, gosok gigi, tetapi tidak keramas, ibu
mengatakan mengganti pakaiannya setelah mandi.
7. Riwayat Psikososial-spiritual
a. Riwayat Perkawinan :
 1) Status perkawinan : menikah, umur waktu menikah: 21 th
2) Pernikahan ini yang ke 1, sah, lamanya 8 tahun
3) Hubungan dengan suami baik
b. Persalinan ini diharapkan oleh ibu, suami, dan keluarga
Respon dan dukungan keluarga terhadap persalinan ini: Ibu mengatakan saat pemeriksaan
kehamilannya biasanya diantar oleh suami, dan keluarga selalu mengingatkan ibu untuk
makan makanan yang bergizi dan membantu mengasuh anak yang pertama.
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah): Apabila ada masalah terkait dengan
kehamilannya, ibu akan segera ke petugas kesehatan untuk memeriksakan kandungannya.
d. Ibu tinggal serumah dengan : Suami dan anaknya
e. Pengambil 5anjang5p utama dalam keluarga: Suami
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat mengambil 5anjang5p sendiri
f. Orang terdekat ibu: Suami
Yang menemani ibu untuk persalinan: Suami
g. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan persalinan: tidak ada
h. Penghasilan perbulan :
Rp 3.000.000,00 , Cukup
i. Praktik agama yang berhubungan dengan persalinan: ibu berdoa dan berdzikir untuk
keselamatan proses persalinannya.
j. Keyakinan ibu tentang pelayanan 5anjang5p:
Ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan 5anjang5p yang diberikan oleh nakes 5anjan
maupun pria, ibu boleh menerima 5anjang5p darah, ibu boleh diperiksa daerah genetalianya
k. Tingkat pengetahuan ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu :
1) Ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan dan persiapan persalinan
2) Hal-hal yang ingin diketahui ibu: Ibu ingin mengetahui cara mengurangi nyeri
punggung saat persalinan

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum:
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Compos Mentis
3) Tensi : 120/80 mmHg
4) Nadi : 79 x/menit
5) Suhu : 36,6 0C
6) RR : 22 x/menit
7) TB : 162 cm
8) BB : 60 kg
9) IMT : 22,9
 10) LILA : 24
b. Status Present
Kepala : mesocephal, rambut hitam kuat, kulit
kepalabersih, tidak ada benjolan
Muka : Simetris, tidak pucat, tidak ada kloasma
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera
putih
Hidung : simetris, tidak ada pengeluaran sekret
Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada
karies gigi
Telinga : simetris, bersih, tidak ada sekret
Leher : tidak ada pembesaran limfe dan vena
jugularis
Ketiak : tidak ada pembesaran/ benjolan
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Abdomen : tidak ada bekas luka operasi

Lipat paha : bersih, tidak oedem
Vulva : bersih, tidak oedem
Ekstremitas : turgor baik, pergerakan normal
Refleks patella : +/ +
Punggung : tidak ada kelainan
Anus : tidak ada hemoroid

c. Status Obstetrik
1) Inspeksi
Muka : Simetris, tidak pucat, tidak ada
Kloasma
Mamae : membesar, tegang, hiperpigmentasi areola
Abdomen : membesar sesuai UK, tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra
dan stretchmark
Vulva : bersih, tidak odem

2) Palpasi :
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : bagian kanan teraba keras memanjang (punggung), dan bagian
kiri teraba bagian kecil (ekstremitas)
Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (kepala)
Leopold IV : Divergen (sudah masuk panggul)
 Penurunan Kepala : 3/5 bagian
TFU: 31 cm , TBJ: 2.945 gram
3) Auskultasi :
DJJ : 142 x/menit
2. Pemeriksaan Dalam tanggal/ jam: 9 Oktober 2023/ 00.20 WIB
Vagina/ Vulva: tidak oedem
Serviks
1) Posisi: Anterior
2) Pembukaan: 10 cm
3) Effacement: 100%
Kulit ketuban: Utuh (+)
Presentasi: Belakang kepala
POD (Point Of Direction): Ubun-ubun kecil
Penyusupan: 0
Hodge: II-III
3. Pemeriksaan penunjang:
-

C. ANALISA
Ny. P Usia 29 Tahun G2P1A Usia Hamil 38 minggu, Janin Tunggal Hidup Intrauterin,
presentasi kepala, puka, Inpartu Kala II

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 09 Oktober 2023
Jam : 00.25 WIB
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa penunggu ibu hanya satu orang Hasil: ibu dan
keluarga bersedia melakukan anjuran yang diberikan, penunggu ibu yaitu suami
2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa ibu secara umum baik,
tanda-tanda vital dalam batas normal, kondisi ibu telah memasuki proses persalinan dengan
tanda-tanda persalinan yaitu mulas pada bagian perut bawah, keluar 7anjan darah, kondisi
janin sehat dengan posisi normal dan DJJ 144x/menit, pembukaan sudah 10 cm.
Hasil : ibu mengetahui keadaan yang dialaminya
3. Menjelaskan inform consent kepada ibu dan keluarga sebelum dilakukan 7 anjang 7
penanganan
Hasil : ibu dan keluarga menyetujui inform consent
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri atau ke sisi lainnya jika ada his atau kontraksi
Hasil : ibu bersedia miring ke kiri atau ke sisi lainnya.
5. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas 7anjang untuk pengurangan rasa nyeri, dengan cara
menarik nafas melalui hidung dan dikeluarkan dari mulut, dilakukan pada saat adanya
kontraksi atau his.
 Hasil : ibu memahami dan mengikuti arahan dengan baik.
6. Melakukan dan mengajarkan suami untuk melakukan pijat punggung untuk pengurangan
rasa nyeri pada punggung ibu.
Hasil : Suami bersedia untuk melakukan pijat punggung.
7. Memberikan dukungan psikologis pada ibu dan keluarga selama proses persalinan
berlangsung
Hasil : ibu dan keluarga tampak sedikit tenang.
8. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk penuhi kebutuhan-kebutuhan ibu seperti kebutuhan
cairan dan nutrisi
Hasil : cairan dan nutrisi sudah terpenuhi.
9. Menganjurkan suami untuk mendampingi dan memberikan support kepada ibu saat proses
persalinan.
Hasil : suami bersedia mendampingi dan memberikan support kepada ibu
10. Melakukan pemantauan
Hasil: pemantauan tercatat di buku register dan 8anjang8ph.
 CATATAN PERKEMBANGAN 1
Nama Ibu: Ny. P Ruang : Puskesmas
Ajibarang I
Umur : 29 tahun
Tanggal/ Jam : Catatan Perkembangan
Nama Dan Paraf :
09-10-2023/ (SOAP)
Jam 00.50 wib
SUBYEKTIF :
- Ibu mengatakan kencengnya semakin
bertambah sering, keluar cairan dari
jalan lahir,
- Ibu mengatakan ingin mengejan
- Ibu mengatakan seperti ingin BAB
-
OBYEKTIF :
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,7 0C
- His : 5x/10’/ 45”
- DJJ: 140x/menit
- Pembukaan 10cm kepala 0/5
- PPV : lender darah
- KK (-) jernih
- Tampak doran teknus perjol vulka
-
ANALISA :
Ny. P Usia 29 Tahun G2P1A0 Usia
Hamil 38 minggu Janin Tunggal
Hidup Intrauterin, Letak Kepala,
puka, Inpartu Kala II

PENATALAKSANAAN:
1. Memberitahu ibu bahwa
kondisinya dan janin baik
Hasil: ibu lega bahwa kondisinya
baik
2. Memastikan adanya tanda-tanda
kala II
Hasil: ada dorongan meneran,
tekanan anus, perineum
 menonjol, vulva membuka
3. Menyiapkan partus set dan diri
penolong
Hasil: partus set siap, dan
penolong telah memakai APD
4. Memakai sarung tangan dan
menyiapkan oksitosin
Hasil: Oksitosin siap 10 IU
dadalm spuitv 3 cc
5. Memastikan pembukaan lengkap
dengan VT
Hasil: pembukaan sudah 10 cm
6. Memasukan sarung tangan ke
dalam larutan klorin
Hasil: sarung tangan telah
dimasukkan ke dalam klorin
7. Memeriksa DJJ
Hasil: DJJ 145 x/menit
8. Menyiapkan ibu dan
memberitahu keluarga
Hasil: Ibu dalam posisi nyaman,
ibu didampingi suami
9. Memimpin ibu untuk meneran
Hasil: ibu mengejan dengan baik
dan persalinan maju
10. Memuji ibu dan menganjurkan
ibu untuk istirahat
Hasil: ibu nafas 10 anjang pada
saat tidak ada kontraksi
11. Memberi ibu minum teh manis
hangat
Hasil: ibu mau minum setengah
gelas teh manis hangat
12. Memeriksa DJJ dan mengatur
posisi ibu
Hasil: DJJ normal, ibu sudah
nyaman
13. Siap-siap untuk menolong:
melindungi perineum, cek lilitan
 tali pusat, tunggu putaran paksi
luar, biparietal, menyangga
kepala bayi, dan menyusuri
badan bayi
Hasil: bayi lahir spontan jam
01.05 WIB AS : 9-10-10,
menangis spontan, kulit
kemerahan, jenis kelamin Laki-
laki
14. Penanganan BBL
Hasil: bayi diletakkan di atas
perut ibu dan dikeringkan
15. Mengecek TFU ibu
Hasil: TFU ibu setinggi pusat
16. Membertahu ibu akan disuntik
Oksitosin
Hasil: ibu telah disuntik
oksitosin 10 iu di sepertiga paha
bagian luar secara IM
17. Menunda pemotongan tali pusat
Hasil: menunggu sampai 01.08
18. Menjepit, memotong, dan
mengikat tali pusat bayi
Hasil: tali pusat telah di ikat
19. Melakukan IMD selama 1 jam,
bayi telah di atas ibu dan
diselimuti.
Hasil : IMD dilakukan selama
1 jam

CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama Ibu: Ny. P Ruang : Puskesmas

 Ajibarang I
Umur : 29 tahun
Tanggal/ Jam : Catatan Perkembangan
9 Oktober 2023/ (SOAP) Nama Dan Paraf :
01.05 WIB
SUBYEKTIF:
- Ibu merasa lega karena bayinya telah
lahir
- Ibu mengatakan perutnya terasa
mules
-
OBYEKTIF:
- KU : Baik
- Tampak tali pusat memanjang, uterus
globuler, dan ada semburan darah
dari jalan lahir
-
ANALISA:
Ny. P usia 29 tahun P2A0 inpartu
kala III

PENATALAKSANAAN:
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi
ibu baik
Hasil: ibu lega kondisinya baik
2. Melakukan PTT plasenta
Hasil: Klem 5 cm di depan vulva,
tali pusat menjadi panjang
3. Melahirkan plasenta sesuai
sumbu jalan lahir
Hasil: plasenta lahir lengkap,
pada pukul 01.10 WIB, diameter
20 cm, panjang 50 cm, kotiledon
18, selaput lengkap.
4. Masase dan mengajari ibu untuk
masase perutnya
Hasil: perut ibu keras, ibu
bersedia mengelus perutnya.
5. Memeriksa perdarahan dan
 robekan
Hasil: perdarahan 80 cc, ada luka
perineum derajat II
6. Melakukan heating luka dengan
menyuntikkan lidocain terlebih
dahulu
Hasil: luka sudah di heacting
menggunakan teknik jelujur
 CATATAN PERKEMBANGAN III

Nama Ibu: Ny. P Ruang : Puskesmas

Ajibarang I
Umur : 29 tahun Nama Dan Paraf :
Tanggal/ Jam : Catatan Perkembangan
9 Oktober 2023/ (SOAP)
01.25 WIB
SUBYEKTIF:
- Ibu mengatakan perutnya mulas
- Ibu mengatakan merasa lelah setelah
proses persalinan
- Ibu mengatakan merasa senang
dengan kelahiran anaknya

OBYEKTIF:
KU: Baik
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,4 0C
- Kontraksi baik
- Plasenta telah lahir lengkap

ANALISA:
Ny. P usia 29 tahun P2A0 inpartu
Kala IV

PENATALAKSANAAN:
1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan
Hamil: ibu lega kondisinya baik.
2. Membersihkan ibu
Hasil: ibu telah dibersihkan
3. Dekontaminasi alat dan tempat
persalinan
Hasil: alat dan tempat telah
didekontaminasi.
4. Melakukan pengawasan kala IV
dan menganjurkan ibu untuk
melakukan mobilisasi.
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ajibarang Bidan Terampil

Kabul Harsono, S.KM Andri Prastiwi, A.Md.Keb

NIP. 196411271987031006 NIP. 19850414 201704 2 006