ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

PADA NY. MN USIA 28 TAHUN G2P1A0 USIA HAMIL 38 MINGGU 3 HARI

JANIN TUNGGAL, LETAK KEPALA PUKA
INPARTU KALA I FASE AKTIF

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 28 Oktober 2022
Jam : 01.00 WIB
Tempat : RS.MITRA MEDIKA

B. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Suami
Nama : Ny.MN Nama : Tn. RD
Umur : 28 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Suku Bangsa : Jawa , Indonesia Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Jalan Sukarame
C. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG: Ingin Melahirkan
2. KELUHAN UTAMA:
Ibu datang pukul 00.30 WIB mengatakan sakit perut bagian bawah yang
menjalar kepinggang sejak pukul 18.00 WIB serta keluar lendir bercampur
darah pagi ini.
3. Tanda-Tanda Persalinan:
a. Kontraksi : Ya
b. Frekuensi : 4 x 45” 10’
c. Lokasi Ketidaknyamanan : Pinggang
d. PPV : Ya
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita:
 Ibu tidak pernah menderita penyakit menular (HIV/AIDS, TBC,
Hepatitis), Penyakit menurun (Hipertensi, Asma, DM), Penyakit menahun
(Jantung, Ginjal).
b. Riwayat penyakit dalam keluarga (menular maupun keturanan):
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular
(HIV/AIDS, TBC, Hepatitis), Penyakit menurun (Hipertensi, Asma, DM),
Penyakit menahun (Jantung, Ginjal).

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
1) Menarche : 14 Tahun
2) Siklus : 28 hari, teratur
3) Warna darah : merah gelap
4) Banyaknya : ganti pembalut 3-4 kali sehari
5) Lama : 6 hari
6) Nyeri Haid : tidak ada
7) Leukhorea : tidak ada
8) Keluhan lain : Tidak ada

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Hamil ke-2 usia 38 minggu 3 Hari
2) HPHT : 28 Januari 2022 (PP Test : 05-03-2022)
3) HPL : 04 November 2022
4) Gerak Janin : Ibu mengatakan merasakan gerakan janin pada usia
kehamilan 16 minggu, frekuensi dalam sehari 10-12
kali.
5) Tanda Bahaya : tidak ada tanda-tanda bahaya pada kehamilan seperti
perdarahan dari jalan lahir, tidak nafsu makan, mual
dan muntah terus menerus, gerakan janin berkurang,
serta nyeri perut yang hebat.
6) Kekhawatiran Khusus : Tidak ada kekhawatiran khusus.
7) Imunisasi TT : Ibu mengatakan telah imunisasi TT lengkap
8) ANC : 6 kali
 c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Kead
anak
Tah
Frek Keluhan/ UK Jenis Penol JK/ Pen IM Pen ASI skrg
un
ANC Penyulit ong BB yuli D yuli ekskl
t t usif

201 4x Tidak 40 Spont bidan PR/ - Ya - Ya Sehat

9 ada mg an 3600
g gram

HAMIL INI

d. Riwayat KB
Jenis KB Lama Penggunaan Keluhan Alasan Berhenti

Sunti 3 2 tahun Tidak ada Ingin memiliki

bulan anak lagi

6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Terakhir Kali:

a. Nutrisi
Makan, Jam : 19.00 WIB
1) Komposisi
a) Nasi : 1 piring (sedang)
b) Lauk : 1 potong (sedang), jenisnya Ikan
c) Sayuran : ½ mangkuk sayur jenis bayam
d) Buah : 1 Potong; jenis Pisang
e) Camilan : Tidak
2) Pantangan : Tidak ada
Minum, Jam : 20.00 WIB
a) Jenis air putih, dan teh
b) Jumlah 1 Gelas
b. Pola Istirahat
1) Jam 22.00 s.d 05.30 WIB
2) Kualitas : Cukup
3) Keluhan/Masalah : Tidak Ada
c. Pola Aktifitas : Hanya bersih-bersih rumah
d. Pola Eliminasi:
1) Buang Air Kecil, Jam : 20.30 WIB
a) Jumlah : 10 x sehari; Warna : Putih Kekuningan
 b) Keluhan/Masalah : Tidak Ada
2) Buang Air Besar, Jam: 18.00 WIB
a) Warna : Coklat kekuningan, Konsistensi : Lembek
b) Keluhan/Masalah : Tidak Ada
e. Personal Hygiene
1) Jam : 05.10 WIB
a) Mandi : Ya
b) Keramas : Ya
c) Gosok gigi : Ya
d) Ganti pakaian : Ya
e) Ganti Celana Dalam : Ya

1. Riwayat Psikososial-Spiritual
a) Riwayat perkawinan
1) Status perkawinan : menikah, umur waktu menikah: 19 Th.
2) Perkawinan ini yang ke-1, lamanya 1 Th.
3) Hubungan dengan suami : Baik
b) Persalinan ini diharapkan/tidak oleh ibu suami dan keluarga; respon
dukungan keluarga terhadap kehamilan ini:
Ibu mengatakan persalinan ini merupakan yang direncanakan oleh ibu,
suami, dan keluarga. Suami dan keluarga memberi dukungan dan
semangat saat proses persalinan ibu.
c) Mekanisme Koping (Cara pemecahan masalah) : Di musyawarahkan
d) Ibu tinggal serumah dengan : Suaminya.
e) Pengambil keputusan utama dalam keluarga :
Cenderung suami. Namun, dalam kondisi emergensi, ibu dapat mengambil
keputusan sendiri.
f) Orang terdekat ibu: Orang tua dan suami
Yang menemani ibu untuk persalinan suami dan ibu
g) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan persalinan :
Tidak ada adat istiadat baik yang merugikan maupun tidak yang dilakukan
ibu berkaitan dengan proses persalinan ini.
h) Penghasilan perbulan : Rp 7.000.000,- dari suami. Ibu mengatakan
penghasilan tersebut cukup untuk mencukupi kebutuhan keluarganya
selama ini dan apabila mendapat anggota keluarga baru.
 i) Ibu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan mengaji setiap harinya.
j) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :
Ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh petugas kesehatan pria maupun wanita.
k) Tingkat pengetahuan
1) Hal-hal yang sudah diketahui ibu:
Tanda-tanda persalinan
2) Hal-hal yang belum diketahui ibu:
Cara memandikan bayi dan perawatan tali pusat
3) Hal-hal yang ingin diketahui ibu:
Ibu mengatakan ingin mengetahui tentang cara mengatasi nyeri yang
dirasakan

D. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tensi : 110/70 mmHg
4) Nadi : 82 x/m
5) Suhu : 36.5 ℃
6) RR : 22 x/m
7) BB : 59 Kg
8) LILA : 30 cm
b. Status Present
1) Kepala : Tidak ada oedema, wajah bersih
2) Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema
3) Mata : An anemis, terdapat cloasma gravidarum
4) Hidung : Tidak ada polip
5) Mulut : Tidak ada gigi berlubang, tidak ada sariawan
6) Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran
7) Leher : Tidak ada pembengkakan
8) Ketiak : Tidak ada benjolan
9) Dada : Tidak ada retraksi dada, suara pernapasan normal
10) Perut : Tidak ada bekas luka operasi.
11) Lipat Paha : Tidak ada varises, tidak ada pembesaran massa.
 12) Vulva : Bersih tidak terdapat rambut.
13) Ekstremitas Atas : Simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises,
ujung kuku tidak pucat, turgor kulit baik
kembali dengan cepat
Ekstremitas Bawah : Simetris, tampak oedema kaki, tidak ada
varises, ujung kuku tidak pucat, turgor
kulit baik kembali dengan cepat,
14) reflek patella : +/+ Kiri dan kanan
15) Punggung : Tidak ada kelainan tulang punggung
16) Anus : Tidak ada ambeyen

c. Status Obstetrik
1) Inspeksi
a) Muka : tidak tampak adanya cloasma gravidarum.
b) Payudara : Puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
areola dan puting susu, colostrum keluar
sedikit.
c) Abdomen : Tampak adanya linea nigra dan striae
nigrae
d) Genetalia : Tedapat pembukaan
2) Palpasi
a) Leopold I : TFU 2 jari dibawah PX. Pada fundus teraba
bagian bulat, lunak dan tidak meleting
kemungkinan bokong.
b) Leopold II : pada samping kiri perut ibu teraba bagian kecil
janin. Pada samping
kanan teraba bagian yang keras, datar
dan memanjang punggung.
c) Leopold III : pada bagian bawah uterus teraba bagian bulat,
, keras kepala dan
tidak dapat digoyangkan.
d) Leopold IV : divergen
e) Penurunan Kepala : Hodge III
f) TFU Mc. Donald : 34 cm
g) TBJ : (TFU-11) x 155
 : (34-11) x 155
: 3.565 gram
3) Auskultasi
a) DJJ : 146 x/m
b) Frekuensi : 4 x 45” 10’

2. Pemeriksaan Dalam
a. Tanggal/Jam : 28 oktober 2022
b. Vulva/Vagina : bersih tidak terdapat rambut
c. Serviks :
1) Posisi : Medial
2) Pembukaan : 9 cm
3) Presentasi : kepala
4) POD : Ubun- ubun kecil
5) Penyusupan : tidak ada
6) Penurunan Bag. Terbawah : kepala

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Hb : 12, 9 gr%
b. HbSAg : Negatif
c. Sifilis : Negatif
d. HIV : Negatif

E. ANALISA
Diagnosa Kebidanan : Ny. MN usia 26 tahun G2P1A0 UK 38 minggu 3 hari
kala I fase aktif, janin tunggal, puka, hidup , intrauterin.
Masalah : Tidak ada
Diagnosa potensial : Tidak ada
Identifikasi tindakan segera : Tidak ada

F. PENATALAKSANAAN
Tanggal 28 OKtober 2022 Jam 01.00 WIB

1. Memberikan infrom consent sebelum dilakukan tindakan

Hasil : Ibu dan Keluarga setuju dan telah menandatangani surat persetujuan
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan
baik, dan terdapat tanda-tanda persalinan yaitu pembukaan 9 cm.
Hasil : Ibu mengerti dan tanpa senang menunggu kelahiran anaknya.
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pernafasan dengan menarik nafas yang
panjang disela-sela kontraksi dan keluarkan melalui hidung serta memasase
punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit yang ibu rasakan
Hasil : Ibu mengerti dan mencoba melakukannya
4. Memberi dukungan emosional pada ibu dan menghadirkan orang terdekat
untuk menemani saat persalinan
Hasil : Ibu ditemanin suami dan ibu kandungnya
 Catatan Perkembangan Kala II

RS.MITRA Nama Pasien : Ny. MN

MEDIKA Nama Bidan : Nurcaya Naibaho
CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN Nama
Tanggal dan Jam
PERKEMBANGAN (SOAP) dan Paraf
28 Oktober 2022 Subjektif : Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
01.00 WIB dan nyeri pinggang yang menjalar ke perut bagian
bawah yang semakin sering serta ibu merasakan
ingin mengedan dan seperti ingin buang air besar
Objektif :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TD : 110/70 mmHg
4. Nadi : 80 kali/menit
5. RR : 21 kali/menit
6. Suhu : 36,5oC
7. HIS : 4 x 45” 10’
8. DJJ : 140 x/m
9. Pembukaan : 10 cm
10. Ketuban : (-) jernih
11. Penurunan : Hodge IV

Analisa :
Diagnosa Kebidanan : Ny MN usia 26 tahun
G2P1A0 UK 38 minggu 3 hari inpartu kala II.
Masalah : Tidak ada
Diagnosa potensial : Tidak ada
Identifikasi tindakan segera : Tidak ada

Penatalaksanaan :
1. Memberi motivasi/semangat pada ibu agar dapat
mengurangi kecemasan ibu dan memunculkan
rasa percaya diri ibu, sehingga ibu dapat
melakukan persalinan dengan baik.
Hasil : Ibu mengerti apa yang dinasehati oleh
bidan
2. Membantu ibu untuk mengatur posisi senyaman
mungkin agar memudahkan proses persalinan.
Hasil : Ibu lebih nyaman posisi setengah duduk
3. Mengajarkan pada ibu teknik mengedan yang
baik dan benar. memimpin ibu mengedan jika
ibu merasa ada dorongan ingin mengedan.
 Hasil : Ibu mengerti dan melakukan mengean
dengan baik
4. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan
standar APN
a. Saat kepala bayi tampak 5-6 cm di vulva,
pasang handuk bersih di atas perut ibu.
b. Penolong membuka partus set dan memakai
handscoon.
c. Saat sub ocsiput tampak di bawah simpisis,
tangan kanan penolong melindungi
perineum, dan tangan kiri menahan puncak
kepala agar tidak terjadi defleksi maksimal
saat kepala lahir.
d. Mengusap dan membersihkan wajah bayi
dengan kain bersih.
e. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada
leher bayi.
f. Menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran paksi luar
g. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi
luar, letakan kedua telapak tangan secara
biparietal, arahkan kepala kebawah untuk
melahirkan bahu depan. kemudian
melakukan sanggah susur
h. pukul 01.30 WIB, bayi lahir spontan,
menangis kuat, bergerak aktif, jenis kelamin
laki-laki, meletakan diatas perut ibu,
mengeringkan bayi dengan kain kering.
 Catatan Perkembangan Kala III

RS.MITRA Nama Pasien : Ny. MN

MEDIKA Nama Bidan : Nurcaya Naibaho
CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN Nama
Tanggal dan Jam
PERKEMBANGAN (SOAP) dan Paraf
28 Oktober 2022/ Subjektif : Ibu mengatakan perutnya masih terasa
01.40 WIB mulas dan lemas setelah melahirkan

Objektif :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TD : 110/70 mmHg
4. Nadi : 83 kali/menit
5. RR : 21 kali/menit
6. Suhu : 36,1oC

Analisa :
Diagnosa Kebidanan : Ny. MN usia 26 tahun
P2A0 inpartu kala III normal.
Masalah : Tidak ada
Diagnosa potensial : Tidak ada
Identifikasi tindakan segera : Tidak ada

Penatalaksanaan :
1. Melakukan palpasi abdomen menggunakan kain
bersih untuk memastikan tidak ada janin kedua
dalam uterus.
Hasil : tidak terdapat janin kedua di uterus ibu
2. Melakukan menejemen aktif kala III.
a. Melakukan injeksi oksitosin 10 IU, secara
IM di 1/3 paha kanan atas bagian luar.
b. Lakukan penjepitan dan pemotongan tali
pusat dengan cara memasang klem pertama
dengan jarak 2 – 3 cm dari pusat dan klem
kedua dengan jarak 2 – 3 cm dari klem
pertama. Kemudian potong tali pusat
diantara dua klem dengan tangan kiri
melindungi perut bayi.
c. Melakukan IMD dengan tetap menjaga
kehangatan tubuh bayi
d. Melakukan peregangan tali pusat terkendali.
e. Melahirkan plasenta sejajar dengan lantai,
saat plasenta berada di depan vulva, tangkap
 plasenta dan putar searah jarum jam secara
perlahan untuk melahirkan selaput ketuban
secara utuh dan plasenta lahir pada pukul
01.40 WIB
f. Melakukan masase uterus searah jarum jam
hingga kotraksi baik, dan mengajarkan ibu
atau pendamping untuk membantu
melakukan masase uterus.
Hasil : memperbolehkan bidan melakukan
tindakan dan ibu melihat bayinya merasa
senang dan terharu saat dedang IMD, serta
ibu mengerti dan akan melakukan yang
diajarkan.
3. Plasenta lahir lengkap pukul 01.40 WIB,
Memeriksa kelengkapan plasenta. Kotiledon
berjumlah 20, diameter plasenta 18 cm, tebal
plasenta 2,5 cm, berat plasenta ±500 gram,
panjang tali pusat 50 cm, perdarahan ± 150 cc
Hasil: ibu sudah merasa legah setelah plasenta
dilahiran
4. Melakukan penjahitan perineum
a. Melakukan anastesi local dengan 10 ml
lidokain
b. Lakukan heacting jelujur dan jelujur
subkutikuler
Hasil : ibu setuju dilakukan penjahitan
 Catatan Perkembangan Kala IV

RS.MITRA Nama Pasien : Ny.MN

MEDIKA Nama Bidan : Nurcaya Naibaho
CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN Nama
Tanggal dan Jam
PERKEMBANGAN (SOAP) dan Paraf
28 Oktober 2022/ Subjektif : Ibu mengatakan perutnya masih terasa
03.30 WIB mulas dan lemas setelah melahirkan

Objektif :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TD : 110/70 mmHg
4. Nadi : 83 kali/menit
5. RR : 21 kali/menit
6. Suhu : 36,1oC
7. TFU : 2 jari dibawah pusat
8. Kontraksi : Keras
9. Perdarahan : 100 cc
10. Kandung Kemih : Kosong

Analisa :
Diagnosa Kebidanan : Ny. MN usia 26 tahun
P2A0 inpartu kala IV normal
Masalah : Tidak ada
Diagnosa potensial : Tidak ada
Identifikasi tindakan segera : Tidak ada
Penatalaksanaan :
1. Membersihkan tubuh ibu dari lendir dan darah
menggunakan air DTT, lalu memakaikan baju
dan kain bersih untuk mengganti pakaian yang
terkena darah, lendir dan cairan
Hasil : Ibu mengatkan sudah tidak ada darah lagi
di tubuhnya dan sudah mengganti pakaian
dengan yang bersih dibantu bidan
2. Membersihkan tempat tidur ibu dengan air
klorin, kemudian dengan air sabun dan dibilas
dengan air bersih
Hasil : Ibu mengatkan tempat tidurnya sudah
bersih
3. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik.
Hasil : Ibu mengatakan perut masih terasa mulas
sediki
4. Menganjurkan ibu untuk tetap masase uterus
dengan baik
 Hasil : Ibu telah melakukan masase uterus
5. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi,
kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan
pervaginam ibu setiap 15 menit sekali pada 1
jam pertama dan setiap 30 menit sekali pada 1
jam kedua. Melakukan pemeriksaan suhu tubuh
ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama
pascasalin dan lakukan tindakan yang sesuai
untuk temuan yang tidak normal.
Hasil : Ibu mengatakan ibu ingin buang air kecil,
dan sudah bisa duduk dan makan
6. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang
dialami alaminya adalah hal yang normal, rasa
mulas timbul dikarenakan adanya pergerakan
otot- otot uterus dan kontraksi mencegah
perdarahan.
Hasil : Ibu mengertian penjelaskan yang
diberikan oleh bidan
7. Menganjurkan ibu mobilisasi dini, dimulai
dengan duduk di tempat tidur dan tidur miring
kanan dan kekiri.
Hasil : Ibu sudah melakukannya akan tetapi
masih pelan- pelan karena terasa skit dibagian
jahitannya
8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
untuk membantu kontraksi uterus dan
menimbulkan ikatan batin antara ibu dan bayi
Hasil : Ibu mengerti dan akan segera menyusui
banyinya
9. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu
sebagai pengganti tenaga ibu yang berkurang
selama proses persalinan
Hasil : Ibu sudah makan roti sedikit
10. Melakukan pemeriksaan bayi dan jelaskan
kepada keluarga atau ibu bahwa, bayinya sehat
tidak ada kelainan atau kekurang apapun, bayi
berjenis kelamin laki-laki, BB : 3200 kg, PB : 47
cm.
Hasil : ibu mengerti dan berterima kasih kepada
bidan