A. PENGKAJIAN
Tanggal : 3 Maret 2021
Jam : 13.30 WIB
Tempat : Klinik Pratama Nawang Medista
B. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Suami
1. Nama : Ny. A 1. Nama : Tn. H
2. Umur : 28 Tahun 2. Umur : 28 Tahun
3. Agama : Islam 3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMU 4. Pendidikan : SMU
5. Pekerjaan : IRT 5. Pekerjaan : Swasta
6. Suku Bangsa : Jawa 6. Suku Bangsa : Jawa
7. Alamat : Dempel Kidul 7. Alamat : Dempel Kidul
RT 4/RW6 RT 4/RW6
C. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG:
Ibu mengatakan sudah merasakan tanda-tanda persalinan dan ingin
melahirkan di Bidan.
2. KELUHAN UTAMA:
Ibu mengatakan perut kenceng – kenceng dari pinggang menjalar ke perut
bagian bawah disertai dengan keluarnya flek-flek darah sejak tanggal 02-03-
2021.
3. Tanda-Tanda Persalinan:
Kontraksi : sering, teratur
Frekuensi 3 x dalam 10 menit lamanya 30
detik
Lokasi ketidak nyamanan : perut bagian bawah dan pinggang bagian
bawah
PPV : blood show
4. Riwayat Kesehatan
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita : Ibu mengatakan tidak
pernah atau tidak sedang menderita penyakit menurun seperti kencing
manis, darah tinggi, jantung, batuk lama lebih dari 2 minggu, sakit kuning
dan HIV AIDS, ibu juga tidak pernah melakukan operasi kandungan.
Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) : Ibu
mengatakan dalam keluarganya tidak pernah atau tidak ada yang sedang
menderita penyakit menurun seperti kencing manis, jantung, maupun
penyakit menular seperti batuk lama lebih dari 2 minggu, sakit kuning dan
HIV AIDS, dan ibu juga mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai
keturunan kembar. Ibu mengatakan orang tua ibu mengidap penyakit darah
tinggi.
5. Riwayat obstetri:
a. Riwayat Haid:
Menarche : 13 tahun Warna darah : merah
Nyeri Haid : tidak ada Leukhorea : Tidak ada
Siklus : 27 – 30 hari Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut
Lama : 4-5 hari
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
1) Hamil ke 3, usia 39 minggu
2) HPHT : 28-05-2020 HPL : 04-03-2021
3) Gerak janin
Pertama kali : pada usia kehamilan 4 bulan
Frekuensi dalam 12 jam : Ibu mengatakan merasakan gerakan
bayinya lebih dari 10 kali dalam sehari
4) Kekhawatiran khusus : ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan
karena proses persalinan anak pertama berlangsung lama, ibu takut
proses persalinan anak kedua berlangsung lama.
5) Imunisasi TT : 3 kali
6) ANC : 8 x
7) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Pe
Kead anak
Tahun Frek Keluhan/ no-JK/ Asi
UK Jenis Penyulit IMD Penyulit sekarang
ANC Penyulit lonBB eksklusif
g
2013 Abortus 3 bulan
2014 7 tidak ada 39 sponta Bidan ♂/ tidak ada ya tidak ada Ya sehat
n 3800
gram
Hamil ini
3) Auskultasi :
DJJ : 138 x / menit, teratur
2. Pemeriksaan Dalam : tanggal 3 Maret 2021 jam 13.35 WIB
Vulva/vagina : tidak ada kelainan, portio teraba lunak, pembukaan
9 cm, Kulit ketuban (+), Presentasi belakang kepala, Penyusupan 0
Penurunan bag. Terbawah hodge III, blood show (+)
3. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
D. ANALISA
Diagnosa : Ny. A umur 28 tahun G3P1A1 UK 39 minggu, janin tunggal,
hidup intra uterin, letak membujur, preskep, puki, U dengan inpartu kala I fase
aktif
Masalah : Ibu lupa cara relaksasi dengan mengatur nafas untuk mengurangi
nyeri dan mempercepat kemajuan persalinan
E. PELAKSANAAN
Tanggal 3 Maret 2021 Jam 13.35 WIB
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa
keadaan ibu baik TD 117/81 mmHg, jantung janin baik dan pemeriksaan
pembukaan 9 cm.
2. Memberitahu ibu bahwa persalinan akan berlangsung sampai pembukaan
10 cm, dan sebentar lagi ibu akan menghadapi proses persalinan kala II,
memberi support pada ibu, mengajarkan kepada ibu cara dan posisi
mengejan yang baik dan benar agar persalinan bisa berlangsung lebih
cepat.
Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan bidan
3. Mengajarkan ibu teknik pernafasan dengan posisi kepala menunduk, dagu
menempel di dada dan pandangan mata melihat ke arah perut serta
menarik nafas panjang, menahan nafas sebentar, kemudian dilepaskan
dengan cara meniup udara keluar saat ada kotraksi
Hasil : Ibu dapat mempraktekkan teknik pernafasan seperti yang diajarkan
4. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran dulu sebelum pembukaan lengkap
Hasil : ibu tidak meneran sebelum pembukaan lengkap
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat makan dan minum jika tidak sedang
kencang – kencang/kontraksi.
Hasil : Ibu bersedia istirahat makan dan minum ketika sedang tidak
kenceng – kenceng/kontraksi
Semarang,
Pembimbing Klinik Praktikan
Mengetahui
Pembimbing Institusi
3 Maret 2021 S = Ibu mengatakan merasa senang bayi telah lahir, ibu
Jam 13.56 mengatakan merasa mules
O = Ku baik, kesadaran composmentis
Vital sign : Tensi 127/87 mm hg
Nadi 84 x / menit
Suhu 36,4 0 C
RR 24 x/ menit
TFU : Setinggi pusat.
Plasenta belum lahir, perdarahan ± 150 cc.
A = Ny. A umur 28 tahun P2A1, inpartu kala III
Masalah : Plasenta belum keluar
Kebutuhan : Pengeluaran plasenta
Penatalaksanaan =
1. Memberitahu kepada ibu akan dilakukan pengeluaran
plasenta
Hasil : Ibu mengetahui bahwa plasenta akan segera
dikeluarkan
2. Memeriksa fundus untuk memeriksa adanya janin kedua
Hasil : Tidak ada janin kedua
3. Menyuntikkan oksitosin oksitosin 10 IU IM (intra
muskular) di 1/3 otot paha atas bagian distal
(anterolateral), lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan
oksitosin
Hasil : ibu mendapat suntik oksitosin secara IM
4. Menjepit tali pusat dengan umbilikal klem kira – kira 3 cm
dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah distal
(ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari
klem umbilikal dan kemudian digunting
Hasil : Tali pusat sudah dijepit dan dipotong.
5. Meletakkan bayi diatas dada ibu untuk dilakukan IMD
selama 1 jam atau hingga bayi berhasil menemukan
putting susu ibu, bayi diberi selimut.
hasil : IMD dilakukan dengan baik dan ibu bersedia
dilakukan IMD.
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10
cm dari vulva
Hasil : Klem sudah diletakkan 5 cm dari vulva
7. Memastikan kandung kemih kososng
Hasil : kandung kemih ibu kosong
8. Melakukan peregangan dan dorongan dorso kranial, serta
melakukan putaran searah jarum jam untuk membantu
melahirkan plasenta setelah kelihatan di depan vulva
Hasil : Plasenta keluar spontan jam 14.00 WIB dengan
selaput dan kotiledon lengkap, panjang ± 48 cm, berat ±
500 gram, lebar ± 19 cm, tebal ± 2 cm
9. Melakukan masase fundus uteri
Hasil : Fundus uteri teraba keras
10. Mengobservasi perdarahan
Hasil : Perdarahan ± 150 cc
11. Membersihkan bekuan darah
Hasil : Bekuan darah sudah dibersihkan
3. Mengobservasi laserasi
Hasil : Laserasi derajat II, robekan sampai di mukosa
vagina, kulit dan otot perineum
4. Melakukan hecting perineum
Hasil : Ibu kooperatif pada saat dilakukan heacting,
sehingga proses heacting berlangsung baik, laserasi
dihecting dengan teknik jelujur subcuticullar.
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV
Nama Pasien : No. RM Ruang : Bersalin
Ny. A Klinik Nawang
Umur : 28 thn Tanggal : 3 Maret 2021 Medista