No Register : 11 39 46
Tanggal Masuk : 03 Oktober 2016, jam 10.45 wita
Tanggal Pengkajian : 03 Oktober 2016, jam 10.50 wita
Ruangan : ANC
Nama Pengkaji : Anita Tappa
Makan
Minum
Porsi : 1 gelas
2. Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1-2 kali sehari
Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Keluhan : Tidak ada
BAK
Frekuensi : 5-7 kali sehari
Warna : Kekuning-kuningan
Konsistensi : Cair
Keluhan : Tidak ada
3. Istirahat
Tidur Siang Tidur Malam
Lama : ± 1-2 jam : 7-8 jam
Keluhan : Tidak ada : Tidak ada
4. Aktifitas : Ibu mengerjakan kegiatan
sehari-hari seperti menyapu, mengepel, dan mencuci
semampunya dan kadang di bantu oleh suami dan
keluarga.
5. Personal Higiene : Ibu mengatakan mandi 2 kali
sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali
seminggu, ganti pakaian dalam setiap selesai mandi
atau terasa lembab.
6. Pola Seksual : Ibu mengatakan melakukan
hubungan suami istri seminggu sekali.
i. Data Biopsikososial Spiritual & Ekonomi
1. Keluarga sangat senang dan memberi dukungan atas
kehamilannya.
2. Suami sebagai pengambil keputusan dalam keluarga.
3. Ibu selalu berdoa agar kehamilannya dapat berjalan
lancar sampai melahirkan.
4. Ibu tinggal bersama suami.
5. Ibu tidak memelihara hewan.
6. Rencana melahirkandi Rumah Sakit.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TB : 152 cm
BB Sebelum hamil : 48 kg
Kunjungan Lalu : 52 kg
Sekarang : 58 kg
LILA : 25 cm
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,5oC
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Rambut dan kulit kepala tampak bersih, rambut
hitam dan bergelombang, rambut tidak mudah
tercabut dan tidak ada luka.
Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan.
b. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak bersih, tidak ada oedema, tidak
pucat
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi : Simetrsis kiri dan kanan, konjungtiva merah muda
dan sclera putih.
d. Hidung
Inspeksi : tidak tampak adanya polip dan secret
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
e. Mulut
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak tampak
adanya serumen
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
g. Leher
Inspeksi : Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid , limfe,
dan vena jugularis.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
h. Aksilla
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
i. Dada
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
j. Payudara
Inspeksi : Simetrsis kiri dan kanan, putting susu menonjol,
tidak ada benjolan, hyperpigmentasi pada aerola
mammae.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
3. Pemeriksaan Obstetrik
Leopold I : TFU 3 jrbpx, 32 cm, LP : 89 cm
Teraba bagian bokong di fundus.
Leopold II : PUKI
Leopold III : Presentase Kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
TBJ : 2848 gram
DJJ : 123 x/menit
Genetalia : Tidak ada varices, tidak ada keputihan, tidak
ada benjolan dan nyeri tekan.
Ekstremitas : Tidak ada varices, tidak ada oedema, refleks
patella kiri/kanan (+).
4. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan
3. PUKI
Data Subjektif : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada
perut sebelah kanan.
Data Objektif : Palpasi leopold II teraba punggung (keras,
datar seperti papan) di sebelah kiri.
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kiri ibu 123 x/menit, menandakan
PUKI.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi leopold II teraba tekanan yang besar, lebar seperti
papan pada sisi kiri perut ibu dan bagian terkecil dari janin pada
sisi kanan sehingga dapat di simpulkan punggung kiri di perkuat
dengan DJJ yang terdengar di bagian kiri perut ibu (Sarwono, Ilmu
Kebidanan 2009 hal 151).
4. Presentase Kepala
Data Subjektif :-
Data Objektif : Palpasi leopold III bagian keras, bundar dan
melenting (kepala) pada bagian bawah perut
ibu.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada pinggir atas sympisis teraba bagian bulat, dan melenting
serta mudah di gerakkan. Hal ini menandakan bahwa janin berada
dalam presentasi kepala (Sarwono, Ilmu Kebidanan 2009).
5. BDP
Data Subjektif :-
Data Objektif : Palpasi leopold IV: Divergen (BDP)
Analisa dan Interpretasi Data
Bila bagian terendah masuk PAP telah melampaui lingkaran
terbesarnya maka tangan yang melakukan pemeriksaan divergen,
sedangkan bila lingkaran terbesarnya belum masuk PAP maka
tangan pemeriksa konvergen (Manuaba,hal 136).
6. Intra Uteri
Data Subjektif : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan
tidak ada nyeri perut pada saat palpasi.
Data Objektif : Palpasi leopold III ibu tidak merasakan nyeri
perut bagian bawah serta tampak pembesaran
perut sesuai umur kehamilan.
Analisa dan Interpretasi Data
Sejak amenorhoe sampai sekarang ibu tidak pernah merasa nyeri
abdomen dan pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri serta
pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan intra uteri
(Sarwono, Ilmu Kebidanan 2007).
5. Hidup dan Tunggal
Data Subjektif : a. Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan
terutama di daerah perut sebelah kanan.
DJJ dalam batas normal yaitu 123 x/menit terdengar jelas, kuat,
dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu.
No Register : 11 39 46
Tanggal Masuk : 03 Oktober 2016, jam 10.45 wita
Tanggal Pengkajian : 03 Oktober 2016, jam 10.50 wita
Ruangan : ANC
Nama Pengkaji : Anita Tappa
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak tampak
adanya serumen
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
g. Leher
Inspeksi : Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid , limfe,
dan vena jugularis.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
h. Aksilla
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
i. Dada
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
j. Payudara
Inspeksi : Simetrsis kiri dan kanan, putting susu menonjol,
tidak ada benjolan, hyperpigmentasi pada aerola
mammae.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
Pemeriksaan Obstetrik
Asseament (A)
Planning (P)