LAPORAN DOKUMENTASI

ASUHAN KEHAMILAN NORMAL

Dosen Pembimbing: Rahma Dian Hanifarizani, SST, M.Keb

Kelas A
1. RIZQA CYNTHIA PRAMANA    195070607111027

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021
Kasus
Tanggal pengkajian 30-11-2021
Seorang perempuan, umur 35 tahun datang ke PMB dengan keluhan kontraksi tapi tidak keluar lendir
darah. Hasil anamnesis : kontraksi timbul setiap tengah malam sehingga 2 hari tidak bisa tidur
nyenyak. TP 7 Desember 2021. Kehamilan dan persalinan pertama normal, usia anak 16 tahun, laki-
laki, hamil kedua normal, laki-laki, usia anak 10 tahun. Hasil pemeriksaan: BB 65 kg, TB 160
x/menit, Lila 32 cm, kaki agak odem, TD 130/80 mmHg, N 88 x/menit, S 37 o C, P 20x/menit. TFU 3
jari bawah PX (35 cm), puka, preskep, blm masuk PAP, DJJ 140 x/menit. VT: pembukaan (-).

ASUHAN KEHAMILAN PADA

G3P2A0 UK 39 Minggu janin tunggal hidup intrauterine
Di PMB Kasih Sayang

Tanggal Pengkajian : Selasa, 30 November 2021 Pukul : 13.00 WIB

Pengkaji : Rizqa Cynthia Pramana

I. Pengkajian
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. S Nama suami : Tn. S
Umur : 35 Tahun Umur : 38 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pisang Raja Alamat : Pisang Raja
No. Telp : 085648xxxx No. Telp : 085647xxxx

2. Keluhan utama
Ibu merasakan kontraksi tapi tidak keluar lendir,kontraksi timbul setiap tengah malam
sehingga 2 hari ini tidak dapat tidur nyenyak

3. Alasan Kunjungan
Kunjungan ulang

4. Riwayat Menstruasi
HPHT : 28 Februari 2021 Dismenorrhea : Tidak
Lama : 6-7 hari Flour albus : Tidak ada
Banyaknya : 3x ganti pembalut Jumlah :-
Siklus : 28 hari Warna/bau :-
Teratur/tidak : teratur HPL : 7 Desember 2021
5. Riwayat Obstretrik
Multipara

N KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS

o
Hami Uk Penyulit Jenis Penolong Tempat penyulit sex BB usia laktasi Penyulit
l ke

1 1 40 Tidak spontan Bidan Pukesma Tidak Laki 3,4 16 Asi Tidak

mgg ada s pisang ada -laki tahu s/d 6 ada
n bulan
2 2 40 Tidak spontan Bidan Klinik Tidak Laki 3,8 10 Asi Tidak
mgg ada sarah ada -laki tahu s/d 2 ada
n tahun
3 3 H A M I L

6. Riwayat kehamilan sekarang

Anenatal care:
TM I : Berapa kali : 2 kali
Keluhan : mual muntah, spotting, pusing
Terapi/HE : KIE mual muntah, spotting, dan pusing normal terjadi
KIE pola nutrisi, aktivitas dan istirahat

TM II : Berapa kali : 1 kali

Keluhan : sering kencing
Terapi/HE : KIE sering kencing
KIE pola kebersihan

TM III : Berapa kali : 3 kali

Keluhan : tidak ada keluahan
Terapi/HE : KIE aktivitas
KIE olahraga , jalan, senam hamil sebagai persiapan persainan dan
membantu kepala masuk PAP
Plano test tanggal : 1 April 2021 (+)
Imunisasi : TT 5
Pergerakan janin pertama kali : 18 minggu
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 18 kali
Ibu, bapak, dan keluarga senang dengan kehamilan ini dan mendukung secara emosional
maupun kebutuhan ibu
7. Riwayat KB
Setelah melahirkan yang pertama ibu menggunakan kb suntik , kemudian pindah ke kb impant.
Kemudian setelah melahirkan yang kedua ibu menggunakan kb IUD atau AKDR, dan setelah
melahirkan ini ibu berencana menggunakan kb iud Kembali

8. Riwayat kesehatan dan penyakit

Ibu tidak pernah mengalami penyakit menular ( HIV/AIDS, TBC, Hepatitis),penyakit menurun
(Hipertensi, asma, diabetes), penyakit jantung, infeksim kandung kemih maupun ginjal. Pernah
dirawat di rumah sakit waktu kecil sakit cacar dan DBD, tidak pernah menjalani operasi, tidak
meiliki penyakit anemia dalam 3 bulan terakhir,ibu tidak memiliki alergi tehadap makanan
maupun obat-obatan
9. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki Riwayat penyakit menular ( HIV/AIDS, TBC, Hepatitis), penyakit
menurun ( Hipertensi, Asma, Diabetes), penyakit jantung, infeksi ginjal dan kandung kemih,
tidak ada penyakit kejiwaan
10. Riwayat Psikososial dan budaya
Menikah : 1 kali
Usia pernikahan : istri 18 tahun, suami 21 tahun
Lama menikah : 17 tahun
Kehamilan ini direncanakan : direncanakan
Jumah keluarga yang tinggal serumah : 4 orang
Pengambilan keputusan : Berdua
Kepercayaan berhubungan dengan kehamilan : pantangan makanan tidak boleh makan yang
amis-amis seperti ikan
Keluarga Harmonis tidak ada kekerasan fisik maupun seksual.
Tidak ada kekhawatiran yang mengancam kehamilan
11. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
1) Sebelum hamil
Nafsu makan baik, makan 3 kali sehari, porsi 1 piring, jenis nasi, lauk pauk,
sayur, dan buah-buahan.
2) Saat hamil
Nafsu makan ibu berkurang saat usia kehamilan 1-4 bulan, tetapi saat usia 4
bulan keatas nafsu makan ibu baik, makan 3 kali sehari, porsi 1 piring, jenis nasi
sayur, lauk, buah-buahan dan susu.
b. Pola istirahat
1) Sebelum hamil
Tidak tidur siang, tidur malam 7-8 jam sehari.
2) Saat hamil
Tidur siang 1-2 jam sehari, tidur malam 7-8 jam sehari
c. Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum hamil : 1 kali per hari konsistensi lembek warna kuning kehitaman
Saat hamil : 1 kali per hari konsistensi lembek warna kuning kehitaman
2) BAK
Sebelum hamil : BAK 4-5 kali sehari, warna kuning jernih alcohol.
Saat hamil : BAK 7-8 kali sehari, warna kuning jernih, alcohol
d. Pola hubungan seksual
1) Sebelum hamil
3 kali seminggu, tidak ada keluhan seperti nyeri
2) Saat hamil
melakukan hubungan seksual jika menginginkan, tidak ada keluhan seperti nyeri
atau perdarahan pasca coitus
e. Personal hygiene
1) Sebelum hamil
Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu.
2) Saat hamil
Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu.
 f. Pola aktivitas
1) Sebelum hamil
Ibu melakukan aktivitas ibu rumah tangga seperti memasak, menyapu, mengepel,
dan mencuci.
2) Saat hamil
Ibu melakukan aktivitas ibu rumah tangga dibantu oleh suami
g. Pola kebiasaan
Ibu sebelum hamil dan saat hamil tidak pernah minum jamu, minum alcohol dan
tidak pernah merokok, serta tidak ketergantungan obat terlarang.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : baik
b) Kesadaran : baik (composmentis)
c) Keadaan emosional : baik
1. Tekanan darah : 130/80 mmHg
2. Nadi : 88 x/menit
3. Suhu : 37°C
4. Pernapasan : 20 x/menit
d)BB sekarang : 65 kg
e)BB sebelum Hamil : 55 kg
f)TB : 160 cm
g)Lila : 32 cm
h)IMT : 25,5

2. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
1) Rambut : Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak rontok, tidak ada
ketombe,tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan massa abnormal
2) Muka : Simetris, muka tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak
odema, tidak ada nyeri tekan pada dahi, pipi dan rahang.
3) Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih tidak menujukan
adanya ikterus, fungsi penglihatan baik.
4) Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal.
5) Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, ada caries gigi,tidak ada
gigi berlubang, tidak ada pembengkakan atau perdarahan pada gusi,lidah
bersih, tidak berbau .
b) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda-tanda infeksi, fungsi
pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
c) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe, tidak ada bendungan vena jugularis.
 d) Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernapasan teratur,tidak ada
tambahan suara murmur
e) Payudara
Bentuknnya dan ukuran sama dan simetris, putting menonjol, hiperpigmentasi
areola dan papilla mamae merata, tidak ada nyeri tekan ada sedikit pengeluaran
cairan putih kolustrum, tidak ada benjolan serta pembesaran kelenjar limfe
f) Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra, tidak ada strie albican, bising
usus 8 kali permenit , pembesaranya kedepan, umbilikusnya menonjol,
1) Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah processus xifoudeus (px) pada fundus teraba
bulat, lunak, tidak melenting bagian bokong
2) Leopold 2 : pada bagian samping kanan teraba keras, memanjang seperti
papan (punggung) puka, dan pada perut bagian kiri teraba bagian kecil, bentuk
tidak beraturan, jika ditekan menendang dan memukul ( ekstermitas )
3) Leopold 3 : pada bagian bawah janin teraba keras, bulat, bisa di goyangkan
4) Leopold 4 : konvergen
5) Mc Donald / TFU : 35 cm
6) TBJ : (35-11) x 155 = 3720 gram
7) DJJ : 140 x/menit punctum maxsimum 3 jari kanan dibawah pusat
g) Genetalia
Tidak ada luka, varises, tidak berbau, tidak ada cairan dan nanah, kelenjar
bartholini dan skene tidak ada pembengkakan, benjolan serta kista
h) Anus
Tidak ada Hemorrhoid
i) Ekstermitas
1) Atas : warna kuku merah muda , tidak ada edema, tidak dehidrasi,
refleknya bagus
2) Bawah : agak edema, tidak ada varises, reflek patella bagus
3. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan dalam (VT) : (-)
b) Pemeriksaan Panggul luar
1) Distantia spinarum : 24 cm
2) Distantia cristarum : 29 cm
3) Konjungata externa : 18 cm
4) Distatia tuberum : 10,5 cm
5) Ukuran lingkar panggul : 85 cm
c) Pemeriksaan laboratorium
1) HB :12 gr/dl
2) Golongan Darah : B
3) Protein urine : (-)
4) Glukosa urine : (-)

II. Interpretasi data dasar

Diagnosa : G3P2A0 UK 39 Minggu janin tunggal hidup,intrauterine
Data Dasar : ibu mengatakan kontraksi timbul setiap tengah malam sehingga 2 hari tidak
bisa tidur nyenyak, tetapi kontraksi tidak keluar lendir
DS : kontraksi tengah malam tanpa disertai lendir
DO : -
Kebutuhan : -
III. Diagnosa Potensial
-
IV. Identifikasi Kebutuahan segera
-
V. Intervensi Tujuan
Tanggal : 30 November 2021 Pukul : 13.45 WIB
Tujuan :
1. Ibu dan janin dalam keadaan sehat
2. Keluhan dapat tetangani
3. Mengurangi kecemasan pada ibu
Kriteria:
1. Kehamilan berjalan sampai persalinan
2. Tidak terjadi masalah
3. Wajah ibu ceria
Intervensi
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
R/dengan mengetahui hasil pemeriksaan ibu mengetahui keadaan dirinya dan
janin
2. Anjurkan ibu untuk olahraga ( jalan kaki, senam hamil)
R/ berdasarkan penelitian olahraga tersebut dapat membantu kepala masuk dalam
PAP
3. Memberikan KIE tentang tanda- tanda dan persiapan persalinan
R/ dengan mengetahui tanda-tanda kehamilan dan persiapan jika sewaktu- waktu
ibu mengalami hal tersebut dapat segera ke fasilitas kesehatan atau petugas
pelayanan kesehatan
4. Memberikan KIE kontraksi palsu dancara penangganan
R/ dengan mengetahui kondisi tersebut ibu bisa lebih tenang, dan dapat mengatasi
keluhan tersebut
5. Anjurkan ibu untuk tidur siang dan istirahat
R/ dapat mengembalikan energi yang hilang karena kurang istirahat pada tengah
malam
6. Memberikan KIE penanganan edema selama kehamilan
R/ membantu ibu untuk menguragi edema pada kaki
7. Memberikan dukungan dan motivasi pada ibu
R/ ibu merasa lebih diperhatikan dan bersemangat dalam menjalani proses
kehamilan dan siap menghadapi persalianan
8. Memberikan KIE metode persalinan section caesarea (sc) & Vacum
R/ berdasarkan pemeriksaan maka perlu persiapan persalin jika kepala belum
masuk PAP
VI. Implementasi
Tanggal : 30 November 2021 Pukul : 13.55 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini ibu dan janin dalam keadaan sehat
pergerakan janin normal detak jantung janin normal
2. Menganjurkan ibu untuk berolahraga dengan jalan kaki dan senam hamil dapat
membantu kepala janin dapt masuk dalam PAP
3. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda-tanda dan persiapan persalinan
4. Memberikan KIE kontraksi palsu dancara penangganan
5. Menganjurkan ibu untuk tidur siang dan istirahat
6. Memberikan KIE penanganan edema selama kehamilan
7. Memberikan dukungan dan motivasi pada ibu untuk mengembalikan emosional ibu atas
kecemasan dan kekhawatiran
8. Memberikan KIE metode persalinan section caesarea (sc) & Vacum,diberikan untuk
persiapan persalinan jika nantinya kepala janin belum masuk dalam PAP
VII. Evaluasi
Tanggal : 30 November 2021 Pukul : 14.00 WIB
S:
-
O:
-
A:
G3P2002A000 UK 39 Minggu janin tunggal hidup intrauterine
P:
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu dapat mengimplementasikan aktivitas olahraga
3. Ibu mengerti dan memahami serta dapat mengulangi penjelasan yang diberikan dan
akan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan jika sewaktu-waktu mengalami hal
tersebut
4. Ibu dapat mengatasi serta menaggani keluhan kontraksi tengah malam
5. Pola tidur ibu cukup
6. Ibu dapat mengatasi keluhan edema
7. Ibu bisa lebih sabar dan semangat menjalani kehamilan
8. Ibu bisa mengetahui dan memepersiapakan persalinan jika keadaan janin belum masuk
PAP