117

BAB 1V

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY A UMUR 24 TAHUN G1 P0 A0 UMUR

KEHAMILAN 32 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL DI
PUSKESMAS INAMOSOL

Nama Mahasiswa : Yunita taniwel

Hari/ Tanggal : Minggu 02-10-2023

Jam : 16:00 WIT

Tempat : Rumah bidan

I. DATA SUBYEKTIF

A.Identitas / Biodata

Nomor RM : -

Nama Ibu : Ny.A Nama Suami : Tn.R

Umur : 24 Tahun : 25 tahun

Pendidikan : SMA : SMA

Pekerjaan : IRT : petani

Suku/ Bangsa : WNI : WNI

117
 118

Agama : Kristen : Kristen

Alamat : kilo 7 : kilo 7

B. Alasan datang : tidak ada

Keluhan utama : ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun

Riwayat kehamilan sekarang :

1. HPHT : 03 February 2023

2. Haid bulan sebelumnya : 03 januari 2023

3. BB sebelum hamil : 48 kg

4. Gerakan janin (24 jam terakhir) : > 10 kali

5. Riwayat penyakit kehamilan/ tanda bahaya (penyulit) : tidak ada

6. Keluhan TM I : Mual

TM II : tidak ada

TM III : tidak ada

7. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) : ibu mengatakan tidak pernah

mengonsumsi jamu selain obat yang diberikan oleh bidan (tablet

fe,callsium kompleks,B com).

8. ANC : teratur frekuensi 3x

1x: pada tanggal 09-03-2023

 119

2x: pada tanggal 09-05-2023

3x: pada tanggal 09-06-2023

i. Imunisasi TT : 2 kali

j. Kekhawatiran khusus : tidak ada

1. Riwayat Menstruasi:

a. Menarche : 13 tahun Siklus : 28-30 hari

b. Lama : 4 hari Jumlah : 2-3 kali ganti pembalut

c. Warna : merah Keluhan : Tidak ada

2. Riwayat kehamilan, persalianan dan nifas yang lalu: ibu mengatakan ini

kehamilan pertamanya dan tidak pernah keguguran.

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang : ibu mengatakan tidak sedang menderita

penyakit jantung, hipertensi, diabetes meletus, malaria, asma, hepatitis.

b. Riwayat kesehatan yang lalu : ibu mengatakan tida pernah menderita

penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, malaria, asma.

c. Riwayat kesehatan keluaraga : ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak

ada yang menderita penyakit seperti hipertensi, diabetes melitus, asma

 120

4. Riwayat sosial ekonomi

a. Riwayat perkawinan:

1) Umur waktu nikah : 21 tahun

2) Lama : 3 tahun

3) Perkawinan ke : pertama (1)

4) Jumlah anak :-

b. Dukungan keluarga: ibu mengatakan keluarga sangat mendukung

kehamilan ini

c. Resspon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu: ibu mengatakan respon

keluarga baik dan suami bagagia dengan kehamilan ini

d. Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami

e. Kebiasaan hidup sehat,merokok,minum-minuman keras, dan konsumsi

obat terlarang: ibu mengatakan tidak pernah merokok,minum-minuman

keras dan mengonsumsi obat terlarang.

f. Riwayat KB: ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB apapun.

g. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Kebutuhan Sebelum hamil Sesudah hamil Keluhan

Nutrisi :
▪ Makan Nasi, ikan, sayur dan ubi- Nasi, ubi-ubian , ikan, Tidak ada
(Jenis, Porsi, ubian, 1 piring, 3 x sehari sayur, 1 piring 3 x sehari
frekuensi)
▪ Minum Air putih 7 gelas sehari
(Jenis, Vol. ) Air putih, 8 gelas sehari
susu 1 gelas
Eliminasi :
▪ BAK 1-4 x sehari, kuning jernih 4-7 x sehari, kuning
( Frekuensi, jernih,pada malam hari Tidak ada
warna)
 121

▪ BAB 1-3 x sehari, lembek,

(frekuensi, kekuningan 1-2 x sehari, lembek,
konsistensi, kekuningan
warna)
Istirahat
( tidur siang, Tidur siang 1-2 jam Tidur siang 1 jam Tidak ada
tidur malam) Tidur malam 8 jam Tidur malam 7-8 jam

Aktifitas Ibu mengatan bahwa ibu Ibu mengatakan Tidak ada

melakukan pekerjaan melakukan pekerjaan
rumah tangga seperti: rumah
mencuci, masak, dan Dan sehari-hari berjualan
mengurus rumah ikan di pasar
Personal Hygiene ( Mandi 3 x sehari, gosok Mandi 3 x sehari, gosok Tidak ada
Mandi, gosok gigi, gigi, 3 x sehari, cuci gigi 3 x sehari , cuci
cuci rambut, ganti rambut 2 x seminggu, rambut 3 x seminggu,
celana dalam) ganti celana dalam 3 x ganti celana dalam setiap
sehari BAK.
Rekreasi 1 minggu sekali Tidak pernah Tidak ada
Pola seksual 2-3 x dalam sebulan 1 kali dalam seminggu Tidak ada

h. Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu persalinan:

Ibu mengatakan inigin melakukan persalinan di puskesmas kairatu barat dan

dibantu oleh bidan.

i. Adat istiadat : Ibu mengatakan tidak ada

j. Lingkungan (hewan peliharaan): Ibu mengatakan memiliki hewan peliharaan

yaitu ayam.

k. Pengetahuan Ibu tentang kehamilan:

Ibu mengatakan telah mengerti tentang kehamilan karena sering membaca buku

KIA.

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
b. Keadaan umum : Baik
 122

c. Kesadaran : Composmentis
d. Status emosional : Baik
e. HPL : 10-11-2023
f. Tanda vital
1) TD : 110/80 mmHg
2) Nadi : 82 x/ menit
3) RR : 24 x/ menit
4) Suhu : 36,5 oC
g. Antropometri
1) BB setelah hamil : 56 kg
2) TB : 154 cm
3) IMT : 22,7
4) LILA : 24 cm
2. Pemeriksaan Fisik

I. Kepala

a. Rambut : warna hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak ada

benjolan, tidak ada rambut rontok.

b. Muka : simetris, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada odema,

tidak pucat

c. Mata : simetris

• Conjungtiva : merah muda

• Sklera: tidak ada icterus/warna putih

4) Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, simetris

5) Telinga : simetris, tidak ada serum dan tidak ada kelainan

 123

6) Mulut : mukosa bibir lembap, lidah bersih, tidak ada karies dan gigi

berlubang, gusi tidak bengkak

b. Leher : tidak ada pembengkakan / benjolan, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.

c. Dada : pernapasan normal, tidak ada retraksi dinding dada.

d. Mammae (inspeksi, palpasi): simetris,adanya hiper pigmentasi

areola mamae, putig susu menomjol, tidak ada benjolan,dan tidak

ada nyeri tekan, sudah ada pengeluaran ASI

b. Abdomen

1) Inspeksi : perut membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas

luka operasi

2) Palpasi

a) Palpasi Leopold :

• Leopold I : TFU (29 cm), bagian fundus teraba bulat, lunak

dan tidak melenting (Bokong)

• Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian Kecil-

kecil (ektremitas). Pada bagian kanan teraba keras dan

memanjang seperti papan punggung kanan.

• Leopold III : Teraba Keras, bulat dan melenting (kepala)

• Leopold IV : sudah masuk PAP (divergen)

 124

b) Mc. Donald :26-12 x 155 TBJ : 2.635 gr)

c) Auskultasi :

DJJ : frekuensi : 140 kali/menit

Irama : teratur

Puctum maximum : punggung kanan

c. Genetalia (atas indikasi): tidak dilakukan

d. Periksa Dalam (atas indikasi): tidak dilakukan

e. Pinggang (Costo Vetebra Angel Tenderness) : tidak dilakukan

f. Ekstremitas

1) Atas : simetris , tidak ada odema , kuku bersih

2) Bawah : simetris ,kuku bersih, tidak terdapat odema pada kaki

bagian kanan
3) Perkusi : reflek patella +/+ kiri kanan.

3. Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium

 Dilaku Protein urine : tidak dilakukan

 Urin reduksi : tidak dilakukan

 HB : -

 Golongan darah :-
 125

III. ANALISA/ ASSESMENT

1. Diagnosa kebidanan :
Ny. A umur 24 tahun G IP0 A0 umur kehamilan 32 minggu janin tunggal
hidup intra uteri, punggung kanan, persentasi kepala keadaan janin dan
ibu baik.
Data dasar :
- Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke pertama

- Ibu mengatakan berat badannya meningkat

- Ibu mengatakan HPHT: 03 – 02 -2023

Data obyektif :
- Hpl : 10-11-2023

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran : composmentis

- Tanda-tanda vital

1. TD : 110/80 mmHg

2. Nadi : 80 x / menit

3. RR : 22 x / menit

4. Suhu : 36,5C

• Leopold I : TFU (29 cm), bagian fundus teraba bulat, lunak

dan tidak melenting (Bokong)

• Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian Kecil-

kecil (ektremitas). Pada bagian kanan teraba keras dan

memanjang seperti papan punggung kanan.

 126

• Leopold III : Teraba Keras, bulat dan melenting (kepala)

• Leopold IV : Sudah masuk PAP (divergen )

Mc. Donald :29-12 x 155 TBJ : 2.635 gr)

DJJ : frekuensi : 140 kali/menit

Irama : teratur

Puctum maximum : punggung kanan

2. Masalah (bila ada) : Tidak ada

3. Identifikasi masalah/diagnosa potensial dan antisipasi (bila ada) :
Tidak ada

4. Identifikasi kebutuhan tindakan segera/antisipatory (bila ada) :

Tidak ada
Jam : 16.00 WIT
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan
janinnya dalam keadaan baik.
TTV, TD : 110/80 x/mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 22 x/menit

S : 36,5 oC

DJJ, Frekuensi : 140 x/menit

Irama : teratur,

TBJ : 2.635 gr

Hasil : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

C. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan selama TM III seperti
Perdarahan pervaginam, Mual dan muntah yang parah, Penurunan gerak
 127

janin secara signifikan, Ketuban pecah dini sakit kepala, Sakit perut, Dan
gangguan penglihatan, Dimana jika ibu mengalami sala satu tanda bahaya
tersebut ibu dapat segerah menghubungi petugas kesehatan atau lansung
melakukan pemeriksaan ke puskesma
Hasil : Ibu sudah mengetahui tanda bahaya kehamilan
3. Menganjurkan ibu untuk makan sesering mungkin ,Perbanyak

mengkonsumsi buah, dan sayur, perbanyak makan nasi dan kurangi

mengkonsumsi minuman yang manis

Hasil : ibu mengerti penjelasan bidan

4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas

berat seperti mencuci pakian yang banyak,mengangkat galon.

Tidur siang : 1-2 jam

Tidur malam : 7-8 jam

Hasil : ibu mengerti penjelasan bidan, dan akan melakukannya

5. Menganjurkan ibu untuk rutin minum obat yang telah di berikan oleh

bidan yaitu : (Fe,calk ,B.com, B 12)dengan aturan minum Fe 1x1, calak

2x1, B.com 2x1. B 12 2x1.

a. Fe manfaatnya: Mencegah anemia defisiensi zat besi, Pendarahan saat

masa persalinan, Dan menurunkan risiko kematian pada ibu karena

pendarahan pada saat persalinan.

 128

b. Calk manfaatnya: Untuk memenuhi kebutuhan kalsium khususnya

bagi wanita hamil, Gangguan kelenjar tiroid dan penyakit tulang

seperti osteoporosis.

c. B com manfaatnya: Untuk mebantu menjaga kesehatan dan fungsi

organ tubuh, seperti menjaga sistem pencernaan serta membantu

perkembangan sel.

d. B 12 manfaatnya: Untuk pembentukan sel darah merah yang sehat,

Mengoptimalkan fungsi saraf, menghasilkan energi, serta menjaga

kesehatan kulit dan rambut.

Hasil : Ibu sudah mengetahui manfaatnya dan mengetahui cara

minum obat yang benar

6. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjunggan ulang pada tanggal 4

februari 2023 jika ibu mempunyai keluhan

Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk kunjungan ulang

 129

KUNJUNGAN ANC II

Hari/tanggal : Minggu

Jam : 16:25 WIT

Tempat : Rumah pasien

S O A P

1. ibu mengtakan igin Keadaan umum baik Ny.A 1.memberitahukan

memeriksa umur 24 hasuil
kehamilanya(kunjuan TTV: tahun pemeriksaan
ulang) G1P0 A0 kepada ibu yaitu
TD:110/80mmHg
usia keadaan umum
2. ibu mengatakan ini kehamilan baik.
N: 82 x/ menit
kehamilannya yang 32
pertama R : 22 x/ menit minggu TTV

janin
TD: 110 /8mmHg
S : 36,5C tunggal,
hidup, N: 82 x / menit
Leopold I : TFU (30
intra uteri,
cm) bagian fundus
punggung R: 22 x / menit
teraba bulat,lunak,dan
kanan,
tidak S: 36.5C
prentasi
melenting(bokong)
kepala
Hasil: ibu sudah
keadaan
Leopold II : pada mengetahui hasil
ibu dan
bagian kanan perut pemriksaannya
janin baik.
ibu teraba keras dan
memanjang
 130

seperti,papan (pu-ka) 2.menganjurkan

pada bagisn kiri perut ibu untuk sering
ibu teraba bagian membaca buku
kecil-kecil KIA
(Ekstremitas)
Leopold III : teraba Hasil : ibu

keras,bulat,melenting, bersedia

Letak kepala melakukannya.

Leopold IV : bagian
3.
terbawah janin sdh
memberitahukan
masuk Pap
kepada ibu tanda
(convergen)
bahaya pada
Auskultasi:
kehamilan.
DJJ : frekuensi 145 x/
Menit Hasil: ibu
Irama: teratur mengerti apa yang
Puctum maximum: di katakan
punggung kanan
TBJ : (TFU -11) x 155 4.
(30-11) x 155 memberitahukan
19 x155 = 2.945 ibu untuk datang
ke posyandu
setiap bulan untuk
mengetahui
kemajuan,
pertumbuhan,
 131

perkembangn dan
kesehatan bayi.

Hasil: ibu
mengerti dan
bersedia
melakukannya

5. menganjurkan
ibu untuk makan
makanan yang
mengandung
protein, perbanyak
mengonsumsi
buah dan sayur.
Hasil: ibu
mengerti dan mau
melakukannya
 132

KUNJUNGAN ANC III

Hari/tanggal : Selasa

Jam : 17:00 WIT

Tempat : Rumah pasien

S O A P

1. ibu Keadaan umum Ny.A umur 24 1.memberitahukan

mengatakan baik,TTV : TD: tahun G1P0 A0 umur hasuil pemeriksaan
ingin 120/70mmHG, N: 80 kehamilan 36 kepada ibu yaitu
memeriksa x/m, R:22x/m,S: minggu 2 hari janin keadaan umum baik.
kehamilannya 36,5C tunggal, hidup,
(kunjungan intra uteri, TTV
Leopold
ulang) punggung kiri,
I:TFULeopold I : TFU TD: 120/80 mmHg
2. ibu presentasi kepala,
(31 cm) bagian fundus
mengtakan keadaan janin dan N: 82 x / menit
teraba bulat,lunak,dan
HPHT :06- ibu baik.
tidak
07-2022 R: 20 x / menit
melenting(bokong)

Leopold II : pada S: 3.8C

bagian kanan perut

Hasil: ibu sudah
ibu teraba keras dan
mengetahui hasil
memanjang
pemriksaannya.
seperti,papan (pu-ki)
pada bagian kiri perut
2. memberitahukan
ibu teraba bagian kepada ibu tentang
kecil-kecil
tanda dan bahaya
(Ekstremitas) pada trimester III
 133

Leopold III : teraba yaitu

keras,bulat,melenting, perdarahan,kontraksi
Letak kepala diawal trimester
Leopold IV : bagian III,sakit
terbawah janin sudah kepala,gangguan
masuk Pap (Divergen) penglihatan,dimana
Auskultasi: jika ibu mengalami
DJJ : frekuensi 133 x/ salah satu tanda dan
Menit bahaya tersebut
Irama: teratur segera menghubungi
Puctum maximum: petugas kesehatan
(pu-ki) atau langsung

punggung kiri melakukan

TBJ : (TFU -11) x 155 pemeriksaan ke

(31-11) x 155 piskesmas

20 x155 = 3.100 gr
3.memberitahukan
ibu tentang persiapan
persalinan yaitu
pendamping,uang,ken

Daraan,pendonor
darah,perlengkapan
ibu,pengambilan
keputusan,penolong
persalinan dan tempat
persalinan.
 134

Hasil: ibu sudah

mengetahui tentang
persalinan

4. menganjurkan ibu
untuk melakukan
pekerjaan rumah yang
ringan seperti
membersihkan
halaman rumah
dengan menggunakan
sapu yang pendek
tujuannya agar kepala
janin lebih cepat
masuk pada pintu atas
panggul.

Hasil: ibu bersedia

melakukannya.

5. memberitahukan
ibu untuk kunjungan
ulang pada tanggal
04-04-2023

Hasil: ibu bersedia

dan mau kunjungan
ulang
 135

Kunjungan ANC IV
Hari/tanggal : Jumat

Jam : 17:00 WIT

Tempat : Rumah pasien

S O A P
1. ibu mengatakan ingin Keadaan umum Ny.A 1.
memeriksa baik,TTV : TD: umur 24 memberitahukan
kehamilannya(kunjung 120/60mmHG, N: 80 tahun hasil pemeriksaan
an ulang) x/m, R:22x/m,S: G1P0 A0 Keadaan umum
2. ibu mengatakan tidak 36,5C umur baik,TTV : TD:
ada keluhan kehamila 120/70mmHG, N:
Leopold
n 39 80 x/m,
I:TFULeopold I :
minggu 5 R:22x/m,S:
TFU (32 cm) bagian
hari 36,5C
fundus teraba
janin
bulat,lunak,dan Hasil: ibu sudah
tunggal,
tidak mengetahui hasil
hidup,
melenting(bokong) pemeriksaan.
intra,
Leopold II : pada 2. menganjurkan
punggun
bagian kanan perut ibu untuk makan
g kiri,
ibu teraba keras dan makanan yang
presentas
memanjang bergizi
i kepala
seperti,papan (pu-ki) Hasil: ibu
ibu dan
pada bagian kiri bersedia untuk
janin
perut ibu teraba melakukannya
baik.
 136

bagian kecil-kecil 3. menganjurkan

(Ekstremitas) ibu untuk istirahat
Leopold III : teraba yang cukup.
keras,bulat,melentin Hasil: ibu
g, mengerti.
Letak kepala 4.
Leopold IV : bagian memberitahukan
terbawah janin ibu tanda-tanda
sudah masuk Pap peralinan yait;
(Divergen) vulva
Auskultasi: membuka,periniu
DJJ : frekuensi 137 m
x/ Menonjol,adanya
Menit tekanan pada
Irama: teratur rektum/anus.
Puctum maximum: Hasil: ibu sudah
(pu-ki) ibu mengerti

Leopold IV : bagian 5.

terbawah janin memberitahukan

sudah masuk Pap kepada ibu untuk

(Divergen) persiapan

Auskultasi: persalinan

DJJ : frekuensi 138 Hasil: ibu sudah

x/ mempersiapkan

Menit
Irama: teratur
Puctum maximum:
(pu-ki)
 137

punggung kanan
TBJ : (TFU -11) x
155 (32 -11) x 155
21x155 = 3.255 gr
 138

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY A UMUR 24 TAHUN

G1 P0 A0 USIA KEHAMILAN 40 MINGGU 1 HARI DENGAN

PERSALINAN NORMAL

Hari/ tanggal : Senin 10-04-2023 jam : 06:00 WIT

Tempat : puskesmas inamosol

I. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas/ Biodata

Nomor RM : -

Nama ibu : Ny A Nama suami : Tn. R

Umur : 24 Tahun : 25 Tahun

Pendidikan : SMA : SMA

Pekerjaan : IRT : Petani

Suku / Bangsa : WNI : WNI

Agama : Kristen : Kristen

Alamat : Inamosol : Inamosol

2. Alasan datang : ibu mengatakan ingin bersalin

Keluhan utama : ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang sejak

pukul 05:30 WIT

Riwayat menstruasi :

a. Menarche : 15 tahun Siklus :28-30 hari

b. Lama : 4-7 hari jumlah : 3 x ganti pembalut

 139

c. Warna : Merah keluhan : nyeri perut bagian

bawah

d. Teratur : teratur

3. Riwayat perkawinan :

a. Umur waktu nikah : 21 tahun

b. Lama : 3 tahun

c. Perkawinan ke : pertama (1)

d. Jumlah anak :-

4. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang : ibu mengatakan tidak sedang menderita

penyakit jantung, hipertensi, diabetes meletus, malaria, asma, hepatitis.

b. Riwayat kesehatan yang lalu : ibu mengatakan tida pernah menderita

penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, malaria, asma.

c. Riwayat kesehatan keluaraga : ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak

ada yang menderita penyakit seperti hipertensi,diabetes melitus,asma

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT : 03 february 2023

b. Haid bulan sebelumnya : 03 januari 2023 lamaya : 4 hari

c. BB sebelum hamil : 48 kg

d. Gerakan janin (24 jam terakhir) : > 10 kali

e. Riwayat penyakit kehamilan/ tanda bahaya (penyulit) : tidak ada

f. Keluhan TM I : Mual
 140

TM II : tidak ada

TM III : tidak ada

6. Riwayat persalinan sekarang :

a. PPV (Pengeluaran pervaginam)

His : sejak tanggal/pukul : 10-04-2023/ 05:30 WIT

Frekuensi : 4 x dalam 10 menit

Lama, kekuatannya : 45 detik

Air Ketuban : utuh Jumlah : - Warna : keruh

Darah : Merah Jumlah : 150 ml

7. Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Ibu mengatakan ini persalinan pertamanya dan tidak pernah keguguran.

8. Riwayat KB :

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB apapun.

9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

Kebutuhan Selama Keluhan

persalinan
Nutrisi :
▪ Makan Bubur, telur, 1 Tidak ada keluhan
(Jenis, Porsi, frekuensi) piring kecil,
▪ Minum
(Jenis, Vol. ) Air putih 3 gelas
Teh kotak
Eliminasi :
▪ BAK 4-6 kali Tidak ada keluhan
( Frekuensi, warna) Kuning jernih
▪ BAB 1 kali
(frekuensi, konsistensi,
warna) -
 141

Istirahat Istirahat saat Ibu mengatakan

tidak ada his nyeri pada bagian
pinggang

10. Data Psikologis dan sipirtual :

11. Ibu mengatakan merasa cemas karena ini adalah persalinan pertamanya.

12. Ibu Mengatakan bahwa ibu beragama Islam dan taat menjalankan ibadah.

13. Data Sosial – Budaya :

a. Hubungan dengan keluarga dan tetangga:

Ibu mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga dan tetangga sangat

baik.

b. Adat istiadat : Ibu mengatakan tidak ada adat istiadat yang dipakai.

14. Lingkungan ( termasuk hewan peliharaan ) : Ibu mengatakan bahwa

lingkungan rumah bersih, aman dan nyaman dan mempunyai hewan

peliharaan

15. Pengetahuan Ibu tentang persalinan :

Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang persalinan yaitu seperti tanda

tanda awal persalinan, keluarnya lendir dan darah dari jalan lahir karena

sudah diberikan konseling dari bidan.

1. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Status emosional : baik

 142

d. BB : 56 kg

e. TB : 154 cm

f. Tanda Vital :

1. TD : 110/ 80 mmHg

2. Nadi : 82 x/ menit

3. RR : 23 x/ menit

4. Suhu : 36,7 0c

2. Status present

a. Mamae

1) Inspeksi : simetris, puting susu menonjol dan adanya

hiperpigmentasi areola ASI

2) Palpasi : Tidak ada benjolan,tidak ada Nyeri tekan,sudah ada

pengeluaran ASI.

b. Abdoment :

1) Inspeksi : Perut membesar sesuai usia kehamilan, adanya

linea nigra, tidak ada bekas luka operasi

2) Palpasi :

a) Palpasi Leopold :

▪ Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (30 cm) bagian

fundus teraba bulat, lunak, dan tidak

melenting (bokong).
 143

▪ Leopold II : pada bagian kiri perut ibu teraba keras dan

Memanjang seperti papan (punggung kiri),

pada bagian kanan perut ibu teraba bagian

kecil – kecil (ekstremitas janin).

▪ Leopold III : pada perut ibu bagian bawah teraba bulat,

keras, tidak dapat di goyangkan (kepala)

▪ Leopold IV : penurunan bagian terendah janin sudah

masuk PAP (divergen).

b) Mc. Donald : 32 cm TBJ : (TFU – 11) x 155 gram

(32 – 11) x 155 = 3.255 gram

c) Kontraksi Uterus (His) : Frekuensi : 4 x/ 10 ‘ (45 detik)

Sifat : Kuat

1. Auskultasi

DJJ : frekuensi 134 kali/menit

Irama : teratur

Punctum maximum : Punggung kanan

2. Genetalia :

i. Inspeksi :

Vulva : membuka

Vagina : tidak odema, tidak ada varises

ii. Periksa Dalam : pukul: 06:40 WIT

 144

Atas indikasi : keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir

▪ V/U/V : tegang, membuka

▪ Portio : teraba tipis

▪ Pembukaan : 10 cm

Ketuban : utuh

▪ Presentasi : kepala

▪ Penurunan : 0/5 hodge IV

▪ Molase : tidak ada

▪ Pelepasan : lendir dan darah

I. Pinggang (Costo Vetebra Angel Tenderness ) dengan perkusi:

tidak dilakukan

i. Ekstremitas

i. Atas : simetris, tidak ada odema, kuku bersih,

ii. Bawah : simestris, tidak ada odema, tidak ada varises, kuku

bersih.

iii. Perkusi : reflek patella +/- : kana + kiri +

✓ Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium

▪ Protein urine : tidak dilakukan

▪ Urin reduksi : tidak dilakukan

▪ HB : tidak dilakukan

▪ Golongan darah : tidak dilakukan

 145

3. ASSESMENT

✓ Diagnosa kebidanan :

Ny. A umur 24 tahun G1 P0 A0 Inpartu kala II fase aktif, gestasi 40

minggu 1 hari, punggung kanan, presentasi kepala, hidup tunggal intra

uteri keadaan ibu dan janin baik

DS : - Ibu mengatakan ini anak pertamanya

- Ibu mengatakan perutnya sakit, disertai keluarnya lendir

bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 20 : 00 WIT

DO : - Keadaan umum ibu baik, TTV TD : 100/80 mmHg, Nadi :

82 x/menit, RR : 23 x/menit, Suhu : 36,50c.

DJJ : 142 x/menit, His 4 x/10 menit (45 detik)

- Pemeriksaan dalam VT : Vulva dan vagina tegang, membuka,

Portsio teraba tipis. Pembukaan servik 10 cm, Ketuban utuh,

Prentase kepala, Penurunan 0/5 hodge IV, tidak ada molase,

Pelepasan lendir dan darah.

a. Masalah (bila ada) : tidak ada

Data dasar : -

b. Identifikasi masalah/diagnosa potensial dan antisipasi (bila ada) : tidak ada

Data dasar : -

c. Identifikasi kebutuhan tindakan segera/antisipatory (bila ada) : tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN
 146

Pukul 06 : 40 wit

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yaitu ibu dan

janin dalam keadaan baik, serta ibu sudah memasuki tahap persalinan

yaitu KU ibu baik, TTV TD 100/80 mmHg, N 82 x/m RR 23 x/m, S

36,50C, DJJ 140 x/m, His 4x/10 menit (45detik), Pemeriksaan dalam VT

vulva dan vagina tegang, membuka, pembukaan serviks 10 cm, porsio

teraba tipis/tidak teraba, ketuban utuh, penurunan 0/5 hodge

IV,presentase kepala, tidak ada molase, pelepasan lendir dan darah.

Hasil : ibu dan keluarga sudah mengetahui kondisi ibu saat ini

2. Mempersiapkan ruangan dan perlengkapan persalinan seperti alat – alat

persalinan (partus set,henting set), dan perlengkapan ibu dan bayi.

Hasil : partus set, heting set, alat resusitasi, dan perlengkapan ibu dan

bayi sudah disiapkan

3. Memberitahu suami/keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan

Hasil : suami dan keluarga bersedia mendampingi ibu

4. Memposisikan ibu senyaman mungkin dan anjurkan ibu untuk makan

dan minum jika tidak ada kontraksi

Hasil : ibu sudah mendapatkan posisi yang nyaman (litotomi) dan ibu

sudah makan dan minum

5. Mengajurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik

nafas lewat hidung dan megeluarkan lewat mulut agar sakit berkurang.
 147

Hasil: ibu mengerti dan mau melakukan

 148

Catatan Perkembangan Kala II

Hari/tanggal: Senin 10-04-2023

Jam: 08:07 wit

Tempat : Puskesmas Inamosol

1. SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan sakit perut semakin kuat

2. Ibu mengatakan adanya keinginan untuk meneran

2. OBYEKTIF

Pemeriksaan umum:

keadaan umum : baik

kesadaran : composmentis

status emosional : stabil

2. TTV:

TD: 110/80 mmHg

N: 84x/menit

P: 24x/menit

S: 36,5C

✓ Pemeriksaan khusus

a. Abdomen:

Kontraksi uterus (His) frekuensi 4x/10’ lamanya 45’,

DJJ (+) frekuensi: 147 kali/menit

 149

b. Inspeksi

genetalia: Perinium menonjol, vulva membuka,Adanya tekanan pada anus.

c. Pemeriksaan dalam:

Vagina tidak ada benjolan, Porsio tidak teraba pembukaan 10 cm,effecement

100% ketuban pecah (-) penurunan hodge IV 0/5, presentasi kepala, ubun-
ubun kecil
3. ASSESMENT
1. Diagnosa:

Ny. A umur 24 tahun G1 P1 A0 usia kehamilan 40 minggu 1 hari janin tunggal

hidup, intrauteri, presentasi, pembukaan lengkap, ibu dan janin baik.

4. PENATALAKSANAAN

Pukul 08:20 WIT

1. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan

anjurkan kepada keluaraga untuk selalu mendampingi ibu. Hasil: ibu di

dampingi oleh ibu kandungnya

2. Memastikan perlengkapan sudah lengkap seperti: partus set, bahan dan obat

obatan untuk menolong persalinan

Hasil: semua sudah di siapkan

3. Membantu ibu mengatur posisi yang nyaman untuk meneran.

Hasil: ibu memilih posisi litotomi

4. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk

meneran.
 150

Hasil: sudah di lakukan

5. Mendukung dan memberi semangat untuk ibu meneran

Hasil: sudah di lakukan

6. Menganjurkan ibu untuk beristirahat jika tidak ada kontraksi

Hasil: ibu sudah melakukannya

7. menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan.

Hasil: ibu minum satu gelas teh putih

8. Memakai alat pelindung diri (APD) dan mendekatkan partus set

Hasil: APD sudah di pakai dan partus set sudah di dekat ibu.

9. Melakukan pertolongan persalinan jika kepala tampak di depan vulva

Hasil: bayi lahir jam 08:07 WIT

10. Melakukan penilaian selintas, Mengeringkan bayi, kemudian letakan bayi

diatas perut ibu untuk IMD.

Hasil: Bayi menangis kuat,warna kulit kemerahan,dan tonus otot baik.

 151

Catatan Perkembangan Kala III

Hari/tanggal : Senin 10-04-2023

Jam : 08:22 WIT

Tempat : Puskesmas Inamosol

1. SUBJEKTIF

1. Ibu mengtakan sangat senang dan bahagia atas kelahiran bayinya.

2. Ibu mengatakan perutnya masih mules

2. OBYEKTIF

Pemeriksaan umum:

Keadaan umum: Baik

Kesadaran: composmentis

TTV:

TD: 100/70mmHg

N: 80x/menit

P: 22x/menit

S: 36,6C

Pemeriksaan Khusus

a.Tinggi fundus uteri setinggi pusat

b. Kontraksi uterus baik

c. Tidak ada janin kedua terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu uterus

teraba bulat dan keras

 152

3. ASSESMENT

Ny. A umur 24 tahun P1 A0 dengan inpartu kala III

4. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

Hasil: Ibu dan keluarga mengerti

2. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan tidak ada janin kedua

Hasil: sudah di lakukan dan tidak ada janin kedua

3. Melakukan manajemen aktif kala III

a. Memberitahukan ibu akan dilakukan penyuntikan oksitosin 10 IU secara IM

pada paha kanan bagian luar untuk mempercepat pengeluaran plasenta.

b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT).

c. Pindahkan klem 5-10 cm di depan vulva, kemudian letakan tangan kiri di atas

sympisis untuk mendorong uterus ke belakang atas (dorsolkranial) dan

tangan kanan menegangkan tali pusat ke arah bawah. Mengeluarkan plasenta

setiap ada kontraksi

d. Melakukan penegangan tali pusat dan melakukan dorsolkranial hingga

plasenta tampak pada introitus vagina, menangkap plasenta kemudian putar

searah jarum jam sampai plasenta dan selaputnya lahir kemudian, lakukan

masase fundus uteri sambil memeriksa kelengkapan plasenta setelah itu

masukan dalam wadah plasenta yang sudah disiapkan.

 153

4. Periksa robekan jalan lahir

Hasil : Tidak Ada Robekan Jalan Lahir

 154

Catatan Perkembangan Kala IV

Hari/tanggal : Senin 10-04-2023

Jam : 10:22 WIT

Tempat : Puskesmas Inamosol

1. SUBYEKTIF

Ibu mengatakan masih merasa lelah

2. OBYEKTIF

Keadaan umum: baik

Kesadaran: composmentis

TTV:

TD: 110/60 mmHg

N: 86x/menit

P: 21x/menit

S: 36,7C

-TFU: 2 jari dibawah pusat

-Kandung kemih kosong

-Jumlah darah 150 ml.

3. ASSESMENT

Ny. A umur 24 tahun P1 A0 inpartu kala IV

4. PENATALAKSANAAN

1. Menilai ulang kontraksi uterus dan tidak terjadi perdarahan pervaginam

 155

Hasil: uterus berkontrakasi dengan baik, teraba keras, bulat dan tidak ada

perdarahan pervaginam.

2. Mengobservasi pengeluaran darah, memeriksa tekanan darah,nadi, suhu,

TFU, kontkasi uterus dan kandung kemih setiap 15 menit 1 jam pertama

pasca persalinan dan setiap 30 menit selama 2 jam kedua jam pasca

persalina.

3. Membersihkan ibu dengan menggunakan air (DTT) desinfektan tingkat

tingkat tinggi, membantu ibu memakai pembalut dan pakaian yang bersih

dan kering

Hasil: ibu sudah memakai pakaian bersih

4. Memastikan bahwa ibu merasa nyaman dan membantu ibu membersihkan

ASI

Hasil: ibu sudah merasa nyaman dan ibu sudah menyusui bayinya.

5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan ibu makan dan minum

Hasil: keluarga mengerti dan mau melakukannya.

 156

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Ny A Umur 24 Tahun p1 A0 Nifas 6 jam dengan nifas normal

Di puskesmas inamosol

Nama mahasiswa : yunita taniwel

Hari /tanggal : Senin 10-04-2023

Jam : 14:07 wit

Tempat : puskesmas inamosol

1. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas/Biodata

Nomor RM :-

Nama ibu : Ny A Nama suami : Tn R

Umur : 24 tahun : 25 Tahun

Pendidikan : SMA : SMA

Pekerjaan : IRT : Petani

Suku/Bangsa : Indonesia : Indonesia

Agama : Kristen : Kristen

Alamat : Inamosol : Inamosol

2. Keluhan utama: Tidak ada

3. Riwayat gabung: tidak ada

4. Riwayat kehamilan
 157

a. Periksa di: puskesmas kairatu barat

b. Kelainan/komplikasi: tidak ada

c. Usia kehamilan: 40 minggu 1 hari

5. Riwayat perkawinan

a. Umur waktu nikah : 21 tahun

b. Lama : 3 tahun

c. Perkawinan ke : pertama (1)

d. Jumlah anak : satu (1)

6. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang: ibu mengatakan bahwa tidak sedang

menderita penyakit akut, kronis, maupun menular.

b. Riwayat kesehatan yang lalu: ibu mengatakan tidak pernah menderita

penyakit akut, kronis, maupun menular

c. Riwayat kesehatan keluarga: ibu mengatakan bahwa di dalam keluarga

ibu maupun keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit akut,

kronis, maupun menular.

7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:

Hamil Penyulit/ Jenis Penyulit / BB Jenis Komplikasi/ Usia Keadaan

Penolong Nifas
Ke Komplikasi Persalinan komplikasi lahir kelamin penyulit anak Anak
Bidan dan 3000 6 Baik,
1 Tidak ada Normal Tidak ada Perempuan Normal Tidak ada
mahasiswa Gram jam sehat

8. Riwayat KB: ibu mengatakan bahwa belum pernah menggunakan

KB apapun.
 158

9. Pola pemehuhan kebutuhan sehari-hari.

Kebutuhan Selama nifas Keluhan

Nutrisi :
▪ Makan Bubur, telur, nasi, 1 piring, Tidak ada
(Jenis, Porsi, frekuensi) tahu dan ikan.
▪ Minum
(Jenis, Vol. ) air putih 7-8 gelas
Eliminasi :
▪ BAK 3 x sehari Tidak ada
( Frekuensi, warna) Warna kekuningan
▪ BAB
(frekuensi, konsistensi, warna)
Istirahat 2 jam Tidak ada
( tidur siang, tidur malam)

Aktifitas Belum melakukan apa– Tidak ada

apa, hanya menjaga
anaknya.
Personal Hygiene ( Mandi, gosok gigi, cuci Mandi 1 x, Gosok gigi 1x, Tidak ada
rambut, ganti celana dala, ganti pembalut) ganti celana dalam 1x, cuci
rambut belum.
Rekreasi Tidak ada

10. Riwayat psikologis dan spiritual

a. Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya: ibu mengatakan bahwa

sangat senang dan bahagia atas kelahiran bayinya.

b. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayinya: ibu mengatakan

keluarga sangat senang dan bahagia.

c. Riwayat spiritual ibu: ibu mengatakan bahwa ibu beragama islam

dan selalu melakukan sholat

11. Riwayat social budaya:

a. Hubungan dengan keluarga: ibu mengatakan hubungan dengan

keluarga baik.
 159

b. Hubungan dengan tetanga: ibu mengatakan hubungan dengan

tetangga sangat baik.

c. Adat istiadat terhadap masa nifas: ibu mengatakan bahwa tidak ada

adat istiadat yang dipakai.

12. Pengetahuan ibu:

a. Tentang masa nifas: ibu mengatakan bahwa ibu sudah mengetahui

masa nifas seperti pemberian ASI, perawatan payudara, dan

perawatan bayi baru lahir karena ibu sudah diberikan konseling dari

bidan.

b. Tentang manfaat Asi: ibu mengatakan bahwa kandungan gizi pada

ASI sangat bagus untuk tumbuh kembang bayi.

c. Tentang makanan bayi: ibu mengatakan bayinya hanya diberikan

ASI saja sampai usia 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun

d. Tentang rencana menyusui: ibu mengatakan bahwa akan menyusui

bayinya sampai usia 6 bulan

e. Tentang perawatan payudara: ibu mengatakan sudah mengetahui

tentang cara perawatan payudara seperti melakukan pijatan payudara

dan jika payudara bengkak kompres menggunakan air hangat.

f. Tentang perawatan bayi: ibu mengatakan sudah mengetahui cara

perawatan bayi dan perawatan tali pusar yaitu hanya menggunakan

 160

kassa steril saja tanpa dibubuhi apapun karena ibu sudah diberikan

konseling oleh bidan

b. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Status emosional : baik

d. Tanda vital :

1. TD : 110/80 mmHg

2. Nadi : 79x/menit

3. RR : 21x/menit

4. Suhu : 36,6C

e. BB/TB : 50/154

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala:

• Rambut: warna hitam, bersih, tidak ada oedema

• Muka: simetris, tidak ada oedema, tidak pucat.

• Mata: simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih (tidak

pucat).

• Hidung: bersih, tidak ada polip.

• Telinga: simetris, tidak ada serumen, dan tidak ada kelainan

 161

• Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada karies, dan tiak ada gigi

berlubang.

b. Leher: tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, limfe, dan vena

jugularis.

c. Dada: simetris, pernapasan normal, tidak ada retraksi dinding dada

d. Mamae:

• Putting : menonjol

• Pengeluaran : ASI

• Pembengkakan :-

e. Abdomen :

• Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusar

• Kontraksi uterus : baik

• Palpasi supra publik/kandung kemih: kosong

f. Genetalia :

• Vulva: tidak ada robekan

• Pengeluaran pervaginam

▪ Warna lochea : merah

▪ Jenis : rubra

▪ Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut

▪ Bau : khas darah

 162

g. Perenium dan anus:

• Luka episiotomi/jahitan : tidak ada

• Keadaan luka : tidak ada

• Tanda radang : tidak ada

• Anus : normal

h. Ekstremitas :

• Atas : simetris, tidak ada oedema, jari-jari lengkap, gerak aktif

• Bawah : simetris, jari-jari lengkap, tidak ada varises, gerak aktif.

3. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan

4. Obat-obatan dan tindakan yang sudah di dapat: amoxilin, paracetamol

III. ASSESMENT

1). Diagnosa kebidanan: Ny A umur 24 tahun P1 A0 pospartum 6 jam dengan

keadaan normal

DS : - ibu mengatakan tidak ada keluhan

- Ibu mengatakan ini adalah anak pertama

DO: kontraksi uterus baik, keadaan umum ibu baik.

2). Masalah (bila ada): tidak ada

3). Identifikasi masalah/diagnosa potensial dan antisipasi(bila ada): tidak ada

4). Identifikasi kebutuhan tindakan segera/ antisipatory(bila ada): tidak ada.

 163

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum baik,

kesadaran composmentis, status emosional baik.

TD: 110/80 mmHg, Nadi: 79x/menit, RR: 21x/menit, Suhu 36,6 C

Hasil: ibu mengerti dan senang mendengrkannya

2. Memberitahukan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene seperti

mengganti pakian dalam kalau sudah tidak nyaman

Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukannya

3. Memberitahukan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya dengan cara

dibedong

Hasil: ibu sudah melakukannya

4. Memberitahukan ibu untuk tetap memberikan ASI saja kepada bayinya

selama 6 bulan.

Hasil: ibu bersedia melakukannya

5. Memberikan KIE tanda dan bahaya masa nifas pada ibu yaitu perdarahan

jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, bengkak di wajah, tangan

dan kaki atau sakit kepala, dan kejang-kejang, demam lebih dari 2 hari,

payudara bengkak, dan merah disertai rasa sakit.

Hasil: ibu sudah mengetahui tanda bahaya masa nifas

6. Memberitahukan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 16-04-2023

Hasil: ibu mengerti dan mau melakukannya.

 164

KUNJUNGAN NIFAS II

Hari/tanggal :

Jam :

S O A P

Ibu mengatakan Keadaan umum: Ny A Umur 24 1.Memberitahu ibu

melahirkan pada baik, kesadaran tahun P1 A0 hasil pemeriksaan

tanggal 10-04- composmentis, pospartum hari kepada ibu yaitu:

2023 status emosional ke 6 dengan KU :Ibu baik, TTV

-ibu mengatakan baik, keadaan normal : TD:

ini anak pertama TTV: 110/70mmHg, nadi

dan tidak pernah TD: 110/70 82 x/menit, RR:21

mengalami mmHg x/menit, Suhu :

keguguran Nadi: 82x/menit 36,7oC, PPV

-ibu mengtakan RR: 21x/menit :Warna Putih jenis

ingin memeriksa Suhu: 36,7oC sanguinolenta

keadaanya Tfu: pertengahan Hasil: Ibu sudah

pusat simpisis mengetahui

PPV: warna putih kondisinya saat

bercampur merah ini.

Jenis: 2.Menganjurkan

sanguinolenta ibu untuk

 165

membawa bayinya

ke Posyandu tiap

bulan agar

mendapat

imunisasi lengkap

dan ibu juga dapat

mengetahui

tumbuh kembang

sang bayi

Hasil: Ibu

mengerti dan

bersedia

membawa bayinya

ke posyandu tiap

bulan.

3.Memberitahukan

ibu untuk

menyusui bayinya

sesering mungkin
 166

Hasil: ibu

bersedia

melakukannya

4.Menganjurkan

ibu untuk makan-

makanan yang

bergizi untuk

kebutuhan nutrizi

bayinya

Hasil: ibu

mengerti dan mau

melakukan.

5.Memberitahukan

ibu untuk selalu

menjaga personal

hygiene seperti

,mengganti pakian

dalam kalau sudah

tidak nyaman
 167

Hasil: ibu

mengerti dan mau

melakukannya.

6.memberitahukan

ibu untuk

kunjungan ulang

pada tanggal 24-

04-2023

Hasil:ibu mengerti
 168

KUNJUNGAN NIFAS III

Hari/tanggal :

Jam :

S O A P

- ibu mengatakan Keadaan umum: Ny A Umur 24 1.memberitahukan

bahwa ingin baik, kesadaran tahun P1 A0 ibu hasil

meemriksa composmentis, postpartum hari pemeriksan bahwa

keadaannya status emosional ke 14 dengan keadaannya baik

- ibu mengatakan baik, keadaan normal TD: 120/80

keadaannya dan TTV: mmHg

keadaan bayinya TD: 120/80 Nadi: 87x/menit

baik-baik saja mmHg RR: 22x/menit

Nadi: 87x/menit Suhu: 36,9oC

RR: 22x/menit Hasil: ibu

Suhu: 36,9oC mengerti

PPV:warna 2.memberitahukan

kuning ibu untuk istirahat

Jenis: serosa yang cukup tidur

siang 1-2 jam, dan

tidur malam 8 jam

 169

Hasil: ibu

mengerti

3.Memberitahu ibu

untuk menyusui

bayinya sesering

mungkin minimal

2 jam sekali

Hasil: Ibu bersedia

melakukannya

4.memberitahukan

ibu untuk

kunjungan ulang

pada tanggal 22-

05-2023.

Hasil: ibu

mengerti dan mau

kunjungan ulang.
 170

KUNJUNGAN NIFAS IV

Hari/tanggal :

Jam :

S O A P

-ibu mengatakan Keadaan umum: Ny A Umur 24 1.Memberitahu

bahwa tidak ada baik, kesadaran tahun P1 A0 hasil pemeriksaan

keluhan composmentis, postpartum hari kepada ibu yaitu

status emosional ke 40 dengan keadaan baik,

baik, keadaan normal kesadaran

TTV: composmenti,

TD: 110/80 status emosional

mmHg baik, TTV TD:

Nadi: 80x/menit 110/80 mmHg,

RR: 24x/menit nadi 80 x/m, RR

Suhu: 36,5oC 24 x/m, Suhu

PPV:warna putih 36,5oC, T PPV :

Jenis: alba Warna putih jenis:

alba

Hasil: Ibu sudah

mengetahui
 171

kondisinya saat

ini

2.Memberikan

KIE kepada ibu

tentang alat KB

yaitu :

KB suntik 3

bulan: untuk

mencegah

kehamilan dengan

melepaskan

hormon progestin

kedalam

pembuluh darah.

KB suntik 1

bulan:

mengandung

hormon

estrogendan

progestin yang

dapat mencegah
 172

terjadinya

kehamilan.

KB Implant:

pemakaiannya

dapat bertahan

hingga 3 tahun

IUD: untuk

mencegah

kehamilan,

melindungi

jangka panjang,

bahkan hingga 10

tahun, dan tidak

mengganggu

aktifitas seksual.

PIL: sebagai alat

kontrasepsi yang

efektif dan

mencegah

kehamilan jika,
 173

dikonsumsi

dengan benar.

Hasil: Ibu sudah

mengetahui alat

kontrasepsi dan

ibu bersedia

memakai KB

suntik 3 bulan
 174

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Nama BY Ny A Umur 1 jam dengan persalinan normal

Nama mahasiswa :

Hari/tanggal : senin 10-04-2023

Jam : 09:07 WIT

A. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas/Biodata

Nama bayi : By Ny A

Jenis kelamin : Perempuan

Nama ibu : Ny A Nama Ayah: Tn R

Umur : 24 tahun : 25 tahun

Pekerjaan : IRT : petani

Pendidikan : SMA : SMA

Suku/bangsa : Indonesia : Indonesia

Agama : Kristen : Kristen

Alamat : Inamosol : Inamosol

Riwayat penyakit kehamilan: Tidak ada

2. Riwayat persalinan:

▪ Tanggal/jam persalinan : 10-04-2023/08:07 wit

▪ Jenis persalinan : normal

▪ Lama persalinan : 30 menit

 175

▪ Penolong persalinan : bidan dan mahasiswa

▪ Penyulit persalinan : tidak ada

▪ Bonding Attachment: dilakukan (IMD)

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum: baik

b. Tanda vital:

c. Nadi: 120x/menit

d. RR: 40x/menit

e. Suhu: 36,5oC

f. Apgar score (AS): 8/9

g. Antropometri:

BB : 3000 gram

LK : 35 cm

LD : 33 cm

LILA : 11 cm

PB : 50 cm

2. Pemeriksaan fisik khusus

a. Kepala: normal, bulat, tidak ada caput succudenum, tidak ada cephal

hematom,bersih

b. Muka: simetris, dan tidak ada kelainan

 176

c. Ubun-ubun: lembek, tidak ada molase cembung, tidak ada cekungan

d. Mata: simetris,conjungtiva merah muda, sklera putih, bersih

e. Telinga: semitris, tidak ada kelainan

f. Mulut: normal, gusi berwarnah merah, lidah berwarna merah, tidak ada

kelainan dan refleks menghisap baik.

g. Hidung: semitris, normal, tidak ada kelainan.

h. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,limfe, vena jugularis dan

pergerakan baik

i. Dada: simetris, suara nafas normal,

j. Tali pusar: tidak ada perdarahan, masih basah

k. Punggung: normal, tidak ada kelainan, tidak ada benjolan

l. Genetalia: labia mayora menutupi labia minora, terdapat klitoris dan

lubang uretra

m. Anus: normal, terdapat lubang anus

n. Ekstremitas:

i. Atas: simetris, pergerakan aktif, jari-jari lengkap, tidak ada kelainan

ii. Bawah: simetris, pergerakan aktif, jari-jari lengkap, tidak ada kelainan

3. Reflek

a. Reflek moro: + (pada saat bayi dikejutkan bayinya menangis)

b. Reflek rooting: + (pada saat dilakukan rangsangan taktil dibagian

 177

pipih dan daerah mulut maka bayi akan memutar kepala seakan mencari

puting susu)

c. Reflek tonik neck: +

d. Reflek grafs/plantar: +(pada saat ibu jari diletakan pada telapak tangan

bayi, lalu bayi akan menutup telapak tangannya atau ketika telapak kaki

digeres dekat ujung jari kaki, maka jari kaki akan menekuk)

e. Reflek suching: + (reflek yang timbul bersamaan dengan reflek rooting

untuk mengisap puting susu dan menelan ASI)

4. Eliminasi:

a. Miksi : belum

b. Defekasi : belum

C. ANALISA/ASSESMENT

1). Diagnosa kebidanan: By Ny A Umur 1 jam dengan persalinan normal

DS: - Ibu mengatakan bahwa ini adalah anak pertamanya

- Ibu mengatakan bayinya lahir pada tanggal 10-04-2023 jam 08:07 WIT

DO: - keadaan umum baik

- Jenis kelamin Perempuan

- APGAR Score (AS) : 8/9

- Antropometri :

LK : 35 cm

LD : 33 cm
 178

PB : 50 cm

BB : 3000 gram

LILA : 11 cm

2). Masalah (bila ada): tidak ada

3). Identifikasi masalah/diagnosa potensial dan antisipasi (bila ada): tidak ada

4). Identifikasi kebutuhan tindakan segera/antisipatory (bila ada): tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa bayi dalam

keadaan baik, Apgar Score (AS) : 8/9, Antropometri : LK : 35 cm LD: 33

cm PB : 50 cm BB : 3000gram, suhu 36,5oC.

Hasil : Ibu dan keluarga sudah mengetahui kondisi bayinya.

2. Memberitahukan ibu bahwa bayinya akan di berikan salap mata, tujuannya

untuk mencegah terjadinya infeksi pada mata

Hasil: salap mata sudah di berikan

3. Memberitahukan ibu untuk selalau menjaga kehangatan bayinya agar tidak

terjadi hipotermi atau penurunan suhu tubuh

Hasil: ibu sudah melakukannya

4. Memberitahukan ibu untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak

dengan bayi agar bayi terhindar dari kuman dan bakteri

Hasil: ibu sudah melakukannya

 179

5. Memberikan KIE kepada ibu tentang cara perawatan tali pusat yang baik dan

benar yaitu menggunakan kassa steril tanpa di bubuhi apapun dan pastikan

tali pusat selalu bersih dan tidak basah.

Hasil: Ibu sudah mengerti tentang cara perawatan tali pusat dengan baik.
 180

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

Nama By Ny A Umur 6 jam dengan persalinan normal

Nama mahasiswa : Elisabeth. lotsepta

Hari/tanggal : senin 10-04-2023

Jam : 14:07 WIT

1. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas/Biodata

Nama Bayi : By Ny A

Umur Bayi : 6 jam

Jenis Kelamin : perempuan

Nama ibu : Ny A Nama Ayah : Tn R

Umur : 24 Tahun : 25 tahun

Pekerjaan : IRT : Petani

Pendidikan : SMA : SMA

Suku/Bangsa : Indonesia : Indonesia

Agama :Kristen : Kristen

Alamat : Inamosol : Inamosol

2. Alasan datang: ibu mengatakan ingin memeriksa keadaan anaknya

3. Keluhan utama: tidak ada

4. Riwayat kehamilan: ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya dan

tidak ada penyulit selama hamil.

 181

5. Riwayat persalinan:

▪ Tanggal/jam persalinan: 10-04-2023/08:07 WIT

▪ Jenis persalinan : Normal

▪ Lama persalinan : 30 menit

▪ Penolong persalinana : Bidan dan Mahasiswa

▪ Penyulit persalinan : Tidak ada

▪ Bonding Attachment : Dilakukan (IMD)

▪ Berat waktu lahir : 3000 gram

6. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan

▪ Penyakit yang lalu: Tidak ada

▪ Riwayat perawatan

➢ Pernah dirawat di: -

➢ Penyakit : Tidak ada

▪ Riwayat operasi

➢ Pernah operasi di: tidak pernah dioperasi

➢ Penyakit : Tidak ada

b. Riwayat kesehatan keluarga: ibu mengatakan bahwa dikeluarga ibu

maupun keluarga suaminya tidak pernah menderita penyakit jantung,

hipertensi, diabetes mellitus, malaria, ginjal, asma, hepatitis.

 182

7. Riwayat imunisasi

Jenis
Waktu Pemberian
Imunisasi
BCG
DPT
Hep B 10 - 04 -2023
Polio
Campak

8. Riwayat tumbuh kembang:

a. BB sebelumnya : 3000 gram

b. Perkembangan : normal

9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:

Kebutuhan Keluhan
Nutrisi :
▪ Makan Hanya diberikan ASI saja Tidak Ada
▪ Minum
Eliminasi :
▪ BAK Sudah Tidak ada
▪ BAB Belum
Istirahat 2-3 jam Tidak ada
Aktifitas Menyusui Tidak ada
Hygiene Mandi 2 kali sehari dan ganti popok disetiap Tidak ada
kali basa atau kotor

10. Data social-budaya:

a. Pandangan keluarga terhadap kesehatan: keluarga sangat menjaga

kesehatan dan menjaga lingkungan agar terhindar dari penyakit.

b. keadaan lingkungan: ibu mengatakan bahwa lingkungan bersih, aman, dan

nyaman.

c. Anak di asuh oleh: suami istri dan keluarga.

 183

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Tanda vital

1. Nadi : 120x/menit

2. RR : 42x/menit

3. Suhu : 36,5oC

d. BB/PB : 3000gr/50cm

e. LD/LK : 33/35 cm

2. Pemeriksaan fisik khusus

a. Kepala: Tidak ada oedema, rambut tebal, bersih.

b. Muka: Simetris kiri kanan, tidak ada oedema

c. Ubun-ubu: lembek

d. Mata: Simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih.

e. Telinga: Simetris, tidak ada kelainan

f. Mulut: Bibir tampak merah, gusi berwarna merah, fefleks mengisap baik.

g. Hidung: Simetris, tidak ada kelainan

h. Leher: Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

i. Dada: simetris

▪ Dinding thoraks: Tidak ada retraksi dinding dada

 184

▪ Nafas : Normal

j. Abdomen:

▪ Dinding abdomen/turgor: baik, tali pusar masih basah, tidak ada

perdarahan dan tidak ada tanda-tanda infeksi

▪ Kandung kemih : kosong

k. Ekstremitas

▪ Tangan : Simetris, pergerakan aktif, jari-jari lengkap, tidak ada

kelainan

▪ Kaki : Simetris, pergerakan aktif, jari-jari lengkp, tidak ada

kelainan

l. Tulang punggung: Tulang punggung normal, tidak ada kelainan, tidak ada

benjolan.

m. Alat genetalia: -

n. Anus: terdapat lubang anus

3. Pemeriksaan Reflek:

a. Reflek moro: Baik, (pada saat bayi dikejutkan bayinya menangis)

b. Reflek Babynsky: Baik, (muncul ketika ada ransangan pada telapak kaki, ibu

jari akan bergeser keatas dan jari-jari lainnya membuka)

c. Reflek Rooting: Baik, (pada saat dilakukan ransangan taktil dibagian pipih

dan daerah mulut maka bayi akan memutar kepala seakan mencari putting

susu).
 185

d. Reflek Walking: Baik, (pada saat ibu jari diletakan pada telapak tangan bayi,

lalu bayi akan menutup telapak tangannya atau ketika telapak kaki digores

dekat ujung jari kaki, maka jari kaki akan menekuk.

e. Reflek Tonick Neck: Baik, ( pada saat mengngkat bayi, kepala bayi yang akan

menyediakan untuk berputar)

4. Pemeriksaan laboratprium: tidak di lakukan

III. ANALISA/ASSESMENT

1. Diagnosa kebidanan: By Ny A umur 6 jam hari dengan neonatus normal.

Data dasar:

DS: Ibu mengatakan bahwa melahirkan pada tanggal 10-04-2023 jam 08:07

WIT

DO: - keadaan umum baik, kesadaran composmentis

- Tali pusar baik, tidak ada tanda-tanda infeksi

TTV:

a. RR : 42x/menit

b. Suhu : 36,5oC

c. BB/PB : 3000gr/50cm

d. LD/LK : 33/35 cm

2. Masalah (bila ada): tidak ada

3. Identifikasi masalah/diagnosa potensial dan antisipasi (bila ada): tidak ada

4. Identifikasi kebutuhan tindakan segera/antisipatory (bila ada): tidak ada

 186

IV. PENATALAKSANAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga yaitu anak ibu dalam

keadaan baik dengan hasil pemeriksaan keadaan umum bayi baik, kesadaran

composmentis, RR: 42x/meni, Suhu: 36,5oC, BB/PB : 3000gr/50cm, LD/LK :

33/35 cm.

Hasil: Ibu dan keluarga sudah mengetahui kondisi bayinya

2. Memeberikan KIE kepada ibu tentang cara perawatan bayi yaitu selalu menjaga

personal hygiene bayinya dengan cara mandi 2x sehari, mengganti popok/loyor

setiap kali BAK/BAB atau kotor, selalu menjaga kehangatan bayinya dengan

cara dibedong

Hasil: ibu sudah mengerti

3. Memeriksa status imunisasi VIT K dan HB 0

Hasil: VIT K dan HB 0 sudah diberikan

4. Memberitahukan ibu cara perawatan tali pusar yaitu hanya menggunakan kassa

steril saja tanpa di bubuhi apapun.

Hasil: Ibu sudah mengetahui cara perawatan tali pusar

 187

KUNJUNGAN NEONATUS II

Hari/Tanggal :

Jam :

Tempat : Rumah pasien

S O A P

Ibu mengatakan Keadaan umum: By W umur 7 hari 1.

ingin memeriksa baik, kesadaran: dengan neonatus memberitahukan

keadaan anaknya composmentis, normal ibu hasil

BB: 3.800 gram, pemeriksaan

PB: 52 cm, nadi bahwa bayinya

120x/menit, RR: dalam keadanan

40x/menit, baik, kesadaran

suhu:36,6 oC composmentis,

BB: 3.800 gram,

PB: 52 cm, nadi

120x/menit, RR:

40x/menit,

suhu:36,6 oC

Hasil: ibu sudah

mengerti keadaan

bayinya.
 188

2.memberitahukan

kepada ibu untuk

selalu menyusui

bayinya sesering

mungkin minimal

2 jam sekali

Hasil: ibu bersedia

menyusui bayinya

sesering mungkin.

3.memberitahukan

ibu untuk

memperhatikan

jadwal imunisasi

dan memeberitahu

ibu untuk

melakukan

imunisasi BCG

saat umur bayi 1

bulan,

Hasil: ibu mengrti

dan paham
 189

mengenai

penjelasan yang

disampaikan

5.memberitahukan

ibu untuk

kunjungan ulang.

Hasil: ibu bersedia

untuk kunjungan

ulang pada tanggal

08-05-2023
 190

KUNJUNAGN NEONATUS III

Hari/Tanggal :

Jam :

Tempat : Rumah pasien

S O A P

- ibu mengatakan Keadaan By W umur 28 1.memberitahukan

tidak ada keluhan umum:baik, hari, neonatus ibu tentang hasil

pada bayinya kesadaran: normal. pemeriksaan

composmentis, bahwa keadaan

TTV: bayinya baik.

Nadi: 125x/menit Yaitu: Keadaan

RR: 42x/menit umum:baik,

Suhu:36,5 oC kesadaran:

BB: 5000 gram composmentis,

TTV:

Nadi: 125x/menit

RR: 42x/menit

Suhu:36,5 oC

BB: 5000 gram

Hasil: ibu senang

mendengarkannya.
 191

2.memberikan

motivasi kepada

ibu untuk

memberikan ASI

eksklusif sampai 6

bulan tanpa

makanan

tambahan apapun

Hasil: ibu

bersemangat

memberikan ASI

eksklusif kapada

bayinya
 192

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

Ny A umur 24 tahun dengan akseptor kb suntik 3 bulan

Nama Mahasiswa : Yunita taniwel

Hari/ tanggal :

Jam :

1. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas/Biodata

Nomor RM :-

Nama ibu : Ny A Nama Suami : Tn R

Umur : 24 Tahun : 25 Tahun

Pendidikan : SMA : SMA

Pekerjaan : IRT : Petani

Suku/bangsa : Indonesia : Indoneisa

Agama :Kristen : Kristen

Alamat : Inamosol : Inamosol

2. Alasan dating : Ibu mengatakan ingin menggunakan Kb suntik 3 bulan

3. Keluhan utama : Tidak ada

4. Riwayat menstruasi:

a. Menarche: 13 Tahun siklus : 28-30 hari

b. Lama: 4 hari jumlah : 2-3 kali ganti pembalut

 193

c. Warna: merah keluhan : tidak ada

5. Riwayat perkawinan:

a. Umur waktu nikah : 21 tahun

b. Lama : 3 tahun

c. Perkaiwnan ke : pertama (1)

d. Jumlah anak : satu (1)

6. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang: ibu mengatakan tidak sedang menderita

penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, malaria, ginjal, asma, dan

hepatitis

b. Riwayat kesehatan yang lalu: ibu mengatakan tidak sedang menderita

penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, malaria, ginjal, asma, dan

hepatitis

c. Riwayat kesehatan keluarga: Ibu mengatakan bahwa dikeluarga ibu

maupun suami tidak ada yang pernah menderita penyakit jantung,

hipertensi, diabetes militus, dan asma.

7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:

Hamil Penyulit/ Jenis Penyulit / BB Jenis Komplikasi/ Usia Keadaan

Penolong Nifas
Ke Komplikasi Persalinan komplikasi lahir kelamin Penyulit anak Anak
1 Tidak ada Normal Tidak ada Bidan dan 3000 Perempuan Normal Tidak ada 1 normal.
mahasiswa gram bulan
20
hari
 194

8. Riwayat kb: ibu mengatakan bahwa ini pertama kalinya menggunakan KB.

9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Kebutuhan Sebelum KB Setelah KB Keluhan

Nutrisi :
▪ Makan Nasi, Ikan, sayur, telur Nasi, Ikan, sayur, telur Tidak ada
1 piring 3 x sehari 1 piring 3 x sehari
▪ Minum Air putih 8 gelas sehari Air putih 8 gelas

Eliminasi :
▪ BAK 2-5 x sehari 2-5 sehari Tidak ada
▪ BAB 2x sehari 2x sehari
Istirahat Tidur siang 2 jam Tidur siang 2 jam Tidak ada
Tidur malam 8 jam Tidur malam 7-8 jam
Aktifitas Ibu mengatakan bahwa ibu Ibu mengatakan bahwa ibu Tidak ada
melakukan pekerjaan rumah melakukan pekerjaan rumah
seperti seperti mencuci, masak,
mencuci,masak,mengurus mengurus rumah danmengurus
rumah dan mengurus anak anak
Personal Mandi 2 x sehari, gosok gigi 3 Mandi 2 x sehari, gosok gigi 3 Tidak ada
Hygiene x sehari, cuci rambut 2 x x sehari, cuci rambut 2 x
seminggu, ganti celana dalam 3 seminggu, ganti celana dalam
x sehari. setiap kali BAK

10. Data psikologis dan spiritual: ibu mengatakan ibu beragama islam dan taat

menjalankan ibadah/sholat.

11. Data social budaya:

a. Hubungan dengan keluarga: ibu mengatakan hubungan dengan keluarga

sangat baik.

b. Adat istiadat sehubungan dengan pemakaian kontrasepsi: tidak ada

12. Data lingkungan: lingkungan rumah bersih, aman dan nyaman.

13. Pengetahuan ibu tentang KB: Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang

penggunaan Kb yaitu alat untuk menunda kehamilan karena ibu sudah diberikan

konseling dari bidan.

 195

2. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Status emosional : baik

d. Tanda vital:

1. TD : 110/70 mmHg

2. Nadi : 87x/menit

3. RR : 21x/menit

4. Suhu : 36,5oC

e. BB/TB : 50 kg/160

f. Status present

1). Kepala

➢ Rambut: warna hitam, bersih, tidak ada oedema, tidak ada rambut rontok.

➢ Muka: simetris, tidak ada oedema, tidak pucat

➢ Mata: conjungtiva merah muda, sclera putih

➢ Hidung: bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan

➢ Telinga: simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan

➢ Mulut: mukosa bibir lembap, tidak ada karies, dan tidak ada gigi berlubang.

2). Leher: tidak ada pembengkakan/benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid,kelenjar limfe, dan vena jugularis

 196

3). Dada: pernapasan normal, tidak ada retraksi dinding dada

4). Mammae:

Inspeksi: simetris,adanya pingmentasi areola mamae, putting susu menonjol

Palpasi: tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan, pengeluaran ASI lancer

5). Abdomen (Inspeksi, palapasi, dan perkusi): tinggi fundus uteri normal dibawah

pusar, palpasi supra public/kandung kemih kosong, tidak ada bekas luka.

6). Genetalia (pemeriksaan dengan inspeksi, VT dan inspekulo bila perlu): tidak

dilakukan

7). Ekstremitas / anggota gerak:

➢ Atas : simetris, kuku bersih, gerak aktif, tidak ada oedema

➢ Bawah: simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises, kuku bersih, dan gerak

aktif.

2. pemeriksaan penunjang/laboratorium: tidak di lakukan

3. ANALISA/ASSESMENT

1). Diagnosa kebidanan : Ny A p1 A0 umur 24 tahun dengan akseptor Kb

suntik 3 bulan

DS: - Ibu mengtakan sekarang ini ibu masih menyusui anaknya

- Ibu mengtakan ingin menggunakan Kb suntik 3 bulan untuk menunda

kehamilan.

DO: keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis,

TTV
 197

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 87x/menit

RR : 21x/menit

Suhu : 36,5oC

2). Masalah (bila ada): tidak ada

3). Identifikasi masalah/diagnosa potensial dan antisipasi (bila ada): tidak ada

4). Identifikasi kebutuhan tindakan segera/antisipatory (bila ada): tidak ada

4. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu KU ibu baik,kesadaran

composmentis, TTV TD: 110/70 mmHg, Nadí 87 x/menit Pernapasan 21

x/menit, Suhu 36,5 °C,

Hasil: Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksan

2. Memberitahukan ibu tentang keuntungan dan kerugian dari kb suntik 3 bulan.

Keuntungan: dapat digunakan oleh ibu menyusui, darah menstruasi lebih sedikit,

dan membantu mengatasi kram saat menstruasi.

Kerugian: dapat mempengaruhi siklus haid, dapat menyebabkan kenaikan berat

badan pada sebagian wanita.

Hasil: ibu mengerti dan memahami keuntungan dan kerugian dari kb suntik 3

bulan

3. Memberitahukan ibu bahwa akan menyuntikan KB suntik 3 bulan pada ibu

Hasil: ibu telah di suntik.

 198

4. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal yg

sudah di beritahukan oleh bidan pada tanggal

Hasil: ibu bersedia melakukan kunjungan ulang sesuai dengan tanggal yang

sudah di cantumkan tanggal

 199

B. PEMBAHASAN

Pada studi kasus ini continuity of care ini membahas tentang kesenjangan

anatara teori dan hasil asuhan kebidanan komprehensif yang telah peneliti

lakukan mulai dari kehamilan, persalianan, nifas, bayi baru lahir, dan pelayanan

kontrasepsi pada Ny A umur 24 tahun G 1 P0 A0 dengan HPHT 03-07-2022 di

tafsirkan persalinan pada tanggal 10-04-2023. Kontak pertama dimulai pada

tanggal 22-01-2023 yaitu usia kehamilan 29 minggu sampai dengan KB pada

tanggal 30-05-2023

Asuhan kebidanan secara komprehensif yang diberikan kepada Ny A

menggunakan pola pikir ilmiah melalui pendekatan manajemen kebidanaan

menurut tujuh langkah varney yaitu, pengkajian, interpretasi data, identifikasi

diagnosa, dan masalah potensial, identifikasi kebutuhan tindakan segera,

implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian dalam bentuk SOAP.

1. Asuhan kehamilan

Kunjungan ANC pada Ny A dilakukan Pada tanggal 09 maret 2023

sampai pada tanggal 07-04-2023 penulis melakukan pengkajian data awal

yaitu berupa Identitas dan pemeriksaan kehamilam berdasarkan hasil

pemeriksaan pada Ny.A usia kehamilan 29 minggu sampai 39 minggu 5 hari

yaitu ibu mengatakan bahwa tidak ada keluhan apapun, Pemeriksaan Umum

didapatkan hasil Keadaan umum baik, Kesadaran composmentis, Status

emosional baik, HPL 10-02-2023, tanda-tanda vital dalam batas normal.

 200

Ibu sudah melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di posyandu dan 2

kali di rumah dimana trimester II 3x dan trimester III 3 kali. Berdasarkan

teori yang dikemukakan Amriani, 2020 frekuensi kunjungan ibu hamil

minimal 6 kali (2 kali trimester 1, 1 kali pada trimester II dan 3 kali pada

trimester III).

Menurut penulis tidak terdapat kesenjangan antara teori dan praktek

karena hasil pemeriksaan menunjukan ibu dan janin dalam keadaan baik.

2. Asuhan persalinan

a. kala I

pada tanggal 10 november 2023 pukul 05.30 WIT Ny.A datang ke

puskesmas mengeluh merasa mules pada perut bagian bawah dan

menjalar sampe ke pinggang di sertai lendir dan darah. Menurut Firiani

dkk (2020), blood show merupakan lendir disertai darah dari jalan lahir

dengan pendataran dan pembukaan merupakan tanda –tanda awal

persalinan.

Saat memasuki persalinan, usia kehamilan Ny A yaitu 40 minggu

1 hari. Hal ini sejalan dengan teori (Sulfianti, dkk. 2020) persalinan

dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan

(37-40 minggu).

Berdasarkan hasil yang di dapat pada Ny A sudah sesuai dengan

teori dan tidak ada kesenjangan antara teori dan praktik.

 201

b. Kala II

Pada kala II di sebut kala pengeluaran bayi. Pada pukul 07:50

WIT kepala tampak di depan vulva, tampak adanya tekanan pada anus,

perineum menonjol, vulva membuka pada pukul 08:07 wit bayi lahir

spontan menangis kuat.

Persalinan kala II atau kala pengeluaran adalah periode persalinan yang

dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai lahirnya bayi. Proses

ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida.

Pada kala ini his lebih cepat dan kuat, kurang lebih 2-3 menit sekali.

Dalam kondisi normal kepala janin sudah masuk dalam rongga panggul

(legawati 2020).

Dari hasil yang di dapatkan penulis tidak menemukan

kesenjangan antara teori dan praktik.

c. Kala III

Kala III yang dialami Ny A. berlangsung 15 menit, pada pukul

08:22 wit plasenta lahir spontan dan lengkap. Asuhan yang di berikan

suntik oksitoksin 10 IU IM 1 menit selama 15 detik. Pada proses kala III

berjalan dengan baik. Menurut Yeyeh,(2019) mengatakan bahwa

persalinan kala III dimulai setelah bayi lahir dan berakhir dengan

lahirnya plasenta dan selaput ketuban. seluruh proses tersebut biasanya

memakan waktu sekitar 5-30 menit setelah bayi lahir.

 202

Dari hasil yang di dapatkan penulis tidak terdapat kesenjangan

antara teori dan praktek.

d. Kala IV

Setelah plasenta lahir, di lakukan pengawasan kala IV pada ibu

yaitu kontraksi, tinggi fundus uteri, kandung kemih, laserasi jalan lahir,

tanda-tanda vital dan keadaan bayi. 1 jam pertama 4 kali setiap 15 menit

sekali,1 jam kemudian 2 kali setiap 30 menit sekali. Menurut

(Rohani,2020) persalinan kala IV di mulai sejak plasenta lahir sampai

dengan 2 jam sesudahnya, adapun hal-hal yang perlu di perhatikan adalah

kontraksi uterus sampai uteru kembali berbentuk normal.

Dari pengawasan IV dapat disimpulkan tidak ada kesenjagan antar teori

dan praktek.

3. Asuhan masa nifas

a. Kunjungan nifas I (6 jam)

pada tanggal 10-11-2023 jam 14:07 penulis melakukan kunjungan

nifas pertama, sesuai dengan teori (Wahida yuliana 2019) yaitu

kunjungan I dilakukan pada 6-8 jam postpartum. dan tidak terdapat

kesenjangan antara teori dan praktek.

b. Kunjungan nifas II (6 hari)

Pada tanggal 16-11-2023 jam 17:05 wit Penulis melakukan kunjungan

rumah ibu nifas dan merupakan kunjungan nifas hari ke 6, kunjungan

 203

ini sesuai dengan teori menurut (Wahida yuliana 2019). yaitu

kunjungan nifas kedua dilakukan pada hari ke 6. Dan tidak terdapat

kesenjangan antara teori dan praktek.

c. Kunjungan nifas III (14 hari)

Pada tanggal 19-11-2023 jam 16:20 wit. Penulis melakukan

kunjungan nifas ke 14 hari pada kunjungan ini sesuai dengan teori

(Wahida yuliana 2019) yaitu kunjungan nifas ke tiga ke 14 hari.

menurut penulis tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.

d. Kunjungan nifas IV (40 hari)

Pada tanggal 22-12-2023 jam 17:25 wit. Postpartum hari ke 40 tidak

ada masalah yang didapatkan pada masa nifas. Sesuai dengan teori

(Wahida yuliana 2019). Masa dimulai setelah kelahiran plasenta dan

berakhir ketika alat kandung kembali seperti semula yang berlangsung

selama 6 minggu atau 40 hari.

4. Asuhan Bayi Baru Lahir

By Ny A lahir tanggal 10-114-2023 pada pukul 08:07 WIT.

Setelah bayi lahir dilakukan penilaian selintas, bayi segera menangis,

gerak aktif, tonus otot baik, warna kulit merah. Berdasarkan teori yang

dikemukakan oleh utami tahun 2019 yang menyatakan bahwa segera

setelah bayi lahir dilakukan penilaian selintas secara secepat dan tepat

untuk membuat diagnosa agar cepat dilakukan asuhan berikutnya.

 204

Adapun yang dinilai pada bayi adalah apakah bayi menangis kuat,

bernapas tampak kesulitan, ataun tidak bergerak aktif atau lemas, warna

kulit bayi terlihat cyanosis atau tidak, gerakan tonus otot bayi, frekuensi

jantung bayi. Menurut penulis tidak ada kesenjangan antara teori

dengan praktek.

Menurut (Utami, 2020) terdapat 2 standar dalam mekanisme

pelayanan kesehatan bayi baru lahir yaitu standard kuantitas dan

standar kualitas. Standard kuantitas adalah kunjungan neonatal minimal

3 kali, terdiri dari KN I (6-48 jam), KN 2 (3-7 hari), KN 3 (8-28 hari),

sedangkan standar kualitas terdiri dari pelayanan neonatal esensial saat

lahir (0-6 jam) dan pelayanan neonatal esensial saat lahir (6-28 hari).

Penulis melakukan kunjungan neonatal sebanyak 3 kali,

kunjungan pertama di lakukan pada 6 jam setelah bayi lahir, kunjugan

ke dua di lakukan pada hari ke tujuh, dan kunjungan ketiga dilakukan

pada hari ke 28. Menurut penulis tidak ada kesenjangan antara teori

dengan praktek.

5. Asuhan kontrasepsi

Pada saat kunjungan nifas Ny A dan suami merencnakan untuk

menggunakan kb suntik 3 bulan dengan alasan untuk menunda

kehamilan saat ini.

 205

Menurut fauziah, 2020. Keluarga berencana merupakan usaha suami

istri untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang di inginkan. Usaha

yang di maksud termasuk kontrasepsi atau pencegahan kehamilan dan

perencanaan keluarga.

Menurut penulis tidak terdapat kesenjangan antara teori yang di

berikan dengan praktek di lapangan.