BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan

3.1.1 Kunjungan ANC ke 1

Tanggal pengkajian : 17 Februari 2023, Pukul 08.00 WIB, di PMB Ny. S

A. Data subyektif

1. Biodata

Istri Suami

Nama : Ny S Tn H

Umur : 34 tahun 39 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP SMP

Pekerjaan : IRT / Buruh Panggul Buruh Petani

Penghasilan :- Rp 700.000,-/bulan

Status : Menikah Menikah

Umur/Berapa kali : 19 tahun/1 kali 24 tahun/1 kali

Lama : 15 tahun 15 tahun

Alamat : Ds. Selotinatah, Kab. Magetan

2. Keluhan utama

Kunjungan ke-10, nyeri pinggang sejak 3 minggu yang lalu sudah

beradaptasi, sering kencing saat malam hari sejak 2 minggu yang lalu sudah

92
 93

beradaptasi dan perut terasa kencang-kencang sejak 2 minggu yang lalu dan

diatasi dengan jalan-jalan, istirahat dan tidur.

3. Riwayat kesehatan

Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC, PMS,

penyakit menurun seperti hipertensi, asma, DM, dan penyakit menahun

seperti jantung serta tidak pernah menderita covid-19

4. Riwayat Kebidanan

a. Riwayat haid

Ibu pertama kali haid usia 14 tahun, siklus haid 28-30 hari lamanya 7-8

hari dan teratur setiap bulannya, konsistensi encer, tidak nyeri haid.

HPHT : lupa HPL : 24-02-2023 (USG)

b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Anak pertama, lahir spontan, aterm, ditolong bidan, BB 3000gr, jenis

kelamin laki-laki. Sekarang berusia 14 tahun dalam keadaan sehat.

c. Riwayat kehamilan sekarang

Hamil kedua ANC di bidan pada trimester I sebanyak 1x, trimester 2

sebanyak 4x, trimester 3 sebanyak 4x, ANC terpadu di Puskesmas. Belum

mengikuti kelas ibu hamil dan P4K yang belum seperti calon pendonor,

sticker P4K belum ditempel, dan kendaraan. Ibu kurang mengetahui

pemanfaatan buku KIA karena jarang membaca sehingga kurang

memahami, mendapat terapi tambah darah, kalsium serta multivitamin dan

di minum secara rutin setiap hari. Status TT lengkap T5. Terdapat pada

lampiran 4
 94

d. Riwayat KB

Anak pertama umur 1 tahun menggunakan KB suntik 3 bulan selama ≤12

tahun dan tidak ada keluhan, kemudian berhenti 2-3 bulan setelah itu hamil

anak ke-2. Setelah melahirkan rencana menggunakan KB suntik 3 bulan

lagi. Cukup memiliki anak 2.

5. Pola kebiasaan sehari hari

a. Nutrisi

Pada trimester awal ibu sering mual muntah jarang makan nasi, ibu

makannya singkong dan bubur sedikit-sedikit. Dan sekarang sudah normal

makan 3 kali sehari dengan porsi sedang komposisi nasi sayur hijau-

hijauan (sawi, bayam, kangkung), lauk (tempe, tahu, telor, ikan) ibu

minum susu, minum air putih.

b. Eliminasi

Ibu BAK 7-8 kali dalam sehari, dan sering kencing mulai trimester III saat

malam hari dan BAB 1 kali dalam 1 hari dengan konsistensi lunak, dan

sudah beradaptasi.

c. Istirahat

Selama hamil ibu tidur malam 7-8 jam pukul 21.00 sampai pukul 04.00,

ibu tidur 1-2 jam siang pukul 13.00 – 14.00 .

d. Aktivitas

Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, memasak dan

mencuci baju. Ibu juga bekerja sebagai buruh panggul dipasar hingga usia

kehamilan 8 bulan dan terkadang juga menganyam capil dan jalan-jalan

pada pagi hari. Ibu merasakan sakit pada bagian pinggang bawah jika

terlalu lama memikul beban berat saat bekerja dan duduk saat menganyam.
 95

e. Personal hygiene

Mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali sehari,

keramas 2 kali seminggu, ibu ganti pakaian dan celana dalam setelah

selesai mandi atau merasa kotor, selah BAK dan BAB ibu cebok dari arah

depan ke belakang dengan air bersih, ibu belum pernah melakukan

perawatan payudara.

f. Kehidupan seksual

Ibu terakhir berhubungan seksual lupa, dan tidak ada keluhan.

g. Riwayat ketergantungan

Ibu tidak mempunyai ketergantungan pada obat-obatan dan jamu-jamuan.

Suami minum kopi 2 kali sehari dan merokok didepan rumah.

h. Psikososial

Kehamilan ini sangat dinantikan dan keluarga merasa senang. Mendekati

persalinan ibu sedikit merasa cemas dan perubahan emosional membuat

ibu ingin selalu minta perhatian lebih pada suami.

i. Spiritual

Ibu, suami dan keluarga senantiasa selalu berdoa untuk kelancaran ibu dan

bayi agar sehat dan selamat saat persalinan.

j. Latar belakang social budaya

Ibu tidak pantang makanan dan dikeluarga ibu masih ada kepercayaan

memijat perut didukun.

B. Data obyektif

1) Pemeriksaan umum

Kesadaran : composmentis

Tanda tanda vital :

 96

TD tertinggi : 139/97 mmHg TD terendah : 110/70 mmHg

TD sekarang: 110/70 mmHg

Analisis : Sistole normal <120 dan diastole <80 (ibu tidak terdapat risiko

preeklamsia)

S : 36,60 C RR : 22x/menit N : 86x/menit

2) Pemeriksaan antopometri

TB : 140 cm

BB sebelum hamil : 55 kg (IMT : 28,1 kelebihan bobot)

BB sekarang : 59 kg (IMT : 30,1 kelebihan bobot)

BB naik 4kg dari BB sebelum hamil

Lila : 27 cm

3) Pemeriksaan fisik

a. Rambut

Berwarna hitam, bersih tidak ada ketombe, rambut tidak rontok

b. Mata

Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, penglihatan normal

c. Muka

Simetris, tidak ada odem, tidak pucat

d. Hidung

Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung

e. Mulut

Simetris, tidak pucat, tidak pecah pecah, tidak sariawan, gigi tidak

berlubang, dan tidak ada karies gigi

f. Telinga

Bersih, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada serumen berlebih
 97

g. Leher

Tidak ada pembedaran kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena

jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.

h. Dada

Tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada wheezing dan ronchi

i. Payudara

Simetris, kotor, puting menonjol, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

tekan, colostrum belum keluar

j. Abdomen

Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada bekas luka

operasi/jahitan

k. Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah normal, simetris, tidak oedem, tidak varises

l. Genetalia

Keluar keputihan normal tidak berbau dan tidak gatal

m. Anus

Terdapat hemoroid derajat I

4) Pemeriksaan khusus

a. Palpasi :

Leopald I : TFU 2 jari dibawah arcus costae pada fundus teraba lunak,

tidak melenting (bokong)

Leopald II : bagian kanan teraba keras, memanjang seperti papan

(panggung kanan), bagian kiri terdapat bagian terkecil janin (tangan

dan kaki)
 98

Leopald III : Bagian terendah janin teraba keras, tidak dapat

digoyangkan

Leopald IV : Sejajar

b. TFU : 30 cm

c. TBJ (30-11) kali 155 = 2.945 gram

d. Auskultasi = DJJ : 140 kali/menit (12, 11, 12) teratur dan kuat

e. Perkusi = Reflek Patella : +/+ positif

5) Pemeriksaan penunjang

ANC Terpadu pemeriksaan laboratorium 07 November 2022

Golongan darah :B

Hb : 11,6

Protein urin : (-)

HBsAg : Non Reaktif

HIV : Non Reaktif

6) Hasil USG tanggal 09 Februari 2023

Janin tunggal, letak kepala, DJJ : (+) positif, placenta difundus, ketuban

cukup, jenis kelamin perempuan, tafsiran persalinan 24 Februari 2023,

TBJ : 3344 gram.

7) Ibu sudah vaksin covid-19 2 kali, dan merencanakan vaksin ke 3 (booster)

setelah persalinan.

8) Terapi yang sudah didapat di PMB sejak hamil

Ibu mendapatkan terapi kalk 500 mg 1x1 40 tablet, tablet tambah darah

500 mg 1x1 40 tablet. Tanggal 16-02-2023 terapi sudah habis.

 99

9) Skrinning SPR (Skor Poedji Rochjati)

Skor awal ibu hamil 2, Terlalu pendek <145cm skor 4, Terlalu lama hamil

lagi >10 tahun skor 4. Skor keseluruhan 10 (Kehamilan Risiko Tinggi)

10) Skrinning preeklamsia

Pada kotak kuning terdapat 2 kriteria yaitu multipara yang jarak kehamilan

sebelumnya >10 tahun dan obesitas sebelum hamil (IMT >30 kg/m2)

sehingga risiko sedang preeklamsia

11) Skrinning perdarahan

Terdapat 1 Ya yaitu BMI>30, sehingga waspada perdarahan

C. Assesment

G2P10001 Uk 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, situs bujur,

habistus fleksi, posisi punggung kanan, keadaan umum ibu dan janin baik

prognosa baik dengan masalah KRT, risiko sedang preeklamsia, nyeri

pinggang, perut kenceng-kenceng, sering BAK, belum melakukan breastcare,

belum memahami secara jelas tentang pemanfaatan buku KIA bagian ibu dan

bayi dan belum melengkapi P4K.

D. Penatalaksanaan

a. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa hasil pemeriksaan ibu dan janin

baik. Ibu mengerti

b. Memberikan penyuluhan mengenai tujuan, manfaat, persiapan alat yang

harus disiapkan, cara pelaksaan, dan waktu perawatan payudara dan

mendemonstrasikan. Redemonstrasi perawatan payudara sendiri

c. Memberikan penjelasan mengenai pengertian, tujuan, dan manfaat buku

KIA, dan memberi tugas untuk mencentang item yang sudah dilakukan
 100

dan dipahami ibu dan evaluasi pertemuan selanjutnya. Ibu bersedia dan

paham.

d. Memberikan penjelasan mengenai tujuan P4K, dan unsur P4K

menggunakan leaflet. Ibu belum menyiapkan sebagian perencanaan P4K

seperti calon pendonor, penempelan sticker P4K, dan kendaraan yang

digunakan.

e. Konseling KB secara umum mengenai tujuan pemberian, jenis alat

kontrasepsi, efek samping, efektivitas, dan cara pemakaian alat kontasepsi.

Ibu memilih menggunakan KB suntik 3 bulan lagi karena merasa cocok.

f. Penyuluhan tentang senam hamil dengan menggunakan leaflet

menjelaskan tujuan, syarat-syarat, dan gerakan senam hamil serta

mendemonstrasikan. Redemonstrasi akan melanjutkan senam hamil sesuai

yang ada di leaflet.

g. Ibu mendapatkan terapi kalk 500 mg 1x1 10 tablet, multivitamin 500 mg

1x1 10 tablet. Ibu bersedia minum tablet tambah darah, dan kalk.

h. Kunjungan ulang pada tanggal 24 Februari 2023 atau jika sewaktu waktu

jika ada tanda bahaya. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

i. Pada kunjungan ulang yang akan datang :

1) Lakukan pengkajian ulang ibu mengenai P4K yang belum dilengkapi,

seperti calon pendonor, penempelan sticker, kendaraan, dan cara

perawatan payudara yang benar serta evaluasi pemahaman ibu tentang

buku KIA.

2) HPL tanggal 24-02-2023, jika melewati lakukan rujukan untuk USG

 101

3) Observasi TTV, BB, TFU, DJJ, gerak janin.

j. Dokumentasi tindakan pada buku register ibu hamil dan buku KIA

Petugas

( Qoriatun Niswatul Faidah )

3.1.2 Kunjungan ANC Ke-2

Tanggal pengkajian : 24 Februari 2022, Pukul 08.00 WIB, di PMB Ny. S

1. Data subyektif

a. Ibu kunjungan ulang ke 11, perut kencang-kencang saat malam dan

hilang timbul setiap 2-3 jam sekali

b. Ibu mengatakan HPL hari ini dan belum ada tanda-tanda persalinan

c. Ibu sudah beradaptasi dengan masalah sering BAK

d. Ibu belum melebgkapi perencanaan P4K seperti calon pendonor,

kendaraan, dan penempelan sticker P4K

e. Ibu belum mempraktikkan senam hamil dirumah

f. Ibu belum melakukan perawatan payudara dengan maksimal

g. Ibu sudah membaca buku KIA BAB ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

2. Data obyektif

a. Kesadaran composmentis

b. TTV

TD : 120/80 mmHg S: 36,2C N : 82x/menit RR : 21x/menit

c. BB terakhir : 59 kg (tanggal 17-02-2023)

BB sekarang : 59 kg (BB tetap sama dari periksa terakhir)

 102

Kenaikan BB awal hamil dan BB sekarang : 4kg (tidak normal)

d. Pemeriksaan fisik

Muka = tidak pucat, tidak oedem

Payudara = puting menonjol, sedikit kotor, kolostrum sudah keluar

Abdomen = pembesaran sesuai usia kehamilan 40 minggu, tidak ada

bekas luka operasi atau jahitan

Ekstremitas = tidak oedem, tidak varises

h. Pemeriksaan khusus

TFU (Mc.Donald) = 30 cm (tetap sama dari periksa terakhir)

TBJ (30-11) x 155 = 2.945

Leopold I = TFU 2 jari di bawah arcus costae, pada fundus teraba bagian

lunak, tidak melenting (bokong).

Leopold II = bagian kanan teraba keras, memanjang seperti papan

(punggung kanan), bagian kiri terdapat bagian terkecil janin (tangan dan

kaki).

Leopold III = bagian terendah janin teraba keras, tidak dapat

digoyangkan

Lepold IV = Sejajar

3. Asessment

G2PI0001 UK 40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, situs bujur,

habitus fleksi, posisi punggung kanan, presentasi kepala, keadaan umum ibu

dan janin baik prognosa baik dengan masalah pontesial Post Date, KRT,

sering BAK sudah teratasi, belum melakukan perawatan payudara dengan

maksimal, dan P4K yang belum seperti calon pendonor, kendaraan, dan

penempelan stiker P4K.

 103

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin

baik. Ibu merasa bersyukur dengan keadaannya dan keadaan janinnya.

b. Melakukan perawatan payudara ulang menggunakan kapas dan baby oil.

Redemonstrasi perawatan payudara sendiri

c. Mengevaluasi pemanfaatan buku KIA. Masih belum tercentang item yang

ada di buku KIA

d. Penyuluhan tentang Post Date meliputi pengertian, penyebab, dan

penatalaksanaan. Ibu sudah mengerti tentang postdate dan ibu minta surat

rujukan untuk USG

e. Memberi surat rujukan ke dokter SpOG untuk melakukan USG 3 hari

kedepan. Sudah membawa surat rujukan, akan dilakukan USG tanggal 27-

02-2023

f. Kunjungan ulang sewaktu-waktu jika ada keluhan dan terdapat tanda-tanda

persalinan. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

g. Memberi KIE tentang observasi kesejahteraan janin. Normal gerakan janin

yaitu 10 kali dalam 12 jam

h. Rencana follow up pada kunjungan yang akan datang

1) Evaluasi hasil USG dengan dokter SpOG

2) Evaluasi pemanfaatan buku KIA pada halaman berapa yang belum

tercentang

3) Evaluasi P4K yang kurang yaitu calon pendonor dan transportasi

4) Evaluasi kebersihan payudara ibu

5) Melakukan pemeriksaan fisik dan TTV seperti tekanan darah, suhu,

 104

TFU, Leopold, dan DJJ).

i. Dokumentasi tindakan pada buku ibu hamil dan di buku KIA

Petugas

(Qoriatun Niswatul Fidah)

3.2 Asuhan Kebidanan Pada Persalinan

3.2.1 Asuhan Persalinan Kala I

Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2023 Pukul : 11.47 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSIA Melati

1. Data subjektif

a. Pada tanggal 27-02-2023 pukul 10.00 WIB melakukan USG karena HPL

sudah lebih 3 hari, dan hasil USG janin mengalami DJJ >160 dan

dianjurkan oleh dokter SpOG dilakukan rujukan ke RS pada tanggal 27-

02-2023 pukul 11.00 WIB untuk dilakukan pro terminasi dengan induksi.

b. Ibu dan suami memutuskan untuk melahirkan di RSIA

c. Tiba di RSIA tanggal 27-02-2023 pukul 11.47 WIB dan dilakukan

pemeriksaan oleh bidan dengan hasil DJJ normal, sudah ada pembukaan.

d. Melakukan induksi misoprostol oleh bidan sesuai advice dokter yaitu 4 x

1/8 (25mcg), pemberian pertama tanggal 27-02-2023 pukul 12.30 WIB,

dan pemberian misoprostol kedua pukul 18.30 WIB, pemberian ketiga

pukul 23.30 WIB, dan pemberian keempat tanggal 28-02-2023 pukul

05.30 WIB.
 105

e. Tanggal 27 Februari 2023 pukul 19.00 WIB ibu mengeluh mulas-mulas

dan dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil pembukaan tetap dan

diberikan induksi misoprostol kedua.

f. Tanggal 27 Februari 2023 pukul 22.00 WIB pemberian misoprostol ke-3

stop karena HIS adekuat dan DJJ normal.

g. Ibu terakhir makan tanggal 27-02-2023 pukul 07.00 WIB dengan nasi,

sayur dan tempe, minum 5 gelas air putih. Pada tanggal 27-02-2023

pukul 13.00 WIB dan 18.00 WIB diberi makan dari RS dengan porsi

nasi, sayur, lauk dan susu.

h. Ibu terakhir BAK tanggal 27-02-2023 pukul 10.15 WIB secara spontan,

warna jernih tidak ada keluhan, ibu BAK sehari 6-7x/hari, BAB terakhir

tanggal 27-02-2023 pukul 06.00 WIB

i. Ibu siang tanggal 27-02-2023 belum istirahat, pada malam tanggal 26-02-

2023 istirahat pukul 21.00-04.00 WIB dan tidur kurang nyenyak.

j. Ibu terakhir mandi tanggal 27-02-2023 pukul 06.00 WIB

k. Ibu yakin jika bisa melahirkan dengan lancar, keluarga selalu memberi

support dan berdoa agar ibu dan bayi sehat dan selamat.

l. Ibu sudah mencentang item yang ada dibuku KIA

m. Ibu belum ada calon pendonor dan sudah ada transportasi

n. Ibu sudah menjaga kebersihan payudara dan putting susu

o. Ibu setelah kelahiran anak pertama menggunakan KB suntik 3 bulan

selama ≤12 tahun dan tidak ada keluhan.

2. Data objektif

a. Kesadaran composmentis
 106

b. TTV

TD : 120/80 mmHg N : 95 x/menit RR : 21 x/menit S : 36ᴼC

c. Pemeriksaan fisik

1) Muka

Tampak lesu dan kerung menahan kontraksi, berkeringat, sedikit

pucat, tidak sembab

2) Mata

Konjungtiva merah muda, sklera putih

3) Payudara

Bersih, putting menonjol, ASI sudah keluar

4) Abdomen

Teraba tegang ketika his, terdapat gerakan janin, kandung kemih

kosong.

5) Genetalia

Terdapat pengeluaran lendir campur darah

6) Ekstremitas

Atas dan bawah tidak oedem

d. Pemeriksaan khusus

TFU Mc. Donald : 30 cm TBJ : (30-11)155 = 2.945 gram

Leopald I : TFU 2 jari dibawah arcus costae pada fundus teraba lunak,

tidak melenting (bokong)

Leopald II : bagian kanan teraba keras, memanjang seperti papan

(panggung) puka, bagian kiri terdapat bagian terkecil janin

Leopald III : Bagian terendah janin teraba keras, tidak dapat digerakkan.

Leopald IV : Sejajar
 107

e. Perlimaan 4/5

f. His 4×/ 10 menit, lama 30 detik

g. DJJ kuat, 139×/menit, teratur dan kuat

h. VT tanggal 27-02-2023 pukul 22.00 WIB oleh dr.SpOG dengan hasil :

V/V taa, Ø 1 cm longgar, eff 50 %, ket (+), HI, tidak ada bagian kecil

disamping kepala janin, kesan jalan lahir normal.

i. Advice dr. SpOG tanggal 27-02-2023 pukul 22.00 WIB : Misoprostol

stop, lanjut observasi inpartu

3. Assesment

G2P10001, UK 40-41 minggu, janin tunggal, hidup, puka, preskep, inpartu

kala I fase laten 11 jam, kesan jalan lahir normal, KU ibu dan janin baik,

Prognosa baik dengan Post Date, dan induksi persalinan.

4. Penatalaksaan

a. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu dan

janin baik. Ibu bersyukur

b. Meminta suami atau keluarga mendampingi ibu selama proses

persalinan. Suami bersedia mendampingi

c. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan untuk mempercepat pembukaan. Ibu

berjalan-jalan didalam ruangan RS

d. Mengobservasi his, DJJ tiap 30 menit, dan nadi tiap 1 jam, suhu tiap 2

jam, TD tiap 4 jam serta mencatat dalam lembar partograf. DJJ bayi

cenderung cepat

e. Menyiapkan alat, obat, perlengkapan ibu dan bayi. Persiapan selesai

 108

f. Lakukan VT 4 jam lagi pada tanggal 28-02-2023 pukul 02.00 WIB atau

jika ada tanda gejala kala II dan ketuban pecah

g. Advis dokter hentikan pemberian induksi misoprostol dan lakukan

observasi inpartu

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

3.2.2 Asuhan Persalinan Kala II

Tanggal pengkajian : 27 Februari 2023 Pukul : 23.45 WIB

1. Data subjektif

Ibu merasa kenceng semakin kuat dan sering, ada dorongan ingin mengejan,

tekanan pada anus, keluar lender darah dan merasa ada cairan yang keluar

dari jalan lahir

2. Data objektif

a. Lama kala I : 11 jam

b. KU baik, kesadaran composmentis

c. TTV

TD 120/80 mmHg N 100x/menit RR 22 x/menit S 36,6OC

d. Muka tampak berkeringat, meringis menahan kontraksi

e. Vulva dan anus membuka, perineum menonjol

f. Bloodslym bertambah banyak, keluar cairan ketuban, jernih

g. Penurunan kepala 0/5 jari

 109

h. His 4×/ 10 menit, lama 45 detik, adekuat

i. DJJ kuat, 140×/menit (11,12,12) punctum maximum 4 jari bawah pusat

kanan ibu

j. VT pukul 23.45 WIB : V/V taa, Ø 10cm, eff 100%, ket (-), presentasi

belakang kepala HIV, UUK dibawah symfisis, teraba sutura sagitalis,

tidak ada bagian kecil disamping kepala janin, kesan jalan lahir normal.

3. Assesment

Inpartu kala II, KU ibu dan janin baik, prognosa baik.

4. Penatalaksaan

a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap. Ibu

dan keluarga bersyukur

b. Memeriksa kembali kelengkapan alat, obat persalinan, tempat, pasien,

keluarga, penolong persalinan,dan pelindung diri. Sudah lengkap

c. Memasang infus D5 500 ml tanggal 27-02-2023 pukul 23.45 WIB

dengan tetesan 20 tpm. Infus habis tanggal 28-02-2023 pukul 07.45 WIB

d. Memberitahu ibu untuk menentukan posisi meneran yang nyaman. Ibu

memilih posisi terlentang.

e. Pada saat his lakukan bimbingan meneran. Ibu meneran 6 kali dengan

efektif

f. Setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm melahirkan kepala, bahu,

badan, dengan sangga susur hingga lahir seluruhnya. Pukul 00.00 WIB

g. Lakukan penilaian bayi baru lahir pada nol detik yaitu tangis, tonus otot,

usia kehamilan, lahir sponta, cukup bulan, gerak aktif.

 110

h. Dokumentasi tindakan pada lembar partograf

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

3.2.3 Asuhan Bayi Baru Lahir

Tanggal pengkajian : 28 Februari 2023 Pukul : 00.00 WIB

1. Data subjektif

Ibu lega bayi telah lahir dengan selamat

2. Data objektif

a. Bayi baru lahir spontan, menangis kuat, gerak aktif, jenis kelamin laki-

laki.

b. Lama kala II : 15 menit

3. Assesment

BBL normal. KU baik, prognosa baik

4. Penatalaksanaan

a. Hangatkan

b. Menjepit, memotong, mengikat tali pusat.

c. Menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering agar bayi tetap hangat

dan menyalakan lampu infant warmer

d. Melakukan IMD

e. Berikan salep mata tetrasiklin 1% pada mata kanan dan kiri. Untuk

mencegah infeksi

f. Berikan injeksi vitamin K 1 mg secara IM dipaha kiri pukul 00.03 WIB.

Tidak ada perdarahan bekas area penyuntikan

 111

g. Berikan imunisasi Hb0 dosis 0,5 cc secara IM di paha kanan 1 jam

setelah pemberian vit K. Bayi imunisasi pukul 01.03 WIB

h. Pemeriksaan fisik bayi secara singkat. Bayi normal

i. Dokumentasi tindakan pada rekam medis dan buku KIA

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

3.2.4 Asuhan Persalinan Kala III

Tanggal pengkajian : 28 Februari 2023 Pukul : 00.01 WIB

1. Data subjektif

Ibu merasa perutnya mulas kembali

2. Data objektif

a. Kala II : lama 15 menit

b. Kesadaran composmentis

c. TFU setinggi pusat, janin tunggal

d. Kontraksi uterus bulat keras

e. Kandung kemih kosong

f. Tali pusat tampak memanjang didepan vulva

g. Terdapat semburan darah secara tiba-tiba

3. Assesment

Inpartu kala III, KU baik, prognosa baik

4. Penatalaksanaan

a. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM, kontraksi teraba keras bundar

 112

b. Saat ada his melakukan PTT. Tali pusat memanjang dan keluar darah,

TFU 2 jari atas pusat

c. Melahirkan plasenta. Plasenta lengkap, lahir pukul 00.05 WIB

d. Melakukan masase fundus 15× dalam 15 detik. Uterus berkontraksi

dengan baik, bulat, keras

e. Evaluasi laserasi pada vagina dan perineum serta perdarahan. Laserasi

derajat II, perdarahan ±150 cc

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

3.2.5 Asuhan Persalinan Kala IV

Tanggal pengkajian : 28 Februari 2023 Pukul : 00.35 WIB

1. Data subjektif

Ibu lega ari-ari sudah lahir dan persalinan berjalan lancar

2. Data objektif

a. Kala III : lama 4 menit

b. Plasenta lahir spontan, lengkap

c. TFU 2 jari bawah pusat, bulat, keras

d. Kandung kemih kosong

e. Perdarahan ±250 cc

f. Laserasi perineum derajat 2 yaitu mukosa vagina, komisura posterior,

kulit dan otot perineum.

 113

3. Assesment

Inpartu kala IV, KU baik, prognosa baik

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahu ibu akan dilakukan tidakan heacting/penjahitan pada

perineum. Ibu bersedia

b. Menyuntikkan anestesi lidocain 1% non epinefrin dan dilakukan

tindakan heacting dengan benang catgut, jenis jahitan matras dan

jelujur. Jumlah jahitan dalam 6-7 dan jahitan luar 5-6. Jahitan tertaut

basah dan rapi.

c. Memandikan ibu dan mengganti pakaian ibu. Ibu merasa nyaman

d. Mendekontaminasi alat dan membersihkan tempat persalinan. Alat

terendam larutan klorin 0,5% dan tempat persalinan bersih

e. Mengobservasi suhu setiap 1 jam sekali, TD, nadi, TFU, kontraksi uterus,

kandung kemih, perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30

menit pada 1 jam kedua. Keadaan ibu baik

f. Rencana aff infus tanggal 28-03-2023 pukul 07.45 WIB.

g. Memberikan terapi Selasa, 28 Februari 2023 Intermoxil 500 mg 3×1

tablet jumlah 20, Mefinter 500 mg 3×1 jumlah 10, Neurobat 500 mg 3×1

jumlah 10

h. Dokumentasi tindakan pada rekam medis dan melengkapi partograf.

Terdapat pada lampiran 10

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

 114

3.3 Asuhan Kebidanan Pada Nifas

3.3.1 Kunjungan Nifas Ke-1

Tanggal pengkajian : 01 Maret 2023 Pukul : 15.00 WIB

Tempat pengkajian : Rumah Pasien Ny. S

1. Data subjektif

a. Ibu pulang dari RSIA tanggal 28-02-2023 pukul 19.00 WIB, saat pulang

ibu membawa surat kunjungan ulang.

b. Ibu mengeluh nyeri jahitan saat BAK

c. Ibu sudah makan pagi dan siang tanggal 01-03-2023 porsi sedang

komposisi nasi, sayur, lauk dihabiskan. Tidak pantang makanan. Minum

air putih ± 3.000cc, kurang 500cc

d. Ibu sudah bisa mandi dan beraktivitas seperti biasa

e. BAB terakhir tgl 01 Maret 2023 pukul 10.00 WIB, BAK 5-7x sehari,

spontan.

f. Ibu mandi 2x sehari terakhir mandi pagi tanggal 01-03-2023 pukul 06.00

WIB, ganti pembalut tiap penuh dan tidak nyaman, cebok menggunakan

air mengalir dari arah depan kebelakang, melakukan perawatan payudara

setiap sore dengan kapas, baby oil dan air hangat

g. Ibu tidur ± 6 jam, malam terbangun tiap 1-2 jam karena menyusui, bayi

rewel dan menangis terus

h. Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya.

2. Data objektif

a. Kesadaran composmentis
 115

b. TTV : TD 114/70 mmHg, S 36.4ᴼC, N 80×/menit, RR 20×/menit

c. Pemeriksaan fisik

1) Muka

Tidak pucat, tidak sembab, konjungtiva palpabra merah muda.

2) Payudara

Puting susu menonjol, bersih, kolostrum sudah keluar

3) Abdomen

TFU 2 jari bawah pusat keras bundar

4) Genetalia

Lochea rubra, tertaut rapi jahitan masih basah

5) Ekstremitas

Atas dan bawah tidak oedem

3. Assesment

P20002 postpartum 2 hari, normal, laktasi, involusi, dan lochea normal,

dengan nyeri jahitan, KU baik, prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu baik. Ibu

bersyukur.

b. Memberitahu kepada ibu mengenai nyeri pada luka jahitan meliputi

penyebab dan cara mengatasinya dengan konsumsi makanan tinggi

protein, melakukan mobilisasi, dan mandi air hangat. Ibu mengerti dan

bersedia mengikuti anjuran.

c. KIE kepada ibu perawatan payudara selama nifas meliputi pengertian,

tujuan, alat dan bahan yang digunakan, langkah-langkah.

 116

Mendemonstrasikan menggunakan leaflet. Ibu bisa mempraktikkan

perawatan payudara.

d. KIE pijat oksitosin meliputi pengertian, tujuan, alat dan bahan yang

digunakan, mendemonstrasikan. Suami mempraktikkan pijat oksitosin

kepada ibu. Ibu merasa rileks dan nyaman.

e. Menjadwalkan kunjungan ulang kedua yaitu 3 hari pada 03-03-2023.

Ibu bersedia.

f. Rencana tindak lanjut tanggal 03-03-2023

1) Kaji keluhan ibu

2) Melakukan pemeriksaan laktasi, involusi, dan lochea

3) Evaluasi jahitan

4) Evaluasi perawatan payudara, serta pijat oksitosin

g. Dokumentasi tindakan pada buku KIA

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

3.3.2 Kunjungan Nifas Ke-2

Tanggal pengkajian : 03 April 2021 Pukul : 09.00 WIB

Tempat pengkajian : Rumah Pasien Ny. S

1. Data subjektif

a. Ibu masih mengeluh nyeri jahitan saat BAK dan saat jongkok
 117

b. Ibu makan 3x/hari porsi sedang dengan nasi, sayur, telur, dan lauk,

minum air putih ±3000 cc/hari, tidak pantang makanan

c. Ibu BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih dan BAB 1x/hari, konsistensi

lunak, tidak ada keluhan

d. Saat siang ibu istirahat ± 8 jam/hari dan tiap ± 2 jam bangun menyusui

bayinya.

e. Ibu bisa beraktivitas tanpa bantuan keluarga tetapi dalam merawat bayi

masih dibantu nenek.

f. Ibu mandi 2x sehari, ganti pembalut tiap penuh dan tidak nyaman, cebok

dari depan ke belakang, melakukan perawatan payudara setiap sebelum

mandi.

g. ASI keluar lancar, menyusui bayi secara on demand, bayi menyusu

beberapa menit lalu tidur dan diulangi menyusu lagi

h. Ibu memakai gurita pada perutnya

i. Obat terapi yang diberikan dari RS masing-masing masih tersisa

karena obat tidak diminum dan kelebihan minum. Amoxillin (Intermoxil)

sisa 9 seharusnya masih 10, mefinter sisa 4 seharusnya habis, neurobat

sisa 4 seharusnya habis.

2. Data objektif

a. Kesadaran composmentis

b. TTV : TD 110/70 mmHg, S 36.5ᴼC, N 80×/menit, RR 20×/menit

c. Pemeriksaan fisik

1) Payudara

Puting susu sudah menonjol, bersih, sudah keluar ASI

 118

2) Abdomen

TFU 2 jari bawah pusat keras bundar, DDR ½, kandung kemih

kosong

3) Genetalia

Lochea sanguinolenta berwarna kecoklatan jahitan tertaut rapi,

terlihat jahitan matras dengan benang cromic catgut

4) Ekstremitas

Normal tidak oedem, tidak varises

3. Assesment

P20002 normal postpartum 3 hari, laktasi normal, involusi normal, dan lochea

normal, dengan nyeri jahitan dan belum mendapat penyuluhan senam hamil,

KU baik, prognosa baik

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengerti dengan hasil

pemeriksaan.

b. Menjelaskan mengenai senam nifas meliputi pengertian, tujuan, waktu

pelaksanaan yaitu 5 kali 5 detik tiap minggu sampai minggu keenam, dan

gerakan-gerakan senam. Ibu melakukan senam.

c. Menjelaskan mengenai perawatan dan pengosongan payudara untuk

menghindari payudara bengkak. Ibu mengerti.

d. Memberitahu ibu untuk melakukan kontrol (ibu dan bayi) di RS tanggal

07-03-2023 pukul 15.00 WIB. Ibu bersedia datang

e. Menjadwalkan kunjungan ulang ketiga yaitu 28 hari pada tanggal 28-

03-2023 dan rencanakan untuk:

 119

1) Kaji keluhan ibu

2) Evaluasi laktasi, involusi, dan lochea

3) Evaluasi senam nifas

f. Dokumentasi tindakan pada buku KIA

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

3.3.3 Kunjungan Nifas ke-3

Tanggal pengkajian : 30 Maret 2023 Pukul: 10.00 WIB di rumah Ny. “S”

1. Data subjektif

a. Ibu tidak ada keluhan

b. Makan 3 x/hari porsi sedang dengan nasi, sayur, dan lauk. Minum air putih

±3 liter/hari

c. Ibu BAK 5-6x/hari dan BAB 1 x/hari tidak ada keluhan

d. Ibu dan suami sudah bisa merawat bayinya sendiri

e. Ibu belum mendapat haid dan belum melakukan hubungan seksual

f. Ibu masih jarang melakukan senam nifas karena malas

2. Data objektif

1. TTV : TD 110/70 mmHg , S 36,2ᴼC , N 80×/menit , RR 21×/menit

2. Pemeriksaan fisik

1) Payudara

Puting menonjol, tidak lecet, bersih, produksi ASI lancar

2) Abdomen
 120

TFU tidak teraba, kandung kemih kosong

3) Genetalia

Jahitan perineum sudah kering, tertutup rapat, lokhea alba

3. Assesment

P20002 postpartum normal 30 hari, laktasi, involusi, dan lokhea normal, dengan

masalah masih jarang melakukan senam nifas. KU baik, prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan baik. Ibu bersyukur

b. Mengingatkan ibu rutin melakukan senam nifas. Ibu mengerti

c. Menanyakan terkait rencana KB. Ibu berencana menggunakan KB suntik 3

bulan

d. Dokumentasi tindakan pada buku KIA

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

3.3.4 Kunjungan Nifas Ke-4

Tanggal pengkajian : 12 April 2023, Pukul 15.00 WIB di rumah Ny. “S”

1. Data subyektif

a. Ibu tidak ada keluhan

b. Ibu BAK 5-6x/hari dan BAB 2 hari sekali tidak ada keluhan

c. Ibu menyusui bayinya ± 2 jam sekali, bayi sering menyusu pada payudara

kanan dan kiri sama rata

d. Ibu belum haid dan belum melakukan hubungan seksual

 121

e. Ibu sudah bisa merawat bayinya sendiri

f. Ibu masih jarang melakukan senam nifas karena malas

2. Data obyektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

b. TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,4 oC, R: 20 x/menit

c. Muka tidak pucat, konjungtiva palpebra merah muda, sklera putih.

d. Ekstremitas tidak oedem

3. Assesment

P20002 postpartum hari ke-42, keadaan psikologis baik, KU baik, prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu sehat, laktasi

lancar, dan masa nifas sudah selesai. Ibu bersyukur

b. Menjelaskan masa nifas sudah selesai, sudah tidak ada kunjungan ibu nifas

lagi serta mengucapkan terimakasih atas kesediaan ibu. Ibu mengerti dan

berterimakasih karena sudah diberi banyak informasi.

c. Menganjurkan ibu mengoleskan ASI yang pertama keluar pada pada puting.

Ibu mengoleskan ASI ke puting payudara kanan dan kiri

d. Memberi pesan kepada ibu untuk segera ke petugas kesehatan jika ibu dan

bayi mengalami keluhan/tanda bahaya. Ibu bersedia

e. Dokumentasi tindakan pada buku KIA

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah )

 122

3.4 Asuhan Kebidanan Neonatus

3.4.1 Kunjungan Neonatus Ke-1

Tanggal pengkajian : 28 Februari 2023 Pukul : 05.30 WIB

Tempat pengkajian : RSIA Melati

1. Data subjektif

a. Bayi Ny. “S” lahir cukup bulan usia kehamilan 40-41 minggu, lahir pada

Selasa, 28 Februari 2023 pukul 00.00 WIB menangis kuat, bergerak aktif

b. Bayi menyusu kuat ±4x

c. Bayi belum BAK dan BAB

d. Bayi tampak nyaman didekat ibunya. Keluarga sangat senang dan bersyukur

atas kelahiran bayinya.

e. Dalam keluarga tidak ada kebiasaan budaya yang merugikan pada bayi

seperti menaruh benda-benda tajam didekat bayi

2. Data objektif

a. Menangis kuat, gerak aktif, kulit kemerahan

b. TTV: S: 36.5ᴼC RR: 50×/menit N :130×/menit

c. Pengukuran antropometri

BB: 2.890 gram PB: 47 cm LK: 34 cm LD: 31 cm

d. Pemeriksaan fisik

1. Kepala

Bersih, rambut warna hitam, penyebaran merata

2. Wajah

Tidak ikterus
 123

3. Mata

Sklera mata putih, konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada

secret berlebih

4. Hidung

Tidak ada pernafasan cuping hidung

5. Telinga

Tidak ada pengeluaran serumen

6. Mulut

Mukosa bibir lembab, bibir tidak sumbing, reflek hisap dan telan

kuat

7. Dada

Pernafasan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi, tidak ada tarikan

dinding dada bawah yang dalam

8. Abdomen

Tidak kembung, tidak ada perdarahan pada tali pusat

9. Punggung

Tidak ada kelainan spina bifida

10. Genetalia

Bersih, testis sudah turun ke skrotum

11. Anus

Bersih, terdapat lubang anus

12. Ekstremitas
 124

Jumlah jari tangan dan kaki lengkap, tidak ada kelainan sindaktili

dan polidaktili, gerak aktif

13. Warna kulit

Kemerahan

e. Pemeriksaan neurologis

1) Reflek rooting (mencari) : Mengusap pipi bayi dengan lembut, bayi

menolehkan kepalanya kearah jari kita dan membuka mulutnya.

2) Reflek sucking (menghisap) : Hisapan yang kuat dan cepat. Dilihat

pada waktu bayi menyusu.

3) Reflek swallowing (menelan) : Timbul reflek menelan saat menyusu.

4) Reflek graping (menggenggam) : Menstimulasi telapak tangan bayi

dengan jari pemeriksa. Respons bayi menggenggam erat, sehingga

dapat diangkat sebentar dari tempat tidur.

5) Reflek moro (terkejut) : Bayi dikejutkan dengan cara bertepuk

tangan. Respons bayi baru lahir berupa menghentakkan tangan dan

kaki lurus ke arah keluar, sedangkan lutut fleksi . Tangan kemudian

akan kembali lagi ke arah dada seperti posisi bayi dalam pelukan.

6) Reflek glabella (berkedip) : Ketuk pangkal hidung pelan

menggunakan jari telunjuk pada saat mata terbuka. Bayi

mengedipkan mata 4-5 ketukan pertama.

7) Reflek tonic nect (menoleh) : Bila ditengkurapkan akan secara

spontan memiringkan kepalanya.

8) Reflek babinsky : Telapak kaki bayi digores, bayi akan menunjukkan

respon berupa jari kaki hiperektensi.

 125

9) Reflek muntah, batuk, dan bersin : Bayi gumoh saat menyusu.

Bayi sudah diberi salep mata 1 %, sudah diinjeksi vit K dosis 1mg

secara IM sepertiga paha kiri tanggal 28-02-2023 00.05 WIB, dan injeksi

Hb0 dosis 0,5 cc secara IM sepertiga paha kanan tanggal 28-02-2023

pukul 01.05 WIB

3. Assesment

Neonatus cukup bulan, lahir spontan, usia 2 jam, jenis kelamin laki-laki,

dengan masalah belum BAB dan BAK, keadaan umum bayi baik, prognosa

baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaaan bayinya

sehat. Ibu bersyukur

b. Menjelaskan kepada ibu untuk menjaga kehangatan bayi. Bayi tertutup

bedong dan selimut.

c. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya kapanpun atau minimal 2

jam sekali. Ibu menyusui bayinya 2 jam sekali dan setiap saat bayi

merasa haus

d. Menjadwalkan kunjungan neonatal kedua usia 2 hari pada tanggal 01-

03-2023 Ibu bersedia.

e. Rencana pada kunjungan kedua tanggal 01-03-2023 :

1) Kaji keluhan ibu terhadap bayi

2) Observasi keadaan umum bayi dan TTV

3) Evaluasi BAB dan BAK

f. Dokumentasi tindakan pada rekam medis dan buku KIA

 126

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

3.4.2 Kunjungan Neonatus Ke-2

Tanggal pengkajian : 01 Maret 2023 Pukul : 15.00 WIB

Tempat pengkajian : Rumah Pasien Ny. S

1. Data subjektif

a. Bayi pulang dari RSIA tanggal 28-02-2023 pukul 19.00 WIB mendapat

KIE tentang nutrisi, menjaga kesehatan bayi dan perawatan bayi.

b. Bayi menyusu setiap 1-2 jam sekali atau sewaktu-waktu bayi menangis

c. Bayi sudah BAB 3-4x/hari, warna coklat kehitaman, lunak, dan BAK 6-

7x/hari warna kuning jernih

d. Bayi tidur ±16-17 jam/hari, siang bayi tidur terus, terbangun saat lapar,

BAB, dan BAK. Terkadang malam hari terbangun sedikit rewel.

e. Bayi mandi 2x/hari dengan air hangat, ganti baju/popok saat basah dan

kotor . Setelah BAK dan BAB, daerah genetalia dan anus dibersihkan

menggunakan tissu basah.

f. Tali pusat belum lepas

2. Data objektif

a. KU baik, menangis kuat, gerak aktif, kulit kemerahan

b. TTV : S : 36,7ᴼC RR : 40×/menit N :120×/menit

c. BB : 2890 gram PB : 47 cm LiKA : 34 cm LiDA : 31 cm

 127

d. Pemeriksaan fisik

1) Abdomen

Perut tidak kembung, tali pusat kering, tidak ada perdarahan pada

tali pusat

2) Genetalia

Bersih, dan tidak ada ruam popok

3) Warna kulit

Kemerahan

3. Assesment

Neonatus normal, usia 2 hari, jenis laki-laki, keadaan umum bayi baik,

prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaaan bayinya sehat. Ibu

bersyukur

b. Memberitahu pada ibu untuk menjaga kehangatan bayi. Ibu membedong

dan menyelimuti bayi

c. Memberitahu pada ibu menyusui 2 jam sekali jika bayi tidur

dibangunkan. Ibu menyusui bayinya 2 jam sekali

d. Menjadwalkan kunjungan ketiga yaitu 3 hari pada tanggal 03-03-2023.

Ibu bersedia

e. Rencana asuhan tanggal 03-03-2023 :

1) Kaji keluhan ibu terhadap bayi

2) Observasi keadaan umum bayi dan TTV

 128

f. Dokumentasi pada buku KIA

Petugas

(Qoriatun Niswatul
Faidah)

3.4.3 Kunjungan Neonatus Ke-3

Tanggal pengkajian : 03 April 2023 Pukul : 10.00 WIB

Tempat pengkajian : Rumah pasien Ny. S

1. Data subyektif

a. Bayi sehat dan menyusu kuat, menyusu ASI saja setiap 1-2 jam/

sewaktu-waktu bayi menangis, disendawakan setelah menyusu.

b. Bayi BAK 6-7x/hari warna kuning jernih, BAB 2-3x/hari warna coklat

kehitaman, konsistensi lunak

c. Bayi dimandikan ibunya 2x sehari dengan air hangat, ganti popok saat

basah dan kotor, bila bayi BAB dibersihkan daerah genetalia dan anus

dengan tisu basah

d. Bayi tidur 16-17 jam/hari, siang bayi tidur terus, terbangun saat lapar,

BAB dan BAK. Terkadang malam hari terbangun.

e. Tali pusat sudah lepas pada hari ke 3

2. Data obyektif

a. Keadaan umum bayi baik, kulit kemerahan, tangis kuat, gerak aktif.

b. S: 36,70C N: 130 x/menit Rr: 40 x/menit

c. BB : 2890gram (tetap) PB : 47cm (tetap)

 129

d. Kulit bayi kemerahan

e. Dada tidak ada retraksi dada, pernafasan teratur

f. Abdomen perut tidak kembung, tali pusat sudah lepas, tidak ada darah, tidak

berbau, dan kering

g. Reflek yang masih ada : reflek galbellar, rooting, sucking, swallowing,

babinski, palmargraps dan moro.

3. Assesment

Neonatus normal, usia 3 hari, KU baik. Prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaaan bayinya sehat. Ibu

bersyukur

b. KIE kepada ibu tanda bahaya pada bayi apabila bayi BAB cair dan

tidak ada ampas, kulit kuning, kejang, dan demam tinggi maka segera

datang ke faskes terdekat. Ibu mengerti.

c. Mendiskusikan ulang untuk pemantauan tumbuh kembang bayi. Ibu

mengerti dan akan melaksanakannya.

d. Melakukan kunjungan neonatal keempat yaitu usia 28 hari pada tanggal

28-03-2023, rencanakan untuk :

1. Stimulasi tumbuh kembang bayi dengan menggunakan buku KIA

2. Pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik

3. Menjelaskan pijat bayi sesuai leaflet

e. Dokumentasi tindakan pada buku KIA

Petugas
 130

(Qoriatun Niswatul Faidah)

3.4.4 Kunjungan Neonatus Ke-4

Tanggal pengkajian: 30 Maret 2023 Pukul: 10.00 WIB di rumah Ny. “S”

1. Data subyektif

a. Bayi menyusu kuat setiap 2 jam, hanya minum ASI saja secara on demand.

b. Bayi BAK 7-8x/hari, BAB 3-4x/hari, warna kuning ada ampas

c. Bayi tidur 16-17 jam/hari, waktu siang hari bayi tidur terus, terbangun saat

lapar atau saat BAB/BAK.

d. Bayi masih memakai gurita, tali pusat sudah lepas sejak hari ke-3

e. Bayi sudah posyandu 1x, dan dilakukan imunisasi BCG dan polio

f. Bayi sudah dipijat didukun pijat 1x karena perut bayi kembung

g. Ibu sering mengajak berbicara, menatap muka, mulai mengeluarkan suara

2. Data obyektif

a. S: 36,7°C, N: 120 kali/menit, R: 40 kali/menit.

b. BB: 3.600 (naik 1.000 gram) PB: 51 cm (naik 4 cm dari panjang lahir) LK:

37 cm (naik 3 cm )

c. Pemeriksaan fisik

1. Abdomen: teraba lunak, tidak kembung, menggunakan gurita

2. Kulit : warna kemerahan, tidak pucat, tugor kulit baik, teraba hangat

d. Hasil DDST: yaitu 0T dan 0P normal, perkembangan sesuai usia

1. Sektor personal social

a. Menatap muka (L)

 131

b. Membalas senyum pemeriksa (L)

c. Tersenyum spontan (L)

2. Sektor motorik halus

a. Mengikuti kegaris tengah (L)

b. Mengikuti lewat garis tengah (L)

3. Sektor bahasa

a. Bereaksi terhadap bel (L)

b. Bersuara (L)

c. Ooh/aah (L)

4. Sektor motorik kasar

a. Gerakan seimbang (L)

b. Mengangkat kepala (L)

c. Kepala terangkat 45°(L)

e. Hasil penambahan berat badan pada kunjungan ke 1-4 penambahan berat

badan 1.000 gram dari BB lahir 2980 gram menjadi BB sekarang 3600

gram. Kenaikan BB normal

f. Hasil pengukuran lingkar kepala pada kunjungan ke-1 sampai dengan

kunjungan ke-4 naik 3 cm dari 34 cm menjadi 37 sehingga hasilnya

normal berada pada garis warna hijau -2SD sampai dengan 2SD

g. Berdasarkan standar panjang badan menurut umur (PB/U) pada bayi

Ny.”S” usia 1 bulan tinggi anak laki-laki yaitu antara 50,80 – 58,59 dalam

kategori normal.
 132

h. Berdasarkan standar berat badan menurut panjang badan (BB/PB) pada

bayi Ny.”S” usia 1 bulan dengan panjang badan 51cm anak laki-laki yaitu

antara 3,00 – 4,20 dalam kategori normal.

3. Assesment

Neonatus normal, usia 30 hari. KU baik, prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kondisi bayi dalam kondisi

baik. Ibu bersyukur.

b. Menganjurkan ibu untuk memberikan stimulasi pada bayi sesuai pada buku

KIA hal. 42 yaitu mengajak bicara, menatap muka, tersenyum. Ibu bersedia

menstimulasi bayi

c. Menganjurkan ibu membawa bayi tiap bulan ke Posyandu untuk melakukan

pemeriksaan tumbuh kembang. Ibu bersedia melakukan pemeriksaan

tumbuh kembang di Posyandu.

d. Menjelaskan mengenai pijat bayi meliputi pengertian, manfaat, alat dan

bahan, langkah-langkah menggunakan leaflet kemudian

mendemonstrasikan. Redemonstrasi.

e. Memberitahu kepada ibu mengenai jadwal dan jenis imunisasi selanjutnya

berdasarkan buku KIA Ibu mengerti

f. Dokumentasi tindakan pada buku KIA

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)

 133

3.5 Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Tanggal pengkajian : 12 April 2023 Pukul : 15.00 WIB di rumah Ny. “S”

1. Data subyektif

a. Ibu berencana menggunakan KB MAL dilanjutkan KB suntik 3 bulan saat

sudah mendapat haid setelah persalinan

b. Ibu sudah mendapat penyuluhan mengenai KB pada hamil, persalinan, KF 3

dan KF 4

c. Ibu menyusui bayinya langsung tiap 2 jam atau jika bayi menangis tanpa

memberikan susu formula

d. Ibu belum haid dan saat ini sudah tidak mengeluarkan darah nifas dan

belum melakukan hubungan seksual

e. Ibu dalam keadaan sehat, tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti

HIV/AIDS dan hepatitis, penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes,

penyakit menahun seperti penyakit jantung.

f. Ibu cukup memiliki 2 anak.

2. Data obyektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

b. TD : 100/70 mmHg, N: 82 x/menit, S: 36,2 oC, R: 20 x/menit.

c. Mata tidak pucat, tidak oedem, dan konjungtiva palpebral merah muda,

sclera putih.

d. Payudara teraba lunak, simetris, bersih, puting menonjol, tidak terdapat

benjolan yang abnormal dan ASI lancar.

e. Ekstemitas tidak ada varises dan oedem

f. Pemeriksaan penunjang
 134

1) Penapisan KB MAL:

a) Ibu belum mendapatkan haid setelah persalinan

b) Ibu menyusui bayinya secara on demand

c) Ibu menyusui bayinya setiap 2 jam sekali

d) Bayi ibu berusia 1 bulan

2) Penapisan KB Suntik 3 bulan. Terdapat pada lampiran 18.

a) Ibu sedang tidak hamil atau diduga hamil

b) Tidak pernah mengalami perdarahan pervaginam yang belum jelas

penyebabnya

c) Tidak mengalami gangguan haid

d) Tidak menggunakan obat TBC (rifampisin), atau obat untuk

epilepsy ( fenitoin dan barbiturate)

e) Tidak menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara

3. Assesment

Ny.”S” P20002 usia 34 tahun, peserta KB MAL dan dilanjutkan KB suntik 3

bulan, tidak ada kontraindikasi penggunaan KB suntik 3 bulan, keadaan umum

ibu baik, prognosa baik.

4. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan sehat

dan tidak ada kontraindikasi. Ibu mengerti

2. Menjelaskan mengenai KB MAL dan KB suntik 3 bulan meliputi kelebihan,

kekurangan, efektifitas, cara pemakaian Ibu mengerti dan bisa menjelaskan

kembali
 135

3. Memberitahu ibu untuk selalu aktif menyusui bayi nya dengan ASI saja

sampai usia 6 bulan. Ibu bersedia menyusui bayinya sampai usia 6 bulan

4. Melanjutkan semua konseling pada bidan desa setempat untuk memonitor

asuhan selanjutnya

5. Dokumentasi seluruh hasil pemeriksaan pada buku register

Petugas

(Qoriatun Niswatul Faidah)