ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2018

Waktu Pengkajian : 09.00 Wita

Tempat Pengkajian : Puskesmas Palaran

Nama Pengkaji : - Gianina Ardanareswari Dinorah Amd.Keb

- Andria Rachmasari, Amd.Keb

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Nama : Ny.K Nama Suami : Tn.R

Umur : 34 Thn Umur : 37 Thn

Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT 12 Kecamatan Palaran

2. Alasan Datang Periksa / Keluhan Utama

Perut kencang-kencang mulai tadi malam pukul 21.00 WITA

Mulai ada keluar lendir

3. Riwayat Kesehatan Klien

Ibu tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, ginjal, asma, hipertensi, jantung,

HIV/AIDS, hepatitis maupun penyakit lain yang dapat memperberat atau diperberat oleh

kehamilan ibu saat ini.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Didalam keluarga ibu dan suami, tidak ada memiliki riwayat penyakit berat seperti, jantung,

ginjal, hepatitis, diabetes melitus, hipertensi, HIV/AIDS maupun penyakit berat lainnya

yang dapat menular atau menurun, serta tidak ada riwayat keluarga kembar (Gamelli).

5. Riwayat Menstruasi

HPHT : 24 – 01 - 2018

TP : 01 – 11 – 2018

Riwayat menstruasi teratur, siklus menstruasi 30 hari, lama haid 4-5 hari.

Setiap harinya ganti pembalut sebanyak2x. Warna darah merah, encer

Kadang bergumpal, tidak ada keluhan saat menstruasi

6. RiwayatObstetrik

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

No
suami Anak UK Pey Jns Pnlg Tpt Pey JK BB/PB H M Abn Laktasi Peny

1. Tn.R 1 aterm - Spt Bidan Rmh - P 3000/49 11th - - 1 th -

2. Tn.R 2 Prem - Spt Bidan Rmh - L 1700/45 6th - - 1 th -

2. Hamil Ini

7. Riwayat Kontrasepsi

Sebelum hamil ini, ibu menggunakan kb Pil selama 5 tahun. Tidak ada keluhan dalam

penggunaan kontrasepsi ini. Setelah melahirkan nanti, ibu berencana pasang IUD

8. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Ini merupakan kehamilan ibu yang ketiga. Pada saat umur kehamilan trimester awal ibu

sering merasakan mual, muntah dan kembung pada perut. Ibu mulai merasakan gerakan

janin pada umur kehamilan 16 minggu. Pada kehamilan umur 8 dan 9 bulan ibu sering

susah tidur dan merasa sakit pada perut bagian bawah menjalar ke pinggang. Selama

kehamilan ini ibu sudah ada periksa 10 kali di Puskesmas Palaran dan sekali pernah USG di

dokter Kandungan. Selama kehamilan ini ibu rutin minum vitamin yang diberikan oleh
Bidan, adapun vitamin yang diminum adalah Bcomp , Vitamin C, Kalsium dan tablet Fe . Namun Ibu belum pernah suntik TT.

Pola Fungsional Kesehatan

Pola Sebelum Hamil Saat Ini

Makan 3×/hari dengan porsi sedang berisi nasi 1 porsi Makan 3-4×/hari dengan porsi sedang berisi nasi 1 porsi,
Nutrisi dengan lauk dan sayur/ buah, minum air putih ± 6–8 lauk 2 potong, sayur, buah-buahan, air putih ± 8 – 10
gelas/hari gelas/hari

BAK 3 – 4 ×/hari, berwarna kuning jernih, cair, tidak BAK 6 – 8 ×/hari, berwarna kuning jernih, cair, tidak
ada keluhan ada keluhan
Eliminasi
BAB 1x/hari, konsistensi padat lunak,warna coklat BAB 1-2x/hari , konsistensi padat lunak,warna coklat
kekuningan, tidak ada keluhan kekuningan, tidak ada keluhan
Tidur siang 1 jam/hari Tidur siang 1 jam/hari
Istirahat
Tidur malam 6-8 jam/hari Tidur malam 6-8 jam/hari
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengurus - Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan
Aktivitas 2 anak mengurus 2 anak
- Ibu sering berjalan-jalan kecil setiap pagi hari
Personal Mandi, ganti baju, ganti celana dalam 2x/hari Mandi, ganti baju, ganti celana dalam 2-3x/hari
Hygiene
Kebiasaan Tidak ada kebiasaan yang dapat mempengaruhi Tidak ada kebiasaan yang dapat mempengaruhi
kehamilan kehamilan
Seksualita 2 - 3x/minggu 1x/minggu
s
 9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologis

Kehamilan ini direncanakan, ibu merasakan senang dengan kehamilan ini dan ibu tidak

merasa cemas.

b. Sosial

Suami dan keluarga mendukung kehamilan ibu.

c. Kultural

Tidak ada kebiasaan-kebiasaan adat-istiadat yang dilakukan keluarga maupun

lingkungan masyarakat yang dapat merugikan atau memberikan pengaruh negative pada

kehamilan ibu.

d. Spiritual

Ibu dan keluarga selalu berdoa agar tidak ada hal-hal yang dapat merugikan atau

memberikan pengaruh negative pada kehamilan ibu.

B. DATA OBYEKTIF

1. PemeriksaanUmum

KeadaanUmum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanandarah : 120/70 MmHg

Nadi : 74x/Menit

Pernapasan : 20x/Menit

Suhu : 36, 50C

Antropometri : Berat Badan Sebelum Hamil : 40 Kg

Berat Badan Saat ini :47 Kg

Tinggi Badan : 150 Cm

LILA : 24 Cm
2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Simetris, bersih, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, konstruksi rambut

kuat, tidak teraba benjolan/massa

Wajah : Simetris, tidak ada chloasma gravidarum, tidak pucat, tidak teraba

benjolan/massa, tidak teraba oedem

Mata : Simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak teraba

oedema pada kelopak mata

Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran serumen

Hidung : Simetris, tidak ada polip, kebersihan cukup, tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut : Simetris, tidak pucat, bibir lembab, bersih, lidah bersih, lidah tremor, tidak ada

stomatitis ataupun cariesdentis dan epulis.

Leher : Tidak ada pembesaran pada vena jugularis, kelenjar limfe, dan kelenjar tiroid, ada

hiperpigmentasi

Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, irama jantung terdengar teratur, suara

jantung I terdengar di intercosta 4-5 dan suara jantung 2 terdengar di intercostal

1-2, tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi dan wheezing.

Payudara: Simetris, bersih, ada keluar colostrum sedikit, hiperpigmentasi pada areolla

mamae, puting susu menonjol, tampak membesar dan teraba tegang, tidak teraba

massa/oedem, tidak teraba benjolan pada daerah ketiak.

Abdomen: Ada linea nigra, tidak ada striae alba, pembesaran uterus sesuai usia kehamilan,

tidak ada bekas operasi.

TFU Mc Donald: 28 cm

Leopold I : Pada fundus teraba bagian lunak, kurang bulat dan kurang melenting

(bokong).

Leopold II : Teraba bagian panjang dan keras seperti papan pada sebelah

kanan ibu (punggung janin) dan disebelah kiri teraba bagian kecil janin.
 Leopold III : Pada SBR, teraba bagian keras, bulat dan melenting

(kepala janin). Bagian terendah janin tdak dapat dapat digoyangkan (kepala).

Leopold IV : Divergen.

TBJ : (31 -12) x 155)= 2.480 gram.

DJJ : 142 x/menit, Punctum maksimum terletak pada kuadran kanan bawah.

Genetalia : keluar lendir darah.

Anus : Tidak ada hemoroid.

Ekstremitas : Ekstremitas atas simetris, sama panjang, tidak ada oedema dan cavilari refil

kembali dalam waktu ≤ 2 detik dan refleks bisep dan trisep (+).

Ekstremitas bawah simetris, sama panjang, tidak varises dan oedema tungkai,

cavilari refil kembali dalam waktu ≤ 2 detik, homan sign (-), refleks babinski (-)

dan refleks patella (+).

3. Pemeriksaan Khusus
 Jam : 09.00 Wita

 Pemeriksaan His : 3 x 10’ = 40’’

 Pemeriksaan Dalam

Tanggal : 22 Oktober 2018

Vulva / vagina : Tidak tampak oedema, tidak tampak

varices, tampak luka parut, tidak teraba

pembesaran pada kelenjar bartholini,

tidak teraba massa.

Pengeluaran : Tampak lendir bercampur darah

Dinding vagina : Tidak teraba massa

Pembukaan : 8 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : Belakang kepala

 Denominator : UUK

Disekitar bagian terendah janin tidak teraba bagian terkecil janin

Hodge : III

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium : Hb=12,0 gr/dl , HbsAg-

Pemeriksaan USG : Tidak Dilakukan

Pemeriksaan diagnostik lainnya : Tidak Dilakukan

A: Diagnosis :GIIIPIIA0 usia kehamilan 38 minggu 5 hari,

Janin tunggal hidup intrauterine dengan inpartu kala 1 fase aktif

Masalah : Tidak ada

Diagnosis Potensial : Tidak ada

Masalah Potensial : Tidak ada

KebutuhanSegera : Tidak ada

P :

Jam Tindakan Paraf

09.05 Menjelaskan pada ibu tentang cara napas dalam pada Bidan
saat datang kontraksi, yaitu tarik nafas lewat hidung
dan dihembuskan lewat mulut ketika sakit datang

Evaluasi :

Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan

dan dipraktekkan dengan benar
09.08 Memberitahu suami agar memberikan asupan nutrisi Bidan
untuk ibu (makan dan minum) agar ibu kuat saat
bersalin untuk mengedan nanti

Evaluasi :

Suami memberikan makan dan minum untuk istrinya

09.10 Memberikan support psikis dan mental pada ibu agar Bidan
ibu merasa lebih tenang

Evaluasi :

Ibu sudah tampak lebih tenang

KALA II PERSALINAN

S : - Ibu mengatakan ketuban pecah

- Ibu mengatakan ingin mengedan

O :

1. Pemeriksaan Umum:

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan Darah : 120/70 MmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan ; 22 x/menit,

Suhu : 36,70C.

2. Pemeriksaan fisik

Genetalia : Tampak perineum menonjol, vulva-sfingter ani membuka,

pengeluaran lendir darah semakin banyak dan pengeluaran cairan

ketuban jernih

Abdomen : Auskultasi DJJ : terdengar jelas, teratur, Frekuensi 140 x/menit.

3. Pemeriksaan Khusus
 Jam : 09.30 Wita

HIS : 4 x 10’ = 45-50”

Pemeriksaan Dalam :

Tanggal : 22 Oktober 2018

Vulva / vagina : Tampak kotor, tidak tampak oedem tidak

benjolan, tidak teraba benjolan pada

kelenjar bartholini, massa, dan jaringan

parut.

Pengeluaran : Tampak lendir bercampur darah berwarna

kemerahan

Dinding vagina : tidak teraba massa dan jaringan parut.

Pembukaan : 10 cm

Effacement : 100 %

Ketuban : Negatif

Presentasi : Belakang kepala

Denominator : UUK

Disekitar bagian terendah janin tidak teraba bagian terkecil janin

Hodge : IV

A : Diagnosis : GIIIPIIA0, kala II persalinan normal

P :

Jam Tindakan Paraf

09.30 Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa pembukan Bidan
telah lengkap dan ibu boleh mengejan pada saat
kontraksi

Evaluasi :
 Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan
09.34 Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan Bidan
dan menggunakan APD

Evaluasi :

Alat pertolongan telah lengkap dan penolong

menggunakan APD

09.35 Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci Bidan

tangan dengan sabun di air mengalir.

Evaluasi :

Perhiasan tidak dikenakan, tangan telah dicuci dengan

menggunakan sabun dan air mengalir dengan teknik
mencuci tangan 6 langkah.
09.35 Membimbing ibu untuk meneran dengan baik dan Bidan
benar. Mata dibuka dan melihat kearah perut, dagu
bertemu dada, tangan membuka lebar kedua kaki. Tarik
nafas dalam baru mengejar seperti saat BAB keras.

Evaluasi :

Ibu dapat meneran dengan benar.

09.36 Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di Bidan
perut ibu
Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan
Evaluasi :

Alat partus set telah siap dan lengkap

09.37 Memberikan support pada ibu bahwa ibu dapat Bidan

melewati proses persalinan dengan baik

Evaluasi :

Ibu kembali semangat untuk segera melahirkan bayi

nya.

09.55 Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva Bidan

 5-6 cm dengan cara mellindungi perineum dengan satu
tangan yang dilapisi duk steril. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk mecegah defleksi dan
membantu lahirnya kepala

Evaluasi :

Perineum telah dilindungi dengan satu tangan yang

dilapisi duk steril dan tangan satunya diatas syimpisis.
Kepala bayi telah lahir.
09.58 Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi Bidan

Evaluasi :

Terdapat lilitan longgar pada leher bayi dan telah

dilepaskan melewati atas kepala bayi.

Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran Bidan

paksi luar secara spontan.

09.58 Evaluasi:

Kepala bayi melakukan putaran paksi luar

09.59 Setelah kepala bayi putar paksi luar, kepala bayi Bidan
dipegang secara bipariental. Menganjurkan kepada ibu
untuk batuk- batuk. Dengan lembut menggerakan
kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan
muncul dibawah arkus pubis dan kemudian
menggerakan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.

Evaluasi :

Bahu bayi telah lahir.

10.00 Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan Bidan

menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah
bawah dan gunakan tangan kiri untuk
memegang lengan dan siku atas (sanggah
susur)
 Evaluasi :

Badan bayi seluruhnya telah lahir.

Melakukan penilaian selintas Bayi baru lahir. Bidan

Evaluasi :

Bayi menangis kuat dan bergerak aktif, air

10.00 ketuban jernih.

Bayi Lahir:Tanggal 22 Oktober 2018

 Pukul 10.00 WITA
 JK : Perempuan
 BB : 2700 gram
 PB : 47 cm
Apgar score : 9/10

10.00 Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan Bidan
bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa
membersihkan verniks. Mengganti handuk basah
dengan handuk/kain yang kering. Meletakkan bayi di
atas perut ibu.

Evaluasi:

Tubuh bayi telah dikeringkan dan handuk bayi telah

diganti dan bayi diletakkan diatas perut ibu untuk
dilakukan IMD

KALA III PERSALINAN

S : Ibu mengatakan merasakan perutnya sangat mules.

O:

1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

2. Pemeriksaan fisik :

Abdomen : Teraba tinggi fundus berada diatas pusat, kontraksi baik.

 Genetalia : Tampak tali pusat memanjang, tampak semburan darah

mendadak dan singkat serta perubahan TFU

3. Data Bayi :

- Bayi lahir tanggal 22 Oktober 2018, Pukul 10.00 WITA, JK: Perempuan, A/S 9/10,

cacat (-).

A:

Diagnosis : GIIIPIIA0 dengan kala III persalinan normal

P :

Jam Tindakan Paraf

10.0 Mengecek kemungkinan adanya janin kedua Bidan
1
Evaluasi :
Tidak ada janin kedua.
10.0 Melakukan injeksi oksitosin 10 IU secara IM Bidan
1
pada 1/3 paha distal bagian luar
Evaluasi :
Oksitosin telah disuntikkan
10.0 Melakukan pemotongan dan pengikatan tali Bidan
2
pusat
Evaluasi :
Tali pusat diikat dengan menggunakan benang
steril
10.0 Menunggu adanya tanda-tanda pelepasan Bidan
2
placenta
Evaluasi :
Sudah adanya tanda-tanda pelepasan placenta
dari insersinya, yaitu :
- Adanya semburan darah secara tiba-tiba
- Perubahan pada TFU
- Tali pusat memanjang
10.0 Melakukan Penegangan tali pusat terkendali Bidan
4
Evaluasi :
Telah dilakukan PTT
 10.0 Melahirkan placenta dan eksplorasi bekuan Bidan
5
darah
Evaluasi :
Plasenta lahir pukul 06.20 wita
10.0 Melakukan masase uterus selama 15 detik Bidan
5
Evaluasi :
Sudah dilakukan masase
10.0 Memeriksa kelengkapan plasenta Bidan
6
Evaluasi :
Plasenta lahir lengkap
Maternal : Terdiri dari 18 kotiledon, selaput
ketuban utuh, tebal ± 2 cm
Fetal : Terdiri dari 2 arteri 1 vena, insersi
tali pusat centralis, panjang ± 30
cm

KALA IV PERSALINAN

S : Ibu mengatakan mules-mules pada perutnya

O:

1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 MmHg

Nadi : 84x/Menit

Pernapasan : 20x/Menit

Suhu : 36,8 C

2. Pemeriksaan fisik

Abdomen : Kontraksi baik, TFU sepusat.

Genetalia : Tampak pengeluaran darah

A : Diagnosis : P2A0 kala IV persalinan normal

P:

Jam Tindakan Paraf

10.06 Melakukan estimasi jumlah perdarahan Bidan
Evaluasi :
Perdarahan ± 100 cc
10.07 Mengajarkan ibu untuk melakukan masase uterus Bidan
dengan meletakkan tangan ibu di atas perutnya dan
memutarnya searah jarum jam, hingga tangan ibu
merasakan ada teraba keras dan bulat pada bagian
perutnya
Evaluasi :
Ibu dapat melakukan masase uterus
10.07 Mengecek adanya kemungkinan laserasi pada vagina Bidan
dan perineum

Evaluasi :

Tidak tampak rupture pada perineum hanya ada lecet

tanpa harus di heacting

10.08 Memastikan IMD berjalan dengan baik dengan durasi Bidan

minimal 1 jam
Evaluasi :
Bayi masih berada di dada ibunya dengan kontak
skin to skin
10.08 Memberikan Penyuluhan tentang “Cara Menyusui Bidan
yang Benar”

Evaluasi :
Ibu mengetahui cara menyusui bayinya dengan benar.

10.10 Membersihkan ibu dan mengenakan pakaian ibu agar Ibu

ibu nyaman
Evaluasi :
 Ibu sudah mengenakan pakaian ganti dan ibu
merasa lega dan lebih nyaman
10.11 Mendekontaminasi alat partus set dan heacting set set Bidan
Evaluasi :
Semua alat yang dipakai telah direndam di larutan
klorin selama 10 menit

06.12 Mendekontaminasi tempat tidur pasien Bidan

Evaluasi :
Tempat tidur pasien telah didekontaminasi dengan air
klorin
10.15 Observasi kala IV dengan menggunakan patograf. Bidan

10.15 Meminta keluarga memberikan ibu minum dan Bidan

makan.
Evaluasi :
Keluarga memberikan ibu teh manis dan nasi serta
sayur dengan lauknya.