BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN POST PARTUM
Nama Pengkaji : Wafiroh
Tanggal Pengkajian : 22 September 2019
Ruangan : RB Klinik Pratama ‘Aisyiyah Wiradesa

1. DATA UMUM KLIEN

Nama Ibu : Ny “U”                           
Umur  : 31 tahun                         
Suku / bangsa :Jawa Indonesiai
Agama                 : Islam                              
Pendidikan : SMA                              
Pekerjaan  : Ibu Rumah Tangga           
Alamat                 : Kauman Rt: 03/01             
                           Wiradesa _Pekalongan

Nama Suami    : Tn “J”

Umur           : 35 tahun                 
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Agama                 : Islam                              
Pendidikan          : SMA
Pekerjaan          : Swasta
Alamat : Kauman Rt: 03/01             
                           Wiradesa- pekalongan
No. Register         : 7261211
2. RIWAYAT KESEHATAN

9
1. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
No Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin bayi waktu kehamilan
lahir
1 Spontan Bidan di Perempuan Normal, -
prematur Klinik tidak ada
Pratama cacat fisik.
‘Aisyiyah
Wiradesa
2 Spontan Bidan di Perempuan Normal,
prematur Klinik tidak ada
Pratama cacat fisik.
‘Aisyiyah
Wiradesa

Riwayat menstruasi
Menarche         : umur 12 tahun
Siklus               : 28 hari teratur
Banyaknya       : 2 softek/ hari
Lamanya          : 5 hari
Sifat darah        : Encer, warna merah
Fluor albus       : Ya, sebelum menstruasi, bau normal, warna putih
Dismenorea      : Ya, saat haid
Lama dengan suami sekarang : 9 Tahun
Riwayat KB :
KB suntik 1 kali setiap 1 bulan. Selama 1 tahun.
Menginginkan 2 anak.
Menginginkan KB suntik.

2. Keluhan Utama:

10
Ibu post partum 4 hari, partus tanggal 18 September 2019 mengeluh payudara
panas, bengkak, terasa nyeri dan pengeluaran ASI hanya sedikit.

3. Riwayat Keperawatan Sekarang:

Pada tanggal 18 september 2019 ibu datang di Klinik Pratama Aisyiyah Wiradesa
Dengan keluhan perut kontraksi terus menerus, rasa ingin mengedan. Ibu setelah
post partum mengalami ketidak efektifan menyusui atau terjadi bendungan ASI.
Diagnosa post partum spontan

4. Riwayat kehamilan sekarang:

1) Berapa kali periksa kehamilan : 5 kali periksa.
Ibu mengatakan ini adalah anak ke – 2, dengan usia kehamilan 34 minggu. Ibu
mengatakan suntik TT 2X yaitu saat CPW dan pada kehamilan pertama. Ibu
melakukan ANC sebanyak 5 kali ke bidan dengan keluhan :
Trimester I                 : nafsu makan menurun dan mual muntah
Trimester II               : nyeri pinggang
Trimester III              : pusing, hipertensi.
HPHT               : 22 Desember 2018
TP                     : 15 September 2019

F. Riwayat Persalinan Sekarang

a.       Kala I
Lamanya 7 jam berlangsung normal, pengeluaran bload slym
b.      Kala II
Lamanya 30 menit, persalinan spontan perdarahan 100 cc. Kelamin : perempuan,
berat badan : 2100 gr, panjang badan : 40 cm, apgar score 8-9 hidup.
c.       Kala III
Lamanya 8 menit plasenta lahir lengkap, berat plasenta 500 gr, panjang tali pusat
15 cm dan perdarahan 100 cc.
d.      Kala IV 

11
                  Berlangsung normal, kontraksi uterus baik perdarahan 100 cc keadaan
umum baik.
 
2) Masalah kehamilan : Pusing, hipertensi.

3. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : P2 A0
2. Keadaan umum            : baik
Kesadaran                    : Composmentis
3. Tanda-tanda vital          : TD : 160 / 100 mmHg
                                        Nadi       : 84 x / menit
                                        Suhu       : 37 0C
                                  RR          : 20x / menit
Berat badan            : 58 kg
Tinggi badan               : 156 cm
Ukuran lila                   : 25 cm
4. Kepala                
a. Leher :
tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, dan tidak ada pembesaran kelenjar limfa, tidak ada gangguan gerak.
b. Kepala
simetris, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, distribusi merata, warna
rambut hitam, tidak rontok bila dicabut, tidak ada benjolan.
c. Muka                   :  
bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak pucat.
d. Mata                    :  
bentuk simetris, sclera putih, konjungtifa merah muda,  tidak ada luka,
tidak konjungtifitis, tidak ada bintik bitot, terdapat kantung mata.
e. Hidung                 :  
bentuk simetris, tidak ada polip, bersih, tidak ada secret.
f. Mulut dan gigi       :  

12
 bersih, tidak berbau, bibir sedikit pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada
caries, tidak ada peradangan tonsil.
g. Telinga                 :  
bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada serumen, tidak ada kelainan,
pendengaran normal.

5. Dada /thorax       
a. Jantung :
nspeksi: tidak ada pembesaran jantung. perkusi suara sonor, palpasi:
batas jantung dalam batas normal, auskultasi: tidak ada suara tambahan
jantung.
b. Paru :
inspeksi: tidak ada tarikan / retraksi dada, perkusi: ada suara sonor,
palpasi: tidak ada pembesaran paru, auskultasi: tidak ada suara
tambahan paru (weezing, ronchi basah, ronchi kering).
c. Payudara  :
Kebersihan : payudara bersih, terawat
Kesimetrisan :   simetris, payudara membesar, bengkak dan merah
mengkilap.
Putting susu : menonjol.
Pengeluaran ASI : Tidak lancar, keluar sedikit.
Kemampuan menyusui : Hanya mampu memenuhi sedikit dari
kebutuhan ASI bayi.
6. Abdomen            
a. Involusio Uterus : TFU 3 jari bawah pusat, lokhea rubra, kontraksi uterus
baik
b. Kandung Kemih : tidak terpasang DC.
c. Diastasis rektus abdominalis : melebar,
d. Fungsi pencernaan : pencernaan terdengar bising usus 12 kali per menit.

7.  Perinium dan Genetalia

13
 Kebersihan : terjaga bersih           
a. Vagina :  lokhea rubra, tidak ada odema, tidak ada varises, tidak ada
condiloma, tidak ada bartolinites.
b. Perinium : utuh
c. Hemorroid : bersih, tidak ada hemmorroid

8. Ekstremitas          
a. Ekstremitas Atas : bentuk simetris, tidak oedema, kuku tidak cyanosis,
tangan kanan/kiri tidak pucat, tidak ada sindaktili, tidak ada polidaktili.
b. Ekstremitas Bawah : bentuk simetris, tidak oedema, kuku tidak cyanosis,
tangan kanan/kiri tidak pucat, tidak ada sindaktili, tidak ada polidaktili.
 
4. POLA FUNGSIONAL
Pola Sebelum Melahirkan Sesudah melahirkan
Nutrisi dan cairan Ibu mengatakan makan Ibu mengatakan makan
3X sehari porsi sedang, 3X sehari porsi sedang,
dengan menu : nasi, lauk, dengan menu : nasi, lauk,
sayur kadang buah, sayur kadang buah,
minum 8-10 gelas / hari minum 10-12 x gelas /
hari
Eliminasi BAK : Ibu mengatakan BAK : Ibu mengatakan
kencing 6-8 x/hari, warna kencing 8-10x/hari, warna
kuning jernih, bau khas. kuning jernih, bau khas.
BAB : Ibu mengatakan BAB : Ibu mengatakan
berak 1X/hari, warna berak 1X/hari, warna
kuning, konsistensi lunak, kuning, konsistensi lunak,
bau khas bau khas
Personal Hygiene Ibu mengatakan mandi Ibu mengatakan mandi
2X/hari, gosok gigi 2X/hari, gosok gigi
3X/hari, ganti baju 3X/hari, ganti baju
2X/hari, mencuci rambut 2X/hari, mencuci rambut

14
 2X/minggu 2X/minggu
Pola Istirahat dan tidur Ibu mengatakan tidur Ibu mengatakan tidur
siang ± 2 jam/ hari siang ± 2 jam/ hari
Malam ± 7 jam/hari Malam ± 4 jam/hari.
Sering cemas dan
terbangun pada malam
hari.
Mobilisasi dan latihan Ibu mengatakan Ibu hanya tiduran di
mengerjakan pekerjaan brancard, sesekali jalan ke
rumah sendiri bersama kamar mandi.
suami
Ibu mengatakan jarang
melakukan senam hamil.
Keadaan Mental Ibu sudah merencanakan Ibu mengatakan sangat
kehamilan yang kedua ini senang menerima
setelah anaknya yang kelahiran anaknya yang
pertama. kedua.
Suami dan keluarga
mengharapkan kelahiran
bayinya. 

 
5. Obat – Obatan :
Infus : RL 20 ttes / menit
Injeksi :
Obat oral :
Asmet 500 mg / 8 jam
Amoxilin 500 mg / 8 jam
Vit BC / C / SF 1 tablet/ 12 j
6. Hasil Pemeriksaan penunjang

15
1. Pemeriksaan laborat
Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal Ket
Hemoglobin 10.46 gr % 12.0 – 15.0 L
Hematokrit 30.6 % 35.0 – 47.0 L
Eritrosit 3,54 Jt / mmk 3.90 – 5.60 L
MCH 29,54 Pg 27.00 – 32.00
MCV 86,58 FL 76.00 – 96.00
MCHC 34,12 g / dL 29.00 – 36.00
Leukosit 15,52 Ribu / mmk 4.00 – 11.00 H
Trombosit 127,1 Ribu / mmk 150.0 – 400.0 L
RDW 18,85 % 11.60 – 14.80 H
MPV 7,85 FL 4.00 – 11.00

Kimia Klinik
SGOT (AST) 67 U/I 15 – 37 H
SGPT (ALT) 164 U/I 30 – 65 H
LDH 828 U/I 120 - 246 H

2. ANALISA DATA

1. Diagnosa            : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

pembengkakan payudara.
DS                     :
Ibu mengatakan payudara panas, bengkak, terasa nyeri.
DO                   :
Keadaan umum   : Baik
Kesadaran                      : Composmentis
Tanda-tanda vital           : TD                 : 160 / 100 mmHg

16
                                    Nadi               : 84 x/menit
                                        Suhu               : 37 0C
                                        RR                 : 20x/menit
2. Diagnosa : Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan
kurangnya managemen laktasi sekunder terhadap
pembengkakan payudara.
DS : Ibu mengatakan payudara membengkak
pengeluaranASI hanya sedikit.
DO :
Payudara simetris, payudara membesar, bengkak dan merah
`mengkilap, putting susu menonjol.
Kesadaran                      : Composmentis
Tanda-tanda vital            : TD                 : 160 / 100 mmHg
                                    Nadi               : 84 x/menit
                                        Suhu               : 38 0C
                                        RR                 : 20x/menit
3. Diagnosa : Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan
cemas, gelisah, faktor eksternal perubahan
lingkungan.
DS : Ibu mengatakan susah tidur dan sering terbangun
pada malam hari.
DO : Ada kantung mata, pasien terlihat lesu.

3. DIAGNOSA
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pembengkakan payudara.
2. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurangnya managemen laktasi
sekunder terhadap pembengkakan payudara.
3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan cemas, gelisah, faktor
eksternal perubahan lingkungan.
 4. PERENCANAAN

17
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pembengkakan
payudara.
2. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurangnya managemen
laktasi sekunder terhadap pembengkakan payudara.

Tujuan                      : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam

diharapkan nyeri berkurang dan ketidakefektifan menyusui (masalah bendungan
ASI dapat teratasi).
Kriteria hasil           : Keadaan umum baik
                                      Tanda – tanda vital dalam batas normal yaitu :
                                      TD     : 110/70 – 130/80 mmHg
                                      Nadi   : 80 – 100x/menit
                                      Suhu   : 36,5 – 37,5 º C
                                      RR     : 16 – 20x/menit
Nyeri berkurang
  ASI lancar
  Payudara tidak merah dan bengkak
      Intervensi                :
1.      Lakukan pendekatan terapeutik pada klien, suami dan keluarga
Rasional : Dengan pendekatan terapeutik akan terjalin kerjasama yang baik
antara ibu dan petugas kesehatan
2.      Lakukan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus
Rasional : Untuk mengetahui status kesehatan ibu saat ini
3.      Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saat ini
Rasional : Dengan menjelaskan kondisi ibu dapat mempermudah asuhan yang
diberikan dan ibu lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
4.      Jelaskan penyebab nyeri dan cara mengatasi rasa nyeri
Rasional : Agar ibu mengetahui tentang penyebab nyeri yang dialaminya dan
ibu dapat beradaptasi dengan keadaannya sekarang
5.       Berikan penyuluhan tentang perawatan payudara

18
 Rasional : dengan perawatan payudara teratur, produksi ASI akan lancar dan
tidak terjadi bendungan lagi
6.      Berikan penyuluhan tentang cara menyusui yang baik dan benar
Rasional : dengan menyusui secara rutin dapat mengurangi terjadinya
bendungan payudara.
7.      Beri terapi obat untuk menghilangkan rasa nyeri bila ibu mengalami nyeri
hebat
       Rasional : fungsi independent

3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan cemas, gelisah, faktor

eksternal perubahan lingkungan.
Tujuan : pasien tidak mengalami gangguan pola tidur.

Kriteria hasil : pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang faktor

gangguan tidur, meningkatkan peningkatan kemampuan untuk tidur, wajah klien
rileks.

Intervensi :

1. kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan istirahat pasien

Rasional : untuk mengetahui tingkat kebutuhannya sehingga terpenuhi pola
istirahatnya.
2. kaji faktor-faktor penyebab gangguan pola tidur
Rasional : untuk mengetahui penyebab sehingga dapat tidur dengan bik.
3. berikan lingkungan yang nyaman
Rasional : untuk memberi kenyamanan dan ketenangan pasien.
4. beri kesempatan ibu mengungkapkan perasaannya
Rasional : Untuk terapi psikis dan mengurangi beban pkiran dan membantu
mengatasi masalahnya.
5. batasi kunjungan selama periode istirahat.
Rasional : untuk memberikan waktu istirahat yang cukup kepada pasien untuk
mempercepat pemulihan.

19
 
.5. IMPLEMENTASI
Tanggal      : 22 september 2019                                                Jam : 15.00 wib      
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pembengkakan
payudara.
2. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurangnya managemen
laktasi sekunder terhadap pembengkakan payudara.
Implementasi :
1.      Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu, suami, dan keluarga dengan
komunikasi yang baik, tidak menyinggung perasaan ibu dan ramah.
2.      Melakukan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus.
3.      Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saat ini :
Keadaan umum            : Baik
Kesadaran                    : Composmentis
Tanda-tanda vital          : TD                 : 130/70 mmHg
                Nadi               : 80x/menit
                Suhu               : 370 C
                RR                 : 20x/menit
        TFU 3 jari bawah pusat, lokhea rubra, kontraksi uterus baik
Menjelaskan pada ibu bahwa saat ini ibu mengalami pembendungan ASI
yang menyebabkan payudara ibu membengkak, nyeri dan suhu tubuh ibu
meningkat.
4.      Mejelaskan penyebab nyeri itu dari bendungan ASI pada payudara dan cara
mengatasi rasa nyeri yaitu sebelum menyusui dengan mengkompres
payudaranya dengan air hangat, lakukan pengurutan, peras ASI secara manual
sebelum menyusui dan membasahi puting susunya sebelum menyusui agar
bayi mudah menghisap. Untuk mengurangi rasa nyeri setelah menyusui
lakukan pengompresan payudara dengan air dingin dan pakai BH yang
menyagnga payudara. Serta anjurkan ibu tetap menyusui banyinya.
5.      Memberikan penyuluhan tentang perawatan payudara   
persiapan alat  : - air hangat

20
                           - air dingin
                           - kapas/waslap
                           - minyak

    Teknik              :- licinkan tangan dengan sedikit minyak

lakukan pengurutan secara berturut – turut 20 kali setiap 5 menit dengan cara :
CARA I :
Tempatkan kedua telapak tangan diantara kedua payudara kemudian urut ke arah
atas, terus ke samping terus ke bawah dan melintang sehingga tangan menyangga
payudara kemudian lepaskan tangan dari payudara.
CARA II :
Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari – jari tangan kanan saling
dirapatkan kemudian sisi kelingking tangan kanan mengurut payudara kiri dari
pangkal ke arah puting. Demikian pula payudara kanan
CARA III :
Telapak tangan menopang payudara seperti cara II kemudian jari – jari tangan
kanan dikepalkan kemudian buku – buku jari tangan kanan mengurut payudara
dari pangkal ke arah puting.
( Rangsang payudara dengan menggunakan air hangat dan air dingin caranya
siram atau kompres dengan waslap.
6.      Memberikan penyuluhan tentang cara menyusui yang baik dan benar yaitu
dengan memasukkan semua areola mamae kedalam mulut bayi serta
menyusui bayinya sesering mungkin sesuai keinginan bayi
7.      Memberikan terapi obat untuk menghilangkan rasa nyeri bila ibu mengalami
nyeri hebat yaitu paracetamol 500 mg untuk mengurangi nyeri dan
menurunkan suhu tubuh ibu, bila ibu sudah tidak bisa menahan rasa nyeri.

3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan cemas, gelisah, faktor

eksternal perubahan lingkungan.
1. Menanyakan pada klien aktifitas sehari pada hari itu.

21
2. Menanyakan apakah ibu merasa lelah atau tidak.
3. Menjaga lingkungan agar tetap nyaman, tenang, dan aman.
4. Menggantikan lampu dengan yang lebih redup apabila ibu akan tidur pada
malam hari, supaya lebih nyaman.
5. Menanyakan perasaan dan isi hati ibu. dan membantu apa yang dibutuhkan ibu.
6. Membatasi pengunjung hanya pada jam besuk saja, dan memberi waktu
istirahatnya.

6. EVALUASI
   Tanggal     : 22 september 2019                                        Jam     : 20.00 wib     

S : Ibu mengatakan ASI nya mulai lancar  tpi belum banyak,           Ibu
mengatakan suhu badannya mulai turun,  bayinya menyusu dan berkurang
rewelnya, Ibu sudah melaksanakan anjuran bidan, dan melakukan psot natal
breast care di rumah. Sudah mulai tidur bisa nyaman.
O : Keadaan umum          : Baik
Kesadaran                  : Composmentis
Tanda-tanda vital        : TD                 : 130/80 mmHg
                                    Nadi               : 88x/menit
                                    Suhu              : 370C
                                    RR                 : 20x/menit
Pengeluaran lochea  rubra
Kontraksi uterus baik (keras), TFU pertengahan sympisis pusat
Kantung mata mulai tidak terlihat.
A  : P2 A0 Post partum hari ke 5 sebagian tujuan teratasi
P   :  - Anjurkan ibu untuk kontrol tepat waktu atau setiap ada keluhan
       
Tanggal     : 23 september 2019                                            Jam     : 15.00 wib    
 S : Ibu mengatakan ASI nya mulai lancar  dan semakin banyak,           Ibu
mengatakan suhu badannya sudah normal seperti biasa,  bayinya menyusu

22
 dengan puas, Ibu sudah melaksanakan anjuran bidan, dan melakukan psot
natal breast care di rumah. Sudah mulai tidur bisa nyaman dan
O : Keadaan umum          : Baik
Kesadaran                  : Composmentis
Tanda-tanda vital        : TD                 : 110/70 mmHg
                                    Nadi              : 80x/menit
                                    Suhu               : 370C
                                    RR                 : 22x/menit
Pengeluaran lochea  rubra
Kontraksi uterus baik (keras), TFU pertengahan sympisis pusat
Kantung mata tidak terlihat.
A  : P2 A0 Post partum hari ke 6 tujuan teratasi
P   :  - Anjurkan ibu untuk kontrol tepat waktu atau setiap ada keluhan
        - Anjurkan ibu untuk imunisasi bayinya di puskesmas atau pusat pelayanan
kesehatan terdekat

23