ASUHAN KEBIDANAN

Pada Ny “S” G1 P0000A/T/H Intrauterin/ let kep dengan KPD

Di RSUD Sumberejo Bojonegoro

I. Pengkajian
MKB : 18 September 2009 Jam : 18.00 wib.
Tanggal pengkajian : 18 September 2009 Jam : 18.05 wib.
Oleh : Anita kurniawati

A. Data subyektif
1. Identitas pasien
Nama ibu : Ny “ S ” Nama suami : Tn ” A”
Umur : 20 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kedungadem Alamat : Kedungadem
Status Perkawinan
Kawin ke :1
Lama kawin : 1 tahun
Usia kawin : 19 tahun
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya kenceng – kenceng dan mengeluarkan air
ketuban sedikit – sedikit.
3. Riwayat Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya kenceng – kenceng sejak tanggal 17- 09- 2009
jam 20.00 wib, hilang timbul, kenceng – kenceng dirasakan mulai dari
perut menjalar sampai ke pinggang dan mengeluarkan cairan ketuban
merembes sejak tanggal 18- 09-2009 pukul 12.00 wib.
4. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama : 6-7 hari
Jumlah : Hari 1-3 habis 2-3 kotex,hari 4-7 habis 1-2 kotex.
Sifat darah : Cair ada gumpalan
Warna : merah segar
Dismenorche : Kadang-kadang di hari pertama menstruasi.
Flour albus : sebelum dan sesudah menstruasi, warna putih bening,
tidak gatal dan tidak berbau.
HPHT : HPL :
5. Riwayat kehamilan sekarang.
Hamil ke- :1
Umur kehamilan : 9 bulan
Gerakan janin : Mulai terasa saat umur 5 bulan
ANC :
Trimester I : 3x di bidan, ibu mengatakan mual, muntah di bidan
mendapat tablet besi dan vitamin.
Trimster II : 2x di bidan, ibu mengatakan tidak ada keluhan apa- apa,
di bidan mendapatkan vitamin penambah darah.
Trimester III : 2x di bidan, ibu mengatakan kenceng-kenceng, di
bidan mendapat penyuluhan personal higiene dan
perawatan payudara, tanda-tanda persalinan dari bidan
desa.

6. Riwayat kehamilan, Persalinan, Anak dan Nifas yang lalu.

Hamil ini
7. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seksual (sifilis,GO) dan
tidak pernah menderita penyakit tumor pada kemaluannya.

8 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada keturunan kembar dan tidak pernah menderita penyakit
menular (KP, hepatitis), menurun (Asma, DM) dan menahun (hipertensi,
DM).

9 Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak pernah menderita penyakit menular
(KP, hepatitis), menurun (Asm, DM) dan menahun (hipertensi, DM).

10. Kebiasaan selama Hamil

Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum minuman keras, minum
jamu, tidak pernah tarak makanan pada kehamilan ini.

11. Keadaan psikososial

 Suami dan keluarga sangat mendukung dengan kehamilan ini, terlihat
setia menemani di RS.
 Ibu sangat senang dengan kehamilan ini, mengingat ibu belum
mempunyai anak.
 Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan tetangga baik.
12. Latar belakang budaya
 Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada kebiasaan yang dapat menghambat
kehamilan dan proses persalinan dan ibu tidak percaya akan thayyul

13. Pola kesehatan fungsional ibu sehari-hari.

 Pola personal higiene
Sebelum hamil : Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap habis mandi,
ganti pakaian 1x sehari, ganti celana dalam 2x
sehari, keramas 3x / mgg.
Selama hamil : Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap habis mandi,
ganti pakaian 2x sehari, ganti celana dalam 2x
sehari, keramas 3x / mgg.
 Pola nutrisi
Sebelum hamil : Ibu makan 3x sehari, tiap kali makan habis satu
piring sedang dengan komposisi ikan, sayur dan
nasi, kadang buah. Dan minum 7-8 gelas per hari.
Selama hamil : Ibu makan 3x sehari, tiap kali makan habis satu
piring sedang dengan komposisi ikan, sayur dan
nasi, kadang buah. Dan minum 7-8 gelas per hari.
 Pola eliminasi
Sebelum hamil : BAB 1x / sehari konsistensi lembek, warna kuning,
tidak ada darah dan BAK 4-5x / sehari warna
jernih, tidak nyeri dan panas.
Selama hamil : BAB 1x / sehari konsistensi lembek, warna kuning,
tidak ada darah dan BAK 6-7x / sehari warna
jernih, tidak nyeri dan panas.
 Pola aktivitas
Sebelum hamil : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti
menyapu,mengasuh anak dan memasak.
Selama hamil : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti
menyapu,mengasuh anak dan memasak.
 Pola istirahat
Sebelum hamil : Ibu tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 5-6 jam.
Selama hamil : Ibu tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 6-7 jam
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum : Cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-da vital
TD : 120/80 mmHg
 RR : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,8C

2. Pemeriksaan fisik umum

Kepala : tidak berketombe, warna rambut hitam, tidak rontok.
Muka : tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada odem dan tidak
pucat.
Mata : tidak cekung, conjungtiva merah muda, sklera putih
terdapat gambaran tipis pembuluh darah.
Hidung : Pernafasan spontan, terdapat bulu hidung, tidak terdapat
sekret dan tidak terdapat polip.
Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah tidak berslag,
tidak hiperemi, tidak ada caries gigi, karang gigi, gigi
tanggal.
Telinga : tidak ada sekret, cairan abnormal dan benjolan abnormal
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid,
tidak ada bendungan vena jugularis.
Dada : bentuk simetris bulat datar, payudara asimetris,
mammae membesar dan terdapat hyperpigmentasi
areola mammae, putting menonjol tidak ada benjolan
yang abnormal.
Perut : Tidak ada nyeri tekan pada hati, epigastrum dan titik Mc
Buerney, bentuk bulat dan pembesaran kearah depan
sesuai umur kehamilan, terdapat striae albicans.
Kontraksi 3x/10 menit dengan lama 40 detik.
Auskultasi: DJJ  142 x/ menit.
Leopold I : TFU 32 cm dan terasa bulat, lunak, tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Datar memanjang keras (punggung) pada bagian kiri
dan teraba bagian kecil pada bagian kanan.
Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting dan tidak bisa
digoyangkan.
Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP 2/5.
Genetalia : tidak ada odem/varises, tidak ada candiloma akuminata,
terdapat pengeluaran lendir darah.
Anus : tidak terdapat hemoroid.
 Ekstremitas : atas terpasang infus pada tangan kanan. Bawah tidak
ada odem dan varises.

3. Pemeriksaan dalam
VT: pembukaan  2 cm eff 50% ketuban  presentasi bel. kepala HI.

4. Pemeriksaan panggul luar : tidak terkaji.

II. Interpretasi data dasar

Diagnosa : G1 P0000 38 minggu/ T / H / Intra uterin / let kep, inpartu kala I

fase laten dengan KPD.
Ds : - Ibu mengatakan hamil ke-1 dan umur kehamilan 9 bulan..
- Ibu mengeluh kenceng-kenceng sejak tanggal 17- 09- 2009
jam 20.00 wib,
- Ibu mengatakan keluar cairan merembes sejak jam 12.00
Do : - Keadaan umum cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-da vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,8C
Leopold I : TFU 32 cm dan terasa bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)
Leopold II : Datar memanjang keras (punggung) pada bagian
kiri dan teraba bagian kecil pada bagian kanan.
Leopold III:Teraba keras, bulat, melenting dan tidak bisa
digoyangkan.
Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP 2/5.
- Kontraksi 3x/10 menit dengan lama 40 detik.
- Auskultasi: DJJ  142 x/ menit

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidaka ada
V. PERENCANAAN MENYELURUH

Diagnosa : G1 P0000 38 minggu A / T / H / Intra uterin / let kep, inpartu kala

I Fase laten dengan KPD.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama  > 8 jam
diharapkan masuk fase aktif dengan kriteria hasil :
  cerviks > 4 cm
 HIS min 3x/ 10 menit lama > 40 detik
 Penurunan kepala bertahap
 Kondisi ibu dan janin baik.
TTV : Sistole 100 – 130 mmhg, Diastole 70-90 mmhg
Nadi : 80-100 x/ menit
Suhu : 36,5 – 37,5  C
RR : 18- 24 x/ menit
DJJ : 120-160 x/ menit
INTERVENSI
1. Jelaskan pada ibu tentang keadaan ibu dan janinnya sekarang.
R/ Menjalin hubungan saling percaya antara klien dan nakes.
2. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan
janin
R/ Ibu lebih kooperatif dalam menerima asuhan yang diberikan nakes.
3. Berikan dukungan mental dan spiritual pada ibu
R/ Beban pikiran ibu sedikit berkurang.
4. Anjurkan pada ibu untuk posisi miring kekiri
R/ memperlancar sirkulasi darah dan menghindari penekanan aorta yang
dapat mengurangi pasokan O2 ke janin.
5. Anjurkan dan ajarkan pada ibu untuk teknik relaksasi saat His timbul.
R/ dengan teknik relaksasi dapat memperlancar sirkulasi darah, menurunkan
ketegangan otot dan mencegah odem.
6. Anjurkan ibu untuk makan, minum dengan cukup.
R/ memberi tenaga ibu untuk proses persalinan.
7. Lakukan untuk persiapan alat pertolongan persalinan.
R/ agar persalinan berjalan lebih efektif.
8. Lakukan observasi TTV ( tekanan darah, nadi dan suhu ).
R/ suhu dan nadi meningkat merupakan tanda-tanda pasien dehidrasi dan
infeksi.
 9. Observasi kemajuan persalinan ( His, penurunan bagian terendah,  cerviks
dan DJJ ).
R/ Deteksi dini terjadinya komplikasi pada ibu dan janin.
10. Kolaborasi dengan dokter obsgyn untuk penanganan lebih lanjut.
R/ mengantisipasi bila ada komplikasi

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 18-09-09

jam Implementasi Paraf

18.05  Menjelaskan pada ibu tentang
keadaannya dan janinnya baik, dan memberi tahu kalau
sekarang pembukaan masih  2 cm.
18.20  Memberikan dukungan mental
dan spiritual pada ibu supaya lebih tenang.
 Menganjurkan ibu untuk makan
dan minum saat tidak ada his supaya pada saat mengejan
18.30 ibu mendapat tenaga.
 Menganjurkan ibu miring kekiri
untuk memperlancar sirkulasi darah dan menghindari
18.35 penekanan aorta yang dapat mengurangi pasokan O2 ke
janin
18.45  Menyiapkan alat dan perlengkapan pertolongan
persalinan.
 Menganjurkan dan mengajarkan pada ibu tentang
18.50 teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang dan
menghembuskan melalui mulut.
 Mengobservasi TTV dan CHPB ( Pembukaan,
penipisan, penurunan kepala tiap 4 jam dan his tiap 1
jam serta kesejahteraan ibu dan janin)
Hasil : - Tensi : 110/70 RR : 20 x / menit
- Nadi : 80x/menit S : 370C
19.10 - DJJ : 142x/menit
- His 3x/10 menit dengan lama 40 detik
19.20
 Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn : advis
infus drip oksitosin dan vicillin 1 gr
 Memberikan infus drip oksitosin injeksi vicillin 1 gr
VII. EVALUASI

Tanggal 18 September 2009 jam 21.00 wib

S : Ibu mengatakan perut kenceng-kenceng semakin sering
O : - Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : Compos Mentis.
- DJJ  frekwensi 145x/menit
- His 4x/10 menit lama 45 detik
- Keluar cairan dan lendir darah
- VT  4 cm eff 50% ketuban  pres bel kep UUK kanan depan HII
A : G2 P10001 A/T/H/ Intra uterin/ let kep inpartu kala I fase aktif
P : Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi TTV dan CHPB ( Pembukaan, penipisan, penurunan kepala
tiap 4 jam dan his tiap 30 menit serta kesejahteraan ibu dan janin : TD tiap
4 jam, suhu tiap 2 jam, nadi dan DJJ tiap 30 menit)

Tanggal 19 September 2009 jam 01.10 wib

S : Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng – kenceng semakin sering dan ibu
mengatakan ingin meneran.
O : - Kesadaran umum cukup
- Kesadaran : compos mentis
- DJJ  frekwensi 145x/menit
- VT  10 cm eff 100% Ketuban – presentasi bel.kep UUK kanan depan
H IV
- His teratur 5x/10 menit lama 50 detik.
- Genetalia ibu keluar lendir dan darah
- Ibu tampak ada dorongan untuk meneran, terdapat tekanan pada anus dan
perineum ibu menonjol, vulva dan spingter ani membuka.
A : G1 P0000 A/T/H/ Let kep, Puki, IU, KU Ibu dan janin baik Dengan
inpartu kala II
P : Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 jam diharapkan kala
II berjalan dengan normal dan persalinan lancar, dengan kriteria hasil :
- Kontraksi uterus : baik
- TTV dalam batas normal
TD : Sistole 100 – 130 mmhg, Diastole 70-90 mmhg
Nadi : 80-100 x/ menit
 Suhu : 36,5 – 37,5  C

RR : 18- 24 x/ menit
- Keadaan janin baik : DJJ dalam batas normal 120 – 160 x / menit
- Pantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu dan janin.
 Ajarkan ibu untuk meneran dengan baik dan benar, jika ibu ingin
meneran dan bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman.
 Cek kembali kelengkapan partus park
 Lakukan pertolongan persalinan
 Lakukan perawatan BBL
I : - Memantau kemajuan persalinan (His 5x /10 mnt lama 50" , Penurunan
kepala 0/5), kesejahteraan ibu dan Janin ( TD : 120 /80 mmhg, Nadi : 88 x
/ menit , Suhu : 36,5, DJJ 140 x/ menit)
- Mengajarkan ibu untuk meneran dengan baik dan benar , jika ibu ingin
meneran yaitu dengan cara dagu didekatkan di dada, mulut terbuka ,
meneran seperti mau BAB, jangan mengangkat bokong dan membantu ibu
memilih posisi yang nyaman bagi ibu
- Mengecek kembali kelengkapan partus park
- Melakukan pertolongan persalinan
 Melahirkan kepala saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm, letakkan
kain bersih dan kering yang di lipat 1/3 bagian untuk melindungi
perineum dan tangan yang satu menahan kepala agar kepala tetap fleksi
 Periksa tali pusat pada leher untuk memastikan tidak adanya lilitan tali
pusat
 Melahirkan bahu → Tunggu kontraksi berikut sehingga terjadi
putaran paksi luar secara spontan, letakkan tangan pada sisi kanan dan
kiri kepala bayi , minta ibu meneran sedikit sampil menekan kepala
kearah bawah hingga bahu depan lahir, kemudian gerakkan kepala ke
atas untuk melahirkan bahu posterior dan lahirkan seluruh tubuh bayi
 Memotong tali pusat
 Melakukan perawatan BBL dengan mengeringkan , memberikan
rangsangan taktil, merawat tali pusat dan membungkus bayi dengan
kain kering dan bersih

Jam : 02.00
S : Ibu mengatakan senang bayinya lahir dengan selamat.
O : - Wajah ibu tampak berseri – seri dan sedikit lelah
 - Bayi lahir spontan B tanggal 19-09- 2009 Jam 01.50 WIB , jenis kelamin ♂
BB: 3400 gr PB: 50 cm A-S 6-7 anus (+), kelainan (-)
- TFU setinggi pusat
- UC teraba keras , perdarahan ± 250 cc
- Tampak tali pusat terjulur dari vagina
A : P2002 Memasuki Kala III
P : Tujuan : Setelah di lakukan asuhan kebidanan selama tidak >30 menit
diharapkan ibu dapat memasuki Kala III dengan baik, dengan kriteria hasil :
- Plasenta lahir spontan dan lengkap
- UC : baik ( keras dan bulat)
- Tidak terjadi perdarahan
 Lakukan Management Aktif Kala III
- Suntikkan oksitosin
- Lakukan penegangan tali pusat terkendali
- Lakukan massase fundus uteri
I : - Memeriksa fundus untuk memastikan tidak ada kehamilan ganda
- Memberikan injeksi oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian
luar.
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali jika ada his dan berhenti jika
tidak ada his dengan tangan kanan, serta melakukan tekanan dorso kranial
pada perut jika his kuat.
- Mengobservasi tanda- tanda pelepasan plasenta seperti; perubahan pada
bentuk dan tinggi fundus, tali pusat memanjang, semburan darah mendadak
dan tiba- tiba.
- Melahirkan plasenta
- Massase fundus uteri sebanyak 15 x / 15 detik setelah bayi lahir sampai UC
teraba keras

Tanggal 19-09-2009 Jam : 02.05

S : Ibu mengatakan perutnya masih mules- mules dan merasa lelah dan letih sehabis
melahirkan
O : - Ibu tampak menyeringai kesakitan , lemas serta letih
- Plasenta lahir spontan lengkap jam 02.00 WIB, jumlah kotiledon 20 buah ,
selaput amnion dan korion utuh, insersi tali pusat sentralis , panjang ± 50 cm
- TFU 2 jari bawah pusat, UC teraba keras
- Perdarahan ± 200 cc dan terdapat laserasi jalan lahir.
A : P1001 Memasuki Kala IV
P : Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 2 jam, diharapkan kala IV
 berjalan dengan normal dengan kriteria hasil :
- TFU : 2 jari bawah pusat
- UC : baik keras bulat
- KK : kosong
- Lochea : rubra
- TTV : TD : Sistole 100- 130 mmhg, Diastole 70- 90 mmhg
Nadi : 80- 100 x/ menit
Suhu : 36,5 – 37,5 ºC
RR : 18 – 24 x / menit
 Eksplorasi laserasi jalan lahir
 Bersihkan badan ibu dan ganti dengan pakaian yang bersih dan kering dan
berikan ibu makan dan minum
 Rendam seluruh peralatan yang terkontaminasi ke dalam larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit
 Observasi perdarahan , TFU, UC, TTV, kandung kemih tiap 15 menit pada
jam I dan tiap 30 menit pada 1 jam II
I : - Melakukan eksplorasi jalan lahir
- Membersihkan badan ibu mengganti pakaian ibu yang kotor dengan pakaian
yang bersih dan kering dan memberikan ibu makan dan minum
- Merendam semua peralatan yang terkontaminasi dalam larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit
- Mengobservasi perdarahan , TFU, UC, TTV ,kandung kemih tiap 15 menit pada
1 jam I dan tiap 30 menit pada 1 jam II

Tanggal 19-09- 2009 Jam : 03.45

S : Ibu mengatakan lebih nyaman setelah di bersihkan dan ibu merasa sangat lelah
Serta merasa sedikit nyeri dari bekas jahitannya.
O : - Ibu tampak sedih dan lelah
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahan ± 10 cc
- UC teraba keras dan
- Laserasi perineum sudah terjahit rapi secara jelujur.
Jam Kandung
Pukul TD Nadi Suhu TFU UC Perdarahan
Ke Kemih

02.00 130/70 88 36,7 2 jr bwh pst Baik Kosong 50 cc

02.15 120/70 88 2 jr bwh pst Baik Kosong 30 cc
I 02.30 120/80 86 2 jr bwh pst Baik Kosong 30 cc
 02.54 130/80 90 2 jr bwh pst Baik Kosong 20 cc
03.15 110/70 88 36,5 2 jr bwh pst Baik Kosong 10 cc
II 03.45 120/70 84 2 jr bwh pst Baik Kosong 10cc

A : P1001 Normal dengan post partum hari I

P : Rencana dilanjutkan
- Observasi TTV , perdarahan , UC, dan TFU
- Berikan HE pada ibu tentang
* Personal hygiene
* Pemberian Asi Eksklusif
* Makanan yang bergizi dan tidak tarak makan
* Tanda- tanda bahaya masa nifas dan pada bayinya