BAB III

TINJAUAN KASUS
Asuhan Kebidanan Persalinan Patologi
Pada Ny “T” GIP0000 42 Minggu/T/H/Intra Uteri/ Letak Kepala
Post Date dengan Partus Lama
Di VK RSUD Dr. Soegiri Lamongan

I. Pengkajian
MKB : 10 Agustus 2007 Pukul : 14.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2007 Pukul : 14.20 WIB
A. Data Histori Riwayat
Identitas
Nama Istri : Ny.” M” Nama Suami :Tn.”I”
Umur : 27 th Umur : 27 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Gravida/Para : G1P0000 Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : IRT Alamat : Payaman Paciran
Alamat : Payaman Paciran
Perkawinan : ke-1
Usia saat kawin istri : 23 th
Lama Perkawinan : 4 th
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng datang ke bidan ”S” tanggal 9 agustus
2007 pembukaan 3 cm pukul 22.00 WIB. Tanggal 10 agustus 2007 pukul 10.00
pembukaan 6 cm. Pembukaan tidak bertambah sehingga dirujuk oleh bidan ”S” ke
RSUD Dr. Soegiri jam 14.30 WIB dengan pembukaan 6 cm.
Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 th
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak : Teratur
Lama : 8 hari
Jumlah : banyak hari 1-3 habis 2-3 kotek, hari 4-8 habis 2 pembalut.
Warna darah : Merah kecoklatan
Sifat darah : Cair dengan sedikit gumpalan.
Bau : anyir
 Dismenorhoe : kadang-kadang hari pertama menstruasi.
Flour Albus : 2 hari sesudah menstruasi.
HPHT : 20-10-2006
HPL : 27-7-2007
Riwayat Obstetri
 Kehamilan pertama dengan usia kehamilan 42 minggu.
 Trimester I : Hamil muda mengalami mual dan muntah pagi hari, ANC di
bidan 2x mendapatkan Fe.
 Trimester II : Tidak ada penyulit kehamilan, ANC 1x di bidan mendapatkan
Fe dan HE tentang nutrisi dan personal hygyine.
 Trimester III : Hamil tua Tidak ada penyulit kehamilan, ANC 2x di bidan
mendapatkan HE tentang gizi/nutrisi, senam hamil, perawatan
diri, payudara dan perawatan bayi, ASI dan KB.
Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat infeksi genetalia interna dan eksterna, tidak ada PMS dan tumor
genitalia.
Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak pernah ikut KB
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien tidak pernah menderita dan tidak sedang menderita penyakit menular
(hepatitis dan TBC) dan penyakit menahun (Asma, Diabetes millitus dan
hipertensi). Klien tidak pernah operasi.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak pernah menderita dan tidak sedang menderita penyakit menular
(hepatitis, PMS dan TBC) dan penyakit menahun (Asma, Diabetes millitus dan
hipertensi).
2. Kebiasaan
Sebelum dan selama hamil ibu tidak merokok, tidak ketergantungan obat, tidak
minum jamu dan tidak tarak makanan.
Riwayat Psikososial dan Spiritual
Ibu senang dengan kehamilannya, ibu tinggal di rumah orang tua kandung, ibu
berharap persalinannya normal dan ditolong oleh bidan. Keluarga klien senang
dengan kehamilannya ini. Hubungan ibu dengan tetangga baik. Ibu rajin berdo’a
dan sholat 5 waktu.
B. Riwayat Kesehatan Fungsional Selama Kehamilan
3. Pola Personal Hygiene
Selama Kehamilan
Ibu mandi 2-3x sehari, memakai sabun, keramas 2-3x seminggu, gosok gigi
setiap mandi dengan pasta gigi, ganti baju dan celana dalam 3-4x sehari, potong
kuku 1x seminggu.
4. Pola Nutrisi
Selama Hamil
Makan 3x/hari dengan porsi 1 piring sedang dengan komposisi nasi, sayur hijau,
lauk pauk bervariasi, tiap makan habis, makan buah dan jus buah.. Minum air
putih 8 gelas/hari @ 200 cc/gelas.
5. Pola Eliminasi
Selama Hamil
BAK 5-6x/ hari warna jernih, lancar dan tidak nyeri
BAB 1-2 x/ hari warna kuning, konsistensi lunak dan tidak nyeri.
6. Pola Aktivitas
Selama Hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti mengepel (kadang-kadang),
mencuci dibantu oleh suami, memasak dan jalan –jalan pagi dengan suami tiap
pagi.
7. Pola Istirahat
Selama Hamil
Ibu tidur siang  2 jam dan tidur malam  8 jam.
8. Pola Reproduksi sexual
Selama Hamil
Ibu berhubungan sexual 1 minggu sekali pada hamil 1-7 bulan dan pada saat
kehamilan 8 bulan sampai sekarang tidak pernah berhubungan sexual.
9. Pola Hubungan dan Peran Keluarga
Hubungan ibu dengan keluarga dan suami baik. Keluarga mendukung dan
menyambut kehamilan ini dengan senang hati.
A. Pemeriksaan Umum
10. Pengukuran Fisik
Tensi : 110/70 Suhu : 37,3 o c
Nadi : 86 x/ menit RR : 23 x/menit
HB :11gr%
11. Pemeriksaan umum baik, kesadaran kompos mentis, GCS 4-5-6
12. Kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, distribusi merata dan warna
hitam.
4. Wajah
Bentuk oval, tampak kesakitan dan tidak ada cloasma gravidarum
5. Mata
Tidak ada oedema, conjungtiva berwarna merah muda, warna sklera putih
terdapat gambaran tipis pembuluh darah dan reflek pupil isokor.
6. Hidung
Pernafasan spontan, tidak ada sianosis, mukosa lembab, tidak ada sekret dan
polip.
7. Mulut
Bibir lembab berwarna kecoklatan, tidak ditemukan cianosis. Gigi tidak ada
caries, tidak ada gigi palsu, lidah lembab, tidak berslag, tidak hiperemi dan
tidak tremor.
8. Telinga
Tidak ada serumen.
9. Leher
Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
lymfe, tidak ada kaku kuduk.
10. Dada
Bentuk bulat datar, pernafasan vesiculer, tidak ada tarikan intercoste.
11. Payudara
Bentuknya asimetris, tegak, ada hiperpigmentasi areola mamae dan papila
mamae, putting susu keluar, tidak ada benjolan abnormal yang mencurigakan,
konsistensinya lunak, dan kolostrum belum keluar.
12. Ekstremitas
Atas
Tidak ada oedema, terpasang infus RL D 10 % ( maintenance ) flas pertama.
Bawah
Tidak ada oedema dan varices.
13. Genetalia Externa
Tidak ada varices dan oedema, tidak terdapat jaringan parut pada perineum..
14. Anus
Tidak ada hemorroid
 A. Pemeriksaan Khusus (Obstetri)
13. Inspeksi
Perut membesar dan membujur, pembesaran sesuai usia kehamilan,
hiperpigmentasi pada linea alba, terdapat strie lividae, terdapat gerakan janin
dan tidak ada bekas operasi.
14. Palpasi
Leopold I : TFU 35 cm, teraba bulat lembek dan tidak melenting.
Leopold II : teraba seperti papan, bagian – bagian kecil di punggung kiri.
Leopold III : Letak kepala, teraba bulat, keras dan melenting.
Kepala HI (+). U
Leopold IV :-
15. Auskultasi
Djj (+) 12-13-12 (144 x/menit)
16. Pemeriksaan Dalam
VT  6 cm eff 25% ket (+) melekat, kepala H I tidak teraba bagian –bagian
kecil yang ikut turun.
17. Pemeriksaan Penunjang
HB : 11 gr%
II. Antisipasi Masalah
Dx : G1P0000 42 minggu/T/H/ intra uteri/ letak kepala dengan post date dan
partus lama.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan 3-4 jam diharapkan kala I
terlampaui tanpa penyulit dengan kriteria hasil :
 Pembukaan lengkap
 Keadaan umum ibu baik
 Perdarahan normal
 Bayi lahir spontan
 AS 7-8
DS : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan terasa sakit. Ini
kehamilan pertama, usia kehamilan 42 minggudan mengeluarkan cairan
dari jalan lahir sejak kamis tanggal 9 agustus 2007 jam 22.00 WIB
diperiksa oleh bidan ”S” pembukaan 3 cm dan hari jum’at tanggal 10
agustus 2007 pukul 10.00 pembukaan 6 cm. Pembukaan tidak bertambah
sehingga dirujuk ke RSUD Dr. Soegiri.
DO :
 Keadaan Umum : Baik
  Kesadaran : Compos Mentis
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Suhu : 37,3 o C
 RR :23 x/menit
 Palpasi : TFU 35 cm, teraba bulat, lunak dan tidak melenting,
puka, letak kepala.
 Djj : (+)(12-13-12) = 144x/menit
 His : (+) jarang
 VT
  6 cm, eff 25 % ket(+), kep HI tidak teraba bagian-bagian kecil
yang ikut turun
 HB : 11 gr%

III. Antisipasi Masalah Potensial

Potensial terjadi infeksi
Potensial terjadi gawat janin

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Kolaborasi dengan dokter obgyene dalam pemberian terapi sesuai dengan advise
dokter.

V. Perencanaan
1. Lakukan pendekatan terapiutik pada ibu dan keluarga
R/ Ibu dan keluarga mau bekerja sama.
2. Lakukan pemeriksaan kesejahteraan ibu dan janin
R/ Deteksi kelainan pada ibu dan janin.
3. Jelaskan pada pasien dan keluarga hasil pemeriksaan
R/ Pasien dan keluarga paham kondisi ibu dan janin.
4. Ajarkan dan anjurkan pada ibu tentang relaksasi saat ada his
R/ Asupan oksigen bagus untuk janin dan otot tidak tegang.
5. Anjurkan ibu posisi tidur yang benar
R/ Sirkulasi darah lancar karena tidak ada penekanan pada vena aorta.
6. Bantu ibu memenuhi kebutuhan eliminasi
R/ Kandung kemih yang penuh mengganggu kontraksi uterus.
7. Bantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
R/ Memberi tenaga ibu dan mencegah dehidrasi
 8. Kolaborasi dengan dokter obgyene dan lakukan hasil kolaborasi
R/ Terapi yang tepat untuk pasien
9. Observasi TTV dan CHPB
R/ Memantau tensi, nadi,suhu dan pernafasan ibu.
C - R/ Djj < 120 x/menit dan >160 x/menit merupakan tanda gawat janin.
H – R/ His < 30 menit merupakan tanda partus lama.
P – R/ 6 jam kepala belum masuk PAP merupakan tanda partus lama
B – R/ Adanya tanda bandel merupakan tanda ruptur uteri.
10. Lakukan perawatan Fisik ibu dan jaga kebersihan ibu
R/ Mencegah infeksi dan masuknya penyakit
11. Berikan dukungan moril pada pasien dan keluarga.
R/ Ibu dan keluarga merasa lebih tenang.

VI. Implementasi
Dx : G1P0000 42 minggu/T/H/ intra uteri/ letak kepala dengan post date dan partus
lama
No Tanggal Jam Implementasi
1 10-08-2007 15.00 Melakukan pendekatan terapiutik pada ibu dan keluarga,
melakukan anamnesa dan ibu menjawab semua pertanyaan
dengan baik dan perutnya kenceng-kenceng
2 10-08-2007 15.10 Melakukan pemeriksaan kesejahteraan
- Ibu
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Suhu : 37,3 o C
 RR :23 x/menit
- Janin
 Palpasi : TFU 35 cm, teraba bulat, lunak dan tidak
melenting, puka, letak kepala.
 Djj : (+)(12-13-12) = 144x/menit
 VT :  6 cm, eff 25 % ket (+), kep HI tidak teraba
bagian-bagian kecil yang ikut turun

3 10-08-2007 15.20 Menjelaskan pada pasien dan keluarga hasil pemeriksaan ibu dan
janin dalam keadaan baik, ibu dan keluarga tenang.
4 10-08-2007 15.25 Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu tentang relaksasi saat
ada his, ibulangsung melakukannya dengan baik.
5 10-08-2007 Menganjurkan ibu posisi tidur yang benar yaitu dengan tidur
miring ke kiri, ibu dapat melakukan dengan baik.
6 10-08-2007 Membantu ibu memenuhi kebutuhan eliminasi dengan
mengantarkan ibu ke kamar mandi
7 10-08-2007 Membantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan dengan
infus RL + D 10 % diguyur dan diit TKTP.
8 10-08-2007 15.30 Kolaborasi dengan dokter obgyene dan lakukan hasil kolaborasi
 Inf Rehidrasi RL + D 10 % diguyur
  Inj Ampicillin 1 gr/iv ( pasien elergi)
 Inj Dexametaxon 1 amp/iv
 Oksitosin drip max 40 tetes/menit
 GD s/u / D5% 8 tetes/menit
9 10-08-2007 Observasi TTV dan CHPB
TTV
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Suhu : 37,3 o C
 RR :23 x/menit
CHPB
 Djj (+) (12-13-12) = 144 x/menit
 His < 28 menit
 Kepala belum masuk PAP
 Tidak ada-tanda bandle
10 10-08-2007 15.40 Melakukan perawatan Fisik ibu dan jaga kebersihan ibu dengan
mengganti kain ibu yang basah dan membersihkan tempat tidur
yang kotor.
11 10-08-2007 15.50 Memberikan dukungan moril pada pasien dan keluarga, pasien
dan keluarga mengerti dengan dukungan dan penjelasan dari
bidan.

VII Evaluasi
Pengkajian : 10 – agustus – 2007 Jam : 17.10 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan ingin meneran
O : Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, tensi : 110/70 mmHg,
nadi 84 x/menit, suhu : 37,5 o C, RR :23 x/menit, TFU 35 cm, teraba bulat,
lunak dan tidak melenting, puka, letak kepala, Djj (+) (12-13-12) = 144x/menit ,
His : (+) jarang,  10 cm, eff 100 % ket (-), kep HIII (+) tidak teraba bagian-
bagian kecil yang ikut turun
A : Kala I terlampaui tanpa penyulit, masuk kala II
G1P0000 42 minggu/T/H/intra uteri letak kepala post date dan partus lama
P :
 Hentikan intervensi kala I
 Lakukan intervensi kala II
 Observasi tanda dan gejala kala 2
 Observasi kesejahteraan ibu dan janin selama proses persalinan
 Atur posisi ibu saat meneran
 Siapkan alat – alat persalinan/ partus pack
 Lakukan pimpinan persalinan secara benar
 Lakukan pertolongan persalinan secara bersih dan aman.

Pengkajian : 10 – agustus- 2007 jam 17.40 WIB

S : Ibu mengatakan lega dan senang bayinya sudah lahir
 Ibu sangat bersyukur bayinya sehat dan selamat.
O : Jam 17.30 WIB bayi lahir spontan, AS 5-6, laki-laki, BB 3200 kg, TB 52 cm,
tidak ada caput, tidak ada kelainan kongenital dan perdarahan  100 cc. Keadaan
umum ibu baik, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, tali
pusat menjulur, kandung kemih kosong.
A : P1-1 persalinan kala II terlampaui tanpa penyulit memasuki persalinan kala III.
P :
 Hentikan intervensi kala II
 Lakukan intervensi kala III
 Injeksi uterotonika
 Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, perdarahan
 Amati tanda – tanda pelepasan plasenta
 Keluarkan plasenta dan periksa kelengkapan.

Pengkajian : 10- Agustus - 2007 Jam 17.50 WIB

S : Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya, bayi baik – baik saja dan
lega uri telah keluar.
O : Placenta lahir lengkap jam 17.45 WIB, perdarahan 150 cc, berat placenta 500
gram, panjang tali pusat 50 cm ukuran 20 x 18 x 2 cm.
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, uterus teraba keras, kandung
kemih kosong.
A : P1-1 persalinan kala III terlampaui tanpa penyulit memasuki kala IV.
P :
 Hentikan intervensi kala III
 Lakukan intervensi kala IV
 Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus dan perdarahan
 Periksa robekan jalan lahir
 Lakukan penjahitan perineum
 Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus dan perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua PP.

Pengkajian : 10- agustus – 2007 Jam : 19.40 WIB

S : Ibu mengatakan senang dan tenang, ibu tidak merasa sakit.
O :
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
  Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 37,5 o C RR : 23 x/menit
 TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, uterus teraba keras, perdarahan

 200 cc.Kandung kemih kosong.

A :
 Pindahkan ke ruang Nifas
 Berikan KIE tentang :
- Personal Higyene
- Nutrisi (diit TKTP)
- Asi selama 6 bulan
- Perawatan diri, payudara dan perineum
- Tanda-tanda bahaya masa nifas dan apa yang harus dilakukan
- KB