LAPORAN PERSALINAN

STASE MATERNITAS

Disusun oleh :

Serly Widia Ningsih

20174030047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2018
 LAPORAN PERSALINAN

Tanggal masuk : 23/5/2018

Ruang/kelas : VK 1 bangsal musdalifah

Tanggal pengkajian : 23/5/2018

Jam masuk : 01.30 WIB

A. Identitas

Nama : Ny. M

Umur : 24th

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ngloji Bejen Temanggung

Status : Menikah

PJ : Tn. S

Umur : 27th

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Hub dengan klien : Suami

Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Ngloji Bejen Temanggung

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama

Pasien mengatakan perutnya sudah kencang-kencang, keluar lendir darah

2. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengatakan saat ini sudah merasakan kencang-kencang dari tadi
malam jam 20.00 teratur kira-kira dalam 10 menit 1-2 kali kencang-
kencang, tetapi sekarang kencang-kencangnya semakin sering dalam 10
menit. Ketuban belum pecah
3. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan belum pernah hamil, ini adalah anak pertama pasien.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menular, menurun, menahun. Begitu pula dengan
keluarga suami.
5. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No Th Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah

kehamilan

1. - - - - - - - - -

6. Riwayatkontrasepsi
 Sampai saat ini ibu belum pernah menggunakan jenis KB apapun dan
berencana akan menggunakan jenis KB yaitu KB suntik setelah
melahirkan nanti.
7. Riwayat perkawinan
Pasien mengatakan menikah pada tahun 20.
8. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada usia 10 tahun lama 7 hari
ganti pembalut 4x/hari. Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat menstruasi.
HPHT : 16/4/2016 HPL : 23/1/2017
9. Riwayat kehamilan saat ini
Ibu mengatakan sudah 6 kali menjalani pemeriksaan kandungan selama
ibu hamil dari trimester 1 sampai trimester 3 dan melakukan USG
sebanyak 3 kali. Ibu mengatakan pada kehamilan ini ibu merasa sedikit
mual (morning sickness) pada trimester pertama, trimester kedua tidak ada
keluhan dan pada trimester ketiga ibu mengatakan sering sakit dibagian
pinggang dan sulit tidur di malam hari.
Pergerakan janin 12 jam: ibu mengatakan gerakan janin kira-kira
10x/menit
Tempat persalinan: Ruang bersalin PKU Muhammadiyah Temanggung
Penolong persalinan : Bidan
10. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan : Spontan
JK bayi : laki-laki, BB/PB : 3,650 kg/51 cm
Perdarahan : 200 cc selama persalinan
Masalah dalam persalinan: kelelahan ibu
Masalah menyusui : Tidak ada
Pola nutrisi : ASI eksklusif 2 jam sekali
C. Pemeriksaan fisik dan pengkajian pola Gordon
1. Tanda-Tanda vital
Kesadaran : Composmentris
KU : kelelahan
TD : 110/75 mmHg S : 36,50C N:80x/menit RR:
22x/menit
2. Persepsi terhadap kelahiran bayi & manajemen kesehatan
Pasien mengatakan mengerti dan tahu dengan kondisi kesehatannya
3. Kognitif dan perceptual
Pasien mengatakan belum menjalankan ibadah sholat dikarenakan kondisi
masih belum baik
4. Persepsi diri dan konsep diri
Pasien mengatakan berusaha menjadi ibu yang terbaik bagi anaknya, yang
bias menyusui anaknya kapan saja meskipun nantinya tetap bekerja.
Namun ibu mengatakan harus tetap bias mengurus bayinya dengan sebaik
mungkin meskipun perlu bantuan dari ibu pasien.
5. Peran dan hubungan
Pasien berusaha memberikan semua kebutuhan pada bayinya dengan
perannya saat ini sudah menjadi seorang ibu.
6. Seksualitas dan reproduksi
Saat ini pasien juga mengatakan belum berani melakukan hubungan
seksual dengan suami dikarenakan masih takut dengan jahitan yang masih
basah.
7. Koping dan mekanisme stres
Pasien berusaha tetap tenang dan mencari solusi yang tepat apabila
nantinya terjadi sesuatu dengan bayinya.
8. Nilai dan kepercayaan pada masa post partum
Pasien mengatakan yakin anaknya akan baik-baik saja, dan pasien tahu
apabila pada saat masanifas tidak dapat melakukan sholat.
 9. Pemeriksaan fisik
a. Rambut : Bersih, rambutnya menyebar merata, dan rambut tidak rontok dan
tidak berbau.

b. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pandangan

tidak kabut, tidak pusing.

c. Hidung : Simetris, tidak ada polip, bersih dan penciuman normal

d. Mulut : Bersih, tidak pucat, bibir terlihat kering, tidak terdapat

pembengkaan pada mulut dan bibir berwarna merah muda

e. Telinga : Bersih, tidak ada lesi, terdapat sedikit serumen,

pendengaran normal

f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis

g. Jantung : Tidak tampak ictus cordis, tidak teraba masa

h. Paru-paru : Simetris, tidak terdapat lesi dan luka, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak ada nyeri tekan

i. Payudara : Simetris, putting susu menonjol, areola menghitam, teraba

keras, tidak bengkak, ASI belum keluar

j. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tidak ada pembengkakan atau

benjolan pada perut ibu, kandung kemih kosong.

Pemeriksaan palpasi abdomen :

Leopod I : Perut dibagian fundus uteri teraba lunak, bulat dan keras,
teraba bokong. TFU 26 cm
Leopod II : Dibagian kiri teraba diperut ibu keras, memanjang dan
seperti papan yaitu punggung dan dibagian kanan teraba
bagian-bagian kecil yaitu bagian-bagian kecil seperti
ekstermitas

Leopod III : Dibagian bawah itu terba bulat, keras, dapat digerakan
yaitu kepala bayi sudah memasuki P.A.P

Leopod IV : Kepala sudah masuk panggul

His/kontraksi : 3 x 10 menit secara teratur durasi 20detik

DJJ : 142x/menit

10. Fungsi pencernaan

Nutrisi dan Cairan
Sebelum hamil dan pada saat hamil tidak ada perubahan pola makan. Ibu
mengatakan biasanya makan 3x/hari dengan porsi cukup jenisnya nasi,
lauk pauk dan sayuran. Sebelum hamil dan pada saat hamil ibu
mengatakan minum 6-7gelas/hari dengan jenis air putih dan susu.
11. Istirahat dan kenyamanan
Pasien mengatakan kebiasaan tidur malam 7-8 jam/hari dan siang 1
jam/hari

12. Aktivitas

Pasien mengatakan sehari-hari melakukan aktivitas fisik seperti

mengerjakan pekerjaan rumah seperti memasak, membereskan rumah dan
menyetrika pakaian dan tetap bekerja di luar rumah.

13. Ekstremitas
 Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema, tidak
ada varieses.

14. Perineum dan genital

Tampak keluar lendir di perineum

Kemerahan (tidak), Bengkak (tidak), memar (tidak), sekresi dari luka

jahitan (tidak), Aproximate (baik).

15. Eliminasi

Ibu mengatakan BAB 1 x / hari lembek, kuning kecoklatan, bau khas serta
BAK 5-7 x/ menit kekuningan

D. Terapi yang diberikan

Amoxycillin (oral) 3x500 mg :Antibiotik mencegah infeksi
Asam Mefenamat (oral) 3x500 mg :Analgetik mengurangi nyeri
E. Kala Persalinan
Kala I

Mulaipersalinan : Mei 2018 Jam : 22.30 WIB

Lama kala I : 6 jam

Keadaan psikologi : Cemas

Tindakan : Memberikan support, lakukan monitor saat his,

menganjurkan untuk miring kiri

Terapi : RL 16 tpm

Kala II
Lama kala II : 1,5 jam

Tanda-tanda vital : TD 118/78mmHg RR 20 x/menit T 36 Nadi 85x/menit

Tanda dan gejala : Kontraksi kuat 3-4 x dalam 10 menit, lendir darah (+),
ketuban sudah pecah, perineum belum menonjol, dilatasi serviks lengkap 10 cm,
presentasi kepala, vulva dan anus belum membuka.

Upaya meneran : pasien meneran dengan posisi dorsal rekumben, posisi kepala
fleksi saat meneran, terkadang mengeluarkan suara dan upaya meneran dilakukan 2
xdalam waktu 5 menit sampai bayi lahir dan pasien dipimpin teknik napas dalam
dalam meneran dan mengikuti intruksi bidan.

Keadaan psikososial : Pasien mengatakan sudah ingin segera melahirkan. pasien

terus nafas dalam ketika istirahat diantara kontraksi sebelum meneran.

Terapi : Infus RL 20 tpm

Bayi lahir : Spontan tanggal Mei 2018 Jam 01: 00 WIB

Jenis kelamin : Laki-laki
Perineum : Tidak ruptur
Penjahitan perineum : Tidak
Terapi : Amoxilin, Asam fenamat

KALA III
Plasenta lahir jam : 01.30 WIB
Tanda dan Gejala : Janin sudah dilahirkan, tali pusat tampak keluar dari vagina.
Cara lahir plasenta : dikurek

Karakteristik plasenta
Ukuran : 20 x 20 x 2 cm 3
Berat : 500 gram
Panjang tali pusat : 50 cm
Pembuluh darah : 3 (2 arteridan 1 vena)
Kelainan : tidak ada kelainan
Kontraksi uterus : Keras
Pendarahan : 200 cc karakteristik merah segar
Terapi : Setelah janin lahir, di berikan injeksi oksitosin IM 2 amp
KALA IV
Mulai tanggal Mei 2018 pukul 01.40 WIB sampai dengan pukul 02.00 WIB dan
diobservasi selama 2 jam
*terlampir*
PATOGRAF (*terlampir*)