ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R (30 TAHUN)
G1P2A0 KALA II
DI RUANG CANDRARESMI (VK)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDUNG KIWARI

Disusun oleh :
Syifa Hanifah Y
402023018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG
2023
A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
a. Inisial Pasien
b. Usia
c. Agama
d. Pendidikan terakhir
e. Pekerjaan
f. Alamat
g. Diagnosa medis
h. No rekam medis
i. Tanggal masuk RS
j. Tanggal Operasi
k. Tanggal pengkajian
: Ny.R
: 30 tahun
: Islam
: SMA
: Ibu rumah tangga
: jl.Cibuntu timur rt 001/004
: G1P2A0 + pms induksi
: 079133
: 27 Oktober 2023
: 27 Oktober 2023
: 27 Oktober 2023

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Inisial PJ : Tn. C
b. Usia : 30 tahun
c. Pendidikan terakhir : SMA
d. Hubungan dengan pasien : suami
e. Alamat : jl.Cibuntu timur rt 001/004

3. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri perut bawah, seperti ingin BAB dan ingin mengejan

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke ruangan bersalin dari igd tanpa rujukan sebelumnya, selesai
observasi dan dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan lengkap.
Klien mengatakan nyeri bagian bawah perut, seperti ingin BAB dan ingin
mengejan. TFU 30cm, terlihat perineum menonjol, ketuban pecah dan berwarna
bening dan terlihatn kepala bayi sudah di perineum. Ibu mengeluh nyeri bagian
bawah perut, kualitas nyeri seperti ingin BAB tapi susah, skala nyeri 5. Nyeri
dirasakan saat his
 5. Riwayat Kesehatan dulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu, tidak pernah
dioperasi sebelumnya.

6. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular
atau keturunan seperti asma, jantung maupun hipertensi

7. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Thn Umur Jenis Tempat/ Jk BBL Masalah
partus Hamil partus penolong Hamil Lahir Nifas Bayi
1 2018 37minggu Spontan Dokter P 2460gr - - - -
dan bidan

2) Riwayat kehamilan saat ini: usia kehamilan 37-38 minggu, keluhan selama
hamil adanya mual dan bengkak bengkak atau odema. Imunisasi TT
lengkap, ANC teratur ke dokter kandungan. Dan tidak ada hambatan
apapun selama kehamilan
3) Riwayat persalinan saat ini : Ketuban pecah berwarna jernih, perineum
menonjol. pada saat pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan
lengkap ,spontan pervagina, dengan usia kehamilan 37-38minggu

b. Riwayat ginekologi
1) Riwayat Menstruasi : menarche pada usia 16 tahun, siklusnya 28 hari,
tidak ada gangguan saat mentruasi. HPHT pada tanggal 02 Februari 2023
2) Riwayat keluarga berencana : klien mengatakan pernah menggunakan KB
pil selama 2 tahun terakhir
3) Riwayat pernikahan : klien menikah pada usia 25 tahun, pernikahan telah
berlangsung lama
 8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik TB :147cm BB:74kg
TTV : Tekanan darah : 137/84, Nadi : 110x/menit, SpO2 : 99%
b. Sistem Pernafasan : tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak sesak dan klien tidak menggunakan nasal kanul
c. Sistem kardiovaskular : irama nadi irreguler, konjungtiva tidak anemis, warna
bibir merah muda, crt <2 menit, edema di esktremitas bawah. Tidak ada
peningkatan curah jantung
d. Sistem pencernaan : mukosa bibir lembab, bising usus 16x/menit, pola BAB
tidak ada masalah
e. Sistem perkemihan : tidak ada keluhan saat buang air kecil
f. Sistem persyarafan : fungsi pendengaran baik, fungsi penciuman baik,klien
bisa membedakan mana bau handscrub dan mana bau kayu putih, pengecapan
dan penglihatan normal,
g. Sistem endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah
bening
h. Sistem reproduksi :
1) Mamae: bentuk puting menonjol, kebersihan puting juga bersih, tidak ada
pembengkakan payudara, belum ada pengeluaran kolostrum
2) Uterus : tinggi fundus uteri 30cm , kontraksi uterus baik, uterus teraba
keras. His terjadi lebih dari 5x dalam 10 menit
3) Vulva : kbersihan vulva bersih, tidak ada kemerahan,tidak ada bengkak.
i. Sistem musculoskeletal : kekuatan otot 5/5, rentang gerak normal.
j. Sistem integumen : ada perubahan warna kulit, terutama di areola dan perut
berwarna lebih gelap. Terdapat linea nigra, dan terdapat cloasma gravidarum
9. Pola aktivitas :
ADL Dirumah Di rumah sakit
Nutrisi Klien makan 3x porsi 3x porsi habis
tetapi sedikit Tidak dibantu, mandiri
Eliminasi BAB : tidak teratur BAB : 1x
BAK : sering BAK : sering
Personal hygiene Mandi 2x sehari Selama di RS klien
Keramas 4 hari sekali belum mandi dan
 Klien suka berdandan dan keramas
berhias
Istrirahat dan tidur Tidur tidak teratur, Tidur tidak teratur kurang
kurang dari 8 jam dari 8 jam
Gaya hidup Suka memakan makanan Bedrest total dan makan
instan dan jarang makanan yang diberikan
berolahraga oleh gizi
Ketergantungan fisik Klien suka meminta Klien dibantu suami
bantuan kepada suami untuk melakukan
saat akan bangun dari aktivitas ringan
duduk

10. Terapi
Selama hamil klien mengkonsumsi tablet tambah darah dan kalsium yang diberikan
oleh tenaga kesehatan/bidan. Lalu mengkonsumsi vitamin
Misoprostol 1 tab 0,2mg (Sublingual)
Tablet Fe 1x1 (PerOral)
Amoxicilin 3x500mg (PerOral)
Oxitocin 10 U IM

11. Aspek Psikososial

a. Pola pikir : ibu berharap bayi yang didalam kandungan selama ini lahir
dengan selamat tanpa kurang apapun sedikitpun. Klien merasa bahagia dan
terharu
b. Persepsi diri : klien mempersepsikan diri sebagai istri dan ibu yang kuat
c. Konsep diri : klien mengatakan ia memandang dirinya sebagai wanita, klien
mengetahui bagaimana seorang wanita sebagai fitrahnya mengandung,
melahirkan dan klien menerima perubahan fisik maupun perannya sebagai ibu.
Klien menyukai semua anggota tubuhnya tanpa terkecuali
d. Gaya komunikasi :
Klien mengatakan sehari hari berkomunikasi dengan bahasa sunda dan
Indonesia dan klien sangat komunikatif
 12. Aspek spiritual :
Klien adalah seorang muslim, sumber kekuatan yang menjadikan klien kuat
adalah keluarga, klien yakin dengan kepercayaan yang dianut, selama hamil klien
melakukan ibadah seperti biasanya dan tidak ada hambatan, makna yang klien
dapat selama hamil dan melahirkan adalah perubahan fisik ataupun peran yang
baru adalah sebagai bentuk rasa sayang Tuhan kepadanya karena klien sudah
diberi keprcayaan untuk mengandung dan melahirkan.

13. Analisa data

Data Etiologi Masalah
DS : Kala II Nyeri melahirkan bd
Klien mengatakan sakit dilatasi serviks dd
dibagian perut bawah, Kontraksi Uterus Partum mengeluh nyeri (D.0079)
rasanya seperti ingin
BAB, dan ingin Dilatasi,penipisan
mengejan serviks,iskemik rahim
P: rasa sakit dibagian
perut bawah Saraf spinal T XI dan T
Q: sakit dirasakan seperti XII
ingin buang air besar
yang susah Korteks serebri
R:sakitnya menjalar
sampai paha Nyeri perut bagian
S: skalanya 5 bawah, menyebar ke
T: ketika terjadinya his daerah punggung dan
paha
DO : tekanan darah
137/84mmHg Nyeri melahirkan
Perineum terlihat
menonjol
Ketuban warna jernih
Kepala bayi sudah
terlihat di perineum
B. Diagnosa keperawatan aktual
1. Nyeri melahirkan bd dilatasi serviks dd mengeluh nyeri (D.0079)
C. Intervensi Keperawatan
NO Dx Keperawatan
1 Nyeri melahirkan bd dilatasi
serviks dd mengeluh nyeri,
(D.0079)
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x
pertemuan, diharapkan nyeri
dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Tingkat nyeri (L.08066):
-keluhan nyeri menurun
-meringis menurun
-perineum terasa tertekan
menurun
Intervensi
- Pimpin ibu meneran
- Lakukan penekanan pada
perineum
- Lanjutkan massage pada
daerah abdomen
- Anjurkan ibu untuk meneran
dengan cara menarik nafas
panjang kemudian ditaham
dan mengejan
- Lahirkan kepala bayi
- Cek lilitan tali pusat
- Tunggu putaran paksi luar
jangan ditarik
- Lahirkan bahu anterior
dilanjutkan dengan bahu
posterior
- Lahirkan ekstremitas dengan
cara selusur
Rasional
- Untuk membantu
ibu meneran
dengan benar
- Untuk membuat
uterus berkontraksi
- Agar saat meneran
ibu mempunyai
tenaga
- Untuk mencegah
terjadinya cedera
pada janin
 D. Catatan perkembangan

No Dx Tanggal/ jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

1. 27.10.2023 1.membantu klien Syifa Hanifah Y 09.50 Syifa Hanifah Y
09.48 melahirkan sesuai dengan S : klien
APN mengatakan rasa
R/ bayi lahir normal ingin BAB
pervaginam berkurang, klien
merasa bersyukur
dengan lahirnya
bayi dengan selamat
O : bayi lahir jam
09.48 dengan jenis
kelamin laki laki.
APGAR skor 8/10.
Dengan bb 2710gr,
tinggi 48cm. Ada
laserasi di otot
perineum grade 2,
plasenta belum
terlihat lepas
A: masalah belum
teratasi
P: bantu melahirkan
plasenta
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016).Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,

Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Pradnyani,dewi. Pathway kala I – 4,.https://id,scribd.com/doc/139394449/Pathway -Kala-1-
4