ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN Ny.N G1 P0 A0 UMUR 26 th DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.

SARDJITO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV : 1. MARSITI 2. MARYATI 3. MASRIDA SINAGA PO7120109010 PO7120109011 PO7120109012

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII 2010

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN

Hari / tanggal Jam Tempat Oleh Sumber data Metode

: Selasa 30 November 2010 : 07. 00 WIB : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITO : Kelompok IV : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik Bidan,Dokter : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen.

1. Identitas a. Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa Alamat No RM Tanggal masuk b. Penaggung jawab Nama : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Hubungan klien : 2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan klien 1.

: : : : : : : : : : :

Ny R 26 th Perempuan Islam Menikah D3 PNS Jawa /Indonesia Gunung Kidul 1 34 59 80 29 -11-2010

Bp Y 28 th D3 PNS Gunung Kidul Suami

Riwayat kesehatan sekarang a) Keluan utama Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan misoprostol 3 x 50 mg b) Alasan masuk Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana partus pervagina,rencana induksi persalinan

lama haid 5-7 hari Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid d) Riwayat kontrasepsi Klien belum pernah pakai e) Klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi . Riwayat kesehatan yang lalu a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun . . usia perkawinan 2 th c) Riwayat haid Menarche usia 14 th .seperti DM . hepatitis .siklus haid 28-30 hari .c) Riwayat Kehamilan HPM : 15-2-2010 HPL : 22-11-2010 UK : 41 mgg ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO Imunisasi : 2x d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0 2. b) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada usia 24 th . hipertensi .

Kesehatan keluarga a) Genogram Keterangan : : Bayi laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Garis keturunan : Tinggal serumah b) Riwayat kesehatan Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular . Pola nutrisi − Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi . Aspek Fisik-Biologis 1.Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar. menurun maupun cacat bawaan . Klien makan dirumah 1 porssi habis . lauk. Pola Kebiasaan a. 3. sayur. Klien minum 7-8 gelas air putih perhari − Selama kala 1-IV .b. tidak ada makanan pantangan .

Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas.a.selama di rumah sakit belum mandi. tidak ada darah. Klien membersihkan genetalia saat b. klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam.k 8x sehari. berpakaian layak nya perempuan Gambaran diri Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini Ideal diri Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang. bau khas .a. − Selama kala 1-IV Klien belum b. . − Selama kala 1.b selama di rumah sakit . Klien b.Klien tidak ada nafsu makan . − Selama kala 1-IV Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit karena merasa sakit .00 . b. konsistensi lembek.Klienmengatakan tidurnya terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan. 2.b teratur 1x sehari pagi hari .b dan mandi.Intektual .IV Klien baru ini mandi di lap .Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo.sering terbangun.a.a. saat di induksi dan saat terasa kenceng-kenceng.Spiritual 1) Konsep Diri Identitas diri Klien merasa dirinya perempuan .Saat kala II ( pengeluaran )tidak keluar feces.k. Pola eliminasi − Selama hamil Klien b. 3.30 Klien tidak pernah tidur siang . warna kuning jernih . minum habis 2 gelas rasa nya mual.a. 4. Pola Istirahat –Tidur − Selama hamil Klien mengatakan tidur malam jam 21.Sosial. Pola Kebersihan − Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun .bau khas.04. Aspek Mental . − − − − b. Harga diri Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat perhatian suami.

6 b) Selama hamil TB : 155 cm BB : 63 kg IMT : 26. klien menyatakan hamil pertama 3) Mekanisme koping Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah. Saat kala II suami member support pada klien agar tetap kuat 6) Aspek sosial Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan 7) Spritual Sebelum kala 1-IV. Keadaan Umum : baik 1) Kesadaran : Compos mentis 2) Status gizi : a) Sebelum hamil TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21. Pemeriksaan Fisik a. Klien di temani suami saat kala 1-IV. Memasuki kala 1-IV . 4) Hubungan intrapersonal Selama di umah sakit . 5) Support system Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. klien selalu di temani suami.5º c : 88 x/ menit : 20 x/menit : 120 /80 mmHg .2) Intelektual Klien sedikit tahu tentang proses persalinan.1 c) Suhu Nadi RR TD : 36. klien selalu sholat 5 waktu. Orang tua klien juga menunggu dan menemani klien.klien berdoa agar persalinan lancar dan baji sehat serta normal. 4.

mulut agak bau : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. terdapat strie glavidarum. Pemeriksaan Cepalo – Kaudal 1) Kepala a) Kepala b) Mata c) Hidung d) Telinga e) Mulut 2) Leher 3) Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Payu dara : bentuk mesochepal . . tidak ada luka Palpasi : Nyeri tekan . tidak ada keluar cairan. 5) Abdomen Inspeks I : Cembung .tidak ada oedem.lendir + . rambut klien hitam panjang kulit kepala bersih . Perkusi : Timpani Hasil periksaan Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang Ieopold II : Punggung kanan posisi janin Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul Askultasi : DJJ 142 X /menit .servik lunak pembukaan 10 cm .b. air ketuban 7) Ektremitas : Atas : Tidak ada kelainan bentuk . sclera tidak ikterik.tidak ada lesi. : Tidak ada nyeri tekan : Terdengar suara sonor : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H : Putting menonjol .TFU 1 jari dibawah pusat Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit. bersih fungsi pendengaran baik. Bawah : tidak ada kelaian bentuk .puting mengeluarkan cairan. : Simetris . pres kep kepala turun Lengkap . : Membran mukosa kering . selaput lender positif . : simetris tidak keluar cairan : Simetris . : Konjungtiva tidak aneis . areola cklat .tidak ada ketombe. 30 WIB : Vagina licin . klien mengatakan nyeri di perut Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit . intensitas kuat durasi 60-90 detik 6) Genetalia Hasil Pemeriksaan Dalam Jam 07. tidak ada oedem.tidak ada kelainan fungsi indra penciuman : Bentuk simestri .

7 % : 213 rb/mmk : 11.00 g/dl 36. Hasil Pemeriksaan Penunjang Labaratorium darah tanggal 29-11-2010 Jenis pemeriksaan − HB − HCT − PLT − PPT − BT − AL − AE − Golongan darah 6. : 9.2 : 2.83 : O Nilai Normal 12.32 rb/mmk : 3.0.3 g/dl : 36.5.0 % 140-1440 rb/mmk 5 menit 4.00rb/mmk 3 x 500 mg/hari 2 x 500 mg/hari 1 x 1 cpt / hari .THERAPY − Amoxan − Mefinal − Becom c : 12.00-16.10-13.46.

a.a . − His 4 kali dalam 10 menit . RR : 20 x/menit S : 36.meringis (nyeri) pada waktu perut saat kencengkenceng.PENGKAJIAN 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metis Tanda vital TD : 120 / 80 mmHg.5º C N : 88 x/menit .miring kiri . Seksualitas Dilatasi serviks 10 cm 6.kanan . Nyeri /tidak kenyamanan − Klien merasa sakit . klien hanya pasrah dan berdoa . Eliminasi − Klien belum b. 7.b dan b. lamanya 60-90 detik 4. Integritas ego Klien tidak tahu apa yang akan terjadi .k terus –menerus. Keamanan Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat 5.a. Aktifitas /istirahat Klien terbaring .b − Klien mengatakan ingin b.saat kenceng –kenceng klien meringis menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “ 2. 3. Skala nyeri 7 (1-10) − Klien merintih kesakitan − Terlihat keringat banyak di dahi dan leher.

tekanan mekanik bagian presentasi MASALAH PENYEBAB . − Klien mengatakan perut.ANALISA DATA DATA DS : Nyeri akut − Klien mengatakan sakit .bila terasa ken ceng-kenceng.punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Dilatasi serviks 9-10 cm Klien meringis menahan nyeri Terlihat keringat di dahi dan leher Skala nyeri 7( 1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit Dilatasi serviks.

DS: Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kenceng Klien mengatakan perut .15 Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks.dengan kriteria: -Klien menggunakantehni k yang tepat untuk mengontrol nyeri (tehnik nafas dalam) -istirahat diantara kontraksi .sakit bila terasa kenceng – kenceng -Klein mengatakan perut .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: − − − − Dilatasi serviks 9-10 Klien menahan nyeri Klien terlihat keringat di dahi dan leher skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit.psikologis. Diagnose : Nyeri.Skala nyeri 5-6 Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 07 15 -Kaji derajat ketidaknyamanan Rasional -Sikap terhadap nyeri . .15 Setelah dilakukan tindakam keperawatanselama Kala 1 nyeri berkurang .reaksi terhadap nyeri adalah individual -Sentakan dapat di gunakan sebagai distraksi -Meningkatkan peran keluarga dan mengingkatkan kenyamanan fisik . di tandai dengan.punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Klien meringis menahan nyeri dilatasi serviks 910 cm Tujuan 30/11/10 Pkl 07. tekanan mekanik bagian presentasi. Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 07. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks .DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.klien -Peningkatan tanda vital merupakan identifik -Kaji kebutuan klien terhadap kebutuhan sentuhan fisik selama kontraksi -Bantu dan ajarkan kepada keluarga tindakan kenyamanan dengan gosokan punggung -Pantau tanda vital. tekanan mekanik bagian presentasi . di tandai dengan : DS : -Klien mengatakan.

-Terlihat keringat didahi dan leher -Skala nyeri 7 (110)HIS 4 kali tiap 10 menit . -Dapat memberi Impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi. memudah kan persalinannormal -meningkatkan kenyamanan dan menurunkan hipoksia. -Anjurkan klien untuk miring kanan /kiri . -Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.

Antropometri bayi Bayi lahir spontan pukul 08. 4. − Klien tidak mengejan dengan efektif.labia membuka perineum menonjol Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07. 3.KALA II (PENGELUARAN ) PENGKAJIAAN 1. APGAR Score Deyut jantung Pernafasan Tonus otot Refleks Warna kulit Jumlah : : : : : : : 1 menit 2 2 1 1 1 7 5 menit 2 2 1 2 2 9 .wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan. BB: 3000 gr .klien mengejan seirama perintah dokter. Aktifitas / istirahat Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan.klien memegangi pergelangan kaki nya .skala nyeri 9 (1-10). Integritas Ego − Pada awal mengejan . 55 WIB Episiotium kurang lebih 1 cm .Klien tampak mengejan . LD : 32 CM . LK : 32 cm.07 WIB . PB : 49 cm . − Klien mampu mengejan secara efektif . jenis laki-laki menangis kuat .Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap .klien tidak menuruti perintah petugas. − Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan.Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan kaki klien tampak kaku . 2. LL : 11 cm. Nyeri Klien merasa nyeri di jalan lahirnya . Perdarahan kala II : 0 cc 5. Genetalia − − − − Anus tampak menonjol .

ANALISA DATA DATA DS: Klien mengatakan tidak tahan jika posisi nya tetap DO − Klien terlihat mengangkat gluteal saat melahir kan − Klien terlihat tegang dan kaki kaku − Klien awal nya tidak mengejan efektif MASALAH Resiko perlukaan PENYEBAB Proses persalinan .

Bantu klien V.tidak mengangkat jalan lair dengan : terjadi perlukaan gluteal DS : dengan kriteria : Klien mengatakan − Klien tidak II.07 Pkl 08.kaki yang kaku gluteal saat − Kaki klien klien untuk saat proses melahirkan rileks kakinya rileks melahirkan.posisi yang tepat dalam posisi dengan relaksasi maksimal mengoptimalkan untuk upaya mengejan mengejan memudahkan ke dengan nafas majuan dalam persalinan . Anjurkan II. Anjurkan III.mem − Klien terlihat saat persempit jalan tegang dan melahirkan lahir dan memper kaki kaku lama proses per − Klien salinan awalnya tidak mengejan IV.upaya mengejan efektif klien spontan mengmengatur hindari efek penu upaya runan kadar oksi mengejar gen ibu dan janin spontan V. Anjurkan I.07 Pkl 08. pengankatan berhubungan tindakan klien untuk Gluteal resiko dengan proses keperawatan tidak perlukaan dalam persalinan ditandai selama kala II .DIAGNOSE KEPERAWATAN Diagnose Perencanaan keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 30/11/10 30/11/10 30/11/10 Pkl 08. Anjurkan IV.dengan posisi tidak tahan jika klien untuk uang tetap dapat mengangkat posisinya tetap tidak berubah mengurangi resiko gluteal DO : posisi perlukaan − Klien tidak − Klien terlihat berubah mengangkat posisi III.07 Resiko perlukaan Setelah dilakukan I.

V.lengkap pada jam 08. pakaian tampak basah II. Makanan / Cairan Klien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas. Aktivitas / Istirahat Klien terlihat cemas. VI.insersi parasentralis lengkap − Panjang tali pusat 30 cm − TFU 1 jari bawah pusat Nyeri / Ketidaknyamanan − Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia − Panjang luka 1 cm − Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10) Lama kala III 10 menit III. IV.15 WIB − Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian tengah) − Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm. mukosa bibir kering Keamanan Terdapat luka episiotomy 1 cm Seksualitas − Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar − Perut tampak kecil − Plasenta lahir spontan.kehilangan / perdarahan sampai kala III : 150 cc . keluar keringat.Kala III ( Pengeluaran Plasenta) Pengkajian I.klien merasa haus.berat badan 480 mg. .klien belum makan karena perut terasa tidak enak.

ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak MASALAH Resiko kekurangan volume cairan PENYEBAB kelelahan DO − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc .

DIAGNOSE KEPERAWATAN 1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Perdarahan sampai skala III 150 cc .

meng − Mukosa bibir arahkan perhatian untuk kering mengejan − Klien mau makan pada masa recovery Rasional 1. Instruksikan merasakan lemas kepada klien setelah untuk melahirkan.Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 08.15 Pkl 08.ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc Perencanaan Tujuan Intervensi 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.15 Setelah dilakukan 1.denga mendorong pd kriteria : kontraksi. Mengurang i resiko dehidrasi 2.keletih an dapat memerlukan bantuan dini mengarah dalam membantu pelepasan plasenta membantu pelepasan dan pengeluaran. Perhatian klien sacara alami pd bayi baru lahir.15 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan. Anjurkan klien tindakan untuk banyak keperawatan minum selama kala III klien melaporkan tidak 2.menurunkan kehilangan darah dan mengingkatkan kontraksi uterus .

3. Lakukan massage fundus 3. banyak waktu yang dibutuhkan dalam pengeluaran plasenta maka lebih banyak waktu dimana miometriu m tetap rileks sehinggi lebih banyak darah yang hilang 4.lebih . Catat waktu dan mekaisme plasenta . Pelepasan plasenta harus terjadi dalam 5 menit setelah melahirkan . Merangsang kontraksi uterus dan mengontrol pendarahan 4.

Integritas Ego Klien tampak lemas . Nyeri /ketidaknyamanan Klien mengatakan merasa mules Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5 5.KALA IV PENGKAJIAN 1.tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama . Aktifitas/Istirahat Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan .warna merah − Perdarahan sampai kala IV 175 cc 6. Klien mengatakan tidak tidur nyenyak. TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC 2. THERAPI − Amoxsan − Mefinal − Becom c 3 x 500 mg oral 3 x 500 mg oral 1 x 1 cpt oral . 4. Sekualitas − TFU : 1 jari di bawah pusat − Terdapat luka episiotomy − Loklia rubra . Makan/ cairan Klien mengatakan haus dan lapar. Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ? 3.

ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan lemas setelah melahirkan MASALAH Keletihan PENYEBAB Proses persalinan DO − Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur . . − TD : 120/20 mmHg − N : 88 x/menit − RR: 20 x/menit − S : 36ºC − Perdarahan sampai kala IV 175 cc − Klien tampak berkeringat dan basah DIAGNOSA KEPERAWATAN Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan .

DS: Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan DO: − − − − − − − Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC Perdarahan sampai kala IV 175 cc Klien tampak berkeringat dan basah. .

Penurunan tanda vital menunjukan kelelahan 3.20 1. Kaji tanda vital 3. Posisi yang nyaman memudahkan relaksasi otot 2. Kaji tingkat keletihan Rasional 1.meluruska n kaki dan relaks Halaman Pengesahan .Diagnose keperawatan Tujuan 30/11/10 30/11/10 Pkl 08. Keletihan dapat menggang gu kemampuan fisik dan psikologis pasien 2. Anjurkan klien untuk menutup mata.20 Pkl 08. di tandai keperawatan dengan selama 2 jam DS : keletihan klien − Klien berkurang ditandai dengan : mengatakan − Wajah klien lemas setelah melahirkan lebih rileks DO : − Klien terlihat lemas dan berbaring di tempat tidur − TD : 120/80 mmHg − N : 88 x/mt − S : 36ºC − RR: 20 x/mt − Perdarahan sampai skala IV = 125 cc − Klien tampak berkeringat dan basah − Klien mengungka pkan keletihannya berkurang − Tanda vital dalam batas normal Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 08.20 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan Dengan proses tindakan persalinan.

Yogyakarta . ( ) ( ) .Pembimbing Akademik . 2010 Pembimbing Lapangan .