ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN Ny.N G1 P0 A0 UMUR 26 th DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.

SARDJITO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV : 1. MARSITI 2. MARYATI 3. MASRIDA SINAGA PO7120109010 PO7120109011 PO7120109012

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII 2010

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN

Hari / tanggal Jam Tempat Oleh Sumber data Metode

: Selasa 30 November 2010 : 07. 00 WIB : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITO : Kelompok IV : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik Bidan,Dokter : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen.

1. Identitas a. Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa Alamat No RM Tanggal masuk b. Penaggung jawab Nama : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Hubungan klien : 2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan klien 1.

: : : : : : : : : : :

Ny R 26 th Perempuan Islam Menikah D3 PNS Jawa /Indonesia Gunung Kidul 1 34 59 80 29 -11-2010

Bp Y 28 th D3 PNS Gunung Kidul Suami

Riwayat kesehatan sekarang a) Keluan utama Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan misoprostol 3 x 50 mg b) Alasan masuk Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana partus pervagina,rencana induksi persalinan

c) Riwayat Kehamilan HPM : 15-2-2010 HPL : 22-11-2010 UK : 41 mgg ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO Imunisasi : 2x d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0 2.siklus haid 28-30 hari . Riwayat kesehatan yang lalu a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun . lama haid 5-7 hari Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid d) Riwayat kontrasepsi Klien belum pernah pakai e) Klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi . . hipertensi . b) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada usia 24 th . hepatitis .seperti DM . usia perkawinan 2 th c) Riwayat haid Menarche usia 14 th .

b. lauk. Klien minum 7-8 gelas air putih perhari − Selama kala 1-IV .Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar. tidak ada makanan pantangan . Klien makan dirumah 1 porssi habis . menurun maupun cacat bawaan . Aspek Fisik-Biologis 1. Kesehatan keluarga a) Genogram Keterangan : : Bayi laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Garis keturunan : Tinggal serumah b) Riwayat kesehatan Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular . sayur. Pola nutrisi − Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi . 3. Pola Kebiasaan a.

Pola Kebersihan − Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun .Spiritual 1) Konsep Diri Identitas diri Klien merasa dirinya perempuan .a.Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas. 3. Aspek Mental . . klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam. − Selama kala 1. bau khas .Klien tidak ada nafsu makan .Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo.selama di rumah sakit belum mandi.00 .30 Klien tidak pernah tidur siang . 2. tidak ada darah.IV Klien baru ini mandi di lap . − Selama kala 1-IV Klien belum b.bau khas.k.k 8x sehari.b teratur 1x sehari pagi hari .sering terbangun.Sosial. berpakaian layak nya perempuan Gambaran diri Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini Ideal diri Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang. Pola Istirahat –Tidur − Selama hamil Klien mengatakan tidur malam jam 21. warna kuning jernih . saat di induksi dan saat terasa kenceng-kenceng.a. 4. Klien membersihkan genetalia saat b.a.b dan mandi.a.04.Intektual .Klienmengatakan tidurnya terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan. − − − − b.Saat kala II ( pengeluaran )tidak keluar feces.a. Harga diri Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat perhatian suami. Klien b. − Selama kala 1-IV Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit karena merasa sakit . konsistensi lembek. minum habis 2 gelas rasa nya mual. b.b selama di rumah sakit . Pola eliminasi − Selama hamil Klien b.

6 b) Selama hamil TB : 155 cm BB : 63 kg IMT : 26. Pemeriksaan Fisik a. klien selalu di temani suami. klien selalu sholat 5 waktu. Klien di temani suami saat kala 1-IV. Orang tua klien juga menunggu dan menemani klien. 4.5º c : 88 x/ menit : 20 x/menit : 120 /80 mmHg . Keadaan Umum : baik 1) Kesadaran : Compos mentis 2) Status gizi : a) Sebelum hamil TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21. 5) Support system Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya.1 c) Suhu Nadi RR TD : 36. Saat kala II suami member support pada klien agar tetap kuat 6) Aspek sosial Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan 7) Spritual Sebelum kala 1-IV.2) Intelektual Klien sedikit tahu tentang proses persalinan. Memasuki kala 1-IV .klien berdoa agar persalinan lancar dan baji sehat serta normal. 4) Hubungan intrapersonal Selama di umah sakit . klien menyatakan hamil pertama 3) Mekanisme koping Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah.

Pemeriksaan Cepalo – Kaudal 1) Kepala a) Kepala b) Mata c) Hidung d) Telinga e) Mulut 2) Leher 3) Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Payu dara : bentuk mesochepal . klien mengatakan nyeri di perut Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit . : Tidak ada nyeri tekan : Terdengar suara sonor : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H : Putting menonjol .puting mengeluarkan cairan.TFU 1 jari dibawah pusat Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit. mulut agak bau : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. selaput lender positif . 30 WIB : Vagina licin . tidak ada oedem. : Membran mukosa kering . intensitas kuat durasi 60-90 detik 6) Genetalia Hasil Pemeriksaan Dalam Jam 07.b. pres kep kepala turun Lengkap . Perkusi : Timpani Hasil periksaan Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang Ieopold II : Punggung kanan posisi janin Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul Askultasi : DJJ 142 X /menit .tidak ada kelainan fungsi indra penciuman : Bentuk simestri . : simetris tidak keluar cairan : Simetris . bersih fungsi pendengaran baik. 5) Abdomen Inspeks I : Cembung . tidak ada luka Palpasi : Nyeri tekan .servik lunak pembukaan 10 cm . tidak ada keluar cairan.lendir + . terdapat strie glavidarum. Bawah : tidak ada kelaian bentuk .tidak ada lesi. air ketuban 7) Ektremitas : Atas : Tidak ada kelainan bentuk .tidak ada ketombe. : Simetris . sclera tidak ikterik. . rambut klien hitam panjang kulit kepala bersih . areola cklat .tidak ada oedem. : Konjungtiva tidak aneis .

00-16.00rb/mmk 3 x 500 mg/hari 2 x 500 mg/hari 1 x 1 cpt / hari .3 g/dl : 36.00 g/dl 36.0.2 : 2.7 % : 213 rb/mmk : 11.10-13.32 rb/mmk : 3.0 % 140-1440 rb/mmk 5 menit 4. : 9.5.46. Hasil Pemeriksaan Penunjang Labaratorium darah tanggal 29-11-2010 Jenis pemeriksaan − HB − HCT − PLT − PPT − BT − AL − AE − Golongan darah 6.83 : O Nilai Normal 12.THERAPY − Amoxan − Mefinal − Becom c : 12.

miring kiri .b dan b.meringis (nyeri) pada waktu perut saat kencengkenceng.kanan . Nyeri /tidak kenyamanan − Klien merasa sakit . Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metis Tanda vital TD : 120 / 80 mmHg.k terus –menerus. Aktifitas /istirahat Klien terbaring .a.PENGKAJIAN 1.a. lamanya 60-90 detik 4. Seksualitas Dilatasi serviks 10 cm 6. Eliminasi − Klien belum b.a . klien hanya pasrah dan berdoa . 3.saat kenceng –kenceng klien meringis menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “ 2. Skala nyeri 7 (1-10) − Klien merintih kesakitan − Terlihat keringat banyak di dahi dan leher.5º C N : 88 x/menit . 7. Keamanan Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat 5. RR : 20 x/menit S : 36. Integritas ego Klien tidak tahu apa yang akan terjadi .b − Klien mengatakan ingin b. − His 4 kali dalam 10 menit .

− Klien mengatakan perut.bila terasa ken ceng-kenceng.punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Dilatasi serviks 9-10 cm Klien meringis menahan nyeri Terlihat keringat di dahi dan leher Skala nyeri 7( 1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit Dilatasi serviks.tekanan mekanik bagian presentasi MASALAH PENYEBAB .ANALISA DATA DATA DS : Nyeri akut − Klien mengatakan sakit .

psikologis.sakit bila terasa kenceng – kenceng -Klein mengatakan perut .dengan kriteria: -Klien menggunakantehni k yang tepat untuk mengontrol nyeri (tehnik nafas dalam) -istirahat diantara kontraksi . DS: Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kenceng Klien mengatakan perut . di tandai dengan : DS : -Klien mengatakan.reaksi terhadap nyeri adalah individual -Sentakan dapat di gunakan sebagai distraksi -Meningkatkan peran keluarga dan mengingkatkan kenyamanan fisik . Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 07. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Klien meringis menahan nyeri dilatasi serviks 910 cm Tujuan 30/11/10 Pkl 07. tekanan mekanik bagian presentasi . Diagnose : Nyeri.15 Setelah dilakukan tindakam keperawatanselama Kala 1 nyeri berkurang . di tandai dengan.15 Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks. . tekanan mekanik bagian presentasi.klien -Peningkatan tanda vital merupakan identifik -Kaji kebutuan klien terhadap kebutuhan sentuhan fisik selama kontraksi -Bantu dan ajarkan kepada keluarga tindakan kenyamanan dengan gosokan punggung -Pantau tanda vital.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: − − − − Dilatasi serviks 9-10 Klien menahan nyeri Klien terlihat keringat di dahi dan leher skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit.Skala nyeri 5-6 Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 07 15 -Kaji derajat ketidaknyamanan Rasional -Sikap terhadap nyeri .

-Dapat memberi Impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi.-Terlihat keringat didahi dan leher -Skala nyeri 7 (110)HIS 4 kali tiap 10 menit . -Anjurkan klien untuk miring kanan /kiri . -Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. memudah kan persalinannormal -meningkatkan kenyamanan dan menurunkan hipoksia.

KALA II (PENGELUARAN ) PENGKAJIAAN 1. 55 WIB Episiotium kurang lebih 1 cm . BB: 3000 gr . jenis laki-laki menangis kuat . Genetalia − − − − Anus tampak menonjol . APGAR Score Deyut jantung Pernafasan Tonus otot Refleks Warna kulit Jumlah : : : : : : : 1 menit 2 2 1 1 1 7 5 menit 2 2 1 2 2 9 .Klien tampak mengejan . 4.07 WIB .klien memegangi pergelangan kaki nya .labia membuka perineum menonjol Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07.Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap . LL : 11 cm. 3. Perdarahan kala II : 0 cc 5.wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan.klien mengejan seirama perintah dokter.klien tidak menuruti perintah petugas.Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan kaki klien tampak kaku .skala nyeri 9 (1-10). Nyeri Klien merasa nyeri di jalan lahirnya . − Klien tidak mengejan dengan efektif. 2. LD : 32 CM . Aktifitas / istirahat Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan. Integritas Ego − Pada awal mengejan . Antropometri bayi Bayi lahir spontan pukul 08. PB : 49 cm . − Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan. − Klien mampu mengejan secara efektif . LK : 32 cm.

ANALISA DATA DATA DS: Klien mengatakan tidak tahan jika posisi nya tetap DO − Klien terlihat mengangkat gluteal saat melahir kan − Klien terlihat tegang dan kaki kaku − Klien awal nya tidak mengejan efektif MASALAH Resiko perlukaan PENYEBAB Proses persalinan .

Anjurkan IV. pengankatan berhubungan tindakan klien untuk Gluteal resiko dengan proses keperawatan tidak perlukaan dalam persalinan ditandai selama kala II .DIAGNOSE KEPERAWATAN Diagnose Perencanaan keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 30/11/10 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.dengan posisi tidak tahan jika klien untuk uang tetap dapat mengangkat posisinya tetap tidak berubah mengurangi resiko gluteal DO : posisi perlukaan − Klien tidak − Klien terlihat berubah mengangkat posisi III. Anjurkan II.posisi yang tepat dalam posisi dengan relaksasi maksimal mengoptimalkan untuk upaya mengejan mengejan memudahkan ke dengan nafas majuan dalam persalinan .kaki yang kaku gluteal saat − Kaki klien klien untuk saat proses melahirkan rileks kakinya rileks melahirkan.07 Pkl 08.mem − Klien terlihat saat persempit jalan tegang dan melahirkan lahir dan memper kaki kaku lama proses per − Klien salinan awalnya tidak mengejan IV.07 Pkl 08.upaya mengejan efektif klien spontan mengmengatur hindari efek penu upaya runan kadar oksi mengejar gen ibu dan janin spontan V. Anjurkan I. Anjurkan III.tidak mengangkat jalan lair dengan : terjadi perlukaan gluteal DS : dengan kriteria : Klien mengatakan − Klien tidak II.07 Resiko perlukaan Setelah dilakukan I. Bantu klien V.

kehilangan / perdarahan sampai kala III : 150 cc . Makanan / Cairan Klien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas. .15 WIB − Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian tengah) − Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm. IV. Aktivitas / Istirahat Klien terlihat cemas.insersi parasentralis lengkap − Panjang tali pusat 30 cm − TFU 1 jari bawah pusat Nyeri / Ketidaknyamanan − Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia − Panjang luka 1 cm − Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10) Lama kala III 10 menit III. VI.lengkap pada jam 08.Kala III ( Pengeluaran Plasenta) Pengkajian I.berat badan 480 mg.klien merasa haus.klien belum makan karena perut terasa tidak enak. mukosa bibir kering Keamanan Terdapat luka episiotomy 1 cm Seksualitas − Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar − Perut tampak kecil − Plasenta lahir spontan. keluar keringat. V. pakaian tampak basah II.

ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak MASALAH Resiko kekurangan volume cairan PENYEBAB kelelahan DO − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc .

DIAGNOSE KEPERAWATAN 1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Perdarahan sampai skala III 150 cc .

Perhatian klien sacara alami pd bayi baru lahir.15 Setelah dilakukan 1. Mengurang i resiko dehidrasi 2.15 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan. Anjurkan klien tindakan untuk banyak keperawatan minum selama kala III klien melaporkan tidak 2.keletih an dapat memerlukan bantuan dini mengarah dalam membantu pelepasan plasenta membantu pelepasan dan pengeluaran.menurunkan kehilangan darah dan mengingkatkan kontraksi uterus .15 Pkl 08.denga mendorong pd kriteria : kontraksi.meng − Mukosa bibir arahkan perhatian untuk kering mengejan − Klien mau makan pada masa recovery Rasional 1.Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 08. Instruksikan merasakan lemas kepada klien setelah untuk melahirkan.ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc Perencanaan Tujuan Intervensi 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.

Lakukan massage fundus 3. Merangsang kontraksi uterus dan mengontrol pendarahan 4. banyak waktu yang dibutuhkan dalam pengeluaran plasenta maka lebih banyak waktu dimana miometriu m tetap rileks sehinggi lebih banyak darah yang hilang 4.lebih . Catat waktu dan mekaisme plasenta . Pelepasan plasenta harus terjadi dalam 5 menit setelah melahirkan .3.

Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ? 3. Nyeri /ketidaknyamanan Klien mengatakan merasa mules Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5 5. Klien mengatakan tidak tidur nyenyak.warna merah − Perdarahan sampai kala IV 175 cc 6. Makan/ cairan Klien mengatakan haus dan lapar. THERAPI − Amoxsan − Mefinal − Becom c 3 x 500 mg oral 3 x 500 mg oral 1 x 1 cpt oral . Integritas Ego Klien tampak lemas . Sekualitas − TFU : 1 jari di bawah pusat − Terdapat luka episiotomy − Loklia rubra .KALA IV PENGKAJIAN 1. TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC 2. 4.tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama . Aktifitas/Istirahat Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan .

− TD : 120/20 mmHg − N : 88 x/menit − RR: 20 x/menit − S : 36ºC − Perdarahan sampai kala IV 175 cc − Klien tampak berkeringat dan basah DIAGNOSA KEPERAWATAN Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan .ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan lemas setelah melahirkan MASALAH Keletihan PENYEBAB Proses persalinan DO − Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur . .

DS: Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan DO: − − − − − − − Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC Perdarahan sampai kala IV 175 cc Klien tampak berkeringat dan basah. .

Posisi yang nyaman memudahkan relaksasi otot 2. Keletihan dapat menggang gu kemampuan fisik dan psikologis pasien 2. Kaji tanda vital 3.20 1. Anjurkan klien untuk menutup mata. Penurunan tanda vital menunjukan kelelahan 3.Diagnose keperawatan Tujuan 30/11/10 30/11/10 Pkl 08. Kaji tingkat keletihan Rasional 1.meluruska n kaki dan relaks Halaman Pengesahan .20 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan Dengan proses tindakan persalinan.20 Pkl 08. di tandai keperawatan dengan selama 2 jam DS : keletihan klien − Klien berkurang ditandai dengan : mengatakan − Wajah klien lemas setelah melahirkan lebih rileks DO : − Klien terlihat lemas dan berbaring di tempat tidur − TD : 120/80 mmHg − N : 88 x/mt − S : 36ºC − RR: 20 x/mt − Perdarahan sampai skala IV = 125 cc − Klien tampak berkeringat dan basah − Klien mengungka pkan keletihannya berkurang − Tanda vital dalam batas normal Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 08.

Yogyakarta .Pembimbing Akademik . 2010 Pembimbing Lapangan . ( ) ( ) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful