ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN Ny.N G1 P0 A0 UMUR 26 th DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.

SARDJITO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV : 1. MARSITI 2. MARYATI 3. MASRIDA SINAGA PO7120109010 PO7120109011 PO7120109012

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII 2010

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN

Hari / tanggal Jam Tempat Oleh Sumber data Metode

: Selasa 30 November 2010 : 07. 00 WIB : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITO : Kelompok IV : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik Bidan,Dokter : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen.

1. Identitas a. Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa Alamat No RM Tanggal masuk b. Penaggung jawab Nama : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Hubungan klien : 2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan klien 1.

: : : : : : : : : : :

Ny R 26 th Perempuan Islam Menikah D3 PNS Jawa /Indonesia Gunung Kidul 1 34 59 80 29 -11-2010

Bp Y 28 th D3 PNS Gunung Kidul Suami

Riwayat kesehatan sekarang a) Keluan utama Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan misoprostol 3 x 50 mg b) Alasan masuk Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana partus pervagina,rencana induksi persalinan

Riwayat kesehatan yang lalu a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun . b) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada usia 24 th .siklus haid 28-30 hari . usia perkawinan 2 th c) Riwayat haid Menarche usia 14 th .seperti DM . . hepatitis . lama haid 5-7 hari Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid d) Riwayat kontrasepsi Klien belum pernah pakai e) Klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi . hipertensi .c) Riwayat Kehamilan HPM : 15-2-2010 HPL : 22-11-2010 UK : 41 mgg ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO Imunisasi : 2x d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0 2.

Klien minum 7-8 gelas air putih perhari − Selama kala 1-IV .b. Pola Kebiasaan a. tidak ada makanan pantangan . Klien makan dirumah 1 porssi habis .Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar. Aspek Fisik-Biologis 1. 3. lauk. menurun maupun cacat bawaan . Kesehatan keluarga a) Genogram Keterangan : : Bayi laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Garis keturunan : Tinggal serumah b) Riwayat kesehatan Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular . sayur. Pola nutrisi − Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi .

30 Klien tidak pernah tidur siang . berpakaian layak nya perempuan Gambaran diri Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini Ideal diri Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang. saat di induksi dan saat terasa kenceng-kenceng.Intektual .selama di rumah sakit belum mandi.Klien tidak ada nafsu makan .Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas.b selama di rumah sakit .a. bau khas . minum habis 2 gelas rasa nya mual.b teratur 1x sehari pagi hari .a. Pola Istirahat –Tidur − Selama hamil Klien mengatakan tidur malam jam 21. − Selama kala 1-IV Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit karena merasa sakit . − − − − b.00 . b.04.a.Klienmengatakan tidurnya terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan. − Selama kala 1. 2. tidak ada darah. Pola Kebersihan − Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun .b dan mandi.bau khas. − Selama kala 1-IV Klien belum b. konsistensi lembek.IV Klien baru ini mandi di lap . klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam.sering terbangun.a.k 8x sehari. 4. 3. Klien membersihkan genetalia saat b. Harga diri Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat perhatian suami. Pola eliminasi − Selama hamil Klien b.Spiritual 1) Konsep Diri Identitas diri Klien merasa dirinya perempuan .a.Sosial. . Klien b.k.Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo. Aspek Mental . warna kuning jernih .Saat kala II ( pengeluaran )tidak keluar feces.

4.2) Intelektual Klien sedikit tahu tentang proses persalinan.6 b) Selama hamil TB : 155 cm BB : 63 kg IMT : 26. Memasuki kala 1-IV . klien selalu di temani suami. 4) Hubungan intrapersonal Selama di umah sakit . klien selalu sholat 5 waktu.klien berdoa agar persalinan lancar dan baji sehat serta normal. Keadaan Umum : baik 1) Kesadaran : Compos mentis 2) Status gizi : a) Sebelum hamil TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21.5º c : 88 x/ menit : 20 x/menit : 120 /80 mmHg . Pemeriksaan Fisik a. klien menyatakan hamil pertama 3) Mekanisme koping Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah. Klien di temani suami saat kala 1-IV. 5) Support system Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. Saat kala II suami member support pada klien agar tetap kuat 6) Aspek sosial Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan 7) Spritual Sebelum kala 1-IV. Orang tua klien juga menunggu dan menemani klien.1 c) Suhu Nadi RR TD : 36.

bersih fungsi pendengaran baik.servik lunak pembukaan 10 cm . .lendir + . tidak ada oedem. : Membran mukosa kering . 5) Abdomen Inspeks I : Cembung . mulut agak bau : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. air ketuban 7) Ektremitas : Atas : Tidak ada kelainan bentuk . 30 WIB : Vagina licin . : Simetris . klien mengatakan nyeri di perut Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit .tidak ada lesi.TFU 1 jari dibawah pusat Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit. tidak ada keluar cairan. sclera tidak ikterik. Bawah : tidak ada kelaian bentuk .tidak ada oedem. Perkusi : Timpani Hasil periksaan Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang Ieopold II : Punggung kanan posisi janin Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul Askultasi : DJJ 142 X /menit . : Konjungtiva tidak aneis . : simetris tidak keluar cairan : Simetris .puting mengeluarkan cairan. : Tidak ada nyeri tekan : Terdengar suara sonor : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H : Putting menonjol . areola cklat .tidak ada ketombe. tidak ada luka Palpasi : Nyeri tekan .b. Pemeriksaan Cepalo – Kaudal 1) Kepala a) Kepala b) Mata c) Hidung d) Telinga e) Mulut 2) Leher 3) Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Payu dara : bentuk mesochepal .tidak ada kelainan fungsi indra penciuman : Bentuk simestri . rambut klien hitam panjang kulit kepala bersih . selaput lender positif . pres kep kepala turun Lengkap . intensitas kuat durasi 60-90 detik 6) Genetalia Hasil Pemeriksaan Dalam Jam 07. terdapat strie glavidarum.

5.2 : 2.THERAPY − Amoxan − Mefinal − Becom c : 12.3 g/dl : 36. Hasil Pemeriksaan Penunjang Labaratorium darah tanggal 29-11-2010 Jenis pemeriksaan − HB − HCT − PLT − PPT − BT − AL − AE − Golongan darah 6.10-13. : 9.0 % 140-1440 rb/mmk 5 menit 4.46.83 : O Nilai Normal 12.00rb/mmk 3 x 500 mg/hari 2 x 500 mg/hari 1 x 1 cpt / hari .00-16.32 rb/mmk : 3.0.7 % : 213 rb/mmk : 11.00 g/dl 36.

5º C N : 88 x/menit .b − Klien mengatakan ingin b.saat kenceng –kenceng klien meringis menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “ 2. Skala nyeri 7 (1-10) − Klien merintih kesakitan − Terlihat keringat banyak di dahi dan leher.a. Keamanan Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat 5. RR : 20 x/menit S : 36. Nyeri /tidak kenyamanan − Klien merasa sakit . − His 4 kali dalam 10 menit .b dan b. Eliminasi − Klien belum b. Integritas ego Klien tidak tahu apa yang akan terjadi . Seksualitas Dilatasi serviks 10 cm 6.kanan .miring kiri . klien hanya pasrah dan berdoa .meringis (nyeri) pada waktu perut saat kencengkenceng. lamanya 60-90 detik 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metis Tanda vital TD : 120 / 80 mmHg. 7. Aktifitas /istirahat Klien terbaring .a.PENGKAJIAN 1.a . 3.k terus –menerus.

punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Dilatasi serviks 9-10 cm Klien meringis menahan nyeri Terlihat keringat di dahi dan leher Skala nyeri 7( 1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit Dilatasi serviks.tekanan mekanik bagian presentasi MASALAH PENYEBAB .ANALISA DATA DATA DS : Nyeri akut − Klien mengatakan sakit .bila terasa ken ceng-kenceng. − Klien mengatakan perut.

Skala nyeri 5-6 Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 07 15 -Kaji derajat ketidaknyamanan Rasional -Sikap terhadap nyeri . tekanan mekanik bagian presentasi.psikologis. . di tandai dengan. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks .15 Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks. tekanan mekanik bagian presentasi .reaksi terhadap nyeri adalah individual -Sentakan dapat di gunakan sebagai distraksi -Meningkatkan peran keluarga dan mengingkatkan kenyamanan fisik .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: − − − − Dilatasi serviks 9-10 Klien menahan nyeri Klien terlihat keringat di dahi dan leher skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit. Diagnose : Nyeri.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.klien -Peningkatan tanda vital merupakan identifik -Kaji kebutuan klien terhadap kebutuhan sentuhan fisik selama kontraksi -Bantu dan ajarkan kepada keluarga tindakan kenyamanan dengan gosokan punggung -Pantau tanda vital.punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Klien meringis menahan nyeri dilatasi serviks 910 cm Tujuan 30/11/10 Pkl 07.sakit bila terasa kenceng – kenceng -Klein mengatakan perut .15 Setelah dilakukan tindakam keperawatanselama Kala 1 nyeri berkurang .dengan kriteria: -Klien menggunakantehni k yang tepat untuk mengontrol nyeri (tehnik nafas dalam) -istirahat diantara kontraksi . DS: Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kenceng Klien mengatakan perut . Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 07. di tandai dengan : DS : -Klien mengatakan.

-Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. -Anjurkan klien untuk miring kanan /kiri .-Terlihat keringat didahi dan leher -Skala nyeri 7 (110)HIS 4 kali tiap 10 menit . -Dapat memberi Impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi. memudah kan persalinannormal -meningkatkan kenyamanan dan menurunkan hipoksia.

Integritas Ego − Pada awal mengejan .KALA II (PENGELUARAN ) PENGKAJIAAN 1.klien tidak menuruti perintah petugas. 55 WIB Episiotium kurang lebih 1 cm .klien mengejan seirama perintah dokter. − Klien tidak mengejan dengan efektif. 2. LK : 32 cm. BB: 3000 gr . PB : 49 cm .07 WIB .labia membuka perineum menonjol Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07.Klien tampak mengejan . Aktifitas / istirahat Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan. jenis laki-laki menangis kuat . Nyeri Klien merasa nyeri di jalan lahirnya . APGAR Score Deyut jantung Pernafasan Tonus otot Refleks Warna kulit Jumlah : : : : : : : 1 menit 2 2 1 1 1 7 5 menit 2 2 1 2 2 9 . − Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan. 3.wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan. LL : 11 cm. Antropometri bayi Bayi lahir spontan pukul 08. 4. − Klien mampu mengejan secara efektif .klien memegangi pergelangan kaki nya .Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan kaki klien tampak kaku .Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap .skala nyeri 9 (1-10). Genetalia − − − − Anus tampak menonjol . Perdarahan kala II : 0 cc 5. LD : 32 CM .

ANALISA DATA DATA DS: Klien mengatakan tidak tahan jika posisi nya tetap DO − Klien terlihat mengangkat gluteal saat melahir kan − Klien terlihat tegang dan kaki kaku − Klien awal nya tidak mengejan efektif MASALAH Resiko perlukaan PENYEBAB Proses persalinan .

Bantu klien V.07 Pkl 08. Anjurkan II. Anjurkan IV. Anjurkan III.posisi yang tepat dalam posisi dengan relaksasi maksimal mengoptimalkan untuk upaya mengejan mengejan memudahkan ke dengan nafas majuan dalam persalinan . Anjurkan I.tidak mengangkat jalan lair dengan : terjadi perlukaan gluteal DS : dengan kriteria : Klien mengatakan − Klien tidak II.kaki yang kaku gluteal saat − Kaki klien klien untuk saat proses melahirkan rileks kakinya rileks melahirkan.dengan posisi tidak tahan jika klien untuk uang tetap dapat mengangkat posisinya tetap tidak berubah mengurangi resiko gluteal DO : posisi perlukaan − Klien tidak − Klien terlihat berubah mengangkat posisi III.mem − Klien terlihat saat persempit jalan tegang dan melahirkan lahir dan memper kaki kaku lama proses per − Klien salinan awalnya tidak mengejan IV.DIAGNOSE KEPERAWATAN Diagnose Perencanaan keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 30/11/10 30/11/10 30/11/10 Pkl 08. pengankatan berhubungan tindakan klien untuk Gluteal resiko dengan proses keperawatan tidak perlukaan dalam persalinan ditandai selama kala II .upaya mengejan efektif klien spontan mengmengatur hindari efek penu upaya runan kadar oksi mengejar gen ibu dan janin spontan V.07 Pkl 08.07 Resiko perlukaan Setelah dilakukan I.

klien merasa haus.berat badan 480 mg. IV. pakaian tampak basah II.insersi parasentralis lengkap − Panjang tali pusat 30 cm − TFU 1 jari bawah pusat Nyeri / Ketidaknyamanan − Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia − Panjang luka 1 cm − Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10) Lama kala III 10 menit III. . mukosa bibir kering Keamanan Terdapat luka episiotomy 1 cm Seksualitas − Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar − Perut tampak kecil − Plasenta lahir spontan. Makanan / Cairan Klien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas. V. keluar keringat. Aktivitas / Istirahat Klien terlihat cemas.klien belum makan karena perut terasa tidak enak.lengkap pada jam 08.Kala III ( Pengeluaran Plasenta) Pengkajian I.kehilangan / perdarahan sampai kala III : 150 cc . VI.15 WIB − Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian tengah) − Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm.

ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak MASALAH Resiko kekurangan volume cairan PENYEBAB kelelahan DO − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc .

DIAGNOSE KEPERAWATAN 1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Perdarahan sampai skala III 150 cc .

keletih an dapat memerlukan bantuan dini mengarah dalam membantu pelepasan plasenta membantu pelepasan dan pengeluaran. Instruksikan merasakan lemas kepada klien setelah untuk melahirkan.15 Pkl 08.ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc Perencanaan Tujuan Intervensi 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.menurunkan kehilangan darah dan mengingkatkan kontraksi uterus .meng − Mukosa bibir arahkan perhatian untuk kering mengejan − Klien mau makan pada masa recovery Rasional 1.Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 08.15 Setelah dilakukan 1.denga mendorong pd kriteria : kontraksi.15 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan. Anjurkan klien tindakan untuk banyak keperawatan minum selama kala III klien melaporkan tidak 2. Mengurang i resiko dehidrasi 2. Perhatian klien sacara alami pd bayi baru lahir.

banyak waktu yang dibutuhkan dalam pengeluaran plasenta maka lebih banyak waktu dimana miometriu m tetap rileks sehinggi lebih banyak darah yang hilang 4. Catat waktu dan mekaisme plasenta .lebih . Merangsang kontraksi uterus dan mengontrol pendarahan 4.3. Pelepasan plasenta harus terjadi dalam 5 menit setelah melahirkan . Lakukan massage fundus 3.

Integritas Ego Klien tampak lemas . Nyeri /ketidaknyamanan Klien mengatakan merasa mules Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5 5. TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC 2. Klien mengatakan tidak tidur nyenyak.KALA IV PENGKAJIAN 1. Makan/ cairan Klien mengatakan haus dan lapar.warna merah − Perdarahan sampai kala IV 175 cc 6. 4. Aktifitas/Istirahat Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan .tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama . Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ? 3. Sekualitas − TFU : 1 jari di bawah pusat − Terdapat luka episiotomy − Loklia rubra . THERAPI − Amoxsan − Mefinal − Becom c 3 x 500 mg oral 3 x 500 mg oral 1 x 1 cpt oral .

− TD : 120/20 mmHg − N : 88 x/menit − RR: 20 x/menit − S : 36ºC − Perdarahan sampai kala IV 175 cc − Klien tampak berkeringat dan basah DIAGNOSA KEPERAWATAN Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan . .ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan lemas setelah melahirkan MASALAH Keletihan PENYEBAB Proses persalinan DO − Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur .

.DS: Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan DO: − − − − − − − Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC Perdarahan sampai kala IV 175 cc Klien tampak berkeringat dan basah.

Penurunan tanda vital menunjukan kelelahan 3.meluruska n kaki dan relaks Halaman Pengesahan .Diagnose keperawatan Tujuan 30/11/10 30/11/10 Pkl 08. Anjurkan klien untuk menutup mata.20 1. di tandai keperawatan dengan selama 2 jam DS : keletihan klien − Klien berkurang ditandai dengan : mengatakan − Wajah klien lemas setelah melahirkan lebih rileks DO : − Klien terlihat lemas dan berbaring di tempat tidur − TD : 120/80 mmHg − N : 88 x/mt − S : 36ºC − RR: 20 x/mt − Perdarahan sampai skala IV = 125 cc − Klien tampak berkeringat dan basah − Klien mengungka pkan keletihannya berkurang − Tanda vital dalam batas normal Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 08. Keletihan dapat menggang gu kemampuan fisik dan psikologis pasien 2.20 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan Dengan proses tindakan persalinan. Kaji tingkat keletihan Rasional 1. Kaji tanda vital 3.20 Pkl 08. Posisi yang nyaman memudahkan relaksasi otot 2.

Yogyakarta .Pembimbing Akademik . 2010 Pembimbing Lapangan . ( ) ( ) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful