ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN Ny.N G1 P0 A0 UMUR 26 th DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.

SARDJITO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV : 1. MARSITI 2. MARYATI 3. MASRIDA SINAGA PO7120109010 PO7120109011 PO7120109012

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII 2010

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN

Hari / tanggal Jam Tempat Oleh Sumber data Metode

: Selasa 30 November 2010 : 07. 00 WIB : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITO : Kelompok IV : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik Bidan,Dokter : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen.

1. Identitas a. Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa Alamat No RM Tanggal masuk b. Penaggung jawab Nama : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Hubungan klien : 2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan klien 1.

: : : : : : : : : : :

Ny R 26 th Perempuan Islam Menikah D3 PNS Jawa /Indonesia Gunung Kidul 1 34 59 80 29 -11-2010

Bp Y 28 th D3 PNS Gunung Kidul Suami

Riwayat kesehatan sekarang a) Keluan utama Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan misoprostol 3 x 50 mg b) Alasan masuk Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana partus pervagina,rencana induksi persalinan

Riwayat kesehatan yang lalu a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun .seperti DM . hipertensi .siklus haid 28-30 hari . hepatitis . usia perkawinan 2 th c) Riwayat haid Menarche usia 14 th . b) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada usia 24 th . . lama haid 5-7 hari Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid d) Riwayat kontrasepsi Klien belum pernah pakai e) Klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi .c) Riwayat Kehamilan HPM : 15-2-2010 HPL : 22-11-2010 UK : 41 mgg ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO Imunisasi : 2x d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0 2.

sayur.b. tidak ada makanan pantangan . Klien minum 7-8 gelas air putih perhari − Selama kala 1-IV .Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar. 3. lauk. Pola nutrisi − Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi . Klien makan dirumah 1 porssi habis . menurun maupun cacat bawaan . Kesehatan keluarga a) Genogram Keterangan : : Bayi laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Garis keturunan : Tinggal serumah b) Riwayat kesehatan Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular . Aspek Fisik-Biologis 1. Pola Kebiasaan a.

selama di rumah sakit belum mandi.30 Klien tidak pernah tidur siang . berpakaian layak nya perempuan Gambaran diri Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini Ideal diri Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang. 3.sering terbangun.IV Klien baru ini mandi di lap . − Selama kala 1.Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo.a.Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas. Pola Istirahat –Tidur − Selama hamil Klien mengatakan tidur malam jam 21. Klien membersihkan genetalia saat b.k 8x sehari. 4.a. b. − − − − b. bau khas .04. . − Selama kala 1-IV Klien belum b.Sosial.Klien tidak ada nafsu makan .bau khas. klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam.a.00 . minum habis 2 gelas rasa nya mual. tidak ada darah.k.Saat kala II ( pengeluaran )tidak keluar feces.a.Spiritual 1) Konsep Diri Identitas diri Klien merasa dirinya perempuan . Klien b.Klienmengatakan tidurnya terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan. Pola Kebersihan − Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun .b selama di rumah sakit .a.Intektual .b dan mandi. 2. warna kuning jernih . Harga diri Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat perhatian suami. − Selama kala 1-IV Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit karena merasa sakit . Pola eliminasi − Selama hamil Klien b. Aspek Mental .b teratur 1x sehari pagi hari . konsistensi lembek. saat di induksi dan saat terasa kenceng-kenceng.

6 b) Selama hamil TB : 155 cm BB : 63 kg IMT : 26. klien selalu sholat 5 waktu. 4) Hubungan intrapersonal Selama di umah sakit .klien berdoa agar persalinan lancar dan baji sehat serta normal. Keadaan Umum : baik 1) Kesadaran : Compos mentis 2) Status gizi : a) Sebelum hamil TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21. 4.1 c) Suhu Nadi RR TD : 36. 5) Support system Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. Pemeriksaan Fisik a.5º c : 88 x/ menit : 20 x/menit : 120 /80 mmHg . Klien di temani suami saat kala 1-IV. klien selalu di temani suami.2) Intelektual Klien sedikit tahu tentang proses persalinan. klien menyatakan hamil pertama 3) Mekanisme koping Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah. Saat kala II suami member support pada klien agar tetap kuat 6) Aspek sosial Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan 7) Spritual Sebelum kala 1-IV. Orang tua klien juga menunggu dan menemani klien. Memasuki kala 1-IV .

mulut agak bau : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Perkusi : Timpani Hasil periksaan Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang Ieopold II : Punggung kanan posisi janin Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul Askultasi : DJJ 142 X /menit . Bawah : tidak ada kelaian bentuk . selaput lender positif . 5) Abdomen Inspeks I : Cembung . pres kep kepala turun Lengkap .tidak ada oedem.tidak ada kelainan fungsi indra penciuman : Bentuk simestri . tidak ada keluar cairan. Pemeriksaan Cepalo – Kaudal 1) Kepala a) Kepala b) Mata c) Hidung d) Telinga e) Mulut 2) Leher 3) Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Payu dara : bentuk mesochepal . tidak ada luka Palpasi : Nyeri tekan . sclera tidak ikterik. terdapat strie glavidarum. klien mengatakan nyeri di perut Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit .servik lunak pembukaan 10 cm .TFU 1 jari dibawah pusat Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit. bersih fungsi pendengaran baik. : Konjungtiva tidak aneis . areola cklat . . tidak ada oedem. intensitas kuat durasi 60-90 detik 6) Genetalia Hasil Pemeriksaan Dalam Jam 07. 30 WIB : Vagina licin . rambut klien hitam panjang kulit kepala bersih . : Membran mukosa kering .puting mengeluarkan cairan.tidak ada lesi. air ketuban 7) Ektremitas : Atas : Tidak ada kelainan bentuk . : Simetris . : simetris tidak keluar cairan : Simetris .lendir + .b.tidak ada ketombe. : Tidak ada nyeri tekan : Terdengar suara sonor : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H : Putting menonjol .

7 % : 213 rb/mmk : 11.3 g/dl : 36.83 : O Nilai Normal 12.46.10-13.5. : 9.0 % 140-1440 rb/mmk 5 menit 4.00-16.THERAPY − Amoxan − Mefinal − Becom c : 12.32 rb/mmk : 3.2 : 2.00rb/mmk 3 x 500 mg/hari 2 x 500 mg/hari 1 x 1 cpt / hari . Hasil Pemeriksaan Penunjang Labaratorium darah tanggal 29-11-2010 Jenis pemeriksaan − HB − HCT − PLT − PPT − BT − AL − AE − Golongan darah 6.0.00 g/dl 36.

Seksualitas Dilatasi serviks 10 cm 6. Eliminasi − Klien belum b.5º C N : 88 x/menit .a .a. lamanya 60-90 detik 4.miring kiri . 7.meringis (nyeri) pada waktu perut saat kencengkenceng.k terus –menerus. Aktifitas /istirahat Klien terbaring . 3. RR : 20 x/menit S : 36. − His 4 kali dalam 10 menit .a. Keamanan Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat 5.PENGKAJIAN 1.saat kenceng –kenceng klien meringis menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “ 2. klien hanya pasrah dan berdoa .b dan b. Skala nyeri 7 (1-10) − Klien merintih kesakitan − Terlihat keringat banyak di dahi dan leher.b − Klien mengatakan ingin b. Integritas ego Klien tidak tahu apa yang akan terjadi .kanan . Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metis Tanda vital TD : 120 / 80 mmHg. Nyeri /tidak kenyamanan − Klien merasa sakit .

ANALISA DATA DATA DS : Nyeri akut − Klien mengatakan sakit .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Dilatasi serviks 9-10 cm Klien meringis menahan nyeri Terlihat keringat di dahi dan leher Skala nyeri 7( 1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit Dilatasi serviks.bila terasa ken ceng-kenceng.tekanan mekanik bagian presentasi MASALAH PENYEBAB . − Klien mengatakan perut.

punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Klien meringis menahan nyeri dilatasi serviks 910 cm Tujuan 30/11/10 Pkl 07.Skala nyeri 5-6 Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 07 15 -Kaji derajat ketidaknyamanan Rasional -Sikap terhadap nyeri .klien -Peningkatan tanda vital merupakan identifik -Kaji kebutuan klien terhadap kebutuhan sentuhan fisik selama kontraksi -Bantu dan ajarkan kepada keluarga tindakan kenyamanan dengan gosokan punggung -Pantau tanda vital. di tandai dengan.punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: − − − − Dilatasi serviks 9-10 Klien menahan nyeri Klien terlihat keringat di dahi dan leher skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit.dengan kriteria: -Klien menggunakantehni k yang tepat untuk mengontrol nyeri (tehnik nafas dalam) -istirahat diantara kontraksi .psikologis.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. tekanan mekanik bagian presentasi . di tandai dengan : DS : -Klien mengatakan. Diagnose : Nyeri. Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 07. . DS: Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kenceng Klien mengatakan perut .15 Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks.15 Setelah dilakukan tindakam keperawatanselama Kala 1 nyeri berkurang .sakit bila terasa kenceng – kenceng -Klein mengatakan perut .reaksi terhadap nyeri adalah individual -Sentakan dapat di gunakan sebagai distraksi -Meningkatkan peran keluarga dan mengingkatkan kenyamanan fisik . Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks . tekanan mekanik bagian presentasi.

-Anjurkan klien untuk miring kanan /kiri .-Terlihat keringat didahi dan leher -Skala nyeri 7 (110)HIS 4 kali tiap 10 menit . -Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. memudah kan persalinannormal -meningkatkan kenyamanan dan menurunkan hipoksia. -Dapat memberi Impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi.

jenis laki-laki menangis kuat .Klien tampak mengejan .Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan kaki klien tampak kaku .klien mengejan seirama perintah dokter. APGAR Score Deyut jantung Pernafasan Tonus otot Refleks Warna kulit Jumlah : : : : : : : 1 menit 2 2 1 1 1 7 5 menit 2 2 1 2 2 9 . 2. BB: 3000 gr . PB : 49 cm .klien memegangi pergelangan kaki nya . Nyeri Klien merasa nyeri di jalan lahirnya . − Klien mampu mengejan secara efektif . − Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan. 55 WIB Episiotium kurang lebih 1 cm . Perdarahan kala II : 0 cc 5.klien tidak menuruti perintah petugas. Genetalia − − − − Anus tampak menonjol . 3. 4.skala nyeri 9 (1-10).labia membuka perineum menonjol Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07. − Klien tidak mengejan dengan efektif. Aktifitas / istirahat Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan.Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap . Antropometri bayi Bayi lahir spontan pukul 08. Integritas Ego − Pada awal mengejan . LL : 11 cm.KALA II (PENGELUARAN ) PENGKAJIAAN 1.07 WIB . LD : 32 CM . LK : 32 cm.wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan.

ANALISA DATA DATA DS: Klien mengatakan tidak tahan jika posisi nya tetap DO − Klien terlihat mengangkat gluteal saat melahir kan − Klien terlihat tegang dan kaki kaku − Klien awal nya tidak mengejan efektif MASALAH Resiko perlukaan PENYEBAB Proses persalinan .

kaki yang kaku gluteal saat − Kaki klien klien untuk saat proses melahirkan rileks kakinya rileks melahirkan.upaya mengejan efektif klien spontan mengmengatur hindari efek penu upaya runan kadar oksi mengejar gen ibu dan janin spontan V.07 Resiko perlukaan Setelah dilakukan I. Anjurkan III.07 Pkl 08.posisi yang tepat dalam posisi dengan relaksasi maksimal mengoptimalkan untuk upaya mengejan mengejan memudahkan ke dengan nafas majuan dalam persalinan . pengankatan berhubungan tindakan klien untuk Gluteal resiko dengan proses keperawatan tidak perlukaan dalam persalinan ditandai selama kala II . Anjurkan IV.dengan posisi tidak tahan jika klien untuk uang tetap dapat mengangkat posisinya tetap tidak berubah mengurangi resiko gluteal DO : posisi perlukaan − Klien tidak − Klien terlihat berubah mengangkat posisi III.DIAGNOSE KEPERAWATAN Diagnose Perencanaan keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 30/11/10 30/11/10 30/11/10 Pkl 08. Anjurkan I.mem − Klien terlihat saat persempit jalan tegang dan melahirkan lahir dan memper kaki kaku lama proses per − Klien salinan awalnya tidak mengejan IV.07 Pkl 08.tidak mengangkat jalan lair dengan : terjadi perlukaan gluteal DS : dengan kriteria : Klien mengatakan − Klien tidak II. Anjurkan II. Bantu klien V.

mukosa bibir kering Keamanan Terdapat luka episiotomy 1 cm Seksualitas − Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar − Perut tampak kecil − Plasenta lahir spontan. VI. pakaian tampak basah II.kehilangan / perdarahan sampai kala III : 150 cc . IV. keluar keringat. Aktivitas / Istirahat Klien terlihat cemas.lengkap pada jam 08. V. Makanan / Cairan Klien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas.klien merasa haus. .insersi parasentralis lengkap − Panjang tali pusat 30 cm − TFU 1 jari bawah pusat Nyeri / Ketidaknyamanan − Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia − Panjang luka 1 cm − Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10) Lama kala III 10 menit III.klien belum makan karena perut terasa tidak enak.Kala III ( Pengeluaran Plasenta) Pengkajian I.berat badan 480 mg.15 WIB − Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian tengah) − Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm.

ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak MASALAH Resiko kekurangan volume cairan PENYEBAB kelelahan DO − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc .

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Perdarahan sampai skala III 150 cc .DIAGNOSE KEPERAWATAN 1.

Anjurkan klien tindakan untuk banyak keperawatan minum selama kala III klien melaporkan tidak 2.keletih an dapat memerlukan bantuan dini mengarah dalam membantu pelepasan plasenta membantu pelepasan dan pengeluaran.15 Pkl 08. Perhatian klien sacara alami pd bayi baru lahir.15 Setelah dilakukan 1.denga mendorong pd kriteria : kontraksi. Mengurang i resiko dehidrasi 2.meng − Mukosa bibir arahkan perhatian untuk kering mengejan − Klien mau makan pada masa recovery Rasional 1.ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc Perencanaan Tujuan Intervensi 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.15 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan.menurunkan kehilangan darah dan mengingkatkan kontraksi uterus . Instruksikan merasakan lemas kepada klien setelah untuk melahirkan.Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 08.

Pelepasan plasenta harus terjadi dalam 5 menit setelah melahirkan .3. Lakukan massage fundus 3. banyak waktu yang dibutuhkan dalam pengeluaran plasenta maka lebih banyak waktu dimana miometriu m tetap rileks sehinggi lebih banyak darah yang hilang 4. Merangsang kontraksi uterus dan mengontrol pendarahan 4. Catat waktu dan mekaisme plasenta .lebih .

Nyeri /ketidaknyamanan Klien mengatakan merasa mules Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5 5. 4. Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ? 3. THERAPI − Amoxsan − Mefinal − Becom c 3 x 500 mg oral 3 x 500 mg oral 1 x 1 cpt oral . Makan/ cairan Klien mengatakan haus dan lapar. Aktifitas/Istirahat Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan . Klien mengatakan tidak tidur nyenyak.tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama .warna merah − Perdarahan sampai kala IV 175 cc 6. Sekualitas − TFU : 1 jari di bawah pusat − Terdapat luka episiotomy − Loklia rubra . TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC 2. Integritas Ego Klien tampak lemas .KALA IV PENGKAJIAN 1.

.ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan lemas setelah melahirkan MASALAH Keletihan PENYEBAB Proses persalinan DO − Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur . − TD : 120/20 mmHg − N : 88 x/menit − RR: 20 x/menit − S : 36ºC − Perdarahan sampai kala IV 175 cc − Klien tampak berkeringat dan basah DIAGNOSA KEPERAWATAN Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan .

.DS: Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan DO: − − − − − − − Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC Perdarahan sampai kala IV 175 cc Klien tampak berkeringat dan basah.

Anjurkan klien untuk menutup mata. Posisi yang nyaman memudahkan relaksasi otot 2. Kaji tingkat keletihan Rasional 1.20 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan Dengan proses tindakan persalinan. Kaji tanda vital 3. di tandai keperawatan dengan selama 2 jam DS : keletihan klien − Klien berkurang ditandai dengan : mengatakan − Wajah klien lemas setelah melahirkan lebih rileks DO : − Klien terlihat lemas dan berbaring di tempat tidur − TD : 120/80 mmHg − N : 88 x/mt − S : 36ºC − RR: 20 x/mt − Perdarahan sampai skala IV = 125 cc − Klien tampak berkeringat dan basah − Klien mengungka pkan keletihannya berkurang − Tanda vital dalam batas normal Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 08.Diagnose keperawatan Tujuan 30/11/10 30/11/10 Pkl 08. Penurunan tanda vital menunjukan kelelahan 3.meluruska n kaki dan relaks Halaman Pengesahan .20 1. Keletihan dapat menggang gu kemampuan fisik dan psikologis pasien 2.20 Pkl 08.

( ) ( ) . 2010 Pembimbing Lapangan .Pembimbing Akademik . Yogyakarta .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful