Asuhan Keperawatan Pada Pasien Intra Natal

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN Ny.N G1 P0 A0 UMUR 26 th DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.

SARDJITO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV : 1. MARSITI 2. MARYATI 3. MASRIDA SINAGA PO7120109010 PO7120109011 PO7120109012

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII 2010

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN

Hari / tanggal Jam Tempat Oleh Sumber data Metode

: Selasa 30 November 2010 : 07. 00 WIB : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITO : Kelompok IV : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik Bidan,Dokter : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen.

1. Identitas a. Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa Alamat No RM Tanggal masuk b. Penaggung jawab Nama : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Hubungan klien : 2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan klien 1.

: : : : : : : : : : :

Ny R 26 th Perempuan Islam Menikah D3 PNS Jawa /Indonesia Gunung Kidul 1 34 59 80 29 -11-2010

Bp Y 28 th D3 PNS Gunung Kidul Suami

Riwayat kesehatan sekarang a) Keluan utama Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan misoprostol 3 x 50 mg b) Alasan masuk Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana partus pervagina,rencana induksi persalinan

c) Riwayat Kehamilan HPM : 15-2-2010 HPL : 22-11-2010 UK : 41 mgg ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO Imunisasi : 2x d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0 2. . hipertensi . b) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada usia 24 th . lama haid 5-7 hari Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid d) Riwayat kontrasepsi Klien belum pernah pakai e) Klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi . hepatitis .seperti DM . usia perkawinan 2 th c) Riwayat haid Menarche usia 14 th . Riwayat kesehatan yang lalu a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun .siklus haid 28-30 hari .

3.b. Pola nutrisi − Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi . Kesehatan keluarga a) Genogram Keterangan : : Bayi laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Garis keturunan : Tinggal serumah b) Riwayat kesehatan Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular . menurun maupun cacat bawaan . Aspek Fisik-Biologis 1. lauk.Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar. Pola Kebiasaan a. Klien minum 7-8 gelas air putih perhari − Selama kala 1-IV . Klien makan dirumah 1 porssi habis . sayur. tidak ada makanan pantangan .

bau khas . − Selama kala 1-IV Klien belum b. klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam. Klien b. saat di induksi dan saat terasa kenceng-kenceng.Klien tidak ada nafsu makan . minum habis 2 gelas rasa nya mual.a.b selama di rumah sakit . Pola eliminasi − Selama hamil Klien b. . Harga diri Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat perhatian suami.bau khas. berpakaian layak nya perempuan Gambaran diri Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini Ideal diri Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang.a.selama di rumah sakit belum mandi. − − − − b.sering terbangun. Aspek Mental . Pola Kebersihan − Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun .b dan mandi.IV Klien baru ini mandi di lap . konsistensi lembek. Klien membersihkan genetalia saat b. warna kuning jernih .a.a. 2.00 .Klienmengatakan tidurnya terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan. − Selama kala 1. 4.b teratur 1x sehari pagi hari .04.Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo.k.Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas.30 Klien tidak pernah tidur siang . tidak ada darah. Pola Istirahat –Tidur − Selama hamil Klien mengatakan tidur malam jam 21.a.k 8x sehari.Sosial.Intektual . 3.Saat kala II ( pengeluaran )tidak keluar feces. b. − Selama kala 1-IV Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit karena merasa sakit .Spiritual 1) Konsep Diri Identitas diri Klien merasa dirinya perempuan .

klien berdoa agar persalinan lancar dan baji sehat serta normal.6 b) Selama hamil TB : 155 cm BB : 63 kg IMT : 26. Keadaan Umum : baik 1) Kesadaran : Compos mentis 2) Status gizi : a) Sebelum hamil TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21. Memasuki kala 1-IV . Orang tua klien juga menunggu dan menemani klien. 4. 4) Hubungan intrapersonal Selama di umah sakit . Pemeriksaan Fisik a. klien selalu sholat 5 waktu. Saat kala II suami member support pada klien agar tetap kuat 6) Aspek sosial Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan 7) Spritual Sebelum kala 1-IV.2) Intelektual Klien sedikit tahu tentang proses persalinan. klien selalu di temani suami.5º c : 88 x/ menit : 20 x/menit : 120 /80 mmHg . klien menyatakan hamil pertama 3) Mekanisme koping Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah. 5) Support system Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. Klien di temani suami saat kala 1-IV.1 c) Suhu Nadi RR TD : 36.

tidak ada oedem.tidak ada lesi. : Simetris . tidak ada oedem. rambut klien hitam panjang kulit kepala bersih . : Tidak ada nyeri tekan : Terdengar suara sonor : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H : Putting menonjol . mulut agak bau : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. areola cklat .TFU 1 jari dibawah pusat Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit. : Membran mukosa kering . : Konjungtiva tidak aneis .puting mengeluarkan cairan. intensitas kuat durasi 60-90 detik 6) Genetalia Hasil Pemeriksaan Dalam Jam 07. selaput lender positif . bersih fungsi pendengaran baik. Perkusi : Timpani Hasil periksaan Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang Ieopold II : Punggung kanan posisi janin Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul Askultasi : DJJ 142 X /menit . klien mengatakan nyeri di perut Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit . terdapat strie glavidarum. 30 WIB : Vagina licin . Bawah : tidak ada kelaian bentuk . 5) Abdomen Inspeks I : Cembung .tidak ada ketombe.servik lunak pembukaan 10 cm . Pemeriksaan Cepalo – Kaudal 1) Kepala a) Kepala b) Mata c) Hidung d) Telinga e) Mulut 2) Leher 3) Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Payu dara : bentuk mesochepal . sclera tidak ikterik. . tidak ada keluar cairan.tidak ada kelainan fungsi indra penciuman : Bentuk simestri .b.lendir + . air ketuban 7) Ektremitas : Atas : Tidak ada kelainan bentuk . tidak ada luka Palpasi : Nyeri tekan . : simetris tidak keluar cairan : Simetris . pres kep kepala turun Lengkap .

0 % 140-1440 rb/mmk 5 menit 4.83 : O Nilai Normal 12.0.3 g/dl : 36.46.7 % : 213 rb/mmk : 11.THERAPY − Amoxan − Mefinal − Becom c : 12.10-13.2 : 2. Hasil Pemeriksaan Penunjang Labaratorium darah tanggal 29-11-2010 Jenis pemeriksaan − HB − HCT − PLT − PPT − BT − AL − AE − Golongan darah 6. : 9.00 g/dl 36.00-16.00rb/mmk 3 x 500 mg/hari 2 x 500 mg/hari 1 x 1 cpt / hari .32 rb/mmk : 3.5.

a . Integritas ego Klien tidak tahu apa yang akan terjadi .miring kiri . 3.a.b dan b.k terus –menerus.meringis (nyeri) pada waktu perut saat kencengkenceng. Seksualitas Dilatasi serviks 10 cm 6. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metis Tanda vital TD : 120 / 80 mmHg. klien hanya pasrah dan berdoa .b − Klien mengatakan ingin b. Eliminasi − Klien belum b.5º C N : 88 x/menit .a. Aktifitas /istirahat Klien terbaring . 7.saat kenceng –kenceng klien meringis menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “ 2. Keamanan Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat 5.PENGKAJIAN 1. Skala nyeri 7 (1-10) − Klien merintih kesakitan − Terlihat keringat banyak di dahi dan leher. Nyeri /tidak kenyamanan − Klien merasa sakit . RR : 20 x/menit S : 36. lamanya 60-90 detik 4.kanan . − His 4 kali dalam 10 menit .

− Klien mengatakan perut.ANALISA DATA DATA DS : Nyeri akut − Klien mengatakan sakit .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Dilatasi serviks 9-10 cm Klien meringis menahan nyeri Terlihat keringat di dahi dan leher Skala nyeri 7( 1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit Dilatasi serviks.tekanan mekanik bagian presentasi MASALAH PENYEBAB .bila terasa ken ceng-kenceng.

Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks . di tandai dengan : DS : -Klien mengatakan. di tandai dengan.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. DS: Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kenceng Klien mengatakan perut .15 Setelah dilakukan tindakam keperawatanselama Kala 1 nyeri berkurang . tekanan mekanik bagian presentasi .sakit bila terasa kenceng – kenceng -Klein mengatakan perut .klien -Peningkatan tanda vital merupakan identifik -Kaji kebutuan klien terhadap kebutuhan sentuhan fisik selama kontraksi -Bantu dan ajarkan kepada keluarga tindakan kenyamanan dengan gosokan punggung -Pantau tanda vital.dengan kriteria: -Klien menggunakantehni k yang tepat untuk mengontrol nyeri (tehnik nafas dalam) -istirahat diantara kontraksi .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: − − − − Dilatasi serviks 9-10 Klien menahan nyeri Klien terlihat keringat di dahi dan leher skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit.Skala nyeri 5-6 Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 07 15 -Kaji derajat ketidaknyamanan Rasional -Sikap terhadap nyeri . Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 07. .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Klien meringis menahan nyeri dilatasi serviks 910 cm Tujuan 30/11/10 Pkl 07.15 Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks. Diagnose : Nyeri. tekanan mekanik bagian presentasi.reaksi terhadap nyeri adalah individual -Sentakan dapat di gunakan sebagai distraksi -Meningkatkan peran keluarga dan mengingkatkan kenyamanan fisik .psikologis.

memudah kan persalinannormal -meningkatkan kenyamanan dan menurunkan hipoksia. -Anjurkan klien untuk miring kanan /kiri . -Dapat memberi Impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi.-Terlihat keringat didahi dan leher -Skala nyeri 7 (110)HIS 4 kali tiap 10 menit . -Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.

labia membuka perineum menonjol Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07.wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan. jenis laki-laki menangis kuat .klien memegangi pergelangan kaki nya . 3.Klien tampak mengejan . 55 WIB Episiotium kurang lebih 1 cm . 4.klien mengejan seirama perintah dokter.07 WIB . Genetalia − − − − Anus tampak menonjol . APGAR Score Deyut jantung Pernafasan Tonus otot Refleks Warna kulit Jumlah : : : : : : : 1 menit 2 2 1 1 1 7 5 menit 2 2 1 2 2 9 . Perdarahan kala II : 0 cc 5. PB : 49 cm . Antropometri bayi Bayi lahir spontan pukul 08. LK : 32 cm. Nyeri Klien merasa nyeri di jalan lahirnya . − Klien tidak mengejan dengan efektif. − Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan. − Klien mampu mengejan secara efektif . LD : 32 CM .Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap .skala nyeri 9 (1-10). Aktifitas / istirahat Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan. 2. Integritas Ego − Pada awal mengejan . LL : 11 cm. BB: 3000 gr .Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan kaki klien tampak kaku .KALA II (PENGELUARAN ) PENGKAJIAAN 1.klien tidak menuruti perintah petugas.

ANALISA DATA DATA DS: Klien mengatakan tidak tahan jika posisi nya tetap DO − Klien terlihat mengangkat gluteal saat melahir kan − Klien terlihat tegang dan kaki kaku − Klien awal nya tidak mengejan efektif MASALAH Resiko perlukaan PENYEBAB Proses persalinan .

Anjurkan IV. Anjurkan II.07 Pkl 08.kaki yang kaku gluteal saat − Kaki klien klien untuk saat proses melahirkan rileks kakinya rileks melahirkan.07 Resiko perlukaan Setelah dilakukan I. Bantu klien V.dengan posisi tidak tahan jika klien untuk uang tetap dapat mengangkat posisinya tetap tidak berubah mengurangi resiko gluteal DO : posisi perlukaan − Klien tidak − Klien terlihat berubah mengangkat posisi III.DIAGNOSE KEPERAWATAN Diagnose Perencanaan keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 30/11/10 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.07 Pkl 08. Anjurkan I.tidak mengangkat jalan lair dengan : terjadi perlukaan gluteal DS : dengan kriteria : Klien mengatakan − Klien tidak II.mem − Klien terlihat saat persempit jalan tegang dan melahirkan lahir dan memper kaki kaku lama proses per − Klien salinan awalnya tidak mengejan IV. Anjurkan III.upaya mengejan efektif klien spontan mengmengatur hindari efek penu upaya runan kadar oksi mengejar gen ibu dan janin spontan V. pengankatan berhubungan tindakan klien untuk Gluteal resiko dengan proses keperawatan tidak perlukaan dalam persalinan ditandai selama kala II .posisi yang tepat dalam posisi dengan relaksasi maksimal mengoptimalkan untuk upaya mengejan mengejan memudahkan ke dengan nafas majuan dalam persalinan .

lengkap pada jam 08. keluar keringat. VI.Kala III ( Pengeluaran Plasenta) Pengkajian I. pakaian tampak basah II. V.insersi parasentralis lengkap − Panjang tali pusat 30 cm − TFU 1 jari bawah pusat Nyeri / Ketidaknyamanan − Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia − Panjang luka 1 cm − Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10) Lama kala III 10 menit III. Makanan / Cairan Klien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas. .klien merasa haus.kehilangan / perdarahan sampai kala III : 150 cc . mukosa bibir kering Keamanan Terdapat luka episiotomy 1 cm Seksualitas − Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar − Perut tampak kecil − Plasenta lahir spontan.15 WIB − Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian tengah) − Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm.klien belum makan karena perut terasa tidak enak.berat badan 480 mg. Aktivitas / Istirahat Klien terlihat cemas. IV.

ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak MASALAH Resiko kekurangan volume cairan PENYEBAB kelelahan DO − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc .

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Perdarahan sampai skala III 150 cc .DIAGNOSE KEPERAWATAN 1.

Mengurang i resiko dehidrasi 2.menurunkan kehilangan darah dan mengingkatkan kontraksi uterus .keletih an dapat memerlukan bantuan dini mengarah dalam membantu pelepasan plasenta membantu pelepasan dan pengeluaran.ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc Perencanaan Tujuan Intervensi 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.15 Setelah dilakukan 1.15 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan. Anjurkan klien tindakan untuk banyak keperawatan minum selama kala III klien melaporkan tidak 2.Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 08.15 Pkl 08.meng − Mukosa bibir arahkan perhatian untuk kering mengejan − Klien mau makan pada masa recovery Rasional 1. Instruksikan merasakan lemas kepada klien setelah untuk melahirkan. Perhatian klien sacara alami pd bayi baru lahir.denga mendorong pd kriteria : kontraksi.

banyak waktu yang dibutuhkan dalam pengeluaran plasenta maka lebih banyak waktu dimana miometriu m tetap rileks sehinggi lebih banyak darah yang hilang 4. Pelepasan plasenta harus terjadi dalam 5 menit setelah melahirkan . Merangsang kontraksi uterus dan mengontrol pendarahan 4. Lakukan massage fundus 3. Catat waktu dan mekaisme plasenta .lebih .3.

Integritas Ego Klien tampak lemas .tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama . Nyeri /ketidaknyamanan Klien mengatakan merasa mules Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5 5.KALA IV PENGKAJIAN 1. THERAPI − Amoxsan − Mefinal − Becom c 3 x 500 mg oral 3 x 500 mg oral 1 x 1 cpt oral . Aktifitas/Istirahat Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan . Klien mengatakan tidak tidur nyenyak. Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ? 3. Makan/ cairan Klien mengatakan haus dan lapar. TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC 2.warna merah − Perdarahan sampai kala IV 175 cc 6. Sekualitas − TFU : 1 jari di bawah pusat − Terdapat luka episiotomy − Loklia rubra . 4.

.ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan lemas setelah melahirkan MASALAH Keletihan PENYEBAB Proses persalinan DO − Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur . − TD : 120/20 mmHg − N : 88 x/menit − RR: 20 x/menit − S : 36ºC − Perdarahan sampai kala IV 175 cc − Klien tampak berkeringat dan basah DIAGNOSA KEPERAWATAN Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan .

DS: Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan DO: − − − − − − − Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC Perdarahan sampai kala IV 175 cc Klien tampak berkeringat dan basah. .

Posisi yang nyaman memudahkan relaksasi otot 2.20 Pkl 08.meluruska n kaki dan relaks Halaman Pengesahan . Kaji tingkat keletihan Rasional 1.Diagnose keperawatan Tujuan 30/11/10 30/11/10 Pkl 08. Kaji tanda vital 3. di tandai keperawatan dengan selama 2 jam DS : keletihan klien − Klien berkurang ditandai dengan : mengatakan − Wajah klien lemas setelah melahirkan lebih rileks DO : − Klien terlihat lemas dan berbaring di tempat tidur − TD : 120/80 mmHg − N : 88 x/mt − S : 36ºC − RR: 20 x/mt − Perdarahan sampai skala IV = 125 cc − Klien tampak berkeringat dan basah − Klien mengungka pkan keletihannya berkurang − Tanda vital dalam batas normal Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 08.20 1.20 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan Dengan proses tindakan persalinan. Anjurkan klien untuk menutup mata. Keletihan dapat menggang gu kemampuan fisik dan psikologis pasien 2. Penurunan tanda vital menunjukan kelelahan 3.

Pembimbing Akademik . Yogyakarta . 2010 Pembimbing Lapangan . ( ) ( ) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful