ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN Ny.N G1 P0 A0 UMUR 26 th DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.

SARDJITO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV : 1. MARSITI 2. MARYATI 3. MASRIDA SINAGA PO7120109010 PO7120109011 PO7120109012

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII 2010

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN

Hari / tanggal Jam Tempat Oleh Sumber data Metode

: Selasa 30 November 2010 : 07. 00 WIB : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITO : Kelompok IV : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik Bidan,Dokter : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen.

1. Identitas a. Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa Alamat No RM Tanggal masuk b. Penaggung jawab Nama : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Hubungan klien : 2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan klien 1.

: : : : : : : : : : :

Ny R 26 th Perempuan Islam Menikah D3 PNS Jawa /Indonesia Gunung Kidul 1 34 59 80 29 -11-2010

Bp Y 28 th D3 PNS Gunung Kidul Suami

Riwayat kesehatan sekarang a) Keluan utama Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan misoprostol 3 x 50 mg b) Alasan masuk Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana partus pervagina,rencana induksi persalinan

seperti DM . hepatitis . Riwayat kesehatan yang lalu a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun . lama haid 5-7 hari Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid d) Riwayat kontrasepsi Klien belum pernah pakai e) Klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi . . hipertensi . b) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada usia 24 th . usia perkawinan 2 th c) Riwayat haid Menarche usia 14 th .siklus haid 28-30 hari .c) Riwayat Kehamilan HPM : 15-2-2010 HPL : 22-11-2010 UK : 41 mgg ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO Imunisasi : 2x d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0 2.

Aspek Fisik-Biologis 1. Klien minum 7-8 gelas air putih perhari − Selama kala 1-IV . lauk. 3. Pola nutrisi − Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi . sayur.Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar. menurun maupun cacat bawaan . Pola Kebiasaan a. Kesehatan keluarga a) Genogram Keterangan : : Bayi laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Garis keturunan : Tinggal serumah b) Riwayat kesehatan Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular . tidak ada makanan pantangan . Klien makan dirumah 1 porssi habis .b.

b teratur 1x sehari pagi hari . Pola Kebersihan − Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun . − Selama kala 1-IV Klien belum b.bau khas.Spiritual 1) Konsep Diri Identitas diri Klien merasa dirinya perempuan . minum habis 2 gelas rasa nya mual.Klienmengatakan tidurnya terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan. Harga diri Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat perhatian suami. berpakaian layak nya perempuan Gambaran diri Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini Ideal diri Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang.Sosial. − − − − b. Pola eliminasi − Selama hamil Klien b.b dan mandi. klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam. Aspek Mental . .a. − Selama kala 1.sering terbangun.00 .selama di rumah sakit belum mandi.a. 4.Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo. tidak ada darah.Saat kala II ( pengeluaran )tidak keluar feces.k 8x sehari. 3.k. Pola Istirahat –Tidur − Selama hamil Klien mengatakan tidur malam jam 21. saat di induksi dan saat terasa kenceng-kenceng. b.b selama di rumah sakit .a.30 Klien tidak pernah tidur siang . Klien b. Klien membersihkan genetalia saat b. bau khas .a. − Selama kala 1-IV Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit karena merasa sakit . konsistensi lembek. warna kuning jernih .Intektual .IV Klien baru ini mandi di lap .Klien tidak ada nafsu makan .a.Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas.04. 2.

Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : baik 1) Kesadaran : Compos mentis 2) Status gizi : a) Sebelum hamil TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21.5º c : 88 x/ menit : 20 x/menit : 120 /80 mmHg . Saat kala II suami member support pada klien agar tetap kuat 6) Aspek sosial Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan 7) Spritual Sebelum kala 1-IV. 5) Support system Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. klien selalu sholat 5 waktu. klien menyatakan hamil pertama 3) Mekanisme koping Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah.1 c) Suhu Nadi RR TD : 36.6 b) Selama hamil TB : 155 cm BB : 63 kg IMT : 26. Klien di temani suami saat kala 1-IV. 4) Hubungan intrapersonal Selama di umah sakit . Orang tua klien juga menunggu dan menemani klien. klien selalu di temani suami.klien berdoa agar persalinan lancar dan baji sehat serta normal. Memasuki kala 1-IV .2) Intelektual Klien sedikit tahu tentang proses persalinan. 4.

air ketuban 7) Ektremitas : Atas : Tidak ada kelainan bentuk .tidak ada ketombe. : simetris tidak keluar cairan : Simetris .b.tidak ada kelainan fungsi indra penciuman : Bentuk simestri . areola cklat .puting mengeluarkan cairan. terdapat strie glavidarum. rambut klien hitam panjang kulit kepala bersih . 30 WIB : Vagina licin .tidak ada oedem. tidak ada oedem. bersih fungsi pendengaran baik.TFU 1 jari dibawah pusat Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit. sclera tidak ikterik. : Tidak ada nyeri tekan : Terdengar suara sonor : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H : Putting menonjol . : Membran mukosa kering . selaput lender positif .servik lunak pembukaan 10 cm . intensitas kuat durasi 60-90 detik 6) Genetalia Hasil Pemeriksaan Dalam Jam 07. mulut agak bau : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.tidak ada lesi. Perkusi : Timpani Hasil periksaan Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang Ieopold II : Punggung kanan posisi janin Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul Askultasi : DJJ 142 X /menit . . : Konjungtiva tidak aneis . : Simetris . 5) Abdomen Inspeks I : Cembung . Bawah : tidak ada kelaian bentuk . pres kep kepala turun Lengkap . Pemeriksaan Cepalo – Kaudal 1) Kepala a) Kepala b) Mata c) Hidung d) Telinga e) Mulut 2) Leher 3) Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Payu dara : bentuk mesochepal .lendir + . tidak ada luka Palpasi : Nyeri tekan . klien mengatakan nyeri di perut Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit . tidak ada keluar cairan.

46. Hasil Pemeriksaan Penunjang Labaratorium darah tanggal 29-11-2010 Jenis pemeriksaan − HB − HCT − PLT − PPT − BT − AL − AE − Golongan darah 6.00-16.5.83 : O Nilai Normal 12.2 : 2. : 9.32 rb/mmk : 3.0.3 g/dl : 36.7 % : 213 rb/mmk : 11.00rb/mmk 3 x 500 mg/hari 2 x 500 mg/hari 1 x 1 cpt / hari .10-13.00 g/dl 36.THERAPY − Amoxan − Mefinal − Becom c : 12.0 % 140-1440 rb/mmk 5 menit 4.

a. klien hanya pasrah dan berdoa . − His 4 kali dalam 10 menit . RR : 20 x/menit S : 36. 3. Integritas ego Klien tidak tahu apa yang akan terjadi .saat kenceng –kenceng klien meringis menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “ 2.PENGKAJIAN 1.miring kiri . Eliminasi − Klien belum b. lamanya 60-90 detik 4.kanan .a.b dan b.k terus –menerus. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metis Tanda vital TD : 120 / 80 mmHg.5º C N : 88 x/menit .meringis (nyeri) pada waktu perut saat kencengkenceng. Keamanan Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat 5. 7. Seksualitas Dilatasi serviks 10 cm 6. Skala nyeri 7 (1-10) − Klien merintih kesakitan − Terlihat keringat banyak di dahi dan leher. Aktifitas /istirahat Klien terbaring .b − Klien mengatakan ingin b.a . Nyeri /tidak kenyamanan − Klien merasa sakit .

ANALISA DATA DATA DS : Nyeri akut − Klien mengatakan sakit .tekanan mekanik bagian presentasi MASALAH PENYEBAB .bila terasa ken ceng-kenceng. − Klien mengatakan perut.punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Dilatasi serviks 9-10 cm Klien meringis menahan nyeri Terlihat keringat di dahi dan leher Skala nyeri 7( 1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit Dilatasi serviks.

klien -Peningkatan tanda vital merupakan identifik -Kaji kebutuan klien terhadap kebutuhan sentuhan fisik selama kontraksi -Bantu dan ajarkan kepada keluarga tindakan kenyamanan dengan gosokan punggung -Pantau tanda vital. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Klien meringis menahan nyeri dilatasi serviks 910 cm Tujuan 30/11/10 Pkl 07. di tandai dengan. . Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 07.punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: − − − − Dilatasi serviks 9-10 Klien menahan nyeri Klien terlihat keringat di dahi dan leher skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit.Skala nyeri 5-6 Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 07 15 -Kaji derajat ketidaknyamanan Rasional -Sikap terhadap nyeri . tekanan mekanik bagian presentasi. Diagnose : Nyeri.psikologis.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.sakit bila terasa kenceng – kenceng -Klein mengatakan perut .reaksi terhadap nyeri adalah individual -Sentakan dapat di gunakan sebagai distraksi -Meningkatkan peran keluarga dan mengingkatkan kenyamanan fisik .dengan kriteria: -Klien menggunakantehni k yang tepat untuk mengontrol nyeri (tehnik nafas dalam) -istirahat diantara kontraksi . DS: Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kenceng Klien mengatakan perut . di tandai dengan : DS : -Klien mengatakan.15 Setelah dilakukan tindakam keperawatanselama Kala 1 nyeri berkurang . tekanan mekanik bagian presentasi .15 Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks.

memudah kan persalinannormal -meningkatkan kenyamanan dan menurunkan hipoksia.-Terlihat keringat didahi dan leher -Skala nyeri 7 (110)HIS 4 kali tiap 10 menit . -Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. -Anjurkan klien untuk miring kanan /kiri . -Dapat memberi Impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi.

KALA II (PENGELUARAN ) PENGKAJIAAN 1.wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan. Integritas Ego − Pada awal mengejan .labia membuka perineum menonjol Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07.Klien tampak mengejan . LD : 32 CM . jenis laki-laki menangis kuat . 3. 4.skala nyeri 9 (1-10). Perdarahan kala II : 0 cc 5. Antropometri bayi Bayi lahir spontan pukul 08. − Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan.Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan kaki klien tampak kaku . 2.klien memegangi pergelangan kaki nya . APGAR Score Deyut jantung Pernafasan Tonus otot Refleks Warna kulit Jumlah : : : : : : : 1 menit 2 2 1 1 1 7 5 menit 2 2 1 2 2 9 .07 WIB .Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap . − Klien mampu mengejan secara efektif . Genetalia − − − − Anus tampak menonjol . LL : 11 cm. 55 WIB Episiotium kurang lebih 1 cm . LK : 32 cm. PB : 49 cm . Aktifitas / istirahat Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan.klien mengejan seirama perintah dokter. BB: 3000 gr . Nyeri Klien merasa nyeri di jalan lahirnya .klien tidak menuruti perintah petugas. − Klien tidak mengejan dengan efektif.

ANALISA DATA DATA DS: Klien mengatakan tidak tahan jika posisi nya tetap DO − Klien terlihat mengangkat gluteal saat melahir kan − Klien terlihat tegang dan kaki kaku − Klien awal nya tidak mengejan efektif MASALAH Resiko perlukaan PENYEBAB Proses persalinan .

07 Pkl 08. Anjurkan IV.kaki yang kaku gluteal saat − Kaki klien klien untuk saat proses melahirkan rileks kakinya rileks melahirkan. Anjurkan I.dengan posisi tidak tahan jika klien untuk uang tetap dapat mengangkat posisinya tetap tidak berubah mengurangi resiko gluteal DO : posisi perlukaan − Klien tidak − Klien terlihat berubah mengangkat posisi III. pengankatan berhubungan tindakan klien untuk Gluteal resiko dengan proses keperawatan tidak perlukaan dalam persalinan ditandai selama kala II . Bantu klien V.mem − Klien terlihat saat persempit jalan tegang dan melahirkan lahir dan memper kaki kaku lama proses per − Klien salinan awalnya tidak mengejan IV.DIAGNOSE KEPERAWATAN Diagnose Perencanaan keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 30/11/10 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.07 Resiko perlukaan Setelah dilakukan I.upaya mengejan efektif klien spontan mengmengatur hindari efek penu upaya runan kadar oksi mengejar gen ibu dan janin spontan V. Anjurkan II.posisi yang tepat dalam posisi dengan relaksasi maksimal mengoptimalkan untuk upaya mengejan mengejan memudahkan ke dengan nafas majuan dalam persalinan .tidak mengangkat jalan lair dengan : terjadi perlukaan gluteal DS : dengan kriteria : Klien mengatakan − Klien tidak II.07 Pkl 08. Anjurkan III.

Aktivitas / Istirahat Klien terlihat cemas.klien merasa haus. pakaian tampak basah II. IV. Makanan / Cairan Klien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas.insersi parasentralis lengkap − Panjang tali pusat 30 cm − TFU 1 jari bawah pusat Nyeri / Ketidaknyamanan − Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia − Panjang luka 1 cm − Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10) Lama kala III 10 menit III.Kala III ( Pengeluaran Plasenta) Pengkajian I.kehilangan / perdarahan sampai kala III : 150 cc . keluar keringat. V.klien belum makan karena perut terasa tidak enak.15 WIB − Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian tengah) − Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm. mukosa bibir kering Keamanan Terdapat luka episiotomy 1 cm Seksualitas − Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar − Perut tampak kecil − Plasenta lahir spontan. . VI.berat badan 480 mg.lengkap pada jam 08.

ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak MASALAH Resiko kekurangan volume cairan PENYEBAB kelelahan DO − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc .

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Perdarahan sampai skala III 150 cc .DIAGNOSE KEPERAWATAN 1.

Instruksikan merasakan lemas kepada klien setelah untuk melahirkan.Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 08.menurunkan kehilangan darah dan mengingkatkan kontraksi uterus .keletih an dapat memerlukan bantuan dini mengarah dalam membantu pelepasan plasenta membantu pelepasan dan pengeluaran.denga mendorong pd kriteria : kontraksi.15 Setelah dilakukan 1.15 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan. Mengurang i resiko dehidrasi 2.meng − Mukosa bibir arahkan perhatian untuk kering mengejan − Klien mau makan pada masa recovery Rasional 1. Perhatian klien sacara alami pd bayi baru lahir.15 Pkl 08. Anjurkan klien tindakan untuk banyak keperawatan minum selama kala III klien melaporkan tidak 2.ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc Perencanaan Tujuan Intervensi 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.

Pelepasan plasenta harus terjadi dalam 5 menit setelah melahirkan . Catat waktu dan mekaisme plasenta . banyak waktu yang dibutuhkan dalam pengeluaran plasenta maka lebih banyak waktu dimana miometriu m tetap rileks sehinggi lebih banyak darah yang hilang 4.lebih . Lakukan massage fundus 3.3. Merangsang kontraksi uterus dan mengontrol pendarahan 4.

Nyeri /ketidaknyamanan Klien mengatakan merasa mules Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5 5. Sekualitas − TFU : 1 jari di bawah pusat − Terdapat luka episiotomy − Loklia rubra . Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ? 3.KALA IV PENGKAJIAN 1. THERAPI − Amoxsan − Mefinal − Becom c 3 x 500 mg oral 3 x 500 mg oral 1 x 1 cpt oral . TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC 2. Aktifitas/Istirahat Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan .warna merah − Perdarahan sampai kala IV 175 cc 6. Integritas Ego Klien tampak lemas . Makan/ cairan Klien mengatakan haus dan lapar. Klien mengatakan tidak tidur nyenyak. 4.tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama .

ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan lemas setelah melahirkan MASALAH Keletihan PENYEBAB Proses persalinan DO − Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur . − TD : 120/20 mmHg − N : 88 x/menit − RR: 20 x/menit − S : 36ºC − Perdarahan sampai kala IV 175 cc − Klien tampak berkeringat dan basah DIAGNOSA KEPERAWATAN Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan . .

DS: Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan DO: − − − − − − − Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC Perdarahan sampai kala IV 175 cc Klien tampak berkeringat dan basah. .

Keletihan dapat menggang gu kemampuan fisik dan psikologis pasien 2.20 Pkl 08. Kaji tanda vital 3.Diagnose keperawatan Tujuan 30/11/10 30/11/10 Pkl 08. Posisi yang nyaman memudahkan relaksasi otot 2. Kaji tingkat keletihan Rasional 1. Penurunan tanda vital menunjukan kelelahan 3.20 1.meluruska n kaki dan relaks Halaman Pengesahan . Anjurkan klien untuk menutup mata.20 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan Dengan proses tindakan persalinan. di tandai keperawatan dengan selama 2 jam DS : keletihan klien − Klien berkurang ditandai dengan : mengatakan − Wajah klien lemas setelah melahirkan lebih rileks DO : − Klien terlihat lemas dan berbaring di tempat tidur − TD : 120/80 mmHg − N : 88 x/mt − S : 36ºC − RR: 20 x/mt − Perdarahan sampai skala IV = 125 cc − Klien tampak berkeringat dan basah − Klien mengungka pkan keletihannya berkurang − Tanda vital dalam batas normal Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 08.

Yogyakarta .Pembimbing Akademik . ( ) ( ) . 2010 Pembimbing Lapangan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful