PENGANTAR

KONSEP MELAHIRKAN/ PERSALINAN

Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil

pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus
melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Menurut Mochtar (1998), Persalinan
adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke
dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal
disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang
kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu
dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai
(inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)
Sebelum

terjadinya

persalinan

sebenarnya

beberapa

minggu

sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang

disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tendatanda sebagai berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dari uterus, kadang-kadang disebut false labor pains.

5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa

bercamput darah (bloody show).
Tanda-Tanda Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan.
Tanda-tanda inpartu adalah:
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekanrobekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

Secara umum, persalinan bagi primipara dua kali lebih lama daripada multipara.
Persalinan pada wanita yang tidak melahirkan lagi selama 10 tahun hampir sama
dengan yang terjadi pada primipara). Tentu saja, lamanya waktu persalinan pada
setiap wanita tergantung pada ukuran jalan lahir yang berhubungan dengan bayi,
jumlah kehamilan sebelumnya, posisi bayi, dan kualitas kontraksi uterus.

ASUHAN KEPERAWATAN
MELAHIRKAN (KALA I, II, III, IV)

KALA I
Kala I berlangsung dari awal gejala sampai serviks berdilatasi sempurna (10 cm).
Termasuk awal fase laten, dimana kontraksi masih tak teratur atau sangat lemah;
fase aktif, dimana kontraksi menjadi lebih sering, lebih lama, dan lebih kuat. Fase
aktif terbagi 3 periode :
-

periode akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm yang berlangsung selama dua

jam.
periode dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 9 cm.
periode deselerasi, yaitu pembukaan berlangsung lambat kembali dalam waktu

dua jam pembukaan dari 9 cm mencapai lengkap 10 cm.

Lamanya kala I rata-rata 6 sampai 18 jam pada primipara dan 2 sampai 10 jam
pada multipara, dengan variasi individu yang sangat besar.

WOC Kala I
WOC
- Faktor hormone
- Faktor syaraf
- Faktor kekuatan
plasenta
- Faktor nutrisi
- Faktor partus

Fase Laten

Nyeri

Fase aktif

Oksitosin

Kontraks
i

Kadar
prostaglandin

Dilatasi uterus
4-8 cm

Kontraksi
Uterus

Tekanan pada
jaringan

Anxiet

Nyeri
Peningkatan
Metabolisme

Peningkatan
Kebutuhan energi

Kelelahan

Asuhan Keperawatan Melahirkan Kala 1

1.

Pengkajian
Anamnesa :
- Nama, umur, dan alamat
- Gravida dan para
- Hari pertama haid terakhir (HPHT)
- Riwayat alergi obat
- Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan
bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan
warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah
pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan
-

minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?

Riwayat kehamilan sebelumnya
Jumlah anak, jenis persalinan, jenis kelamin, berat badan lahir, penolong
persalinan dan komplikasi serta keadaan kesehatan anak saat ini.
Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)

Pemeriksaan fisik :
- Nilai keadaan umum (head to toe), suasana hati, tingkat kegelisahan,
-

warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh

Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
Pemeriksaan abdomen (leopold I-IV)
Menentukan tinggi fundus
Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya

kontraksi
Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Pemeriksaan dalam
Nilai pembukaan dan penipisan serviks
Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga

panggul
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

2.
1.
2.

Diagnosa keperawatan
Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy

3.

akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

Anxietas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

No
1

DX

NOC
Tingkatan Nyeri

Nyeri berhubungan dengan

kontraksi

uterus

selama

persalinan

Melaporkan Nyeri

Manajemen nyeri

Lakukan pegka

termasuk lokas

Frekuensi nyeri
Ekspresi nyeri lisan
Ekspresi wajah saat nyeri
Kegelisahan
Ketegangan otot
Perubahan frekuensi
pernapasan

kualitas dan fak

Observasi reaks
Gunakan teknik

mengetahui pen
Kontrol faktor

seperti suhu rua

Kurangi faktor
Pilih dan lakuk

(farmakologis/n
Ajarkan teknik

dll) untuk meng

Evaluasi tindak
Monitor peneri
2

Level Kelelahan
Kelelahan
dengan

berhubungan
peningkatan

kebutuhan energy akibat

peningkatan

Kehabisan tenaga
Saturasi oksigen
Metabolisme

metabolisme

sekunder akibat nyeri.

Kontrol cemas
Pantau intensitas kecemasan
Menyingkirkan tanda
situasional akibat proses
kecemasan
persalinan
Mencari informasi untuk
Anxietas

b.d

krisis

menurunkan cemas
Mempertahankan konsentrasi
Laporankan durasi dari
episode cemas
Koping
Memanajemen masalah

Manajemen Energi

Jelaskan tanda
Monitor respon
Monitor lokasi
Monitor respon
Tentukan pemb

Penurunan kecemasan
Tenangkan klien
Jelaskan seluruh

perasaan yang m

tindakan
Berikan informa
Berusaha memah
Kaji tingkat kece

kecemasan
Gunakan pendek

pasien tidak send

Sediakan aktivit

 Melibatkan anggota

Bantu pasien un

keluarga
Mengekspresikan

mencipkatakan c
Instruksikan pas

perasaan dan kebebasan

emosional
Menunjukkan strategi
penurunan stres

relaksasi

Peningkatan koping
Hargai pemaha

penyakit
Gunakan pende

jaminan
Sediakan inform

penanganan, da
Sediakan piliha

perawatan saat
Tentukan kema

keputusan
Bantu pasien un

untuk mengatas

hidup atau peru

Perawatan Intrapartu
menentukan ap
menentukan pe
kelahiran anak
menganjurkan

kelahiran sesua
jaga privasi pas
lakukan peme

posisi fetus
pantau tanda-ta
auskultasi deny
pantau denyut

kontraksi
palpasi kontrak

intensitas, dan
pantau tingkat n
eksplorasi posi

mengatur perfu

 anjurkan pasien

setiap 2 jam
bantu keluarga

dukungan selam
pantau dampak
dokumentasika

fetus, pola kont

bersihkan perin
pantau kemajua

posisi, dan turu

jelaskan tujuan
pantau koping k
periksa vagina

lengkap, posisi
ajarkan teknik m
pantau kemaju

jantung fetus, d
evaluasi upaya
massage perine

jaringan
gunakan kompr
dokumentasika

KALA II
Kala II diawali dengan dilatasi sempurna serviks dan diakhiri dengan
kelahiran bayi. Kontraksi pada kala ini biasanya sangat kuat. Proses ini diawali
dengan terjadinya dilatasi serviks penuh (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya
bayi. Ibu berupaya untuk mengejan yang terjadi secara involunter selama
kontraksi, yaitu tiap 1,5-2 menit selama 60-90 detik. Kemampuan ibu untuk
menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi mempengaruhi
durasi kala II. Pada mutipara kala II berakhir sekitar 20 menit. Pada primipara
menghabiskan waktu sampai 2 jam untuk bayi melewati serviks yang berdilatasi
dan jalan lahir.

Fisiologis Melahirkan Kala II

Pada kala II, his terkoordinasi kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 23 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul. Sehingga
terjadilan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris
menimbulkan rasa ingin meneran. Karena tekanan rectum, ibu merasa seperti mau
BAB, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu terjadinya his, kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka, dan perineum menegang. Dengan his meneran, maka
akan lahir kepala janin diikuti oleh seluruh badan janin.

WOC Melahirkan Kala II

Pembukaan lengkap
(10 cm)
Nyeri
b.d
kontraks
i dan

Kekuatan
mengedan

Kekuatan
his

Kepala janin
masuk ruang
panggul
Kepala janin
membuka cincin
vulva
Ketuban
pecah/dipecahkan
Perineum
tegang
Kepala janin di
dorong melewati

Retraksi uterus lebih

erat mencengkram
tubuh janin
Kepala menekan
didnding posterior
vagina bawah
Ibu mengejan
sekalipun tanpa
kontraksi uterus
Bayi
lahir
Kehilang
an darah

Resiko tinggi
kekurangan
volume b.d
perdarahan

Lela
h
Respiras
i
Pola
nafas
tidak
efektif
b.d
kekuatan

Asuhan Keperawatan Melahirkan Kala II

1. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
- Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi
- Letargi
- Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
- Respon emosional dapat meningkat.
- Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
- Keinginan untuk defikasi yang involunter pada kontraksi, disertai
-

tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.

Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan

selama upaya mendorong.

5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
- Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
- Penurunan kesadaran diantara kontraksi mungkin terlihat.
- Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 mnt masing-masing dan
-

berakhir 60-90 dtk.

Kemungkinan melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi

dalam ANC (Antenatal Care).

6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan
7) Keamanan
- Diaforesis sering terjadi.
- Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
- Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
- Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
- Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
- Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
- Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
Keluhan :

Mengerang kesakitan, gelisah, mengatakan dorongan bayi sangat kuat

dan merasa ingin BAB

Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi:
- Vulva membuka
- Perineum menonjol
- Anus membuka
- Keringat di atas bibir
- Ekstremitas bergetar
- HIS 5x/10, durasi 45 detik
- Dilatai serviks lengkap
- Ketuban (+)
- Kepala hodge 4
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan (kontraksi dan dilatasi
uterus)
2. Resiko terhadap kekurangan volume cairan b.d. perdarahan
3. Pola napas tidak efektif b.d. kekuatan mengejan

No
1.

Diagnosa
Nyeri b.d

NOC
Tingkatan Nyeri
Indikator :
kontraksi dan
Melaporkan Nyeri
dilatasi uterus Frekuensi nyeri
Ekspresi nyeri lisan
Ekspresi wajah saat nyeri
Kegelisahan
Ketegangan otot
Perubahan frekuensi pernapasan

NIC
Manajemen nyeri
Aktivitas :

Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.

Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien

yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif

Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan

kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan

Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt:
biofeddback, TENS, hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi,
terapi bermain, acupressure, apikasi hangat/dingin, dan pijatan )
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan, selama puncak nyeri ,
sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu

masih terukur.
Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan
ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan,

2.

Resiko tinggi
kekurangan
volume cairan
b.d
perdarahan

3.

Pola nafas
tidak efektif
b.d kekuatan
mengejan

Keseimbangan cairan

keributan)
Pengurangan perdarahan

Indikator :

Aktivitas :

Tekanan darah : DBH

Hipotensi Ortostatik (-)
Kesimbangan intake & output

Instruksikan pasien dan keluarga terhadap keparahan kehilangan

(24jam)
Asites (-)

darah dan tindakan yang tepat untuk dilakukan

Identifikasi etiologi perdarahan
Monitor pasien secara ketat akan perdarahan
Monitor jumlah dan karakter (nature) kehilangan darah pasien
Catat kadar Hb/Ht sebelum dan setelah kehilanga darah sebagai

indikasi
Monitor TD dan paameter hemodinamik, jika tersedia (contoh:

tekanan vena sentral dan kapiler paru/tekanan arteri temporalis)

Monitor status/keadaan cairan termasuk intake dan output

Status pernapasan : ventilasi

Monitor Pernapasan

Indikator :

Aktivitas :

Rata-rata Pernafasan dalam rentang

yang diharapkan

Monitor kelemahan otot diafragma

Auskultasi bunyi nafas, catat ventilasi yang turun atau hilang

Irama pernafasan dalam rentang

yang diharapkan
Kedalaman pernafasan
Tidak ada penggunaan otot-otot

bantu pernafasan
Tidak ada penggunaan otot-otot
bantu pernafasan

Monitor pola nafas seperti bradipnu, takipnu, hiperventilasi,

pernafasan kussmaul, Ceyne stokes, apnu, biot dan pola ataksi

Monitor frekuensi, rata-rata, irama, kedalaman dan usaha bernafas
Catat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, dan supraklavikula dan retaksi otot intercostal

KALA III
Kala III diawali dengan keluarnya bayi dari uterus dan diakhiri dengan keluarnya
plasenta. Proses ini biasanya berakhir hanya beberapa menit baik pada multipara
maupun primipara.
Fisiologi kala III
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara
tiba-tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi
menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta
akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas
plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
Tanda tanda lepasnya plasenta

Perubahan ukuran dan bentuk uterus

Tali pusat memanjang

Semburan darah tiba tiba

WOC melahirkan kala III

Kelahiran
Bayi
Otot uterus
berkontraksi
Berkurangnya ukuran rongga
uterus
MK : Nyeri

Berkurangnya ukuran tempat implantasi

plasenta
Kompresi plasenta (menekuk dan
menebal)

Trauma Jaringan
Lasersi /
perlukaan serviks
dan vagina

Tekanan pada Plasenta

Pelepasan Plasenta

Penekanan pembuluh
darah
Vena berdistensi pecah

Trauma
Jaringan

MK :
Resiko
Infeksi

Pelepasan
Schultze (dr
tengah)

Pelepasan
Duchan (dr
pinggir)

Tidak ada
perdarahan
sebelum uri
lahir

Perdarahan
pravagina
Resiko Perdarahan
MK : Resiko
kekurangan volume
cairan

Asuhan Keperawatan Melahirkan Kala III

1. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan
bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari
discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik:
- Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
-

tubuh), status mental klien.

Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah

melahirkan plasenta.
Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.

2.

Diagnosa keperawatan
1) Risiko kekurangan volume cairan b.d. perdarahan
2) Nyeri b.d. trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
3) Resiko Infeksi b.d. trauma jaringan

DX

NOC

O
1

Keseimbangan cairan
Risiko
volume

kekurangan
cairan

perdarahan

b.d.

Tekanan darah : DBH

Tekanan arteri rata-rata : DBN
Tekanan vena sentral : DBH
Kesimbangan intake & output
Rasa haus abnormal (-)
Perubahan suara napas (-)
Elektrolit serum : DBN
Hemoglobin : DBN
Hematokrit : DBN

Kontrol Resiko

NIC
Pengontrolan perdarahan
-

mengenal penyebab perdarahan

monitor jumlah dan sifat darah yang hilang
catat nilai hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah

kehilangan darah sesuai indikasi

evaluasi respon psikologi pasien terhadap perdarahan dan

persepsi terhadap peristiwa yang terjadi

monitor tanda dan gejala perdarahan persisten
monitor fungsi neurologi

Manajemen Cairan

Pantau faktor resiko lingkungan

Pantau faktor resiko prilaku

Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane,

personal
Atur strategi kontrol resiko sesuai

nadi)
Monitor TTV
Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit
Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan

kebutuhan
Gunakan sistem pendukung

personal untuk mengontrol resiko

Pantau perubahan status kesehatan

cairan makin buruk

Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi
Berikan cairan

2
Nyeri

b.d.

trauma

jaringan,

respon

fisiologis

setelah

melahirkan.

Tingkatan Nyeri

Manajemen nyeri

Indikator :

Aktivitas:

Melaporkan Nyeri
Frekuensi nyeri
Ekspresi nyeri lisan
Ekspresi wajah saat nyeri
Kegelisahan
Ketegangan otot
Perubahan frekuensi pernapasan

Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien sebelumnya.
Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non
farmakologis)..
Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)

Pengendalian resiko
Resiko

Infeksi

trauma jaringan

b.d.

Mengembangkan strategi kontrol

risiko yg efektif
Menyesuaikan strategi kontrol

untuk mengetasi nyeri..

Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
Pengendalian infeksi
Ciptakan lingkungan ( alat-alat, berbeden dan lainnya) yang
nyaman dan bersih terutama setelah digunakan oleh pasien

risiko yg dibutuhkan
Melakukan strategi kontrol risiko
Pantau perubahan status
kesehatan

Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap akan

melakukan tindakan keperawatan ke pasien
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada
pasien
Terapkan kewaspadaan universal
Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu ketentuan
kewaspadaan universal
Gunakan sarung tangan yang steril, jika memungkinkan

KALA IV
Disebut sebagai kala IV diawali dengan keluarnya plasenta dan berakhir ketika
uterus tidak relaksasi lagi, yaitu saat bahaya hemoragi postpartum telah lewat.
Kala IV mungkin menjadi lebih panjang pada multipara daripada primipara,
tetapi biasanya rata-rata dari 4 sampai 12 jam.
Observasi yang dilakukan, antara lain :

Tingkat kesadaran ibu

Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan

Kontraksi uterus

Terjadinya perdarahan

Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 500 cc

WOC Kala 4
WOC Melahirkan Kala IV
Proses keluarnya hasil
konsepsi melalui jalan
lahir
Kala IV (2 jam
postpartum)

Adaptasi
Fisiologis

Hormon

Episiotom

Esterogen
&

Terputusn
ya
kontinuita
s jaringan

Menstimul
asi
Hipofisis
Sekresi
Oxytox
in

Sekresi
Prolakti
n

Jalan
masuk
kuman

Adaptasi
Psikologis
Komplik
asi
Pendarah
an
Volume
cairan
menuru
n

Resiko
Infeksi

Pengeluaran
ASI tidak
lancar

Anemia

Pembengka
kan
payudara

Nye
ri

Motilitas
& Tonus
Otot
Konstipas

Hb

Lakta
si

Sensitifitas
Otot

Perubahan
pola
eliminasi

Kelelahan

Taking
in
Kelahiran
Anak 1
Perubahan
Proses

Taking hold letting

go
Belum
Pengalaman
Kurang
Informasi
Kurang pengetahuan
tentang perawatan
diri pasca partum &
BBL dan perawatan
payudara

Asuhan Keperawatan Melahirkan Kala IV

1. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
- Nadi biasanya lambat (50 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
- TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
-

atau hipertensi karena kehamilan

Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum

(tanda hipertensi pada kehamilan)

Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 500

ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

3) Integritas Ego
- Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
-

(kelelahan), atau kecewa

Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut

mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
- Hemoroid sering ada dan menonjol
- Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
-

urinarius mungkin dipasang

Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan

kelahiran.
5) Makanan / Cairan : Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau
pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya

setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih
penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan menggigil
8) Keamanan
- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
- Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
- Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
-

umbilikus
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan

hanya beberapa bekuan kecil

- Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
- Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
- Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
2.

Diagnosa keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b.d. perdarahan
2. Kelelahan b.d proses persalinan, anemia
3. Resiko Infeksi b.d. terputusnya kontinuitas jaringan
4. Nyeri akut b.d. pembengkakan payudara
5. Perubahan proses keluarga
6. Kurang pengetahuan

DX

NOC

O
Keseimbangan cairan
1

Kekurangan volume cairan

b.d. perdarahan

Tekanan darah : DBH

Tekanan arteri rata-rata : DBN
Tekanan vena sentral : DBH
Kesimbangan intake & output
Rasa haus abnormal (-)
Perubahan suara napas (-)
Elektrolit serum : DBN
Hemoglobin : DBN
Hematokrit : DBN

Kontrol Resiko

Pengontrolan perdaraha
-

mengenal penyeba
monitor jumlah da
catat nilai hemog

kehilangan darah
evaluasi respon p

persepsi terhadap
monitor tanda dan
monitor fungsi ne

Manajemen Cairan

Pantau faktor resiko

lingkungan
Pantau faktor resiko prilaku

personal
Atur strategi kontrol resiko

sesuai kebutuhan
Gunakan sistem pendukung

Monitor status hid

membrane, nadi)
Monitor TTV
Monitor respon pa
Konsultasi dengan

cairan makin buru

Kaji ketersediaan
Berikan cairan

personal untuk mengontrol

-

resiko
Pantau perubahan status
kesehatan

Kelelahan

b.d

persalinan, anemia

proses Level Kelelahan

Kehabisan tenaga
Hematokrit
Saturasi Oksigen
Metabolisme
Ketahanan
Level oksigen darah
Hb
Elektrolit serum
Pengetahuan : Kontrol infeksi

Resiko
terputusnya
jaringan

Infeksi

b.d.

kontinuitas

Mendeskripsikan tanda-

tanda dan gejala

Mendeskripsikan aktivitasaktivitas meningkatkan

daya tahan terhadap infeksi

Mendeskripsikan tingkat
keberhasilan diagnose
infeksi

Manajemen Energi
Jelaskan tanda
Jelaskan penye
Jelaskan apa d

untuk memban
Monitor intake
Monitor respo
Monitor lokasi
Batasi stimulu
Monitor respo

Kontrol Infeksi

Alokasikan denga
pedoman CDC.

Bersihkan lingkun

Ganti peralatan pe

protocol/pemeriks

Gunakan sabun an
benar.

Cuci tangan sebelu

Deteksi resiko
Mengenal tanda-tanda dan
gejala-gejala yang
menunjukkan adanya
indikasi resiko

pada pasien.

Gunakan aturan um

Gunakan sarung ta

Gunakan sarung ta

Ajarkan pasien da

 Gunakan sumber untuk

mendapatkan informasi

infeksi dan kapan

kesehatan.

tentang adanya potensi

resiko

Perlindungan Terhadap

Memeriksa system
Kontrol resiko
Mengetahui resiko
Memperhatikan factor
resiko lingkungan
Tentukan strategi control
resiko yang dibutuhkan

infeksi.

Mengajarkan pasie

infeksi dan melapo

kesehatan lainnya.

Mengajarkan pasie
infeksi.
Indikasi Kerja

Meninjau sejarah

pengaruhnya terh

dan kontra indik

terisi, dan kelain

Memeriksa tanda
induksi.

Mengevaluasi ke

Menijau perubah

Memulai pembe

merangsang keg
dengan dokter.

Perawatan Perineal

Bantu kebersihan.

Menjaga perineum

Memeriksa kondis

 Gunakan kompres

Bersihkan perineu

Memelihara kenya

Catat karakteristik