LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG VK RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

DISUSUN OLEH :
HASTRI APRILIANI
092100985

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014/2015

A. PENGKAJIAN
Klien masuk rumah sakit

: Selasa, 24 Juni 2014, pukul 06.15 WIB

Klien masuk ruang bersalin : Selasa, 24 Juni 2014, pukul 06.30 WIB
Tanggal pengkajian

: Selasa, 24 Juni 2014,pukul 20.35 WIB

1. IDENTITAS
Nama klien

: Ny. S

Nama PJ

: Tn. B

Umur

: 35 tahun

Umur

: 34 tahun

Suku

: Jawa

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Agama

:Islam

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pedagang

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Genuk

Alamat

: Genuk

No.RM

: 641459

Hub.dengan klien

: Suami

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 24 Juni
2014 pukul 06.15 atas rujukan BidanPuskesmas Sukaharjo dengan
riwayat kala I fase latenmemanjang. Klien merupakan seorang
multigravida

dengan

kehamilan

aterm.Kenceng-kenceng

sudah

dirasakan sejak tanggal 23 Juni 2014 pukul04.00 WIB namun belum

teratur dan air ketuban sudah pecah pada pukul 16.00 dengan warna
keruh;

tidak

terdapat

lendir

darah.Semenjak

hamil,

klien

memeriksakan kehamilannya ke bidan secara teratur. Klien hamil

aterm in partu kala I fase laten dengan keterangan G 3P2A0, usia
kehamilan 39 minggu2 hari.Hasil pemeriksaan di IGD menunjukkan
klien composmentis, tidak anemis, TD 110/70mmHg dan nadi
86x/menit. Klien sudah terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri sejak
dikirim dari bidan.
Klien masuk ruang VK pukul 06.30 WIB. Keadaan pasien
composmentis, tidak anemis, TD 120/80mmHg, suhu 36,5o C, nadi
90x/menit, RR 22 x/menit, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri
kliendan hasil pemeriksaan palpasi abdomen dengan hasilsebagai
berikut: palpasi janin tunggal, memanjang, intrauterin, presentasi
1

kepala, kepala teraba 4/5 bagian, teraba punggung kiri,TFU 33 cm,

dengan his belum adekuat4-5x dalam 10 menit/15-20 detik. Auskultasi
ditemukan DJJ 138 x/menit. Klientidak mengalami edema pada kedua
ekstremitas bawah, Hasil pemeriksaan dalam: dinding vagina licin,
serviks tebal lunak, dilatasi serviks 3 cm, presentasi kepala H 1-2,
lendir darah (-) air ketuban (-). Pada jam 10.30 dilakukan evaluasi 4
jam dengan his 6-7x/15-20 detik, DJJ: 136x/menit dengan dilatasi
serviks masih 3 cm.Pada jam 15.00 dilakukan stimulasi oxytocin 5
IU/20 tpm dalam 500ml RL. Pemeriksaan dalam dilakukan dengan
cerviks tebal lunak dengan dilatasi serviks 4-5 cm, his belum adekuat
3x/20-25 detik dengan DJJ: 140x/menit. Evaluasi 4 jam dilakukan
kembali pada pukul 19.30 dengan his belum adekuat 3x/20-25 detik
dengan DJJ 148 x/mnt, dilatasi serviks 8-9 cm, presentasi kepala
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat menstruasi
a) Menarche pada usia 14 tahun
b) Siklus teratur 28 hari, lamanya + 5-7 hari.
c) Keluhan menstruasi: disminore (-)
d) Keluhan keputihan berbau (+), gatal (-)
e) HPHT

Klien

mengatakan

bahwa

menstruasi terakhir pada tanggal 20 September

2013.
f)HPL

HPL

beradasarkan

perhitungan dengan aturan Naegel adalah 26 Juni

2014.
g) Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari
2) Jumlah anak hidup: 2
No

Tipe persalinan

JK

1.
2.

Spontan
Spontan

BB
lahir
3500 g
3400 g
2

Tahun
lahir
2004
2007

Keadaan bayi
waktu lahir
sehat
sehat

Umur saat
ini
8 tahun
5 tahun

4. Hamil ini
3) Klien mengatakan

bahwa

kehamilan

saat

ini

memang

direncanakan.
c. Antenatal Care : Klien mengatakan teratur berkunjung ke puskesmas
sejak usia kehamilan dua bulan dengan intensitas sekali dalam sebulan
hingga bulan kedelapan. Sejak usia kehamilan sembilan bulan, klien
berkunjung dua minggu sekali. Obat yang klien konsumsi selama
kontrol kehamilan adalah Vit. C, Kalk, Pamol, SF, B6, Amox; klien
telah dilakukan 1 kali imunisasi TT pada usia kehamilan lima bulan.
Klien mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan
empat bulan.
d. Rencana perawatan bayi adalah dirawat sendiri
e. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
Klien mengatakansudah mengetahui tentang cara menyusui dan
berencana untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan kepada
anaknya. Klien juga mengatakan sudah mengetahui tentang cara
memandikan bayi dan perawatan tali pusat, karena ini merupakan anak
ketiga bagi klien. Klien sudah mengetahui tentang cara perawatan
payudara, senam nifas, dan jenis-jenis KB yang tepat untuk dirinya.
f. Riwayat KB : Klien mengatakansudah pernah menjalani program KB
suntik.
g. Rencana KB : Klien mengatakan mempunyai rencana menggunakan
KB suntik lagi.
h. Riwayat penyakit dahulu: Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti asma, jantung dan kencing manis.
i. Masalah kehamilan sebelumnya : tidak ada
j. Masalah kehamilan sekarang :
Klien mengatakan tidak ada masalah pada kehamilan sekarang,
tekanan darahnya juga tidak mengalami kenaikan.
k. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan bahwa tidak ada
riwayat penyakit degeneratif seperti asma, jantung dan kencing manis.

l. Genogram:

Ny.S, 35 th, G3P2A0

Hamil ini

Keterangan:
: Laki-laki

: Klien

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Meninggal dunia
m. Riwayat Psikososial
1) Penghasilan keluarga setiap bulan Rp 850.000,00 sampai Rp
1.200.000,00
2) Persepsi terhadap kehamilan dan persalinan
Klien mengatakan sangat senang dengan kehamilan sekarang,
karena ini merupakan anak ketiga yang direncanakan.Klien
mengatakan

khawatir

dengan

persalinannya

karena

doketr

mengatakan bayi klien besar dan klien tidak mampu meneran

dengan baik, ditambah lagi ketuban klien sudah pecah sejak
tanggal 23 Juni 2014 pukul 16.00.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 24 Juni 2014 pukul 20.35 WIB
Keadaan umum ibu baik, composmentis, GCS 15 (E4-M5-V6)
TD : 120/90 mmHg

Nadi
4

: 100 x/mnt

Suhu : 36,8oC

RR : 24 x/mnt
a. Antropometri
LILA : 29cm
Pelvimetri : tidak terkaji.
BB sebelum hamil: 50kg

TB: 150 cm (TB 105) jika TB dibawah 160 cm

BBI sebelum hamil: 150-105: 45 kg

BBI hamil: 45+(39x0,35): 58,65 kg
Tambahan dari berat badan sebelum hamil: 58,65-50 kg: 8,65 kg
(Nilai IMT tinggi)

Klien mengatakan bahwa ia tidak ingat peningkatan berat badan tiap

trimester selama kehamilan.
b. Kepala dan Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi di kepala, distribusi rambut merata, rambut
warna hitam, rambut lepek, mata simetris, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, telinga simetris, tidak

ada pengeluaran cairan dari telinga, hidung simetris, tidak

ada pengeluaran sekret dari hidung, mukosa bibir kering,
tidak ada sariawan,gusi tidak bengkak, gigi berlubang,
tidak nampak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Palpasi

: tidak ada benjolan di kepala, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.

c. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak nampak
Palpasi

: ictus cordis teraba di mid clavikula intercosta ke-V

Perkusi

: tidak terkaji

Auskultasi : BJ I-II murni

d. Paru-paru
Inspeksi : ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi

: traktil fremitus kanan kiri sama

Perkusi

: tidak terkaji

Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan

e. Payudara
Inspeksi : Bentuk

simetris,

puting

susu

normal

menonjol,

hiperpigmentasi areola, kolostrum belum keluar

Palpasi

: Payudara teraba kencang, tidak ada benjolan

f. Abdomen
Inspeksi : Striae gravidarum(+), linea nigra (+), tidak ada lesi, tidak
ada luka insisi maupun jaringan parut.
Palpasi :
1) LEOPOLD I

Teraba bagian janin

yang bulat & keras di fundus

2) LEOPOLD II

Letak punggung kiri

3) LEOPOLD III

Bagian kepala sudah

Divergen,

masuk PAP
4) LEOPOLD IV
teraba 3/5 bagian
6

kepala

5) Umur kehamilan yang dihitung dari HPHT: 39 minggu+ 2 hari

6) Umur kehamilan berdasarkan rumus Mac Donald: 33/3.5 = 9,42
bulan
7) Tinggi fundus uteri 33 cm
8) TBJ menurut rumus Johnson: (33-11)x155 = 3255 gram
9) Kontraksi :kontraksi ada, sedang, 3-4x/30-35
detik
10) Auskultasi : DJJ (+) = 146 x/menit.
g. Urogenitalia
Inspeksi

: Tidak ada hemoroid

Pemeriksaan dalam : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin,

serviks tipis lunak, pembukaan 8-9cm, air
ketuban (-), lendir darah (+), presentasi kepala.
h. Ekstremitas:
Tidak ditemukan adanya edema, tanda hofman dan varises di
ekstremitas bawah maupun atas, terpasang infus RL 20 tpm pada
tangan kanan klien.

4. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan
Dasar
a. Aktivitas dan
istirahat

b. Integritas ego

c. Eliminasi

Sebelum menjalani
perawatan di RS
Klien
mengatakan
saat
dirumah selama hamil mampu
melakukan aktivitas yang biasa
dilakukan
sebelum
hamil
seperti memasak, mencuci dan
bersih-bersih rumah. Klien
mengatakan jarang tidur siang
dan terbiasa istirahat di malam
hari dari jam 22.00 WIB
sampai jam 04.00 WIB karena
klien harus berdagang; klien
jarang terbangun dimalam hari.
Klien ingin agar persalinannya
lancar
dan
anak
yang
dilahirkan sehat.

Setelah menjalani perawatan di RS

Klien mengatakan selama menjalani perawatan di RS hanya bisa tiduran
diatas tempat tidur karena perut sering terasa kenceng-kencengdan sakit.

Klien sering menyanyakan kapan dokter datang dan kapan saya bisa segera
melahirkan?
Klien mengatakan takut pada rencana dokter untuk melakukan tindakan SC
jika klien tidak dapat meneran; mengingat kondisi klien yang telah pecah
ketuban lebih dari 12 jam dan janin yang besar. Klien ingin segera
melahirkan dan dapat meneran dengan baik agar persalinannya lancar tanpa
harus di SC; klien mengatakan ingin bayi yang dilahirkan sehat.Klien
mengatakan sudah tidak tahan ingin segera melahirkan badan sudah terasa
lelah dan klien mengatakan ingin segera mengakhirinya.

Klien mengatakan selama di Klien mengatakan selama di RS belum BAK dan BAB, kateterisasi urin =

d. Makanan dan
cairan
e. Nyeri dan
ketidaknyamanan

rumah biasa BAK 7-8x/ hari

dan jumlah BAK 100cc/1x
BAK serta BAB 1-2 kali
sehari. BAK terakhir jam 23.00
sebelum masuk RS.
Klien mengatakan selama di
rumah makan sehari 3x dan
minum 1500cc.
Klien mengatakan selama di
rumah punggung bagian bawah
dan perut bagian bawah terasa
sangat pegal dan nyeri.

250 cc

Klien mengatakan selama di RS sudah makan walaupun hanya beberapa

sendok; klien minum teh hangat 2 gelas (250cc)
terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan klien.
Nyeri pada kala I
Klien tampak gelisah dan tegang, meneran ketika kontraksi, keluar banyak
keringat, posisi miring ke kiri dan mencengkeram bahu suami dan tiang
infus.
Provokatif:Klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika perutnya
kenceng-kenceng.
Paliatif:Klien mengatakan nyeri berkurang ketika klien menarik nafas
dalamdan memegang tiang infus.
Q: klien mengatakan nyeri diremas-remas dan terasa mules-mules.
R:nyeri di area punggung bagian bawah dan seluruh bagian perut
S:skala nyeri 9
T:hilang timbul makin lama makin cepat, teratur dan kuat setiap 2-3 menit
Nyeri pada kala II
Saat klien meneran pada kala II
Klien tampak tegang, ekspresi wajah kesakitan, meneran ketika kontraksi,
posisi dorsal rekumben dan tangan dipegangi suami.
Provokatif: klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika klien merasakan
kontraksi.
Paliatif: tarik nafas dalam dan memegang tiang infus

Q: klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat.

R: nyeri di area jalan lahir dan di jalan lahir dan di seluruh perut.
S: skala nyeri 10
T: nyeri terus-menerus
Saat klien dilakukan sayatan episiotomi:
Klien mengatakan sakit sekali saat digunting bagian bawah jalan lahirnya.
Klien menunjukkan ekspresi gelisah, ekspresi wajah kesakitan dan menggigit
bibirnya
Provokatif: nyeri terus bertambah ketika dilakukan sayatan episiotomi nyeri
pada luka episiotomi bertambah saat meneran dan terkena dorongan kepala
bayi
Paliatif: tarik nafas dalam dan memegang tiang infus
Q: klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat (perih)
R: nyeri di bawah jalan lahir.
S: skala nyeri 10
T: nyeri saat dilakukan sayatan episiotomi 1 menit
Saat klien dilakukan hecting:
Klien mengatakan sakit agar jahitan dilakukan pelan-pelan saja ketika jarum
ditusukkan. Klien menunjukkan ekspresi gelisah, ekspresi wajah kesakitan
dan menggigit bibirnya
Provokatif: nyeri terus bertambah ketika jarum ditusukkan
Paliatif: tarik nafas dalam
Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk jarum
R: nyeri di bawah jalan lahir dan di atas lubang anus
S: skala nyeri 8
T: nyeri terus-menerus selama 10 menit penjahitan

f. Keamanan
g. Penyuluhan
dan
Pembelajaran

Klien mengatakan selama di

rumah tidak pernah terjatuh
saat melakukan aktivitas.
Klien mengatakan didaerah
tempat tinggalnya sudah ada
puskesmas di Sukoharjo. Jika
klien dan anggota keluarganya
ada yang sakit berobat ke
Puskesmas Sukoharjo.

Klien mengatakan selama di RS semua aktivitas dilakukan di atas tempat

tidur.
Klien mengatakan selama menjalani perawatan di RS diajari cara-cara
mengurangi rasa sakit sebelum persalinan dan cara mengejan yang baik saat
proses persalinan.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Darah Tanggal 24 Juni 2014 Pukul 07.59 WIB
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCH
MCV
MCHC
Perdarahan / BT
Pembekuan / CT
Golongan darah
HbsAg

Hasil

Nilai Normal

Satuan

13,3
19 (H)
0,1 (L)
0,1
87,7 (H)
6,2 (L)
5,9
38
4,3
214
31
87
35
2
3,3
A
negatif

11,7-15,5
6,00-18,00
2-4
0-1
50-70
25-40
28
35,0-47,0
3,8-5,2
217-497
26,00-34,00
80 -100
32,00-36,00
13
36

g/dL
103/uL
%
%
%
%
%
%
106/uL
103/uL
Pg
fL
g/dL
Menit
Menit

Negative

6. TERAPI
Nama Obat
Oxytocin
3ampul/ml IM

Indikasi
Induksi
atau
stimulasi
persalinan,
abortus inkomplit,
mengatasi
perdarahan uterus
pasca persalinan.

Kontra indikasi
Hipertensi
berat,
penyakit
vaskuler,
kerusakan fungsi hati
dan
ginjal,
kehamilan
dan
induksi persalian.

Methergin
1 ampul IM

Mengatasi secara
aktif
kala
3
persalian, atoni
uterus,
pengobatan
subinfulsi
dan
perdarahan
puerperal.

Kehamilan, kala 1 Sakit kepala, nyeri

dan kala 2 persalian, perut, hipertensi
hipotensi,
pre
eklamsi dan eklamsi.

Amoxicilin
3x500mg/ oral

Infeksi urogenital, Hipersensitiv

kulit dan jaringan terhadap pinisilin
lunak.

Mual, rasa tidak

enak
diperut,
muntah, kembung,
vertigo, kerusakan
pendengaran.

Asam
Mefenamat
3x500mg/ oral

Nyeri
sedang Ulcerasi
saluran
sampai ringan
pencernaan,
imflamasi
saluran
pencernaan kronik
dan hipersensitifitas
terhadap
asam
mefenamat.
Anemia
karena Disfungsi
ginjal
perdarahan,
parah.
laktasi

Mengantuk, pusing,
cemas, sakit kepala,
gangguan
penglihatan , mual,
muntah, kembung,
diare dan ruam kulit

Sulfa Ferosa
1x1 tablet

Efek Samping
Disporporsi cephalic,
kelainan letak janin,
distress
janin,
hipertonik uterus.

Gangguan
cerna.

salauran

LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
a. Tanggal: 24 Juni 2014 2011 Pukul 20.35 WIB
b. Tanda-tanda vital
TD

: 120/90 mmHg

Nadi

: 100 x/menit

RR

: 24 x/menit

Suhu : 36,8oC
c. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: terdapat linea nigra dan striae gravidarum, tidak terdapat luka
insisi maupun jaringan parut.
Palpasi:
1) LEOPOLD I

teraba bagian janin

yang bulat & keras di fundus

2) LEOPOLD II

letak punggung kiri

3) LEOPOLD III

bagian kepala sudah

divergen,

masuk PAP
4) LEOPOLD IV

kepala

teraba 3/5 bagian

5) Umur kehamilan yang dihitung dari HPHT: 39
minggu+ 2 hari
6) Umur kehamilan berdasarkan rumus Mac Donald: 33/3.5 =
9,42bulan
7) TFU

: 33 cm

8) TBJ menurut rumus Johnson: (33-11)x155 =

3255 gram
9) Kontraksi :kontraksi ada, sedang, 3-4x/30-35
detik
10) Auskultasi : DJJ (+) = 146 x/menit.
d. Pemeriksaan dalam

Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis lunak, presentasi
kepala H1-2, air ketuban (-), sarung tangan lendir darah (+).
e.
f.
g.
h.

Persiapan perineum
Pengeluaran pervaginam
Perdarahan pervaginam
Status janin

: desinfeksi
: lendir darah
: tidak ada
: janin hidup, tunggal, presentasi kepala

2. Kala Persalinan
KALA I
a. Mulai persalinan: kenceng-kenceng sejak tanggal 23 Juni 2014 pukul
04.00 WIB dan air ketuban pecah lendir darah keluar sejak tanggal 23 Juni
2014 pukul 16.00 WIB.
b. Tanda dan Gejala:
Tanggal 24 Juni 2014, klien merasa kenceng-kenceng secara sering sejak
pukul 04.00 WIB. Air ketuban sudah pecah sejak tanggal 23 Juni 2014
pukul 16.00 WIB.
c. Observasi kala I dilakukan sejak klien masuk ruang bersalin pukul 06.30
s/d 20.35 Hasil pemeriksaan dalam di ruang bersalin sesaat setelah klien
datang menunjukkan bahwa klien masih dalam pembukaan 3 cm.
d. Pemeriksaan dan stimulasi yang diberikan pada Ny. S
Tanggal / Jam
24 Juni 2014
pukul 06.30 WIB

Hasil
Dilatasi serviks: 3 cm, palpasi janin tunggal,
memanjang, intrauterin, presentasi kepala, kepala
teraba 4/5 bagian, teraba punggung kiri,TFU 33 cm,
dengan his belum adekuat4-5x dalam 10 menit/15-20
detik, DJJ 138 x/menit.

24 Juni 2014
pukul 10.30 WIB
24 Juni 2014
pukul 14.30WIB

Dilatasi serviks: 3cm, his belum adekuat 6-7x/15-20

menit, DJJ: 136x/menit,
Dilatasi servik: 3 cm, his belum adekuat 6-7x/15-20
menit, DJJ: 134x/menit,
Terapi: stimulasi oksitosin 5 IU dalam RL drip 8-20
tpm
15.00 8 tpm
15.15 12 tpm
15.30 16 tpm
15.45 20 tpm
Serviks lunak tebal, dilatasi serviks 4-5, his belum
adekuat 3x/20-25 detik dengan DJJ: 140x/menit
Terapi lanjut (stimulasi 5 IU drip RL 500 cc, dosis

24 Juni 2014
pukul 15.50 WIB

maintenance 20 tpm)

24 Juni 2014
pukul 19.30 WIB

Terapi lanjut (stimulasi 5 IU drip RL 500 cc, dosis

maintenance 20 tpm)
Kontraksi/hisbelum adekuat 3x/20-25 detik dengan
DJJ 148 x/mnt, dilatasi serviks 8-9 cm, presentasi
kepala
24 Juni
Terapi lanjut (stimulasi 5 IU drip RL 500 c, dosis
2014pukul 20.35 maintenance 20 tpm)
WIB
Kontraksi/hisadekuat 3-4x/30-35 detik dengan DJJ
146 x/mnt, dilatasi serviks 9 cm
24 Juni
Stimulasi sudah stop. Dilatasi serviks (lengkap), HIS
2014pukul 21.50 adekuat 6-8x/30-35 menit, DJJ: 148x/menit, perinium
WIB
menonjol, vulva menonjol
Masuk kala II
e. Keadaan psikologis: Klien mengatakan sudah tidak kuat lagi, badan terasa
lemas dan kehabisan tenaga ingin segera anaknya lahir dengan selamat.
Klien menginginkan dapat meneran dan tidak melahirkan secara SC.
KALA II
a. Mulai kala II: tanggal 24 Juni 2014 pukul 21.35 WIB
b. Lama kala II: pukul 21.35 pukul 21.50WIB (15 menit)
c. Tanda dan gejala: dilatasi serviks lengkap 10 cm, vulva uretra dan anus
terbuka, air ketuban keruh pekat, perineum menonjol, kontraksi kuat 6-8
kalix/30-35 detik, DJJ: 148x/menit, presentasi kepala
d. Upaya meneran: klien meneran saat his muncul. Klien meneran dengan
posisi dorsal rekumben, posisi kepala klien fleksi saat meneran, tidak
mengeluarkan suara dan upaya meneran dilakukan lebih dari 10 kali
hingga bayi lahir.
e. Keadaan psikososial: klien terus menyebutkan istighfar dan melakukan
napas dalam saat istirahat diantara kontraksi sebelum meneran. Ekspresi
wajah klien tampak tegang.
f. Terapi: infus RL 20 tpm
g. Catatan kelahiran
Bayi lahir spontan tanggal 24 Juni 2014 pukul 21.50 WIB.
APGAR score7 pada menit pertama, 9pada menit kelima.
A

: Activity (aktivitas otot)

: Pulse (denyut jantung)

: Grimace (ekspresi)

: Appearance (tampilan warna kulit)

: Respiration (pernafasan)
0

Tanda-tanda

Tdk ada
Tdk ada
Lemah
Tdk ada
Biru/puti
h

1
mnt
2
2
1
1
1

5 mnt

< 100
> 100
Denyut jantung
2
Tdk teratur
Baik
Pernafasan
2
Sedang
Baik
Tonus otot
2
Meringis
Menangis Peka rangsang
1
Merah jambu, Merah
Warna
2
ujung biru
jambu
Total
7
9
Dilakukan episiotomi mediolateral dan terjadi laserasi perineum grade 2
Bonding ibu dan bayi: ibu mengucapkan Alhamdulillahsaat bayi
lahir.Klien menciumi bayi karena bersyukur sudah lahir dengan spontan.
KALA III
a. Tanda dan gejala

:janin sudah dilahirkan, tali

pusat tampak keluardari vagina.

b. Plasenta lahir
:tanggal 24 Juni 2014 pukul

1)
2)
3)
4)
5)
6)

21.51 pukul 21.53 WIB (2 menit).

c. Cara lahir plasenta :spontan
d. Karakteristik plasenta
Ukuran
: 20 x 20 x 2 cm3
Berat
: 500 gram
Panjang tali pusat : 50 cm
Insersi
: parasentralis
Pembuluh darah : 3 (2 arteri, 1 vena)
Kelainan
:e. Perdarahan : 150 cc, karakteristik merah segar
f. Pemeriksaan fundus
: lemah, dilakukan
masase fundus untuk perkuat kontraksi
g. Jahitan episiotomi : terjadi laserasi perineum
derajat 2, dilakukan hecting dengan diinjeksi
lidocain

20mg/2ml

diencerkan

dengan

4cc

aquades (1:1) dengan jahitan dalam jelujur,

jahitan luar satu-satu

h. Klien mengatakan haus dan lemas, tubuh klien mengeluarkan banyak

keringat, mukosa bibir kering, capillary refill< 3 detik, tidak ada sianosis,
akral dingin, turgor kulit elastis, konjungtiva tidak anemis.
i. Keadaan psikososial
: ibu tampak lega dan
mengucapkan Alhamdulillah
j.Terapi : infus RL 20 tpm, injeksi oksitosin 10 IU
secara IM, injeksi methergin 10 IU secaraIM.
BAYI
Lahir secara spontanpada tanggal 24 Juni 2014pukul 21.50 WIB
a. Jenis kelamin

: laki-laki

b. Nilai APGAR

: 7/9

c. Panjang badan

: 49 cm

d. Berat badan

: 3150 gram

e. Suhu

: 36,7oC

f. Anus

: berlubang

g. Suction

: hidung dan mulut

h. Perawatan tali pusat : terbungkus kasa steril

i. Perawatan mata

: tidak dilakukan perawatan khusus.

j. Terapi

: injeksi Vit. K 0,1 mg secara IM

Klien mengatakan haus dan lelah serta meminta minum pada suami, tubuh
klien mengeluarkan banyak keringat, mukosa bibir kering, capillary refill< 3
detik, sianosis (-), akral dingin (+), turgor kulit baik, konjungtiva tidak anemis.
KALA IV
a. Mulai tanggal 24 Juni 2014 pukul 21.53 pukul 23.55(2 jam)
b. Tanda-tanda vital:
TD: 120/70 mmHg

Suhu: 37,5oC

Nadi: 90 x/menit

RR: 22 x/menit

c. Keadaan uterus: TFU 1 jari dibawahumbilicus, kontraksi uterus kurang

adekuat.
d. Terapi:
Infus RL 20 tpm,

e. Bonding ibu dan bayi: Ibu melihat bayi dari tempat tidur dan mengatakan
bahwa Alhamdullilah akhirnya bayinya lahir.Inisiasi menyusui dini (IMD)
tidak langsung dilakukan karena ibu masih lemas. IMD dilakukan pada
jam 23.10 WIB namun ASI yang keluar masih sangat sedikit.
Wakt
u
(WIB
)

21.5
1
22.10

22.3
0
22.45
23.1
0

23.40
23.5
5

TFU

Kontraksi

Tindaka
TD
n
(mmHg)

1 jari di
bawah
umbilikus

Kurang Mass 110/70

adekuat ase
fundu
s
1 jari di Adekuat Mass Tidak
terkaji
bawah
ase
umbilikus
fundu
s
1 jari di Adeku Mass 110/7
bawah
at
ase
0
umbilikus
fundu
s
2 jari di
Kuat
110/7
bawah
0
umbilikus
2 jari di
Kuat
110/8
bawah
0
umbilikus
2 jari di
bawah
umbilikus
2 jari di
bawah
umbilikus

Nadi
(x/mnt)

Suhu
(oC)

Perdaraha
Urin
n

84

36,5

Tidak
terkaji

Tidak
terkaji

Tidak
terkaj
i

Tidak
terkaji

92

36,7

Tidak
terkaji

88

36,7

Tidak
terkaji

88

36,8

300 cc

(1
pembalut
penuh)

Kuat

110/8
0

84

36,5

Kuat

110/7
0

76

36,5

KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERSALINAN

Tanggal/jam

Input

24/62014 a. Infus RL 20 tpm200 cc

21.35-23.00 b. Makan : WIB
c. Minum: 250 cc +
450 cc

Output
a. BAK 150 cc
b. PPV 300cc
c. IWL 37cc +
487 cc

Balance cairan
Input output
-37cc

B. ANALISA DATA
Nama klien

: Ny. S

No. CM

: 641459

Usia

: 35tahun

Ruang

: Bersalin

Status Obstetri

: G3 P2 A0

Tgl/Jam
KALA I
24/6/14
20.50 WIB

DATA FOKUS

DIAGNOSA
DS:
Nyeri akut (00132) berhubungan
- Provokatif:klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika perutnya dengan kontraksi uterus dan
kenceng-kenceng.
proses pembukaan jalan lahir.
- Paliatif:klien mengatakan nyeri berkurang ketika klien menarik nafas
dalam dan memegang tiang infus.
- Q: klien mengatakan nyeri diremas-remas dan terasa mules-mules.
- R:nyeri di area punggung bagian bawah dan seluruh bagian perut
- S:skala nyeri 10
- T:hilang timbul makin lama makin cepat, teratur dan kuat setiap 2-3
menit
DO:
- Klien tampak gelisah, keluar banyak keringat,
- Klien meneran ketika kontraksi
- Klien tampak sering berpindah posisi tidur.
- Klien mencengkeram bahu suami dan tiang infus ketika kontraksi
- Ekspresi wajah klien tampak tegang
- Kontraksi/hisadekuat 3-4x/30-35 detik dengan DJJ 146 x/mnt
- Pemeriksaan dalam: vulva uretra tenang, dinding vagina licin,
serviks tipis lunak, dilatasi serviks 9 cm, selket (-), sarung tangan
lendir darah (+), air ketuban (+), presentasi kepala
- CST: Cengkeraman kepala.

TTD
Intan

Tgl/Jam

DATA FOKUS
-

24/6/14
20.50 WIB

DIAGNOSA

TTD

Tanda-tanda vital:
TD : 120/90 mmHg
Nadi: 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu: 36,8oC

DS:
Ansietas (00146) berhubungan
- Klien mengatakan ingin segera melahirkan dan dapat meneran dengan krisis situasional
dengan baik agar persalinannya lancar tanpa harus di SC
- Klien mengatakan ingin bayi yang dilahirkan sehat.
- Klien mengatakan takut pada rencana dokter untuk melakukan
tindakan SC jika klien tidak dapat meneran; mengingat kondisi klien
yang telah pecah ketuban lebih dari 12 jam dan janin yang besar.
- Klien mengatakan sudah tidak tahan ingin segera melahirkan badan
sudah terasa lelah dan klien mengatakan ingin segera mengakhirinya.
DO:
- Berdasarkan observasi klien sering menanyakan: kapan dokter
datang dan kapan saya bisa segera melahirkan?
- Klien tampak gelisah, meneran ketika kontraksi, posisi miring ke kiri
dan memegang tangan perawat.
- Klien tampak gelisah, keluar banyak keringat, meneran ketika
kontraksi, sering berpindah posisi tidur.
- Klien mencengkeram bahu suami dan tiang infus ketika kontraksi
- Tanda-tanda vital:
TD : 120/90 mmHg
Nadi: 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu: 36,8oC

Intan

Tgl/Jam
KALA II
24/6/14
21.40 WIB

DATA FOKUS
DS :
Saat klien meneran pada kala II
- Klien tampak tegang, ekspresi wajah kesakitan, meneran ketika
kontraksi, posisi dorsal rekumben dan tangan dipegangi suami.
- Provokatif: klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika klien
merasakan kontraksi.
Paliatif: tarik nafas dalam dan memegang tiang infus
- Q: klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat.
- R: nyeri di area jalan lahir dan di jalan lahir dan di seluruh perut.
- S: skala nyeri 9
- T: nyeri terus-menerus
Saat klien dilakukan sayatan episiotomi:
- Klien mengatakan sakit sekali saat digunting bagian bawah jalan
lahirnya
- Klien menunjukkan ekspresi gelisah, ekspresi wajah kesakitan dan
menggigit bibirnya
- Provokatif: nyeri terus bertambah ketika dilakukan sayatan
episiotomi nyeri pada luka episiotomi bertambah saat meneran dan
terkena dorongan kepala bayi
Paliatif: tarik nafas dalam dan memegang tiang infus
- Q: klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat (perih)
- R: nyeri di bawah jalan lahir.
- S: skala nyeri 10
- T: nyeri saat dilakukan sayatan episiotomi 1 menit

DIAGNOSA
Nyeri akut (00132) berhubungan
dengan tekanan mekanik pada
bagian presentasi, tindakan
invasif episiotomi

TTD
Intan

Tgl/Jam

DATA FOKUS
DO:
- Terdapat lendir darah, dilatasi serviks lengkap 10 cm, vulva uretra
dan anus terbuka, air ketuban keruh pekat, perineum menonjol
- Upaya meneran: klien meneran saat his muncul dengan posisi dorsal
rekumben, kepala fleksi, tidak mengeluarkan suara dan upaya
meneran dilakukan lebih dari 10 kali hingga bayi lahir
- Keadaan psikososial: klien terus menyebutkan istighfar dan
melakukan napas dalam saat istirahat diantara kontraksi sebelum
meneran. Ekspresi wajah klien tampak tegang.

DIAGNOSA

TTD

24/6/14
21.40 WIB

DS: DO:
- Dilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat 6-8x/30-35 detik
- Klien meneran lebih dari 10 kali sampai bayi lahir.
- Dilakukan tindakan episiotomi mediolateral + 5cm

Kerusakan
integritas
kulit
(00047) berhubungan dengan
trauma di jalan lahir, tindakan
invasif episiotomi

Intan

KALA III
24/6/14
21.51 WIB

DS:
- Klien mengatakan haus dan lemas
- Klien meminta minum pada suami
DO:
- Balance cairan -37 cc
- Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan klien
- Tinggi fundus 1 jari di bawah umbilikus.
- Fundus teraba kurang adekuat pada 15 menit pertama
- Jumlah perdarahan:
Kala III 150 cc warna merah segar
- Tubuh klien mengeluarkan banyak keringat, mukosa bibir kering,

Risiko kekurangan volume

cairan (00028) berhubungan
dengan
kehilangan
cairan
berlebih: perdarahan

Intan

Tgl/Jam

KALA IV
24/6/14
21.53 WIB

DATA FOKUS
capillary refill< 3 detik, tidak ada sianosis, akral dingin, turgor kulit
elastis, konjungtiva tidak anemis.

DIAGNOSA

DS:
Nyeri akut (00132) berhubungan
- Klien mengatakan sakit agar jahitan dilakukan pelan-pelan saja dengan trauma jaringan di jalan
ketika jarum ditusukkan. Klien menunjukkan ekspresi gelisah, lahir
ekspresi wajah kesakitan dan menggigit bibirnya
- Provokatif: nyeri terus bertambah ketika jarum ditusukkan
- Paliatif: tarik nafas dalam
- Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk jarum
- R: nyeri di bawah jalan lahir dan di atas lubang anus
- S: skala nyeri 8
- T: nyeri terus-menerus selama 10 menit penjahitan
O:
- Ny. S terlihat beberapa kali berteriak ketika dilakukan penjahitan di
periniumnya
- TD: 110/70 mmHg
- Nadi: 84 x/menit, akral dingin
- Ny. S tampak pucat dan kesakitan
- Dilakukan jahitan karena terjadi laserasi perineum derajat 2
- Jumlah perdarahan:
Kala III 150 cc warna merah segar
Kala IV 150 cc warna merah segar

TTD

Intan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. KALA I
a. Nyeriakut (00132) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir.
b. Ansietas (00146) berhubungan dengan krisis situasional
2. KALA II
a. Nyeriakut (00132)berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, tindakan invasif episiotomi
b. Kerusakan integritas kulit (00047) berhubungan dengan trauma di jalan lahir, tindakan invasif episiotomi
3. KALA III
Risiko kekurangan volume cairan (00028) berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih: perdarahan
4. KALA IV
Nyeriakut (00132)berhubungan dengan trauma jaringan di jalan lahir

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien

: Ny. S

No. CM

: 641459

Usia

: 35 tahun

Ruang

: Bersalin

Status Obstetri

: G3 P2 A0

No
1.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri
akut
(00132)
berhubungan
dengan
kontraksi uterus
dan
proses
pembukaan
jalan lahir.

Tujuan dan Kriteria

Hasil
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
1x1jam, klien dapat
beradaptasi
dengan
nyeri
yang
dirasakannya dengan
kriteria hasil:
a. Klien menganggap
dengan
mengatakan bahwa
nyeri
yang
dirasakannya
merupakan bagian
normal dari proses
persalinan
karena
pembukaan
jalan
lahir
b. Klien
mampu
mendemonstrasika
n
teknik
nafas

Intervensi

Rasional

Kaji tingkat intensitas nyeri Ambang

nyeri
setiap
orang
klien
berbeda,dengan demikian akan dapat
menentukan tindakan keperawatan
yang sesuai dengan respon klien
terhadap nyerinya
Jelaskan penyebab nyerinya

Klien dapat memahami penyebab

nyerinya sehingga klien dapat
kooperatif

Ajarkan klien mengantisipasi Dengan nafas dalam otot-otot dapat

nyeri dengan nafas dalam bila berelaksasi,
terjadi
vasodilatasi
timbul kontraksi
pembuluh darah, expansi paru optimal
sehingga kebutuhan O2 pada jaringan
terpenuhi
Bantu ibu dengan massage Massage meningkatkan relaksasi dan
pada bagian yang nyeri.
merangsang
endorfin
sehingga
kontraksi miometrium adekuat

No

2.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil
dalam ketika terjadi
kontraksi
c. Skala
nyeri
berkurang dari 10
menjadi 9

Ansietas
(00146)
berhubungan
dengan
krisis
situasional

Setelah dilakukan tindakan

perawatan 1x 15 menit
kecemasan ibu berkurang
atau hilang dengan kriteria
hasil:
a. Ibu tampak tenang
b. Ibu kooperatif terhadap
tindakan perawatan
c. Ibu dapat menerima
kondisi yang dialami
sekarang

Intervensi

Rasional

Kaji tingkat kecemasan ibu

Jelaskan mekanisme
persalinan

proses Pengetahuan
terhadap
proses
persalinan
diharapkan
dapat
mengurangi emosional ibu yang
maladaptif

Tingkatkan mekanisme koping Kecemasan akan dapat teratasi jika

ibu yang efektif
mekanisme koping yang dimiliki ibu
efektif
Beri support system pada ibu

3.

Nyeri

akut Setelah

Tingkat kecemasan ringan dan sedang

bisa ditoleransi dengan pemberian
pengertian sedangkan yang berat
diperlukan tindakan medikamentosa

dilakukan Anjurkan

klien

Ibu dapat mempunyai motivasi untuk

menghadapi keadaan yang sekarang
secara lapang dada sehingga dapat
membawa ketenangan hati

untuk Upaya mengejan spontan yang bukan

No

4.

Diagnosa
Keperawatan
(00132)
berhubungan
dengan tekanan
mekanik pada
bagian
presentasi,
tindakan invasif
episiotomi

Kerusakan
integritas
kulit (00047)
berhubungan
dengan
trauma
di
jalan
lahir,
tindakan

Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Hasil
tindakan keperawatan mengatur upaya untuk
selama 1x1 jam klien mengejan
dengan
dapat menggunakan spontan daripada terus
teknik
yang
tepat menerus dan mendorong
untuk
beradaptasi selama kontraksi
dengan nyeri dengan
kriteria hasil :
a. Klien
mampu Pantau
penonjolan
menerapkan teknik perineal
dan
rektal,
nafas
dalam pembukaan
muara
diantara
waktu vagina dan tempat janin
kontraksi
b. Klien
mampu
meneran
dengan
Bantu
klien
memilih
benar
optimal
untuk
c. Klien
tidak posisi
kelelahan meneran mengejan.
a.
Setelah
dilakukan Bantu klien memilih posisi
tindakan keperawatan optimal untuk mengejan
selama 1x30 menit,
klien tidak mengalami
gangguan
integritas Tempatkan klien pada posisi
lateral
kiri
untuk
kulit dengan kriteria sims
melahirkan (apabila nyaman)
hasil:
a. Luka bersih (tidak

Rasional
terus menerus menghindari
negatif valsava manuver

efek

Berkenaan dengan penurunan kadar

oksigen ibu dan janin, relaksasi dasar
pelvis menurunkan tahanan untuk
upaya mendorong, memaksimalkan
upaya untuk mengeluarkan janin
Memaksimalkan
upaya
mengeluarkan janin

untuk

Membantu meningkatkan peregangan

bertahap dari perianal dan jaringan
vagina
Menurunkan tenaga perineal dan
menurunkan perlunya episiotomi

No

Diagnosa
Keperawatan
invasif
episiotomi

Tujuan dan Kriteria

Hasil
ada perdarahan).
b. Kulit
yang
mengalami
kerusakan
integritas
sudah
dilakukan hecting.

Intervensi

Rasional

Bantu klien sesuai kebutuhan

Menurunkan resiko cedera

Kolaborasi
terhadap Menurunkan trauma kandung kemih
pemantauan kandung kemih dari bagian presentasi
dan kateterisasi.
Kolaborasi episiotomi
tengah: medio lateral

garis Episiotomi dapat mencegah robeknya

perineum pada kasus bayi besar,
persalinan cepat dan ketidakcukupan
relaksasi perineal.

Melakukan tindakan hecting Mempercepat proses penyembuhan

pada perineum.
luka dan meminimalkan kontak
dengan mikroorganisme.
5.

Risiko
kekurangan
volume cairan
(00028)
berhubungan
dengan
kehilangan
cairan berlebih:
perdarahan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x2
jam, tidak terjadi defisit
volume cairan pada klien
dengan kriteria hasil:
a. Tanda-tanda vital klien
dalam rentang normal
(TD
110-130/60-90
mmHg, nadi 60-100
x/menit, suhu 36,537,50C,
RR
18-24

Kaji derajat
uterus.

kontraktilitas Derajat kontraktilitas uterus dapat

menjadi
diagnose
banding.
Peningkatan
kontraktilitas
miometrium
dapat
menurunkan
kehilangan darah.

Catat jumlah perdarahan, tipe Perkiraan kehilangan darah dan

dan sisi perdarahan
adanya bekuan-bekuan membantu
membuat diagnose banding dan
menentukan kebutuha penggantian.
(catatan: 1 gram peningkatan berat

No

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil
x/menit)
b. TFU 1 cm diatas
umbilikus pada 12 jam
pertama
setelah
kelahiran
c. Kontraksi uterus adekuat
d. Mukosa mulut lembab,
akral hangat, turgor kulit
baik,
capillary
refill<3detik

Intervensi

Rasional
pembalut sama dengan kira-kira 1 ml
kehilangan darah).

Observasi adanya hipotensi,

takikardia,
pelambatan
pengisian kapiler, sianosis
membrane mukosa bibir dan
kuku.

Tanda-tanda
ini
menunjukkan
hipovolemik dan terjadinya syok.
Perubahan pada TD tidak dapat
dideteksi sampai volume cairan telah
menurun 30-50%. Sianosis merupakan
tanda akhir dari hipoksia.

Infus cepat atau multiple dari cairan

Berikan Infus 1 dari cairan dibutuhkan
untuk
meningkatkan
isotonic atau elektrolit.
volume sirkulasi dan mencegah
pembekuan.
Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi:
Oksitosin, metil ergometrin
maleat, prostaglandin.
Kolaborasi pemberian
antibiotik

Meningkatkan
kontraktilitas
dari
uterus
yang
menonjol
dan
miometrium, menutup sinus vena yang
terpajan, dan menghentikan hemoragi
pada atonia uteri.

Antibiotik
berfungsi
sebagai
terapi profilaksis untuk mencegah infeksi
atau mungkin diperlukan untuk infeksi
yang disebabkan atau diperberat pada
subinvolusi uterus atau hemoragi.

No
6.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri
akut
(00132)
berhubungan
dengan trauma
jaringan di jalan
lahir

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan tindakan Kaji tingkat intensitas nyeri Ambang

nyeri
setiap
orang
keperawatan selama 1x1 klien
berbeda,dengan demikian akan dapat
jam
diharapkan
klien
menentukan tindakan keperawatan
mampu
melakukan
yang sesuai dengan respon klien
manajemen nyeri dengan
terhadap nyerinya
kriteria hasil:
a. Klien
mampu
mendemonstrasikan
ulang
teknik
nafas
dalam
b. Klien
mampu
mengatakan
merasa
lebih rileks
c. Skala nyeri berkurang
dari 8 menjadi 7
a.

Jelaskan penyebab nyerinya

Klien dapat memahami penyebab

nyerinya sehingga klien dapat
kooperatif

Ajarkan klien mengantisipasi Dengan nafas dalam otot-otot dapat

nyeri dengan nafas dalam bila berelaksasi,
terjadi
vasodilatasi
timbul kontraksi
pembuluh darah, expansi paru optimal
sehingga kebutuhan O2 pada jaringan
terpenuhi
Evaluasi
tindakan
dalam Evaluasi memungkinkan efektivitas
mengontrol nyeri yang telah dari manajemen nyeri yang dilakukan
dilakukan
klien
Kolaborasi
pemberian Meminimalisasikan
analgesik lidocain sebelum dilakukan penjahitan
melakukan penjahitan

nyeri

saat

E. CATATAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama klien

: Ny. S

No. CM

: 641459

Usia

: 35 tahun

Ruang

: Bersalin

Status Obstetri

: G3 P2 A0

Tanggal
24/6/201
4
20.51

Dx
1

1
20.55
1
21.00
1
21.05
1
21.10

Implementasi
Respon Klien
a. Mengkaji tingkat intensitas nyeri S:Klien mengatakan perutnya terasa sakit
klien
saat merasakan kenceng-kenceng.
O:
- Wajah klien tampak tegang dan meringis
kesakitan
- Klien mencengkram bahu suami dan
tiang infus ketika kontraksi
b. Mengajarkan klien mengantisipasi
nyeri dengan nafas dalam saat S: Klien mengatakan ingin mengejan
timbul kontraksi
O:Klien mendemonstrasikan nafas dalam
saat nyeri datang
c. Membantu klien dengan massage
pada bagian yang nyeri
S: Klien mengatakan punggung bagian
bawahnya terasa pegal dan sakit
O:Klien terlihat nyaman dengan massase
d. Mengukur his dan DJJ
punggung
S: e. Memberikan support kepada klien O: Kontraksi sedang 3-4x/10 menit, 30-35
untuk melakukan nafas dalam bila detik
timbul kontraksi

Ttd
Intan

Intan

Intan

Intan
Intan

Intan

1
21.15

f. Menganjurkan
klien
beristighfar
diantara
kontraksi

S: Klien mengatakan akan melakukan nafas

dalam saat kontraksi timbul.
untuk O: Klien mampu mengkompensasi nyeri
waktu
dengan nafas dalam
S: O: Klien mengucapkan istighfar diantara
waktu kontraksi

g. Mengobservasi his dan DJJ

h. Memberikan support kepada klien S: untuk melakukan nafas dalam bila O: Kontraksi sedang 4-5x/10 menit, 20-25
timbul kontraksi
detik

21.20
21.25

1
21.30

S: Klien mengatakan akan melakukan nafas

i. Membantu klien dengan massage
dalam saat kontraksi timbul.
pada bagian yang nyeri
O: Klien mampu mengkompensasi nyeri
2.
dengan nafas dalam

Intan
Intan

Intan
Intan

S:

Klien mengatakan punggung bagian

bawahnyamasih terasa pegal dan sakit
O: Klien tampak meringis kesakitan dan
melokalisir nyeri.
24/6/201
4
21.31

a. Menjelaskan
persalinan

mekanisme

proses S: Klien mengatakan bahwa ia berharap persalinan

normal
O: Klien masih berpikir pada kemungkinan dilakukan

b. Memfasilitasi ibu meningkatkan S: Klien beristigfar menyebut Allahuakbar.

Intan

Intan

21.32

mekanisme koping yang efektif O:

dengan beristighfar diantara waktu - Mekanisme koping klien efektif
kontraksi.
- Klien mencengkram bahu suami perawat selama
fase kala I aktif.
c. Memberi support system pada ibu S: Klien meminta doa dilancarkan persalinan
dengan mendampingi ibu.
O: Klien mendemonstrasikan nafas dalam ketika
kontraksi

Intan

a. Membantu klien
posisi
optimal
mengejan

Intan

S: Klien mengatakan sudah tidak kuat

b. Menganjurkan klien untuk O: Klien tampak mengejan dengan baik saat kontraksi.
Kepala bayi tampak keluar sedikit demi sedikit
mengatur
upaya
untuk
melalui jalan lahir, namun tertahan di jalan lahir.
mengejan dengan spontan
daripada terus menerus dan
mendorong
selama
S: Klien mengatakan rasanya sakit sekali
kontraksi
O: Tampak penonjolan perineal.
c. Memantau
penonjolan
perineal
dan
rektal,
pembukaan muara vagina S: O: Klien tampak melakukan napas dalam diantara
dan tempat janin
kontraksi.
d. Memimpin
nafas
dalam
ketika
kontraksi
dan

21.33
24/6/201
4
21.40

21.41

3
21.42
3
21.43

memilih S: untuk O: Ketika his timbul klien mengejan dengan merangkul

kedua pangkal paha

Intan

Intan

Intan

berdzikir
kontraksi
24/6/201
4
21.40

a. Membantu klien
posisi
optimal
mengejan

4
21.41

b.

4
21.42
c.
4
21.43
d.
24/6/201
4
21.51
21.51

diantara

waktu
memilih S: untuk O: Ketika his timbul klien mengejan dengan merangkul
kedua pangkal paha

S: Klien mengatakan sudah tidak kuat

Menganjurkanklien
untuk O: Klien tampak mengejan dengan baik saat kontraksi.
Kepala bayi tampak keluar sedikit demi sedikit
mengatur
upaya
untuk
melalui jalan lahir, namun tertahan di jalan lahir.
mengejan dengan spontan
daripada terus menerus dan
mendorong
selama
S: Klien mengatakan rasanya sakit sekali
kontraksi
O: Tampak penonjolan perineal.
Memantau
penonjolan
perineal
dan
rektal,
pembukaan muara vagina S: Klien mengatakan sakit sekali
O: Telah dilakukan episiotomi garis tengah: medio
dan tempat janin
lateral. Tampak laserasi5 cm
Kolaborasi episiotomi garis
tengah: medio lateral
Mengobservasi lokasi uterus dan S: kontraksi uterus
O: Tinggi fundus 1 jari di bawah umbilikal. Fundus
teraba kurang adekuat.

a.

b. Melakukan massage pada fundus

S: Klien mengatakan terasa mulas pada perutnya.

O: Fundus teraba kurang adekuat

Intan

Intan

c. Memotivasi
klien
memperbanyak minum

d. Mencatat jumlah perdarahan

e. Mengobservasi adanya hipotensi, S: takikardia, pelambatan pengisian O: TD 120/70mmHg, N: 90x/menit, capillary refill < 3
kapiler, sianosis membran mukosa
detik, tidak ada sianosis, membran mukosa kering.
bibir dan kuku.

f. Kolaborasi: Mempertahankan Infus S: RL 20 tpm

O: Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan klien.

a. Kolaborasi pemberian lidokain S: sebelum dilakukan penjahitan

O: injeksi yang diberikan adalah lidokain 2 ampul pada
area sekitar yang akan dilakukan hecting

b. Mengkai lokasi, karakteristik, S: Klien mengatakan sangat nyeri ketika ditusuk jarum
frekuensi, kualitas dan faktor
pada saat dilakukan penjahitan, nyeri di sekitar jalan
pencetus nyeri pada pasien
lahir
O: Ny. S terlihat mengerang kesakitan ketika dilakukan
hecting di periniumnya

c. Menginstruksikan pasien untuk S: melakukan teknik nafas dalam O: Klien terlihat melakukan teknik nafas dalam untuk
dalam meredakan nyeri
meredakan nyeri

21.52
21.52

24/6/201
4
21.53
21.53

21.54

untuk S: Klien mengatakan mau minum teh hangat.

O: Klien tampak minum teh hangat 1 gelas (150cc)
S: O: Tampak perdarahan kala III 150cc

Intan

6
21.54

d. Mengevaluasi nyeri pasein setelah S: Klien mengatakan nyeri masih terasa

melakukan teknik nafas dalam
O: Klien terlihat kesakitan menahan nyeri yang
dialaminya

e. Mengobservasi tindakan hecting S: pada perineum.

O:Hecting dilakukan untuk luka bagian dalam dengan
jahitan jelujur dan jahitan satu-satu untuk luka luar.
F. EVALUASI SUMATIF
Nama klien

: Ny. S

No. CM

: 641459

Usia

: 35 tahun

Ruang

: Bersalin

Status Obstetri

: G3 P2 A0

Tanggal/Jam
24/6/2014
21.35

DX
1

Evaluasi
S:
O:

Klien mengatakan perut dan punggung terasa nyeri.

Klien mengatakan mampu mengkompensasi nyeri dengan teknik nafas dalam.
Provokatif:Klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika perutnya kenceng-kenceng.
Paliatif :Klien mengatakan nyeri berkurang ketika klien menarik nafas dalam saat perut
kenceng-kenceng
Q : Klien mengatakan nyeri panas dan terasa mules-mules.
R:Nyeri di area punggung bagian bawah dan perut bawah
S : Skala nyeri 9
T :Hilang timbul makin lama makin cepat, teratur dan kuat

TTD
Intan

Wajah klien tampak tegang, sering berdesis, keluar bayak keringat, suara merintih,
tangan sering mencengkeram bahu suami klien dan tiang infus
Klien tampak gelisah
Klien tampak sering berpindah posisi tidur.
Kontraksi sedang 4-5x/10 menit, 20-25 detik
Pembukaan9 cm
Tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 9 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36,8oC

A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi. Lanjutkan intervensi:
- Mendampingi ibu selama persalinan
- Memimpin nafas dalam ketika kontraksi dan berdzikir diantara waktu kontraksi
24/6/2014
21.35

S:
- Klien mengatakan bahwa ia ingin meneran sekarang juga karena bayinya seakan-akan ingin
keluar sekarang.
- Klien mengatakan ingin ditemani suami
O:
- Klien mengucapkan istighfar diantara waktu kontraksi.
- Klien mencengkram bahu suami selama fase kala I aktif.
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi mendampingi ibu selama persalinan, memimpin meneran, nafas

Intan

dalam ketika kontraksi dan beristighfar diantara waktu kontraksi.

24/6/2014
21.45

S:
- Klien mengatakan sudah tidak kuat.
- Klien mengatakan rasanya sakit sekali.

Intan

O:
- Klien tampak meneran dengan posisi tangan merangkul pangkal paha
dan kepala mendorong ke arah perut.
- Dilatasi serviks lengkap 10 cm
- Kepala bayi tampak keluar sedikit demi sedikit melalui jalan lahir, namun
tertahan di jalan lahir.
- Tampak penonjolan perineal.
- Klien tampak melakukan napas dalam diantara kontraksi.
- Klien tampak mengejan dengan baik saat kontraksi.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi. Lanjutkan intervensi: manajemen kala III & IV
28/8/2012
21.45

S:
- Klien mengatakan sudah tidak kuat.
- Klien mengatakan rasanya sakit sekali saat episiotomi.
O:
- Ketika his timbul klien mengejan dengan merangkul kedua pangkal
paha.
- Dilatasi serviks lengkap 10 cm
- Kepala bayi tampak keluar sedikit demi sedikit melalui jalan lahir, namun

Intan

28/8/2012
21.52

tertahan di jalan lahir.

Tampak penonjolan perineal.
Telah dilakukan episiotomi garis tengah: medio lateral. Tampak laserasi
5 cm.
Klien tampak mengejan dengan baik saat kontraksi.

A: Masalah muncul. Terjadi laserasi perineum.

P: Pertahankan kondisi. Lanjutkan intervensi:
- Kolaborasi untuk melakukan hecting di daerah perineum dan memotivasi
klien agar tetap dalam posisi terlentang dengan kedua kaki dilipat
sampai proses penjahitan di sekitar perineum selesai.
S:
- Klien mengatakan tidak merasa haus, tidak deg-degan, kepala tidak pusing namun
mengantuk
O:
- Tinggi fundus 1 jari di bawah umbilikus, fundus teraba kurang adekuat
- Klien tampak minum teh hangat 1 gelas (150cc)
- TD 120/70mmHg, N: 90x/menit, capillary refill < 3 detik, tidak ada sianosis, membran
mukosa lembab, akral masih dingin .
- Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan klien.
- Perdarahan Kala III: 150cc
A:Tidak terjadi masalah kekurangan volume cairan.
P:Pertahankan kondisi. Lanjutkan intervensi:
- Kolaborasi untuk melakukan hecting di daerah perineum dan memotivasi klien agar tetap
dalam posisi terlentang dengan kedua kaki dilipat sampai proses penjahitan di sekitar
perineum selesai.
- Pantau TD, HR, perdarahan post partum pada klien.
- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi yaitu Amoxilin 3 x 500 mg, Asam mefenamat 3

Intan

24/6/2014
23.55

x 500 mg, SF1x1 tablet.

Evaluasi 2 jam post partum

S:
- Klien mengatakan terasa sangat nyeri ketika ditusuk jarum pada saat dilakukan penjahiran,
nyeri di sekiat jalan lahir
- Pasien mengatakan nyeri masih terasa walaupun sudah selesai dijahit
- Pasien mengatakan tidak merasa haus, tidak deg-degan, kepala tidak pusing namun
mengantuk.
- Skala nyeri 8.
O:
- Tinggi fundus 1 jari di bawah umbilikus, fundus teraba adekuat
- TD: 110/70 mmHg
- HR: 76x/menit.
- Suhu: 36,5oC
- Mukosa bibir lembab. Capillary refill < 3 detik. Akral teraba hangat.
A:Tidak terjadi masalah kekurangan volume cairan.
P:Pertahankan kondisi. Lanjutkan intervensi:
- Pantau TD, HR, perdarahan post partum pada klien.
- Optimalkan intervensi. Lakukan perawatan luka episiotomi setiap hari dan motivasi klien
untuk meminum obat Asam mefenamat 3 x 500mg setiap hari. Pindahkan klien ke ruang
rawat inap ibu post partum.

DAFTAR PUSTAKA
1. Bagian Obstetri & Ginekologi, FK.Unpad. 1993.Obstetri. Bandung: Elstar.
2. Widjanarko, Bambang. 2009. Ketuban Pecah Dini. Diakses pada tanggal 15 September
2012 melalui http://reproduksiumj.blogspot.com
3. Saifuddin A. B., dkk, 2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan KesehatanMaternal dan
Neonatal. Jakarta : YBPSP, pp. M37-9
4. Tejosukmono, Ario. 2012. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini pada Wanita G 1P0A0.
Diakses pada tanggal 15 September 2012 melalui http://www.fkumyecase.net
5. Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta: EGC.
6. Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Volume 2. Jakarta:
EGC.
7. Hanafiah, TM dan S, Makmur. Ketuban Pecah Dini (KPD). Pre Labor Rupture Of
Membrane (PROM). Diakses pada tanggal 15 September 2012 melaluihttp://ocw.usu.ac.id

PATHWAY
Hamil

Peningkatan
Prostaglandin

1-2 minggu
sebelum partus

Peningtakan hormone
progesterone dan estrogen

Peningkatan kekejangan
pembuluh darah

Peningkatan
kontraksi uterus

Nyeri

Masa akhir
kehamilan

Peningkatan
Oksitosin

Kala 2, 3 & 4
Pembukaan 10 cm pada ibu multigravida
Kontraksi uterus tidak adekuat

Nyeri
Akut

Peningkatan
kontraksi uterus
Tindakan episiotomi

Penurunan kepala bayi

Trauma di jalan lahir

Kelahiran bayi dengan BB 3100

gram dan plasenta

Kehilangan darah 300cc

Risikodefisit
volume cairan

Kerusakan integritas kulit

Nyeri akut