LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL
A. Konsep Dasar Medis
1. Definisi
Persalinan normal adalah suatu proses dimana janin cukup bulan,dengan
presentasi belakang kepala, masuk melalui jalan lahir sesuai dengan kurva
partograf normal dan lahir secara spontan (Mitayani, 2011).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa komplikasi
baik bagi ibu maupun janin(Jurnal Universitas Sumatera Utara,2011)

2. Etiologi
Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sapaio akhirnya
mulai berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa
sehingga bayi dilahirkan. Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang
sebenarnya tidak diketahui, tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama
yang menyebabkan timbulnya puncak kontraksi yang berperan dalam
persalinan (Carpenito, 2001)

a. Faktor hormonal yang menyebabkan peningkatan kontraksi uterus

1) Rasio estrogen terhadap progesterone
Progesteron mengjambat kontraksi uterus selama kehamilan,
sedangkan estrogen cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas
uterus, sedikitnya terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap
jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan. Baik
estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang secara
progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan
bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan
sekresi progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh
karena itu diduga bahwa rasioestrogen terhadap progesteron cukup

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan
sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus.
2) Pengaruh oksitosin pada uterus
Oksitosin mewrupakan suatu hormon yang disekresikan oleh
neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus.
b. Faktor mekanis yang meningkatkan kontraktilitas uterus
1) Regangan otot-otot uterus
Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas
otot-otot tersebut.Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi
berulang-ulang pada uterus karena pergerakan fetus juga
meningkatkan kontraksi otot polos.
2) Regangan atau iritasi serviks
Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya
refleks pada korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat
terjadi akibat transmisi iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus
uterus.
3. Patofisiologi
Terjadi pembukaan premature serviks.Membran terkait dengan pembukaan
terjadi: selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan
vaskularisasi.Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat
lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.Melemahnya daya
tahan ketuban dipercepat dengan infeksi yang mengeluarkan enzim: enzim
proteolitik dan enzim kolagenase (Jurnal Universitas Sumatera Utara, 2011).
4. Tahap Persalinan Normal
Jurnal Universitas Sumatera Utara, 2011:
a. Kala I
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan
pembukaan serviks, hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
1) Ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 2) Serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran-
pergeseran, ketika serviks mendatar dan membuka.
Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif
1) Fase laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai
sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
secara bertahap sampai pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam.
2) Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam
dan dibagi dalam 3 subfase:
a) Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan
menjadi 4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal : berlangsung selama 2 jam,
pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan
jadi 10 cm atau lengkap.
Pada fase aktif persalinan, frekuensi dan lama kontraksi uterus
umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau
lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
dan terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Berdasarkan kurve Friedman, diperhitungkan pembukaan pada
primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/ jam.
b. Kala II (Kala penegeluaran janin)
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap
(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II pada primipara
berlangsung selama 2 jam dan pada multipara 1 jam.
Tanda dan gejala kala II :
1) His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit.
2) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
3) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau
vagina.
4) Perineum terlihat menonjol.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 5) Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
6) Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
Diagnosis kala II ditegakkan atas dasar pemeriksaan dalam yang
menunjukkan :
1) Pembukaan serviks telah lengkap.
2) Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina.
c. Kala III (Kala pengeluaran plasenta)
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Seluruh proses biasanya
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Perubahan psikologis kala III :
1) Ibu ingin melihat, menyentuh, dan memeluk bayinya.
2) Merasa gembira, lega, dan bangga akan dirinya; juga merasa sangat
lelah.
3) Memusatkan diri dan kerap bertanya apakah vagina perlu dijahit.
4) Menaruh perhatian terhadap plasenta.
d. Kala IV (Kala pengawasan)
Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah
proses tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV :
1) Tingkat kesadaran.
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi,dan pernapasan.
3) Kontraksi uterus.
4) Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika
jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc.
Asuhan dan pemantauan pada kala IV :
1) Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk
merangsang uterus berkontraksi.
2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara
melintang antara pusat dan fundus uteri.
3) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 4) Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada laserasi
atau episiotomi).
5) Evaluasi kondisi ibu secara umum.
6) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan
di halaman belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau
setelah penilaian dilakukan.
5. Manifestasi Klinis
a. Timbul rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan
teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena
robekan kecil pada serviks. Sumbatan mukus yang berasal dari sekresi
servikal dari proliferasi kelenjar mukosa servikal pada awal kehamilan,
berperan sebagai barier protektif dan menutup servikal selama kehamilan.
Bloody show adalah pengeluaran dari mukus.
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pemecahan membran
yang normal terjadi pada kala I persalinan. Hal ini terjadi pada 12%
wanita, dan lebih dari 80% wanita akan memulai persalinan secara spontan
dalam 24 jam.
d. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
Berikut ini adalah perbedaan penipisan dan dilatasi serviks antara nulipara
dan multipara.
1) Nulipara
Biasanya sebelum persalinan, serviks menipis sekitar 50-60%
dan pembukaan sampai 1 cm; dan dengan dimulainya persalinan,
biasanya ibu nulipara mengalami penipisan serviks 50-100%,
kemudian terjadi pembukaan.
2) Multipara
Pada multipara sering kali serviks tidak menipis pada awal
persalinan, tetapi hanya membuka 1-2 cm. Biasanya pada multipara
serviks akan membuka, kemudian diteruskan dengan penipisan.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 3) Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi
minimal 2 kali dalam 10 menit).
6. Mekanisme Persalinan
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri
dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar,
dan pengeluaran
a. Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
b. Decent, turunnya kepala janin ke PAP
c. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin
besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang
kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya
kepala janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil
melewati jalan lahir.
d. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi
kepala janin dengan bentuk jalan lahir.
e. Extentition
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut
sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. External rotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu
g. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin
7. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang
dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek
dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut
kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan
adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan
kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan
sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain
itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.
8. Komplikasi
Komplikasinya adalah sebagai berikut (Sarwono, 2011):
a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjangnya sebagai berikut (Mansjoer, 2012):
a. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly
janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.

b. Amniosintesis
Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi
kematangan paru janin.

c. Pemantauan janin
Membantu dalam mengevaluasi janin.
d. Protein C-reaktif
Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan
korioamnionitis.

e. Histopatologi
Cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai
tertinggal endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban
mengalami kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.

f. Kertas lakmus
Bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat
asam, bila biru menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat
basa.

10. Penatalaksanaan
Penatalaksaannya sebagai berikut (Mansjoer, 2012):

a. Penanganan umum
1) Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG.
2) Lakukan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar
(jumlah, warna, bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan
pemeriksaan tes lakmus,bila kertas lakmus biru menunjukkan air

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah menunjukkan cairan
urine (asam).
3) Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32
minggu), jangan melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
4) Tentukan ada tidaknya infeksi
5) Tentukan tanda-tanda inpartus
b. Penanganan khusus
1) Bau cairan ketuban yang khas
2) Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang
keluar dan nilai 1 jam kemudian
3) Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah
cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior
c. Penanganan konservatif
1) Rawat di rumah sakit
2) Berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak
tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.
3) Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban
masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
4) Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada
infeksi,tes busa negative; beri deksametason, observasi tanda-tanda
infeksi dan kkesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37
minggu.
5) Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi,
berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24
jam.
6) Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan
lakukan induksi.
7) Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra
uterin). Klien dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari
prolap tali pusat.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 d. Penanganan aktif
1) Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio
sesarea. Dapat pula diberikan misoprotal 50 μg intravaginal tiap 6 jam
maksimal 4 kali.
2) Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan
persalinan diakhiri:
a) Bila skor pelvik< 5, lakukan pematangan serviks kemudian
induksi, jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan sectio
cesaria.
b) Bila skor pelvik> 5, induksi persalinan, partus pervaginam
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Kala I :
1) Anamnase :
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)\
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan
ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya.
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium).
i) Pemeriksaan fisik.
j) Minta mengosongkan kandung kemih.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 k) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh.
l) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
m) Pemeriksaan abdomen.
n) Menentukan tinggi fundus.
o) Kontraksi uterus.
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi.
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit).
b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala).
c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin.
d) Pemeriksaan dalam :
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul.
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Kala II :
1) Aktivitas/istirahat :
a) Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/
relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon  emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat
ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eliminasi.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 a) Keinginan untuk defekasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidaknyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 menit masing-masing dan
berakhir  60-90 detik.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis  sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin
d) Membran mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
f) Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi  vertex
c. Kala III :
1) Aktivitas/istirahat : Perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan.
2) Sirkulasi:

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung
3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular
6) Pemeriksaan fisik:
a) Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
c) Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
d. Kala IV :
1) Aktivitas / Istirahat : Pasien tampak “berenergi” atau keletihan /
kelelahan, mengantuk.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal.
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 –
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk
kelahiran caesaria
3) Integritas Ego:
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa.
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang.
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan
dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya
dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8) Keamanan:
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas:
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan Nanda Nic - Noc (Nurarif dan Kusuma, 2015)
a. Kala I
Dx :
1) Nyeri : nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.
2) Ansietas : cemas berhubungan dengan proses persalinan.
b. Kala II
Dx :
1) Nyeri: nyeri berhubungan dengan proses persalinan.
2) Resiko infeksi: Resiko infeksi maternal berhubungan dengan prosedur
invasiv berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen,
persalinan lama atau pecah ketuban.
c. Kala III
Dx : Resiko kekurangan volume cairan : resiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan pendarahan.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 d. Kala IV
Dx : Defisit perawatan diri : Defisit perawatan diri berhubungan dengan
pennurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan fisik
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan berdasarkan Nanda Nic – Noc ( Nurarif dan Kusuma,
2015):
Kala I
a. Nyeri
Tujuan : Menurunkan atau meminimalkan nyeri

Kriteria hasil :
1) Klien dapat mengungkapkan penurunan nyeri.
2) Klien dapat menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan
kontrol nyeri.
3) Klien istirahat di antara kontraksi.
Intervensi :
1) Kaji tingkat nyeri.
R/Mengetahui skala nyeri dan tindakan apa yang dilakukan
selanjutnya.
2) Monitor TTV
R/ Mengetahui keadaan umum klien.
3) Kaji respon klien terhadap nyeri.
R/ Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap
individu.Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang
yang diinginkan.
4) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentang kemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal.
5) Ajarkan teknik relaksasi.
R/Mengurangi nyeri dan menghemat energi yang dibutuhkan untuk
persalinan.
Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar
21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 6) Anjurkan posisi miring kiri
R/Nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman
tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.

7) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.

R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kandung kemih.

8) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.

Rasional : Untuk kefektifan pengobatan nyeri.
b. Ansietas
Tujuan: Ansietas berkurang
Kriteria hasil:

1) Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas.
2) Klien mampu mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk mengurangi cemas.
3) TTV dalam batas normal.
4) Postur tubuh,ekspresi wajah,menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intervensi:

1) Kaji tingkat kecemasan klien mengenai

persalinan yang sekarang
R/ Untuk mengetahui tindakan apa yang dilakukan selanjutnya.

2) Dorong klien mengungkapkan perasaannya

mengenai persalinan sekarang.
R/Untuk mengetahui penyebab kecemasan klien memberikan
pemahaman tentang proses yang akan dihadapi.

3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur.
Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar
21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 R/Klien bisa mengetahui tindakan yang akan dilakukan

4) Anjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam.

R/Memberi rasa nyaman sehingga cemas dapat terkontrol

5) Anjurkan keluarga (suami,orang tua,anak)

untuk menemani klien
R/Klien merasa nyaman dan tidak merasa sendiri dengan adanya
keluarga disampingnya
Kala II
a. Nyeri
Tujuan : Menurunkan atau meminimalkan nyeri
Kriteria hasil :
1) Klien dapat mengungkapkan penurunan nyeri
2) Klien dapat menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan
kontrol nyeri
3) Klien istirahat di antara kontraksi
Intervensi :
1) Kaji tingkat nyeri
R/Mengetahui skala nyeri dan tindakanapa yang dilakukan selanjutnya
2) Kaji respon klien terhadap nyeri.
R/Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap
individu.Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang
yang diinginkan.
3) Bantu klien untuk memilih posisi optimal untuk mengedan
R/Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
4) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengedan.
R/ Upaya mengedan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efek negatif berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5) Ajarkan klien teknik mengedan yang baik dan benar : lewat abdomen.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 R/Membantu proses pengeluaran bayi sehingga durasi nyeri
berkurang.
6) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam diantara kontraksi.
R/Mengurangi nyeri.
b. Resiko infeksi
Tujuan: klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Kriteria hasil:
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.
2) Klien mengetahui tanda dan gejala infeksi.
3) Klien menunjukkan kemampuan mencegah timbulnya infeksi.
4) Klien menunjukkan perilaku hidup sehat.
Intervensi :
1) Kaji tanda dan gejal infeksi.
R/Mengetahui danya infeksi.
2) Ajarkan klien tanda dan gejala infeksi seperti timbul rasa
nyeri,panas,merah dan bengkak pada daerah vagina
R/ Klien mengenali tanda dan gejala infeksi
3) Ajarkan klien cara menghindari infeksi seperti : cuci tangan sebelum
dan sesudah BAK/BAB, banyak minum air putih, minum antibiotik
sesuai resep dokter
R/Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan
4) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengedan
R/ Upaya mengedan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efek negatif berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin
5) Ajarkan klien teknik mengedan yang baik dan benar : lewat abdomen
R/Membantu proses pengeluaran bayi sehingga durasi nyeri berkurang
6) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam diantara kontraksi
R/ Mengurangi nyeri
Kala III

Dx: Kekurangan volume cairan

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar
21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 Tujuan : Tidak terjadi kekurangan volume cairan.

Kriteria hasil :

1) Tekanan darah sistol 110-120 mmHg, distol 80-85 mmHg.

2) Nadi 60-80 kali/menit.
3) Akral hangat, tidak keluar keringat dingin.
4) Perdarahan post partum kurang dari 100 cc.
Intervensi :

1) Monitor vital sign

R/ Mengetahui keadaan umum klien
2) Kaji adanya tanda-tanda syok hipovolemik
R/ Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi pada keadaan
umum pasien terutama untuk mengetahui adakah tanda-tanda syok
hipovolemik seperti takikardi,hipotensi,cemas,ekstremitas dingin (cek
akral),berkeringat,jumlah urin
3) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya 8 gelas sehari
R/ Mengganti kehilangan cairan karena kelahiran dan diaforesis
4) Kolaborasi Pemberian cairan intravena jika diinstruksikan
R/ Membantu kebutuhan cairan dalam tubuh

Kala IV

Dx: Intoleransi aktivitas

Tujuan : klien mampu beraktivitas

Kriteria hasil :

1) Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas

2) Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri
3) TTV dalam batas normal
4) Klien mampu berpindah denga atau tanpa bantuan/alat bantu.

Intervensi:
Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar
21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 1) Monitor TTV
R/ Mengetahui keadaan umum klien
2) Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
R/Mengetahui sejauh mana aktivitas yang mampu dilakukan setelah post
partum
3) Bantu klien dalam ambulasi dini seperti mengubah posisi di tempat tidur.
R/ Membantu mencegah komplikasi
4. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh
perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan
implementasi adalah dilaksanakan sesuai dengan rencana.

5. Evaluasi
a. Subyek : yaitu respon pasien secara subyek (metode wawancara
langsung/bertanya kepada pasien) terhadap implementasi yang sudah
dilakukan selama target yang sudah ditetapkan/direncanakan perawat.
b. Obyek: respon pasien non verbal (diobservasi setiap melakukan
pengkajian) terhadap implementasi yang dilakukan.
c. Analisa: Masalah teratasi pada pasien bila kondisi pasien sudah pulih dan
lebih baik dari sebelumnya,masalah tidak teratasi bila kondisi lebih buruk
atau tetap dan masalah teratasi sebagian bila respon pasien sudah lebih
baik dari sebelumnya namun belum semua masalah terselesaikan.
d. Perencanaan, perencanaan dalam evaluasi proses keperawatan adalah
perencanaan ulang yang hasilnya masalah tidak teratasi dan masalah
teratasi sebagian. Perencanaan dapat melanjutkan perencanaan sebelumnya
atau menambah perncanaan tindakan lain yang tetap berkolaborasi dengan
tenaga kesehatan lainya.

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, A. 2012. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.

Jurnal Universitas Sumatera Utara, 2011.

Mitayani. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Nurarif Huda Amin dan Kusuma Hardi.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc.Jogjakarta: Mediaction.

Sarwono. 2011. Pengantar Ilmu Kandungan Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pusta

Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar

21707030 Program Studi Profesi Ners
Angk VII
Inda Stella G., S.Kep STIK Makassar
21707030 Program Studi Profesi Ners