LAPORAN PENDAHULUAN KALA II

DISUSUN OLEH :

1. Tria Oktaviana Rahajeng (113120009)

2. Dewi Nur Oktaviani (113120010)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

TAHUN 2020
A. DEFINISI
Kala II persalinan adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil
pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan, batasan kala II di mulai
ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran
bayi, kala II juga di sebut sebagai kala pengeluaran bayi.
Lamanya (durasi) kala II pada persalinan spontan tanpa komplikasi adalah
sekitar 40 menit pada primi – gravida dan 15 menit pada multipara. Kontraksi
selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit
yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif
sifatnya

1. Tanda-tanda bahwa kala 2 persalinan sudah dekat:

a. Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)
b. Perineum menonjol (perjol)
c. Vulva vagina membuka (vulka)
d. Adanya tekanan pada spincter anus (teknus) sehingga ibu merasa ingin
BAB
e. Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
f. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
2. Dengan adanya his persalinan, terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan:
a. Pendataran dan pembukaan
b. Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis
servikalis terlepas
c. Terjadi perdarahan karena kappiler pembuluh darah pecah

3. Masuknya kepala janin kedalam panggul dapat dirasakan oleh wanita hamil
dengan tanda-tanda sebagai berikut:
a. Terasa ringan dibagian atas dan rasa sesak berkurang
b. Di bagian bawah terasa penuh dan menganjal
c. Kesulitan saat berjalan
d. Sering berkemih
4. Diagnosis pasti:
a. Telah terjadi pembukaan lengkap
b. Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina
5. Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada kala II:
a. Pemantauan Ibu
1) Periksa nadi ibu setiap 30 menit
2) Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
3) Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu
secara langsung sekaligus dengan melakukan palpasi
 4) Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibu
5) Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen
(pemeriksaan luar) setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap
60 menit atau kalau ada indikasi
6) Upaya meneran ibu
7) Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat disamping kepala
8) Putaran paksi luar segera setelah bayi lahir
9) Adanya kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir
b. Pemantauan janin
1) Saat bayi belum lahir
a) Lakukan pemeriksaan DJJ setiap selesai menera atau setiap 5-
10 menit
b) Amati warna air ketuban jika selaputnya sudah pecah
c) Periksa kondisi kepala, vertex, caput, molding
2) Saat bayi lahir
Nilai kondisi bayi (0-30 detik) dengan menjawab 2
pertanyaan, apakah bayi menangis kuat dan atau tanpa kesulitan?
Apakah bayi bergerak aktif atau lemas.
6. Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala 2:
a. Syok
b. Dehidrasi
c. Infeksi
d. Preeklampsia/eklampsia
e. Inersia uteri
f. Gawat janin
g. Penurunan kepala terhenti
h. Adanya gejala dan tanda distosia bahu
i. Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban
j. Kehamilan ganda/kembar
 7. Persiapan penolong persalinan:
a. Sarung tangan dan barier protektif lainnya
b. Tempat persalinan yang bersih dan steril
c. Peralatan dan bahan yang diperlukan
d. Tempat meletakkan dan lingkungan yang nyaman bagi bayi
e. Persiapan ibu dan keluarganya (asuhan sayang ibu, bersihkan perineum
dan lipat paha,kosongkan kandung kemih, amniotomi dan menjelaskan
peran suami/pendamping)
8. Penatalaksanaan kala 2:
a. Setelah pembukaan lengkap, pimpin ibu untuk meneran apabila timbul
dorongan spontan untuk melakukan hal itu
b. Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontrkasi
c. Berikan pilihan posisi yang nyaman bagi ibu
d. Pantau kondisi janin
e. Bila ingiin meneran tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan ibu untuk
bernafas cepat atau biasa, atur posisi agar nyaman, dan upayakan untuk
tidak meneran hingga pembukaan lengkap

B. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA KALA II PERSALINAN

1. Kontraksi Uterus
Dimana kontraksi ini bersifat nyeri yang disebabkan oleh anoxia dari
sel-sel otot tekanan pada ganglia dalam serviks dan Segmen Bawah Rahim
(SBR), regangan dari serviks, regangan dan tarikan pada peritoneum, itu
semua terjadi pada saat kontraksi. Adapun kontraksi yang bersifat berkala
dan yang harus di perhatikan adalah lamanya kontraksi berlangsung 60-90
detik, kekuatan kontraksi, kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan
dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam,
interfal antara kedua kontraksi pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
2. Perubahan-Perubahan Uterus
Keadaan Segmen Atas Rahim (SAR) dan Segmen Bawah Rahim
(SBR). Dalam persalinan perbedaan SAR dan SBR akan tampak lebih jelas,
dimana SAR dibentuk oleh korpus uteri dan bersifat memegang peranan
aktif (berkontraksi) dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya
persalinan, dengan kata lain SAR mengadakan suatu kontraksi menjadi tebal
dan mendorong anak keluar. Sedangkan SBR dibentuk oleh isthimus uteri
yang sifatnya memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya
persalinan (disebabkan karena regangan), dengan kata lain SBR dan serviks
menngadakan relaksasi dan dilatasi.
3. Perubahan pada Serviks
Perubahan pada serviks pada kala II ditandai dengan pembukaan
lengkap, pada pemeriksaan dalam tidak teraba lagi bibir portio, Segmen
Bawah Rahim (SBR), dan serviks.
4. Perubahan pada Vagina dan Dasar Panggul
Setelah pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah terjadi
perubahan, terutama pada dasar panggul yang diregangkan oleh bagian
depan janin sehingga menjadi saluran yang dinding-dindingnya tipis karena
suatu regangan dan kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke
depan atas dan anus, menjadi terbuka, perineum menonjol dan tidak lama
kemudian kepala janin tampak pada vulva.
5. Perubahan Fisik Lain yan Mengalami Perubahan
a. Perubahan Sistem Reproduksi
Kontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat
kontraksi ini merupakan kontraksi otot fisiologisyang menimbulkan
nyeri pada tubuh. Selama kehamilan terjadi keseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan
kadar estrogen dan progesterone menurun kira-kira 1-2 minggu sebelum
partus dimulai sehingga menimbulkan kontraksi uterus. Kontraksi utrus
mula-mula jarang dan tidak teratur dengan intensitasnya ringan,
 kemudian menjadi lebih sering, lebih lama dan intensitasnya semakin
kuat seiring kemajuan persalinan.
b. Perubahan Tekanan Darah
Tekanan drah akan meningkat selama kontraksi disertai
peningkatan sistolik rata-rata 10-20 mmHg. Pada waktu-waktu diantara
kontraksi tekanan darah kembali ke tingkat sebelum persalinan. Dengan
mengubah posisi tubuh dari terlentang ke posisi miring, perubahan
tekanan darah selama kontraksi dapat dihindari. Nyeri, rasa takut dan
kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah.
c. Perubahan Metabolisme
Selama persalinan, metabolisme karbohidratt meningkat dengan
kecepatan tetap. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh aktifitas otot.
Peningkatan aktifitas metabolic telihat dari peningkatan suhu tubuh,
denyut nadi, pernapasan, denyut jantung dan cairan yang hilang.
d. Perubahan Suhu
Perubahan suhu sedikit meningkat selama persalinan dan tertinggi
selama dan segera setelah melahirkan. Perubahan suhu di anggap
normal bila peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5-1˚C yang
mencerminkan peningkatan metabolisme selama persalinan.
e. Perubahan Denyut Nadi
Perubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan
selama fase peningkatan, penurunan selama titik puncak sampai
frekuensi yang lebih rendah daripada frekuensi diantarakontraksi dan
peningkatan selamafase penurunan hingga mencapai frekuensi lazim
diantara kontraksi. Penurunan yang mencolok selama kontraksi uterus
tidak terjadi jika wanita berada pada posisi miring bukan telentang.
Frekuensi denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih meningkat
disbanding selama periode menjelang persalinan. Hal ini mencerminkan
peningkatan metabolisme yang terjadi selama persalinan.
f. Perubahan Pernapasan
Peningkatan frekuensi pernapasan normal selama persalinan dan
mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi. Hiperventelasi
yang menunjang adalah temuan abnormal dan dapat menyebabkan
alkalosis (rasa kesemutan pada ekstremitas dan perasaan pusing).
g. Perubahan pada Ginjal
Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat di
akibatkan peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan
kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma
ginjal. Poliura menjadi kurang jelas pada posisi terlentang karena posisi
ini membuat aliran urine berkurang selama persalinan.
h. Perubahan pada Saluran Cerna
Absorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang.
Apabila kondisi ini diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam
lambung selama persalinan, maka saluran cerna bekerja dengan lambat
sehingga waktu pengsongan lambung menjadi lebih lama. Cairan tidak
di pengaruhi dan waktu yang dibutuhkan untuk pencernaan di lambung
tetap seperti biasa. Lambung yan penuh dapat menimbulkan
ketidaknyamanan dan penderitaan umum selama masa tansisi. Oleh
karena itu, wanita harus di anjurkan untuk tidak makan dalam porsi
besar atau minum berlebihan, tetapi makan dan minum ketika keinginan
timbul guna mempertahankan energi dan hidrasi. Mual dan muntah
umum terjadi selama fase transisi yang menandai akhir fase pertama
persalinan.
i. Perubahan Hematologi
Hemoglobin meningkat rata – rata 1,2 gr / 100 ml selama
persalinan dan kembali ke kadar sebelum persalinan pada hari pertama
pascapartum jika tidak ada kehilangan darah yang abnormal. Waktu
koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma
lebih lanjut selama persalinan.
 6. Perubahan Psikologis pada ibu Bersalin
Perubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang
mengalami persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan
bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan menghadapi
persalinan, dukungan yang di terima wanita darri pasangannya, orang
terdekat lain, keluarga dan pemberi perawatan, lingkungan tempat wanita
tersebut berada dan apakah bayi yang di kandungnya merupakan bayi yang
di inginkan atau tidak.
Dukungan yang di terima atau tidak di terima oleh seorang wanita di
lingkungan tempatnya melahirkan, termasuk dari mereka yang
mendampinginya, sangat mempengaruhi aspek psikologinya pada saat
kondisinya sangat rentan setiap kali kontraksi timbul juga pada saat nyerinya
timbul secara berkelanjutan.

C. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

1. Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu masuknya kepala dalam pintu atas
panggul, dan majunya kepala.
2. Pembagian ini terutama berlaku pada primigravida. Masuknya kedalam pintu
atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terkahir kehamilan
tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
3. Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura
sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringan.
4. Masuknya sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat
diantara simpisis dan promontorium, maka kepala dikatakan dalam
synclitismus dan synclitismus os parietal depan dan belakang sama
tingginya.
5. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang
mendekati promontorium maka posisi ini disebut asynclitismus. Pada pintu
atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan.
Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os
 parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anterior
ialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal
depan lebih rendah dari os parietal belakang.
6. Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam
rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala 2. Pada multigravida
sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul
terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala: Tekanan cairan
intrauterin, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran,
melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim.
7. Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi
dan posisi, serta peneranan selama kala 2 oleh ibu.
8. Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter
biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu.
9. Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya
tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha
meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin.
10. Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian
terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi
bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi
ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter
suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito
frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan
sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks,
dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan
tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih
besar dari moment yang menimbulkan defleksi.
11. Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke
bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan
 kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala
karena putara paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi
kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu
bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu
kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di
dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian
belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian
terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada
sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani
kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah
diameter anteroposterior.
12. Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior
(yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter
anteroposterior dari panggul. Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan
kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala.
Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar
panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang
mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus
mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang dibawah
occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik
poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas
kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-
vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu
mendesaknya ke bawah dan satunya kerena disebabkan tahanan dasar
panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah
depan atas.
13. Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat
maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan
subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-
 ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan
ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion.
14. Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran
interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke
arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang etrjadi
karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi. Restitusi
adalah perputaran kepala sejauh 45ᴼ baik kearah kiri atau kanan bergantung
pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior.
Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan
tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang
sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam
diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
15. Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis
dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu
depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan
paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).

D. MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN

1. Melihat tanda dan gejala kala 2
Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah:
a. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan vaginanya
c. Perineum menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
e. Meningkatkan pengeluaran lender bercampur darah
Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi objektif)
yang hasilnya adalah:
a. Pembukaan serviks telah lengkap, atau
b. Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina
2. Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan
a. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial yang siap
digunakan. Mematahkan mapul oksitosin 10 unit dan menempatkan
tabung suntik steril sekali pakai didalam partus set
b. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik
c. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci
kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang megalir dan
mengeringkan tangan dengan handuk 1x pakai/handuk pribadi yang
bersih
d. Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi
e. Menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit (dengan memakai sarung
tangan) dan meletakannya kembali di partus set tanpa dekontaminasi
spuit
3. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
a. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah
dibasahi air DTT
 b. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (bila
ketuban belum pecah maka lakukan amniotomi)
c. Mendekontaminasi sarung tangan
d. Memeriksa DJJ setelah berakhir setiap kontraksi (batas normal 120-
160x/menit)
4. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
a. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik, membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman
b. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
c. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran
5. Persiapan pertolongan kelahiran
a. Jika kepala telah membuka vulva dengan diameter 4-5 cm, meletakan
handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi
b. Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
c. Membuka partus set
d. Memakai sarung tangan steril
6. Memulai meneran
a. Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu pilihkan
posisi yang nyaman
b. Jika ibu merasa ingin meneran namun pembukaan belum lengkap,
berikan semangat dan anjurkan ibu untuk bernafas cepat dan bersabar
agar jangan meneran dulu
c. Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantulah
ibu memilih posisi yang nyaman untuk meneran dan pastikan ibu untuk
beristirahat diantara kontraksi
d. Jika pembukaan sudah lengkap namun belum ada dorongan untuk
meneran, bantu ibu memilih posisi yang nyaman dan biarkan berjalan-
jalan
 e. Jika ibu tidak merasa ingin meneran setelah pembukaan lengkap selama
60 menit, anjurkan ibu untuk memulai meneran pada saat puncak
kontraksi, dan lakukan stimulasi puting susu serta berikan asupan gizi
yang cukup
f. Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit, lakukan rujukan (kemungkinan
CPD, tali pusat pendek)

Adapun untuk cara meneran, antara lain:

a. Anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya
selama kontraksi
b. Jangan menganjurkan untuk menahan nafas selama meneran
c. Anjurkan ibu untuk berhenti meneran dan segera beristirahat
diantara kontraksi
d. Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ibu mungkin merasa
lebih mudah untuk meneran jika ibu menarik lutut kearah dada dan
menempelkan dagu ke dada
e. Anjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saay meneran
f. Jangan melakukan dorongan pada fundus untuk membantu
kelahiran bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan resiko distosia
bahu dan ruptur uteri
7. Menolong kelahiran bayi
a. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, letakan tangan yang
lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak
mengahmbat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-
lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat
saat kepala lahir
b. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau
kasa bersih
 c. Memeriksa lilian tali pusat dan jika kendurkan lilitan jika memang
terdapat lilitan dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi
d. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan
e. Tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi kedua muka bayi
f. Menelusurkan tangan mulai dari kepala bayi yang berada dibagian
bawah kearah perienum tangan membiarkan bahu dan lengan posterior
lahir ke tangan tersebut
g. Menelusurkan tangan yang berada diatas anterior dari punggung ke arah
kaki bayi untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir. Memegang
kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
8. Penanganan bayi baru lahir
a. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu
dengan posisi kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya
b. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali
bagian tali pusat
c. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari
pusat/umbilical bayi
d. Memegang tali pusat dengan satu tangan smabil melindungi bayi dari
gunting, dan tangan yang lain memotong tali pusat diantara dua klem
tersebut
e. Mengganti handuk basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau
selimut bersih, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka
f. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk
bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya
9. Yang harus diperhatikan pada saat pengeluaran bayi
a. Posisi ibu saat melahirkan bayi
b. Cegah terjadinya laserasi atau trauma
c. Proses melahirkan kepala
d. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi
 e. Proses melahirkan bahu
f. Proses melahirkan tubuh bayi
g. Mengusap muka, mengeringkan dan rangsang taktil pada bayi
h. Memotong tali pusat

Gejala dan tanda distosia bahu

a. Turtle sign adalah kepala terdorong keluar tetapi kembali kedalam
vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti meneran
b. Tidak terjadi puataran paksi luar apabila kepala telah lahir
c. Kepala tetap pada posisinya (dalam vagina) walau ibu meneran sekuat
mungkin

Manuver tangan dan langkah-langkah dalam pertolonganpersalinan.

MANUVER ALASAN

Letakkan telapak tangan pada bagian Jari-jari tangan didalam vagina bisa
vertex yang terlihat, sambil hati-hati agar membawa masuk organisme dan
jangan membiarkan tangan masuk meningkatkan resiko robekan perineum.
kedalam vagina. Lakukan penekanan Tekanan yang dilakukan terhadap kepala
terkendali dan tidak menghambat kepala pada saat ini akan membantu kepala agar
janin untuk keluar fleksi sehingga daerah subocciput
menyentuh pinggir bawah simpisis pubis
dan proses pengekstensian dimulai

Dengan tangan lainnya, support perineum Gerakan kebawah dan kedalam ini
untuk mencegah kepala terdorong keluar melibatkan jaringan yang cukup dalam
terlalu cepat sehingga merusak perineum. aksi tersebut dan mendistribusikan
Tutupilah tangan yang mensupport jaringan tambahan kearah bagian tengah
perineum dengan handuk. Letakkan ibu dan perineum yaitu daerah yang paling
jari dipertengahan pada salah satu sisi besar kemungkinannya mengalami
perineum dan letakkan jari telunjuk laserasi. Handuk akan mencegah tangan
dipertengahan sisi perineum yang yang bersarung tangan terkena
berlawanan. Secara perlahan tekanlah ibu kontaminasi secara tidak sengaja
jari dan jari telunjuk kebawah dan kearah
satu sama lain untuk mengendalikan
peregangan perineum.

Dengan cermat dan hati-hati perhatikan Garis-garis putih yang tipis akan segera
perineum saat kepala janin terus muncul tampak sebelum terjadinya perobekan
dan lahir, usaplah mulut bayi dengan jari pada perineum. Gunakan kain kasa untuk
yang dibungkus kain kasa menghapus lendir yang mungkin terhisap
pada saat bayi mulai bernafas untuk
pertama kali

Pada waktu kepala sudah lahir, luncurkan Meluncurkan jari tangan ke leher bayi
salah satu jari tangan dari salah satu sampai ke puncak punggungnya akan
tangan ke leher bayi untuk memeriksa memungkinkan penolong untuk
apakah ada lilitan tali pusat disekeliling mengetahui dimana letak tali pusatnya
leher janin, biasanya tali pusat tersebut
hanya perlu dilonggarkan sedikit agar
kepala janin bisa dilahirkan tanpa
kesulitan

Jika tali pusat melilit leher bayi dengan Tali pusat yang ketat bisa menyebabkan
longgar, upayakan agar tali pusat tersebut terjadinya hipoksia bayi. Menaganjurkan
dapat dilonggarkan lewat kepalanya. Jika ibu bernafas pendek-pendek akan
lilitan tali pusat tersebut terlalu ketat mencegah meneran dan mencegah
untuk bisa dilepas lewat kepala bayi, lilitannya menjadi lebih ketat.
tetapi tidak terlalu ketat melilit leher bayi,
lepaskan melalui bahunya saat bayi lahir.
Jika tali pusat tersebut melilit leher bayi
dengan ketat, pasanglah dua buah klem
pada tali pusat tersebut dengan segera.
Pastikan ibu mendapatkan penjelasan
tentang apa yang penolong lakukan, dan
sebaiknya ibu hanya bernafas pendek saja
dan tidak meneran.

Tunggulah sampai terjadi rotasi eksternal Menunggu, dan tidak melakukan

pada kepala bayi. Setelah kepala bayi manuver tangan hingga restitusi kepala
berputar menghadap ke paha ibu, letakkan selesai adalah penting untuk keselamatan
tangan pada kedua sisi kepala bayi, kelahiran tersebut. Dalam kelahiran yang
tangan kebawah untuk melahirkan bahu normal perlu melakukan intervensi agar
anterio, kemudian tangan mengarah kepala bayi berputar, sambil menunggu
keatas lagi untuk melahirkan bahu beri dukungan pada ibu
posterior

Setelah bahu dilahirkan, letakan salah Badan bayi haruslah meluncur keluar
satu tangan dibawah leher bayi untuk dengan dituntun oleh tangan sepanjang
menopang kepala, leher dan bahunya, kurva jalan lahir (Carus) dan
sedangkan 4 jari tangan yang satu lagi menopangnya dari tekanan yang
menopang lengan dan bahu anterior. berlebihan oleh perineum ibu.
(sementara melakukan hal tersebut, Pemegangan yang seperti ini akan
bungkukan badan secukupnya untuk memungkinakan penolong untuk
mengamati perineum dan memastikan mengendalikan kelahiran tubuh bayi
bahwa tidak ada tekanan berlebihan pada
perineum)

Pada saat badan bayi dilahirkan, Bagaimana licinnya bayi, cara seperti ini
luncurkan tangan atas kebawah badan akan menghasilkan pegangan yang aman
bayi, dan selipkan jari telunjuk diantara
kaki bayi dan terus ke bawah hingga
menggenggam kedua pergelangan kaki
bayi

Lahirkan tubuh bayi dalam gerak Hal ini akan membuat bayi berada dalam
lengkung yang rata (ingat kurva carus) ketinggian yang sama dengan plasenta
keluar supaya kepalanya sekarang dan mencegah bayi terlepas atau terkena
ditopang oleh permukaan telapak tangan tekanan yang berlebihan terhadap
yang satu lagi. Tangan yang menopang jaringan bayi. Merendahkan posisi
kepala hendaknya lebih rendah dari tubuh kepala bayi akan mendorong
bayi. pengeluaran lendir sementara bayi
dikeringkan

Sementara mengevaluasi kondisi bayi, Bayi saat ini harus sudah mulai bernafas,
keringkanlah lalu letakkan bayi diatas kering, dan kontak dengan kulit ibu
abdomen ibu sedapat mungkin untuk mencegah
hipotermia, untuk mendorong terciptanya
ikatan batin serta pemberian ASI
Pathway

Serviks menipis dan pembukaan

lengkap (10cm)

Kala II persalinan

Kontraksi uterus
Kontraksi meningkat dan dorongan semakin kuat
untuk mengejan,

Kehilangan control Penurunan janin dan usaha mengejan tanpa

tubuh(BAB) sadar

Gangguan konsep diri

Janin perlahan-lahan turun Serviks membuka Serviks menutup

Penggunaan secara tetap keletihan

Posisi janin lebih rendah maneuver palpasi, posisi
Meregang dan kaki
terbukanya perineum Intoleransi aktifitas
Ansietas
Resti cedera pada
ibu dan janin
Nyeri
E. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN KALA II
Langkah I : Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : ibu tidak kuat mengejan dalam persalinan

Langkah II : Pemeriksaan Fisik

1. Tanda - tanda vital :
a. Tekanan darah : Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah
anak dilahirkan, biasanya tekanan darah akan naik kira - kira 10 mmHg.
b. Suhu, Nadi, dan Pernafasan : Suhu dalam batas normal 36,5 - 37,5oC.
Bila suhu tubuh lebih dari 37,5 dianggap ada kelainan kecuali bagi klien
setelah melahirkan suhu badan 35,5oC – 37,8oC masih dianggap normal
karena perlahan keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, bila
suhu naik, keadaan nadi akan bertambah pula, dapat disebabkan karena
adanya perdarahan. Pada klien yang dalam persalinan pernafasannya
agak pendek karena kelelahan. Dan akan kembali normal setelah
persalinan dan periksa tiap 4 jam. Peningkatan RR, nadi kurang dari
100, suhu tubuh dan diaphoresis.
2. Tanda yang menyertai kala II
Keringat terlihat tiba - tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya
perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan
sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-,
perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya
ingin BAB usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di
vulva, meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar
panggul, meneran,amnesia, perasaan panas dan tegang pada perineum,
tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
3. Melakukan monitoring terhadap
His ( Kontraksi 2 - 3 menit, intensitas kuat, lamanya 50 - 70 detik
pembukaan serviks 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah
dan lendir, cairan amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat
 melahirkan dan distensi kandung kemih, keadaan janin ( penurunan janin
melalui vagina ).
4. Posisi yang paling aman saat ibu mengejan :
Posisi Alasan / Rasionalisasi
Duduk atau Lebih mudah bagi bidan untuk membimbing kelahiran
Semi Duduk kepala bayi dan mengamati/men-support perineum.
Posisi Baik untuk persalinan dengan punggung yang sakit,
Merangkak membantu bayi melakukan rotasi, peregangan minimal pada
perineum.
Berjongkok Membantu penurunan kepala bayi, memperbesar ukuran
atau Berdiri panggul, memperbesar dorongan untun meneran.
Berbaring Memberi rasa santai bagi ibu yang letih, memberi
miring oksigenisasi yang baik bagi bayi, membantu mencegah
kekiri terjadinya laserasi.

5. Durasi kala II → kemajuan pada kala II

Primigravida berlangsung 45 – 60 menit, multipara berlangsung 15 – 30
menit.
6. Nyeri / ketidaknyamanan
a. Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b. Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d. Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
7. Perubahan Uterus
a. Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100%
b. Peningkatan perdarahan vagina
c. Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
e. Penonjolan rectal / perineal dengan turunnya janin.
8. Dukungan keluarga dan orang terdekat
 a. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik, membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman
b. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
c. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran
9. Dukungan sosial dan budaya
a. Pada saat melahirkan ibu disuruh meminta maaf kepada orangtua, atau
suami supaya proses persalinannya lancar.
b. Membasahi kepala dan wajah ibu agar merasa semangat dan pikiran ibu
tenang selama proses persalinan.
c. Minum madu dan telur dapat menambah tenaga untuk persalinan.
10. Dukungan Psikologis pada kala 2
Perubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang
mengalami persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan
bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan menghadapi
persalinan, dukungan yang di terima wanita darri pasangannya, orang
terdekat lain, keluarga dan pemberi perawatan, lingkungan tempat wanita
tersebut berada dan apakah bayi yang di kandungnya merupakan bayi yang
di inginkan atau tidak.
Dukungan yang di terima atau tidak di terima oleh seorang wanita di
lingkungan tempatnya melahirkan, termasuk dari mereka yang
mendampinginya, sangat mempengaruhi aspek psikologinya pada saat
kondisinya sangat rentan setiap kali kontraksi timbul juga pada saat nyerinya
timbul secara berkelanjutan.

Langkah III : Kebutuhan Pola Kehidupan Sehari – hari pada ibu

persalinan kala II
 1. Pola nutrisi
Saat inpartu : makan : nasi, sayur, lauk, Minum : satu gelas teh, satu gelas
susu, segelas air putih.
2. Pola eleminasi
Saat inpartu : BAK: 1x/ hari warna kuning, bau khas, banyaknya. 250cc.
3. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya
perineum.
b. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
c. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara
tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah
dari penolong.
d. Resiko kekurangan volume cairan b.d kurangnya masukan oral,
muntah, diaporesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen
plasenta.
e. Perubahan proses keluarga b.d terjadinya transisi(penambahan
anggota keluarga), krisis situasi(perubahan pada peran atau tanggung
jawab).
f. Resiko infeksi b.d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.
g. Ansietas b.d proses melahirkan normal
h. Kurang pengetahuan b.d tingkat pengetahuan ibu terhadap proses
melahirkan
4. Intervensi dan Rasional
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya
perineum.
Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan
meningkatkan rasa nyaman.
Intervensi Rasional
1. Anjurkan sebaiknya posisi miring Menghidari penekanan pada vena cava,
kiri. sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu
maupun janin.

2. Pertahankan kiandung kemih Kandung kemih yang kosong akan

tetap dalam keadaan kosong. memperlancar penurunan bagian terendah
janin dan mengurangi tekanan sehingga
sirkulasi lancar.

3. Pertahankan alat tenun dalam Meningkatkan rasa nyaman ibu

keadaan bersih, rapi dan kering.

4. Anjurkan ibu untuk kumur - Ibu merasa segar dan nyaman

kumur atau basahi bibir dengan
lemon gliserin.

5. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi Ibu mengerti dan kooperatif

selama kontraksi sangat penting.

6. Anjurkan teknik nafas dalam dan Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
ekspirasi melaui hidung.

7. Lakukan masase (eufflerage/deep Impuls rasa sakit diblok dengan

back massage/firm counter memberikan rangsangan pada syaraf
pressure/abdominal lifting). berdiameter besar sehungga gate kontrol
tertutup dan rangsangan sakit tidak
diteruskan kekorteks cerebral

8. Pertahankan rasa nyaman dengan Memberikan posisi yang nyaman pada ibu
pengaturan bantal untuk menyokong dan mengurangi tekanan pada daerah
tubuh punggung yang dapat menghambat
 sirkulasi kejaringan.

b. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB

Tujuan :
1) Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat
positif
2) Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan
3) Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu
yang normal.
Intervensi Rasional
1. Memberitahukan pada ibu, bahwa Motilitas gastrointestinal menurun dalam
bukan merupakan suatu hal yang persalinan dan usaha yang ekspulsif, Diiringi
biasa bagi ibu untuk memiliki penurunan bagian terendah janin
pergerakan bowel selama melahirkan. menyebabkan pengeluaran tinja.

2. Bila tinja keluar, bersihkan
secepatnya dan menyumbat bila
mungkin, sementara ibu memberikan
timbal balik yang positif dalam usaha
mengedan
Jika perawat tidak beraksi secara negatif,
atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan
bowelnya ke usaha mengedan.

c. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara
tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah
dari penolong.
Tujuan : Tidak terjadi cedera pada ibu maupun janin
Intervensi Rasional
1. Bantu ibu  bentuk posisi yang nyaman yaitu Memperlancar aliran darah dari ibu
posisi setengah duduk dengan bahu dan ke janin dan memudahkan penolong
pungung yang ditopang oleh seorang anggota untuk membantu melahirkan.
keluarga.

2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan Untuk mengetahui keadaan umum
ukur tekanan darah. ibu.

3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi. Meningkatkan identifikasi awal

bahaya pada fetal.

4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung Ibu tenang dan tetap koopretif
dan dengan cara yang menyenangkan dan
rileks.

5. Bila perinium menonjol, anus membuka Merupakan tanda-tanda yang tepat

kepal anak mterlihat didepoan vulva sat untuk memimpin dan menolong
kontraksi dan tidak masuk maka penolong persalinan.
akan mulai memimpin persalinan.

6. Penolong cuci tangan dan menggunakan Mencegah kontaminasi dan

sarung tangan  steril. transmisi dari mikroorganisme

7. Jika ada dorongan untuk mengedan 

bantulah persalinan dengan:

 Melahirkan kepala
 Periksa lilitan tali pusat pada leher
 Melahirkan bahu depan dan belakang
 Melahirkan badan bayi
 Menjepit tali pusat dengan 2 klem 
dan gunting diantara kedua klem
 tersebut.
 Menaikan bayi lebih tinggi dari perut
ibu dan menaruh diatas perut ibu.
 Melakukan palpasi abdomen  untuk
mengetahui kemungkinan adanya
janin yang lain.
 Injeksi oksitoksin
 DAFTAR PUSTAKA

Dep.Kes. RI, 2009. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Doenges E. M., 2001. Rencana Keperawatan Maternal/Bayi Pedoman untuk

Perencanaan dan Dokumentasi Keperawatan Klien Edisi 2. Penerbit Buku
Kedokteran. Jakarta: EGC.

Bobak, Irene M. 2000. Perawatan Maternitas Dan Ginekologi. Bandung:

IAPKP.Sarwono

Prawirohardjo. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP –

SP