ASUHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
PADA
PADA PASIEN
PASIEN FETAL
FETAL
DISTRESS
DISTRESS
 Kelompok 3
Rini Agustina Susanti (1811311022)
Nurul Dina Fadhilah (1811311024)
Nur Aida Aini (1811311026)
Yang Gusti Mulya (1811311028)
Nurul Izzah Lubis (1811311030)
Definisi Fetal Distress

Fetal Distress (Gawat janin) terjadi bila

janin tidak menerima oksigen cukup,

sehingga mengalami hipoksia. Gawat

janin adalah kekhawatiran obstetri

tentang keadaan janin,  yang kemudian

berakhir dengan seksio sesarea atau

persalinan buatan lainnya.

ASUHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN PADA
PADA PASIEN
PASIEN
DENGAN
DENGAN FETAL
FETAL DISTRESS
DISTRESS

Riwayat Biodata
obsetrik Pasien
Pengkajian

Riwayat Riwayat
haid kesehatan

Riwayat Riwayat
social
KB
ekonomi
DIAGNOSA SDKI SLKI SIKI

Gangguan pertukaran Luaran utama : Pemantauan respirasi (I.01014)

gas (D.0003) Pertukaran gas (L.01003)
Definisi : Kelebihan Definisi : Oksigenasi dan eliminasi
atau kekurangan karbondioksida pada membrane
oksigenasi dan /atau alveolus kapiler dalam batas normal.
eliminasi
karbondioksida pada Kriteria hasil :
membrane alveolus 1.Dispnea menurun (5)
kapiler. 2.Bunyi napas tambahan (5)
3.PCO2 membaik (5)
4.PO2 membaik (50
5.Takikardia membaik (5)
6.Pola napas membaik (5)
7.Sianosis (5)
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis
data untuk memastikan kepatenan jalan
nafas dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan :
Observasi :
1.Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2.Monitor pola napas
3.Monitor adanya sumbatan jalan napas
4.Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5.Auskultasi bunyi napas
6.Monitor saturasi oksigen
7.Monitor nilai AGD
Teraupeutik :
1.Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2.Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1.Jelaskan tujuan dan prosedur
Resiko perdarahan Luaran utama :
b.d plasenta previa Tingkat perdarahan( L.02017)
(D. 0012) Defenisi :
Definisi : Berisiko Kehilangan darah baik internal
mengalami (terjadi dalam tubuh) maupun
kehilangan darah baik eksternal (terjadi hingga keluar
internal (di dalam tubuh).
tubuh) maupun
eksternal (terjadi Kriteria Hasil :
hingga keluar tubuh). 1.Kelembapan membrane mukosa
meningkat (5)
2.Kelembapan kulit meningkat (5)
3.Hemoptisis menurun (5)
4.Hematemosis menurun (5)
5.Hematuria menurun (5)
6.Hemoglobin membaik (5)
7.Hematokrit membaik (5)
Pencegahan perdarahan (I.02067)
Definisi : Mengidentifikasi dan menurunkan resiko atau
komplikasi stimulus yang menyebabkan perdarahan atau
resiko perdarahan.
Tindakan :
Observasi :
1.Monitor tanda dan gejala perdarahan
2.Monitor nilai hematokrit/haemoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
3.Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4.Monitor koagulasi (misalnya prothrombin Time (PT), partial
thromboplastin Time (PTT), degradasi fibrin dan/atau platelet
Terapeutik :
1.Pertahankan bed rest selama perdarahan
2.Batasi tindakan invasive
3.Gunakan kasur pencegahan dekubitus
4.Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi :
1.Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2.Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulansi
3.Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
4.Anjurkan menghindari aspirin atau anti koagulan
5.Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
6.Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi :
1.Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
Luaran tambahan :
Status ante partum (L.07059)
Defenisi : kondisi pada periode kehamilan yang
dihitung sejak hari pertama haid terakhir hingga
dimulainya persalinan.
Kriteria Hasil :
1.Kelekatan emosional dengan janin meningkat
(5)
2.Koping dengan ketidaknyamanan kehamilan
meningkat (5)
3.Nausea menurun (5)
4.Muntah menurun (5)
5.Edema menurun (5)
6.Nyeri abdomen menururn (5)
7.Nyeri epigastrik menurun (5)
8.Perdarahan vagina menurun (5)
9.Konstipasi menurun (5)
10.Berat badan membaik (5)
11.Tekanan darah membaik (5)
12.Hemoglobin membaik (5)
Perawatan persalinan (I.07227)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola proses persalinan
serta mencegah terjadinya komplikasi.
Tindakan :
Observasi :
1.Identifikasi kondisi proses persalinan
2.Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien
3.Monitor kesejahteraan Ibu (missal tanda vital,
kontraindikasi : lama frekuensi dan kekuatan
4.Monitor kesejahteraan janin (gerak janin 10 kali dalam 12
jam) secara berkelanjutan (DJJ dan volume air ketuban)
5.Monitor kemajuan persalinan
6.Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka)
7.Monitor kemajuan pembukaan penggunaan partograf saat
fase aktif
8.Monitor tingkat nyeri saat persalinan
9.Lakukan pemeriksaan Leopold
Terapeutik :
1.Berikan metode alternative penghilang rasa sakit (mis, pijat,
aroma terapi, hypnosis)
Edukasi :
1.Jelaskan prosedur pertolongan persalinan
2.Informasikan kemajuan persalinan
3.Ajarkan teknik relaksasi
4.Anjurkan Ibu mengosongkan kandung kemih
5.Anjurkan ibu cukup nutrisi
Resiko syok b.d hipoksia Luaran utama :
(D0039) Tingkat Syok (L.03032)
Definisi : Beresiko Defenisi : Ketidakcukupan aliran darah ke
mengalami jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
ketidakcukupan aliran disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
darah kejaringan tububh
Kriteria Hasil :
1.Kekuatan Nadi meningkat (5)
2.Output urine meingkat (5)
3.Tingkat kesadaran meningkat (5)
4.Akral dingin menurun (5)
5.Pucat menurun (5)
6.Mean arterial pressure membaik (5)
7.Tekanan darah sistolik membaik (5)
8.Tekanan darah diastolic membaik (5)
9.Tekanan nadi membaik (5)
Frekuensi nafas membaik (5)
Pencegahan Syok ( I.02068)
Definisi : Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjadinya
ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient
untuk mencukupi kebutuhan jaringan.
Tindakan :
Observasi :
1.Monitor status kardio pulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi nafas, TD, MAP )
2.Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi , AGD)
3.Monitor status cairan (masukan dan haluaran turgor kulit,
CRT)
4.Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5.Periksa riwayat alergi
Terapeutik :
1.Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
94%
2.Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
3.Pasang jalur IV
4.Pasang kateter urin untuk menilai produksi urine
5.Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi :
1.Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
2.Jelaskan tanda dan gejala awal stroke
3.Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan keadaan
gejala awal syok
4.Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5.Anjurkan menghindari alergen
Resiko cedera pada Luaran utama :
janin (0138) Tingkat Cedera (L.14136)
Definisi : Berisiko Definisi : Keparahan dari cedera yang
menalami bahaya atau diamati atau dilaporkan.
kerusakan fisik janin
selama proses Kriteria Hasil :
kehamilan dan 1.Toleransi aktivitas meningkat (5)
persalinan. 2.Nafsu makan meningkat (5)
3.Toleransi makanan (5)
4.Kejadian cedera menurun (5)
5.Luka/lecet menurun (5)
6.Tekanan darah membaik (5)
Frekuensi nadi membaik (5)
Pemantauan denyut jantung janin (I.02056)
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisi
denyut jantung janin.
Tindakan :
Observasi :
1.Identifikasi status obstetri
2.Identifikasi riwayat obstetric
3.Identifikasi adanya penggunaan obat, diet
dan merokok
4.Identifikasi pemeriksaan kehamilan
sebelumnya
5.Periksa denyut jantung janin selama 1
menit
6.Monitor denyut jantung janin
7.Monitor tanda vital Ibu
Terapeutik :
1.Atur posisi pasien
2.Melakukan manuver Leopold untuk
menentukan posisi janin
Edukasi :
1.Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Pengukuran gerakan janin (I.14554)
Definisi : Menghitung gerakan janin dimulai kehamilan 28 minggu.

Tindakan :
Observasi :
1.Identifikasi pengetahuan dan kemampuan Ibu mengetahui gerakan janin
2.Monitor gerakan janin
Terapeutik :
1.Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali gerakan dalam 12 jam)
2.Lakukan pemeriksaan CTG (Cardiotocography) untuk mengetahui
frekuensi dan keteraturan denyut jantung janin dan kontraksi rahim ibu
3.Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
4.Berikan oksigen 2-3
L /menit. Jika gerakan janin belum mencapai10 kali dalam 12 jam
Edukasi :
1.Jelaskan manfaat menghitung gerakan janin dapat meningkatkan
hubungan ibu dan janin
2.Anjurkan Ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan
janin
3.Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung gerakan janin agar janin dapat
memperoleh oksigen dengan optimal dengan meningkatkan sirkulasi
Fetomaternal
4.Anjurkan Ibu segera memberitahu perawat jika gerakan janin tidak
mencapai 10 kali dalam 12 jam
Pencegahan cedera (I.14537)
Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan resiko bahaya atau kerusakan fisik.

Tindakan :
Observasi :
1.Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
2.Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
3.Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastic pada ekstremitas bawah
Terapeutik :
1.Sediakan pencahayaan yang memadai
2.Gunakan lampu tidur selama jam tidur
3.Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis. Penggunaan telepon ,tempat tidur ,
penerangan ruang , dan lokasi kamar mandi)
4.Gunakan alas lantai. Jika beresiko mengalami cedera serius
5.Sediakan alas kaki anti slip
6.Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur
7.Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
8.Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
9.Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
10.Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
11.Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
12.Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur atau kursi
13.Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
14.Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (misal : tongkat atau alat bantu jalan)
15.Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
16.Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien
Edukasi :
1.Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
 PENGKAJIAN DARI FETAL
DISTRESS
Tanggal : 09 Desember 2013 Pukul : 10.30 WIB
Ruang : Bersalin

1.Nama Ibu : Ny.M

2.Umur : 27 Tahun
3.Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pendidikan : SMA
6.Alamat Rumah : Jl. Soekarno No. 22 Blok B, RT 03, RW 05
Keadaan Umum : Sedang
Riwayat Kehamilan Lalu :
• Anak I lahir spontan tempat bidan dengan BB 2700 gr
• Anak Ke II lahir spontan di RS Kesdam dengan BB 3100 gr.
Data Objektif : Data Subjektif :
HPHT : 17 Maret 2013 Ny.M mengetakan perutnya mules
TTP : 24 Desember dan merasakan kontraksi.
2013
Leopold I : 31 cm Pukul 10.45 Pukul 14.00 WIB
Leopold II : PUKA WIB
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen Pembukaan : 1 Pembukaan : 3 cm
TBJ : 3100 gram cm ketuban : pecah
DJJ : 132 x/i ketuban : utuh (hijau)
TD : 100/60 mmHg portio : tebal portio : melunak
Nadi : 80 x/i
RR : 24 x/i
Temparatur : 36.70C
Kasus : Ibu G3P2A0 umur 27 tahun hamil 40+5 minggu janin tunggal
hidup intra uteri, puka, preskep dengan gawat janin inpartu kala I fase
laten.
1)Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2)Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu saat ada his yaitu dengan
menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkannya lewat mulut.
3)Menganjurkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan ibu seperti makan,
minum, dan mengantar ibu bila ingin ke kamar mandi bila ingin BAK.
4)Mengeanjurkan ibu untuk tidur dalam posisi miring.
5)Memasang infuse dengan cairan IVFD RL + Oksitosin 5 UI yang dimulai
dengan 4 tetes dan ditambahkan 4 tetes setiap 15 menit atau seseuai
dengan protap.
6)Memantau keadaan umum ibu dan kemajuan persalinan.
 Pukul : 14.00 WIB
1)Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa pembukaan 3cm dan ketuban
sudah pecah berwarna hijau karena bercampur mekonium.
2)Memberitahu ibu dan keluarga bahwa intruksi dokter Sp.OG ibu tidak bisa melahirkan
normal atas indikasi fetal distress ( gawat janin).
Pukul 14.15 WIB
 Persiapan Sectio Cesarea
1)Melakukan skerem pada vulva.
2)Memasang kateter menetap.
3)Mengganti cairan IVFD RL + Oksitosin dengan cairan IVFD RL biasa.
4)Melakukan skin test antibiotika Cefotaxime untuk menguji kecocokan obat.
5)Melakukan injeksi antibiotika Cefotaxime 2gr/10 cc.
 Pukul 14.30 WIB
Ibu di bawa/ di dorong ke ruang OK
TERIMA KASIH