ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI NY.H DENGAN MASALAH HMD (Hyaline Membrane Disease) SEDANG

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD KARSA HUSADA BATU

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

Oleh :

EMILIYA DWI ARISMA

NIM: 1820014

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan HMD (Hyaline Membrane Disease) di Ruang Perintologi
RSUD Karsa Husada Kota Batu , yang Dilakukan Oleh :

Nama : Emiliya Dwi Arisma

NIM : 1820014

Prodi : SARJANA KEPERAWATAN

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik Progam Pendidikan Program Sarjana
Keperawatan Departemen Keperawatan Anak, yang dilaksanakan pada tanggal 24 Mei 2022 yang telah
disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Batu, Mei 2022

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(.............................................) (.............................................)
 LAPORAN PENDAHULUAN HMD

A. Definisi

Hyaline Membrane Disease (HMD) atau disebut juga Respiratory Distress Syndrome
(RDS) merupakan hasil dari ketidakmaturan dari paru-paru dimana terjadi gangguan
pertukaran gas. Berdasarkan perkiraan 30% dari kematian neonatus diakibatkan oleh HMD
atau komplikasi yang dihasilkannya.
Pada penyakit ini, terjadi karena kekurangan pembentukan atau pengeluaran
surfaktan sebuah kimiawi paru-paru. Surfaktan merupakan suatu campuran lipoprotein aktif
dengan permukaan yang melapisi alveoli dan mencegah alveoli kolaps pada akhir ekspirasi.
Sindrom distres pernapasan/respiratory distress syndrome (RDS) merupakan suatu
gangguan respiratori pada neonatus terutama akibat kurangnya surfaktan yang berfungsi
menurunkan tekanan permukaan alveoli dan mempertahankan alveoli agar tidak kolaps
(Gomella TL, 2013).
Jadi HMD disebut juga respiratory distress syndrome (RDS) atau Sindroma Gawat
Nafas tipe 1, yaitu gawat napas pada bayi kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa
saat setelah lahir, ditandai adanya kesukaran bernafas, (pernafasan cuping hidung, grunting.
Tipe pernapasan dispnea/takipnea, retraksi dinding dada, dan sianosis).

B. Etiologi

Penyebab utama terjadinya HMD adalah defisiensi atau kerusakan surfaktan.

Faktor penyebab defisiensi surfaktan pada HMD yaitu:

a. Premature (usia gestasi dibawah 32 minggu)

b. Asfiksia perinatal

c. Maternal diabetes

d. Bayi prematur yang lahir dengan operasi caesar

Hyaline Membrane Disease (HMD sering ditemukan pada bayi prematur. Insidens
berbanding terbalik dengan usia kehamilan dan berat badan. Artinya
 semakin muda usia kehamilan ibu. Semakin tinggi kejadian HMD pada bayi tersebut.
Sebaliknya semakin tua usia kehamilan, semakin rendah kejadian HMD .
Kegagalan mengembangkan functional residual capacity (FRC) dan kecenderungan
dari paru yang terkena untuk mengalami atelektasis berhubungan dengan tingginya tegangan
permukaan dan absennya phosphatydilglycerol, phosphatydilinositol, phosphatydilserin,
phosphatydilethanolamine dan sphigomyelin.
Pembentukan surfaktan dipengaruhi Ph normal, suhu dan perfusi. Asfiksia,
hipoksemia, dan iskemia pulmonal yang terjadi akibat hipovolemia, hipotensi dan stress
dingin, menghambat pembentukan surfaktan. Epitel yang melapisi paru-paru juga dapat
rusak akibat konsentrasi oksigen yang tinggi dan efek pengaturan respirasi, mengakibatkan
semakin berkurangnya surfaktan.

C. Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

Adapun manifestasi klinis Hyaline Membran Disease (HMD) adalah sebagai berikut:
a. Penyakit membrane hyaline ini mungkin terjadi pada bayi prematur dengan berat
badan 1000-2000 gram atau masa gestasi 30-36 minggu. Jarang ditemukan pada bayi
dengan berat badan lebih dari 2500 gram.
b. Riwayat asfiksia pada waktu lahir atau tanda gawat bayi pada akhir kehamilan. Tanda
gangguan pernafasan mulai tampak dalam 6-8 jam pertama.
c. Gangguan pernafasan pada bayi terutama disebabkan oleh atelektasis dan perfusi paru
yang menurun. Keadaan ini akan memperlihatkan gambaran klinis seperti dispnea
atau hiperpneu, sianosis karena saturasi O2 yang menurun dan karena pirau vena
arteri dalam paru atau jantung, retraksi suprasternal, epigastrium, interkostal dan
respiratory grunting
Gambaran klinik yang biasa ditemukan pada HMD yaitu gangguan pernafasan berupa:
a. Dispneu

b. Sianosis

c. Retraksi suprasternal/epigastrik/intercostals

d. Grunting expirasi Didapatkan

gejala lain seperti :
 a. bradikardi

b. Hipotensi

c. Kardiomegali

d. Edema terutama didaerah dorsal tangan atau kaki

e. Hipotermi

f. Tonus otot yang menurun

g. Pada gambaran radiology: Terdapat bercak-bercak difus berupa infiltrate

retikulogranular disertai dengan air bronkogram.

D. Patofisiologis
Bayi prematur lahir dengan kondisi paru yang belum siap sepenuhnya untuk berfungsi
sebagai organ pertukaran gas yang efektif. Hal ini merupakan faktor utama terjadinya HMD.
Ketidaksiapan paru menjalankan fungsinya tersebut terutama disebabkan oleh kekurangan atau
tidak adanya surfaktan. Kekurangan atau ketidakmatangan fungsi sufaktan menimbulkan
ketidakseimbangan inflasi saat inspirasi dan kolaps alveoli saat ekspirasi. Tanpa surfaktan,
janin tidak dapat menjaga parunya tetap mengembang. Setiap kali bernafas menjadi sukar dan
memerlukan usaha yang keras untuk mengembangkan parunya pada setiap hembusan napas
(ekspirasi). Hal ini mengakibatkan bayi lebih banyak menghabiskan oksigen untuk
menghasilkan energi daripada menerima sehingga menyebabkan bayi kelelahan. Dengan
meningkatnya kekelahan, bayi akan semakin sedikit membuka alveolinya. Ketidakmampuan
mempertahankan pengembangan paru ini dapat menyebabkan atelektasis .

Kolaps paru (atelektasis) akan menyebabkan terganggunya ventilasi pulmonal sehingga

terjadi hipoksia. Akibat dari hipoksia adalah kontraksi vaskularisasi pulmonal yang
menimbulkan penurunan oksigenasi jaringan dan selanjutnya menyebabkan metabolisme
anaerobik. Metabolisme anaerobik menghasilkan timbunan asam laktat sehingga terjadi
asidosis metabolik pada bayi dan penurunan curah jantung yang menurunkan perfusi ke organ
vital. Asidosis dan atelektasis juga menyebabkan aliran darah paru menurun dan
mengakibatkan berkurangnya pembentukan zat surfaktan. Atelektasis menyebabkan paru tidak
mampu mengeluarkan karbon dioksida dari sisa pernapasan sehingga terjadi asidosis
respiratorik. Penurunan pH menyebabkan vasokonstriksi yang semakin berat. Dengan
penurunan sirkulasi paru dan perfusi alveolar, PaO2 akan menurun tajam, pH juga akan
menurun tajam, serta materi yang diperlukan untuk produksi surfaktan tidak mengalir ke dalam
alveoli
 Sintesis surfaktan dipengaruhi sebagian oleh pH, suhu dan perfusi normal, asfiksia,
hipoksemia dan iskemia paru terutama dalam hubungannya dengan hipovolemia, hipotensi dan
stress dingin dapat menekan sintesis surfaktan. Lapisan epitel paru dapat juga terkena trauma
akibat kadar oksigen yang tinggi dan pengaruh penatalaksanaan pernapasan yang
mengakibatkan penurunan surfaktan lebih lanjut. Akibat lain adalah kerusakan endotel kapiler
dan epitel duktus alveolus yang menyebabkan terjadinya transudasi ke dalam alveoli dan
terbentuknya fibrin, selanjutnya fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang nekrotik
membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin. Membran hialin ini melapisi alveoli
dan menghambat pertukaran gas sehingga timbul masalah gangguan pertukaran.
E. Pathway

Faktor ibu : Dm, Asma, Faktor tali pusat : Gemeli, Faktor bayi : Solutio
F.
Hipotensi, Taxemia hamil kurang bulan, plasenta, Plasenta previa
G. Aspiksia

Bayi prematur

Produksi sufaktan belum

memadai, Paru tidak bisa
mengembang

Colab paru, Hipoksia

Tubuh kekurangan Kegagalan absorbsi

pasokan oksigen cairan di paru Sumbatan

Penurunan oksigenasi Gangguan

jaringan Gangguan metabolisme Takipneu pengeluaran
& perubahan asam basa

Konstriksi arteriole Pola napas Bersihan

pada semua organ Asidosis respiratorik tidak efektif
jalan nafas
tidak efektif
Ketigakseimbangan
Kegagalan fungsi perfusi ventilasi
miokardium untuk
berkontraksi
Gangguan
pertukaran gas
Perfusi perifer
menurun

Termoregulasi
Sianosis tidak efektif
F. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat penyakit membrane hyaline,
Perdarahan intrakranial oleh belum berkembangnya sistem saraf pusat
terutama sistem vaskularisasinya, adanya hipoksia dan hipotensi yang
kadang- kadang disertai renjatan. Faktor tersebut dapat membuka nekrosis
iskemik, terutama pada pembuluh darah kapiler di daerah periventrikular
dan dapat juga di ganglia basalis dan jaringan otak.
a. Gejala neurologik yang tampak berupa kesadaran yang
menurun, apneu, gerakan bola mata yang aneh, kekakuan
ekstermitas dan bentuk kejang neonatus lainnya.
b. Komplikasi pneumothoraks atau pneuma mediastrium mungkin
timbul pada bayi yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanis.
Pemberian O2 dengan tekanan yang tidak terkontrol baik,
mungkin menyebabkan pecahnya alveolus sehingga udara
pernafasan yang memasuki rongga-rongga toraks atau rongga
mediastrium.
c. Komplikasi pneumothoraks atau pneuma mediastrium mungkin
timbul pada bayi yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanis.
Pemberian O2 dengan tekanan yang tidak terkontrol baik,
mungkin menyebabkan pecahnya alveolus sehingga udara
pernafasan yang memasuki rongga-rongga toraks atau rongga
mediastrium.

1) Ketidakseimbangan asam basa

2) Kebocoran udara (Pneumothoraks, pneumomediastinum,

pneumoperikardium, pneumoperitonium, emfisema subkutan,
emfisema interstisial pulmonal)

3) Perdarahan pulmonal

4) Penyakit paru kronis pada bayi 5%-10%

5) Apnea

6) Hipotensi sistemik

7) Anemia
 8) Infeksi (pneumonia, septikemia, atau nosokomial)

9) Perubahan perkembangan bayi dan perilaku orangtua

Komplikasi yang berhubungan dengan prematuritas
1) Paten Duktus Arteriosus (PDA) yang sering dikaitkan dengan
hipertensi pulmonal

2) Perdarahan intraventrikuler

3) Retinopati akibat prematuritas

4) Kerusakan neurologis

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Gambaran Radiologis

- Pemeriksaan ini juga sangat penting untuk menyingkirkan

kemungkinan penyakit lain yang diobati dan mempunyai
gejala yang mirip penyakit membrane hyaline misalnya
pneumothoraks, hernia diafragmatika dan lain-lain.
Gambaran klasik yang ditemukan pada foto rontegn paru
ialah adanya bercak difus berupa infiltrate retikulogranuler
ini, makin buruk prognosis bayi.
2. Gambaran Laboratorium

- Pemeriksaan Darah

Kadar asam laktat dalam darah meninggi dan bila kadarnya

lebih dari 45 mg%, prognosis lebih buruk, kadar bilirubin
lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi normal dengan
berat badan yang sama. Kadar PaO2 menurun disebabkan
kurangnya oksigenasi di dalam paru dan karena adanya
pirau arteri-vena. Kadar PaO2 meninggi, karena gangguan
ventilasi dan pengeluaran CO2 sebagai akibat atelektasis
paru. Ph darah menurun dan defisit biasa meningkat akibat
adanya asidosis respiratorik dan metabolik dalam tubuh.
3. Pemeriksaan Fungsi Paru

- Perhatikan pula perubahan pada fungsi paru lainnya seperti,

volume tidal yang menurun, lung compliance berkurang,
 fungsi residu merendah disertai kapasitas vital yang
terbatas. Demikian pula fungsi ventilasi dan perfusi paru
akan terganggu.
4. Pemeriksaan Fungsi Kardiovaskuler

- Penyelidikan dengan kateterisasi jantung memperhatikan

bebrapa perubahan dalam fungsi kardiovaskuler berupa
duktus arteriosus paten, pirau dari kiri ke kanan atau pirau
kanan ke kiri (bergantung pada lanjutnya penyakit),
menurunnya tekanan arteri paru dan sistemik.
5. Gambaran Patologi atau Hispatologi

- Pada otopsi, gambaran dalam paru menunjukkan adanya

atelektasis dan membrane hyaline didalam alveolus dan
duktus alveolaris. Disamping itu terdapat pula bagian paru
yang mengalami emfisema. Membrane hyaline yang
ditemukan yang terdiri dari fibrin dan sel eosinofilik yang
mungkin berasal dari darah atau sel epitel ductus yang
nekrotik.

H. Penatalaksanaan Medis

1. Memberikan lingkungan yang optimal, suhu tubuh bayi harus

selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal (36,5 -37
derajat C) dengan cara meletakkan bayi dalam inkubator,
kelembaban ruangan juga harus adekuat (70-80%)
2. Pemberian oksigen

Pemberian oksigen harus dilakukan dengan hati-hati karena

berpengaruh kompleks terhadap bayi prematur. Pemberian O2
yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi seperti:
fibrosis paru, kerusakan retina (fibroplasis retrolental),
3. Pemberian cairan dan elektrolit sangat perlu untuk
mempertahankan homeostasis dan menghindarkan dehidrasi.
Pada permulaan diberikan glukosa 5-10% dengan jumlah yang
disesuaikan dengan umur dan berat badan ialah 60-125 ml/kg
BB/hari. Asidosis metabolik yang selalu dijumpai harus segera
dikoreksi dengan memberikan NaHCO3, secara intravena
 4. Pemberian antibiotic untuk mencegah infeksi sekunder. Dapat
diberikan penisilin dengan dosis 50.000-100.000 u/kgBB/hari
atau ampisilin 100 mg/kg BB/hari, dengan atau tanpa
gentamicin 3-5 mg/kg BB/hari (Ngastiyah, 2005).
5. Kemajuan terakhir dalam pengobatan pasien HMD adalah
pemberian surfaktan eksogen (surfaktan dari luar), obat ini
sangat efektif, namun harganya amat mahal

I. Asuhan Keperawatan

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGAKAJIAN
1) Biodata : nama bayi, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa
dan identitas orangtua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena berkaitan
dengan diagnosa asfiksia neonatorum.
2) Keluhan utama : pada bayi dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak
napas.
3) Riwayat kehamilan dan persalinan : bagaimana proses persalinan apakah
spontan, prematur, aterm, letak bayi dan posisi bayi.
4) Kebutuhan dasar : pola nutrisi pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake
oral karena organ tubuh terutama lambung belum sempurna, selain itu bertujuan
untuk mencegah terjadinya aspirasi pneumoni. Pola eliminasi : umumnya bayi
mengalami gangguan BAB karena organ tubuh terutama pencernaan belum
sempurna. Kerbersihan diri : perawat dan keluarga bayi harus menjaga
kebersihan terutama saat BAB dan BAK. Pola tidur : biasanya terganggu karena
bayi sesak napas.
5) Pemeriksaan fisik :
a) Pengkajian umum : ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik,
adanya tanda distres :warna buruk, mulut terbuka, kepala
teranggukangguk, meringis, alis berkerut.
b) Pengkajian pernapasan : bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan,
adanya insisi, selang dada, penggunaan otot aksesoris : pernapasan cuping
12 hidung, atau substernal, interkostal, atau retraksi subklavikular,
frekuensi dan keteraturan pernapasan, auskultasi dan gambarkan bunyi
 napas : stridor, krekels, mengi, bunyi menurun basah, mengorok,
keseimbangan bunyi napas.
6) Data penunjang
Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam
menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan
obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang diperlukan adalah : darah rutin. Nilai
darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari : Hb (normal 15-19 gr%) biasanya
pada bayi dengan asfiksia Hb cenderung turun karena O2 dalam darah sedikit.
Leukosit lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct) karena bayi
preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi. Trombosit (normal 350
x 10 gr/ct) Trombosit pada bayi preterm dengan post asfiksia cenderung turun
karena sering terjadi hipoglikemi.
Pemeriksaan analisa gas darah (AGD) Nilai analisa gas darah pada
bayi post asfiksia terdiri dari : pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung
turun terjadi asidosis metabolik. PCO2 (normal 35-45 mmHg) kadar PCO2
pada bayi post asfiksia cenderung naik sering terjadi hiperapnea. PO2 (normal
75-100 mmHg), kadar PO2 pada bayi post asfiksia cenderung turun karena
terjadi hipoksia progresif. HCO3 (normal 24-28 mEq/L). Nilai serum elektrolit
pada bayi post asfiksia terdiri dari :Natrium (normal 134-150 mEq/L) . Kalium
(normal 3,6-5,8 mEq/L). Kalsium (normal 8,1-10,4 mEq/L) Photo thorax :
Pulmonal tidak tampak gambaran, jantung ukuran normal.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Pola nafas tidak efektif
2) Termoregulasi tidak efektif
3) Gangguan Nutrisi
3. NURSING CARE PLAN
No Diagnosa Keperawatan SIKI

1. Pola nafas tidak efektif Pemantauan respirasi

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik0
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
2. Termogulasi tidak efektif Regulasi Temperature
1. Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5°C-
37,5°C)
2. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
dan nadi
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia atau hipertermía
5. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
6. Gunakan topi bayi untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
7. Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
warmer
8. Pertahankan kelembaban Inkubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
9. Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
 10. Hangatkan tertebih dahulu bahan-bahan yang
akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain
bedongan, stetoskoop)
11. Hindari meletakkan bayi di dekat Jandela
terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angina
12. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
13. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
3. Gangguan pertukaran gas Pemantauan respirasi

1. Monitor kecepatan aliran oksigen

2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
10. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trachea, jika perlu
11. Pertahankan kepatenan jalan nafas
12. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
13. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 14. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengat tingkat mobilisasi pasien

4. IMPLEMENTASI
Tahap ini perawat mencari inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun
dan ditunjukan pada nursing orders untuk membantu pasien mencapai tujuan yang
telah ditetapkan.
5. EVALUASI

Tahap ini perawat melakukan tindakan intelektual untuk melengkapi

proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana keperawatan, dan pelaksanaanya sudah berhasil dicapai.
 Daftar Pustaka

Rukiyah, A.Y., & Yulianti, L(2013). Asuhan Neonatus Bayi Dan Anak Balita (3th ed).
Jakarta: TIM.
Rochmah, N, dkk. 2012. Metode Pemeriksaan Kualitas General Movements
Meningkatkan Nilai Prediksi Ultrasonografi Kepala untuk Memprediksi
Perkembangan Bayi Kurang Bulan dai Ibu Preeklampsia Berat. Sari Pediatri Volume:
14. Fakultas Ilmu Kedokteran Airlangga.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Wong D. L., Huckenberry M.J.(2010).Wong’s Nursing care of infants and children. Mosby
Company, St Louis Missouri
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BY.NY.H
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD KARSA HUSADA BATU

Nama Mahasiswa : Emiliya Dwi Arisma Tempat Praktik:R. Perinatologi

NIM : 1820014 Tgl. Praktik : 24-05-2022

1. Identitas Pasien
Nama : By.Ny.Hariati No. Reg : 00167888
Usia : 0 Th, 0 Bln, 0 hari Tanggal MRS : 21 Mei 2022
Nama Orang tua : Ny. H dan Tn. M Tanggal Pengkajian: 24 Mei
2022
Pekerjaan Orang tua: Swasta
Alamat : Dsn Krajan Ternyang Sumberpucung
Suku: Jawa
Agama: Islam
Pendidikan Orang tua: SMA
Diagnosa Medis : HMD (Hyaline Membrane
Disease)

2. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama Saat MRS : Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal
21 mei 2022 pada pukul 05.30 dengan keluhan ketuban pecah dini pada
tanggal 20 mei 2022 pukul 09.00, usia kehamilan 27 mgg. Warna ketuban
bening.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Bayi lahir SC, kembar gemeli
dengan induksi letak sungsang gemeli I kala I, fase aktif memanjang tonus
otot lemah sianosis perifer retraksi IC (+) uk. 27 mgg, ketuban jernih. Bayi
menangis kuat, terdapat retraksi dinding dada, gerak aktif, refleks hisap
lemah, muntah. Terpasang OGT (Oro Gastric Tube), shring pump. Infus
pump Dextrose 10%, dan nasal CPAP {Continous positive airway pressure).
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Riwayat Kehamilan :kehamilan G1AP1001Ab0, Riwayat pemeriksaan ke
bidan ±2x selama kehamilan
b. Riwayat Kelahiran :
ANC ( prenatal ) : ±2x selama kehamilan
Jenis persalinan : Secsio caesar
BB lahir : 1180 gr
Kelainan kongenital : Tidak ada kelainan kongenital
Post Natal : Bayi lahir mengalami asfiksia

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit Masa Lalu : Ayah klien mengatakan ibu tidak mempunyai
penyakit menular atau kronik
b. Riwayat dirawat di RS : Ayah klien mengatakan ibu tidak pernah dirawat
di RS
c. Riwayat pengobatan : Ayah klien mengatakan ibu tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan, hanya mengonsumsi vitamin dari dokter,
d. Riwayat tindakan medis : Tidak terkaji
e. Riwayat alergi : Ayah klien mengatakan ibu tidak mempunyai alergi selama
kehamilan
f. Riwayat Kecelakaan : Ayah klien mengatakan ibu tidak pernah mengalami
kecelakaan selama kehamilan
g. Riwayat Imunisasi : Tidak terkaji
h. Pola asuh : Tidak terkaji
i. Riwayat tumbuh kembang yang lalu : Tidak terkaji
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah klien mengatakan bahwa didalam anggota dari Bapak/Ibu tidak ada yang
mempunyai penyakit menular atau kronik.
 6. Genogram

Keterangan :

: Laki laki meninggal : Perempuan

: Perempuan meninggal : Pasien

: Laki-laki : Tinggal serumah

7. Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Pola Kesehatan

Pola Nutrisi ASI 12x 2-3 cc/ 1 jam 13 cm

Pola Eliminasi Tidak terkaji

Pola Istirahat & Tidur Setiap waktu

Personal Hygiene -

Pola Aktivitas Tidur

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
a) Kesadaran : Lemah,menangis spontan (-)
b) Tanda-tanda vital : BBLR : 1180 gr
BBS : 905 gr
- Nadi : 150
- SPO2 : 93
- Suhu: 35 C
- HR : 146
b. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
Kepala Bentuk: Mesocephal
Massa: Tidak ada
Mata Bentuk:
Konjungtiva: Anemis (-)

Hidung Bentuk: Normal

Pendarahan: Tidak ada
Pembengkakan: Tidak ada
Terpasang nasal CPAP

Mulut dan Faring Warna bibir: Merah muda

Mukosa: Kering
Massa: Tidak ada

Thoraks dan Paru Dada: Ikterus

Gerak nafas: Retraksi otot dada
Bentuk: Normal
Paru-Paru: Tidak ada rochi dan
wheezing

Jantung Regular
Ritme: Normal
CRT< 2 detik
 Abdomen -Inspeksi : Bentuk normal, tali pusat
segar dan bersih

Ekstermitas dan Persendian Atas: Normal

Bawah: Normal

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
No Rm : 0016788 No.Lab : 22015625
Nama Pasien : By Ny Hariati 2 Tgl Registrasi : 21-05-2022 09:49
Jenis Kelamin : laki-laki Tgl Selesai : 21-05-2022 11:21
Tanggal Lahir : 21-05-2022 Ruang : Perinatologi -NICU
Usia : 0 th 0 bln 0 hr

PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI RUJUKAN

Hematologi
Hematologi Lengkap
HGB 16.7 g/dl 14.0 – 17.5
RBC L 4.48 10^6/ul 4.5-5.9
HCT 48.3 % 40.0- 52.0
MCV H 107.8 Fl 80.0- 97.0
MCH H 37.1 Pg 26.5 -33.5
MCHC 34.4 g/Dl 31.5 – 35.0
RDW-SD H 60.5 Fl 35-47
RDW-CV H 15.3 % 11.5 – 14.5
WBC 7.91 10^3/ul 4.4 – 11.3
 Hitung Jenis

EO% 2.7 % 2-4

BASO% H 1.1 % 0-2
NEUT% 55.4 % 50-70
LYMPH% 25.0 % 25-40
MONO% H 15.8 % 2-8
EO# 0.21 10^3/Ul
BASO# 0.09 10^3/Ul
NEUT# 4.38 10^3/Ul
LYMPH# 1.98 10^3/uL
MONO# 1.25 10^3/uL
IG% H 10.1 % <0.5
IG# H 0.80 10^3/uL <0.03
PLT 259 10^3/uL 150-450
PDW 10.3 fL 10-18
MPV 9.8 fL 6.6-11
P-LCR 22.5 % 15.0-25.0
PCT 0.25 % 0.150-0.400
LED TDK CKP mm/jam 0-15
Kimia Darah
Glukosa Sewaktu LL.7 mg/dL 40-60
IMUNOLOGI
CRP 0.2 ug/mL <8

10. Perkembangan Tingkat Perkembangan Saat Ini

a. Motorik kasar : Tidak terkaji
b. Motorik halus : Tidak terjadi
c. Sosialisasi : Tidak terkaji
d. Bahasa : Tidak terkaji
11. Terapi Pengobatan

Selasa, 24 -5 -2022
No. Nama Obat Dosis

1 IVFD D 10% 1/5 Ns 120 cc/244 J

2 Vicillin sx 2 x 75 mg

3 Gentamicin 1 x 7,5 mg

4 O2 NCPAP PEEP 5 FIO2 25%

5 PO Interlac 1 x 5 Ns

8 IV AA 10% 30 CC/24 Jam

Rabu, 25-05-2022

No. Nama Obat Dosis

1 IVFD D 10% 1/5 Ns 120 cc/244 J

2 Vicillin sx 2 x 75 mg

3 Gentamicin 1 x 7,5 mg

4 O2 NCPAP PEEP 5 FIO2 25%

5 PO Interlac 1 x 5 Ns

6 B Plex 1 x 0,1 ml

7 Aminophilin 3 x 3 mg

8 IV AA 10% 30 CC/24 Jam

Kamis, 26-05-2022
No. Nama Obat Dosis

1 IVFD D 10% 1/5 Ns 120 cc/244 J

2 Vicillin sx 2 x 75 mg

3 Gentamicin 1 x 7,5 mg

4 O2 NCPAP PEEP 5 FIO2 25%

5 PO Interlac 1 x 5 Ns
6 B Plex 1 x 0,1 ml

7 Aminophilin 3 x 3 mg

8 IV AA 10% 30 CC/24 Jam

 ANALISA DATA

Nama : By. Ny. H RM : 0016xx

Usia : 0 Th, 0 Bl, 0 Hr

No Data Pohon Masalah Masalah

1. DS : Tida Terkaji Ketuban pecah dini, presentasi Pola Napas

janin abnormal Tidak Efektif
DO :
(D.0005)
-Keadaan umum : lemah
-Pola napas tidak teratur
HMD
- terpasang nasal CPAP,
terdapat retraksi dinding dada.
Nadi : 148 x/menit Janin kekurangan O2 dan kadar
RR : 45 x/menit CO2 meningkat
SPO : 96%
S : 36.2° c
Napas cepat

Pola Nafas Tidak Efektif

2 DS : Tida Terkaji Alveoli terisi cairan Termoregulasi
Tidak efetif
DO :
(D.0149)
- Keadaan umum : lemah Tubuh kekurangan oksigen
- Pasien dalam inkubator
- Palpasi : akral hangat Penurunan oksigen jaringan
- N : 128 x/menit
-RR : 47 x/menit Kegagalan fungsi miokardium
untuk berkontraksi
-SPO : 97%
-S : 35oC
Termoregulasi Tidak efetif

3 DS : Tidak terkaji Kegagalan absorbsi di paru Gangguan

DO : Pertukaran
-Keadaan Umum : Lemah Gas (D.0003)
- Pola napas tidak teratur Gangguan metabolisme &
perubahan asam basa
, Terpasng nasal CPAP, Asidosis respiratorik
adanya pernapasan cuping
hidung, terdapat retraksi Ketidak seimbangan perfusi
ventilasi
dinding dada.
N : 150 x/menit
RR : 51 x/menit Gangguan Pertukaran Gas
SPO : 93%
S : 36,5oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan
1 Pola Nafas Tidak Efektif b/d Kelemahan Otot Pernafasan d.d
Pernafasan Cuping Hidung (D.0005)
2 Termoregulasi Tidak Efektif b/d Peningkatan Kebutuhan Oksigen d.d
Suhu Tubuh Fluktuatif (D.0149)
3 Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
Napas cuping hidung (D.0003)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. H RM : 0016xx

Usia : 0 Th, 0 Bl, 0 Hr

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) Pola Napas (L.01004) Manajemen jalan nafas (I.01011)
Definisi:
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan pola napas pasien Observasi:
memberikan adekuat mampu membaik dengan kriteria hasil sebagai berikut: 1.Monitor pola nafas (frekuensi,
No Indikator 1 2 3 4 5 kedalaman, usaha nafas)
Penyebab: 1B Dispnea 1 2 3 4 5 2.Monitor bunyi nafas tambahan
1. Depresi pusat pernapasan 2B Penggunaan otot bantu 3 3.Monitor sputum
1 2 4 5
2. Hambatan upaya napas (mis: nyeri saat pernafasan
bernapas, kelemahan otot pernapasan 3B Pernapasan cuping hidung 1 2 3 4 5 Terapiutik :
3. Defermitas dinding dada Keterangan: 1.Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. Defermitas tualng dada A: 2.Berikan minum hangat
5. Gangguan neuromuskular 1 : Menurun 3.Berikan oksigen, jika perlu
6. Gangguan neurologis (mis:elektroen 2 : Cukup menurun
sefalogram (EEG positif, cedera kepala, 3 : Sedang Edukasi :
gangguan kejang) 4 : Cukup Meningkat 1.Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
7. Imaturitas neurologis 5 : Meningkat
8. Penurunan energi Kolaborasi :
9. Obesitas B: 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi 1 : Meningkat ekspektoran, mukolitik, jika
paru 2 : Cukup meningkat
11. Sindrom hipoventilasi 3 : Sedang
12. Kerusakan inerfasi diiafragma 4 : Cukup Menurun
(kerusakan saraf C5 keatas 5 : Menurun
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologi C:
15. Kecemasan 1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
Gejala dan Tanda Mayor: 4 : Cukup Membaik
Subjektif 5 : Membaik
1. Dispnea
 Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal (mis: takipnea,
nbradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)

Gejala dan tanda minor:

Subjektif
1. Ortopnea

Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thorax anterior – posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit mwnurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ejkspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Eksursi berubah

2. Termoregulasi tidak efektif (D.0149 Adaptasi Neonatus (L.10098) Regulasi Temperatur (I.14578)
)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan pasien membaik Observasi:
dengan kriteria hasil sebagai berikut: 1. Monitor suhu bayi sampai stabil
Penyebab
No Indikator 1 2 3 4 5 (36,5°C- 37,5°C)
1. Stimulasi pusat termoregulasi
1B Berat badan 1 2 3 4 5 2. Monitor suhu tubuh anak tiap dua
hipotalamus
2. Fluktuasi suhu lingkungan 2B Membran mukosa kering 1 2 3 4 5 jam, jika perlu
3. Proses penyakit 3B Prematuritas 1 2 3 4 5 3. Monitor tekanan darah, frekuensi
4. Proses penuaan Keterangan: pernafasan dan nadi
5. Dehidrasi A: 4. Monitor warna dan suhu kulit
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu 1 : Menurun 5. Monitor dan catat tanda dan gejala
lingkungan 2 : Cukup menurun hipotermia atau hipertermi
7. Peningkatan kebutuhan oksigen 3 : Sedang
8. Perubahan laju metabolisme 4 : Cukup Meningkat Terapiutik :
9. Suhu lingkungan ekstrim 5 : Meningkat 1. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
10. Ketidakadekuaatn suplai lemak subkutan yang adekuat
11. Berat badan ekstrim B: 2. Masukkan bayi bblr ke dalam plastik
12. Efek agen farmakologis 1 : Meningkat segera setelah lahir
 2 : Cukup meningkat 3. Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
Gejala dan Tanda Mayor: 3 : Sedang 4. Hangatkan terlebih dahulu bahan-
Subjektif 4 : Cukup Menurun bahan yang akan kontak dengan bayi
(tidak tersedia) 5 : Menurun
Kolaborasi :
Objektif C:
1. Kulit dingin atau hangat 1 : Memburuk Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
2. Menggigil 2 : Cukup memburuk perlu
3. Suhu tubuh fluktuatif 3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
Gejala dan tanda minor: 5 : Membaik
Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Piloreksi
2. Pengisian kapiler >3 detik
3. Tekanan darah meningkat
4. Pucat
5. Frekuensi nafas meningkat
6. Takikardi
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianotik

3 Gangguan pertukaran gas (D.0003) Pemantaun Respirasi (I.01014)

Definisi: Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan pasien membaik
Observasi:
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan dengan kriteria hasil sebagai berikut:
atau eleminasi karbondioksida pada No Indikator 1 2 3 4 5 1.Monitor pola nafas
membran alveolus-kapailer 1A Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5 2. Monitor adanya sputum
2A Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Penyebab: 3A ROM 1 2 3 4 5 3. Monitor saturasi oksigen
1. Ketidakseimbangan ventilasi perfusi 4B Nyeri 1 2 3 4 5 Terapiutik :
2. Perubahan membran alveolus-kapiler 5B Kecemasan 1 2 3 4 5
Gejala dan Tanda Mayor: 6B Kaku sendi 1 2 3 4 5
Subjektif Keterangan: Edukasi :
Dipsnea A:
1 : Menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Objektif 2 : Cukup menurun pemantauan
1. PCO² meningkat / menurun 3 : Sedang
2. PO² menurun 4 : Cukup Meningkat
Informasikan hasil pemantauan, Jika perlu.
3. Takikardia 5 : Meningkat
4. pH arteri meningkat/ menurun
B:
 5. bunyi napas tambahan 1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
Gejala dan tanda minor: 3 : Sedang
Subjektif 4 : Cukup Menurun
1. Pusing 5 : Menurun
2. Pengliihatan Kabur
C:
Objektif 1 : Memburuk
1. Sianosis 2 : Cukup memburuk
2. Daifrosis 3 : Sedang
3. Gelisah 4 : Cukup Membaik
4. Napas cupang hidung 5 : Membaik
5. Pola napas abnormal
6. Warna kulit abnormal
7. Kesadaran menurun
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. H RM : 0016xx

Usia : 0 Th, 0 Bl, 0 Hr

Tgl Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI

(SDKI)
24/5 Pola nafas tidak efektif (D.0005) Manajemen jalan nafas (I.01011) S:
2022
14.00 Observasi: • Nafas cepat-dangkal
– 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
21.00 2. Memonitor bunyi nafas tambahan O:
3. Memonitor sputum
• k/u lemah
Terapiutik :
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas • SPO : 93%
2. Memberikan minum hangat
3. Memberikan oksigen, jika perlu A: Masalah belum teratasi
Edukasi : P: Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari

Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu

25/5 Manajemen jalan nafas (I.01011) S:

2022
• Nafas cepat-dangkal
07.00 Observasi:
– 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
14.00 2. Memonitor bunyi nafas tambahan O:
3. Memonitor sputum
• k/u lemah
Terapiutik :
• SPO : 94%
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
2. Memberikan minum hangat
3. Memberikan oksigen, jika perlu A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Edukasi :
1. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu

26/5 Manajemen jalan nafas (I.01011) S:

2022
• Nafas cepat-dangkal
07.00 Observasi:
– 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
21.00 2. Memonitor bunyi nafas tambahan O:
3. Memonitor sputum
• k/u lemah
Terapiutik :
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas • SPO : 97%
2. Memberikan minum hangat
3. Memberikan oksigen, jika perlu A: Masalah belum teratasi
Edukasi : P: Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari

Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

24/5 Termoregulasi tidak efektif (D.0149 Regulasi Temperatur (I.14578)

2022 ) S:
14.00 Observasi:
-Bayi berada di dalam inkubator
– 1. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C- 37,5°C)
21.00 2. Memonitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu O:
3. Memonitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi
4. Memonitor warna dan suhu kulit • k/u lemah
5. Memonitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermi
• SPO : 93%
Terapiutik : • S : 36°C
1. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
2. Memasukkan bayi bblr ke dalam plastik segera setelah lahir
3. Mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhan A: Masalah belum teratasi
4. Menghangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan P: Lanjutkan intervensi
bayi

Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
25/5 Regulasi Temperatur (I.14578) S:
2022
-Bayi berada di dalam inkubator
07.00 Observasi:
– 1. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C- 37,5°C) O:
14.00 2. Memonitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
3. Memonitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi • k/u lemah
4. Memonitor warna dan suhu kulit
5. Memonitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermi • SPO : 96%
• S : 36,5°C
Terapiutik :
1. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
2. Memasukkan bayi bblr ke dalam plastik segera setelah lahir A: Masalah belum teratasi
3. Mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhan P: Lanjutkan intervensi
4. Menghangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan
bayi

Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

26/5 Regulasi Temperatur (I.14578) S:

2022
-Bayi berada di dalam inkubator
07.00 Observasi:
– 1. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C- 37,5°C) O:
21.00 2. Memonitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
3. Memonitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi • k/u lemah
4. Memonitor warna dan suhu kulit
5. Memonitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermi • SPO : 98%
• S : 36,7°C
Terapiutik :
1. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
2. Memasukkan bayi bblr ke dalam plastik segera setelah lahir A: Masalah belum teratasi
3. Mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhan P: Lanjutkan intervensi
4. Menghangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan
bayi

Kolaborasi :
Berkolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

24/5 Gangguan pertukaran gas Pemantaun Respirasi (I.01014) S:

2022 (D.0003) Observasi: • Terpasang CPAP
14.00
– 1.Memonitor pola nafas • Terdapat pernafasan cuping hidung
21.00
 2. Memonitor adanya sputum • Terdapat retraksi dinding dada.
3. Memonitor saturasi oksigen
Terapiutik : O:

Edukasi :
• k/u lemah
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Spo2 : 93%
Menginformasikan hasil pemantauan, Jika perlu.
• HR : 148
• RR : 55x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

25/5 Pemantaun Respirasi (I.01014) S:

2022
Observasi: • Terpasang CPAP
07.00
– 1.Memonitor pola nafas • Terdapat pernafasan cuping hidung
14.00
2. Memonitor adanya sputum • Terdapat retraksi dinding dada
3. Memonitor saturasi oksigen
O:
Terapiutik :
Edukasi :
• k/u lemah
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Spo2 : 94%
2. Menginformasikan hasil pemantauan, Jika perlu.
• HR : 152
• RR : 52x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

26/5 Pemantaun Respirasi (I.01014) S:

2022
Observasi: • Terpasang CPAP
07.00
– 1.Memonitor pola nafas • Terdapat pernafasan cuping hidung
21.00
2. Memonitor adanya sputum • Terdapat retraksi dinding dada
3. Memonitor saturasi oksigen
 Terapiutik : O:
Edukasi :
• k/u lemah
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Spo2 : 97%
Menginformasikan hasil pemantauan, Jika perlu. • HR : 145
• RR : 47x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi