ASUHAN KEPERAWATAN

NY. D DENGAN ABDOMINAL PAIN

DI RAWAT INAP D (RID)

RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KABUPATEN MALANG

DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

NAMA: EMILIYA DWI ARISMA

NIM: 2230015

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

MALANG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN POST LAPARATOMI EKPLORASI + CARDIOMEGALI +
PERITONITIS + APPENDISITIS PERFORASI DI RID RS. WAVA HUSADA
Nama Mahasiswa : Emiliya Dwi Arisma Tempat Praktik : RID RS. Wava
Husada
NIM : 2230015 Tgl. Praktik : 12 – 01 Oktober 2022

a. Identitas Klien
Nama : Ny. D No. RM : 1211xxxx
Usia : 72 Th... Tgl. MRS : 17 September 2022
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 19 September 2022
Alamat : Ngajum
Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. I
Status pernikahan : Menikah Status : Menantu
Alamat : Ngajum Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT

b. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri perut
tembus belakang kurang lebih 1 minggu, BAB sulit, perut terasa kembung dan membesar.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dada terasa berat, serta
nyeri post op dan badan lemes.
3. Diagnosa medis : Peritonitis + Cardiomegali + Appendisitis Perforasi + Abdominal Pain
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
DM Tp 2 + HT + Asan Urat
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak Pernah
b. Operasi (jenis & waktu) :-
c. Penyakit : DM + HT + Asanm Urat
d. Terakhir masuki RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): -
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Merokok (-)
Kopi (-)
Alkohol (-)

e. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki meninggal : Perempuan

: Perempuan meninggal : Pasien

: Laki-laki : Tinggal serumah
f. Pola Aktifitas-Latihan

sRumah Rumah sakit

Makan/minum (0) Aktivitas dilakukan (2) Aktivitas dibantu oleh
secara mandiri lain (keluarga)
Mandi (0) Aktivitas dilakukan (2) Aktivitas dibantu oleh
secara mandiri lain (keluarga)
Berpakaian/berdandan (0) Aktivitas dilakukan (2) Aktivitas dibantu oleh
secara mandiri lain (keluarga)
Toileting (0) Aktivitas dilakukan (2) Aktivitas dibantu oleh
secara mandiri lain (keluarga)
Mobilitas di tempat tidur (0) Aktivitas dilakukan (2) Aktivitas dibantu oleh
secara mandiri lain (keluarga)
Berpindah (0) Aktivitas dilakukan (2) Aktivitas dibantu oleh
secara mandiri lain (keluarga)
Berjalan (0) Aktivitas dilakukan (2) Aktivitas dibantu oleh
secara mandiri lain (keluarga)
Naik tangga (0) Aktivitas dilakukan (2) Aktivitas dibantu oleh
secara mandiri lain (keluarga)

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu

g. Pola Makan dan Minum

Rumah Rumah sakit

Jenis diit/makaan Nasi, sayur, lauk Diit Cair selama
pauk 3 hari
Frekuensi/pola 2-3 kali sehari 2 jam sekali
Porsi yang dihabiskan 1 piring setiap 200 ml
makan
Pantangan Tidak ada Tidak diperbolehkan
makan makanan yang
berasal dari luar RS dulu
Nafsu makan Stabil Menurun
 Fluktusasi BB 6 bulan terakhir 65 Kg 65 Kg
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi/pola minum 8 gelas/hari 1.5 liter/ hari
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

h. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
Frekuensi pola 2 kali/ hari -
Konsistensi -
Padat/ normal feses
Warna & bau Coklat (bau khas) -
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi pola 4-5 kali/hari 4-5 kali/ hari
Konsistensi Cair (cairan urin normal)
Cair (cairan urin normal)

Warna bau Kuning bening (khas Kuning bening (khas

urin) urin)
Kesulitan Tidak ada Terpasang DC

i. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah sakit

Tidur siang lamanya: Kurang lebih 1 jam , Kurang dari 1 jam

Kadang-kadang tidak
tidur siang
Kenyamanan setelah tidur nyaman Sering terbangun

Tidur malam lamanya: Kurang lebih 7-8 jam Kurang lebih 4-5jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman

Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan Tidak ada Tidak Ada

j. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit

Mandi: frekuensi 2 kali/hari Diseka 1 kali sehari

Keramas: frekuensi 2 hari 1 kali Belum keramas

Gosok gigi : frekuensi 2 kali/hari Belumgosok gigi hanya

berkumur dengan air bersih
Ganti baju : frekuensi 2 kali/hari 1 kali sehari

Memotong kuku: 1 minggu sekali Belum memotong kuku

frekuensi

Kesulitan Tidak ada Dibantu keluarga

Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga

k. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (-) sendiri (√)) dibantu orang lain, sebutkan: menantu
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: agar cepat kembali pulih
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : pasien sedih karena belum sembuh-sembuh.

l. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : tidak terkaji
 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : tidak terkaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : tidak terkaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : tidak terkaji

m. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Cukup
a. Kesadaran : 4-5-6 : Composmentis
b. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 132/80 mmHg Suhu : 36,5°C
Nadi : 68x/menit Pernafasan : 22x/menit
spO2 : 96 % (Oksigen nasal kanul 4 lpm)
c. Tinggi badan : 160 cm Berat badan : sekarang 65 Kg

1. Kepala dan Leher

a. Kepala :
Bentuk : mesocerpal
Massa : tidak ada
Distribusi rambut : pertumbuhan rambut normal, warna rambut hitam dan beruban

Warna kulit kepala : coklat

b. Mata :
Bentuk : simetris
Konjungtiva : anemis (-)
Pupil : (-) reaksi terhadap cahaya (√)) isokor
Terdapat lingkar putih pada pupil sebelah kanan
Fungsi penglihatan : (√) Baik (-) Kabur
Penggunaan alat bantu : (-) Ya (√)) Tidak

c. Hidung :
 Bentuk : normal Warna : coklat
Pembengkakan : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada
Perdarahan : tidak ada

d. Mulut dan Tenggorokan :

Warna bibir : Hitam Mukosa : kering Lesi : tidak
ada
Massa : tidak ada Warna Lidah : merah muda
Perdarahan gusi : tidak ada Karies : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada Sakit tenggorokan : tidak ada
Gangguan bicara : tidak ada

e. Telinga :
Bentuk : simetris Warna : coklat Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada Nyeri : tidak ada
Fs. Pendengar : tidak ada Alat bantu pendengaran: tidak ada

f. Leher :
Kekakuan : tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada Keterbatasan gerak : tidak ada

2. Dada :
Inspeksi : Bentuk dada cekung, tidak ada luka
Auskultasi : -
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara jantung redup, suara paru redup

3. Payudara dan ketiak :

Benjolan/massa : tidak ada Nyeri/nyeri tekan : tidak ada
Bengkak : tidak ada Kesimetrisan : simetris
4. Abdomen :
Inspeksi : abdomen terpasang drain
Auskultasi : terdapat suara bising usus normal
Palpasi :-
Perkusi : timpani

6. Genetalia : tidak terkaji

7. Ekstremitas :
Kekuatan otot : 5 5
5
52 5
5

Edema : - -
- -

Atas : tangan kiri terpasang infus, tidak terdapat luka, tidak terdapat edema,
Bawah : tidak tedapat luka atau terdapat edema

1. Kulit dan kuku :

Kulit : Normal Warna : Cokelat Jaringan parut : tidak ada
Lesi : tidak ada Suhu : Normal Tekstur: Kasar
Turgor : Baik Kuku : Normal Warna : Pucat
Lesi : tidak ada Pengisian kapiler: <3 detik
n. Hasil pemeriksaan penunjang
No. Lab : 2208xxxx
No. RM :1211xxxx
Nama Pasien : DASENI, NY.
Tanggal Lahir : 01-01-1950/ 72Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Pasien : Ngajum
Tgl Terima : 20-09-2022 10:36:00
Tgl Selesai : 20-09-2022 10:13:00
No MRS : 22091xxxx
Pengirim : Maria Valentina Evelyn
Ruang : 00-Rawat Inap D
Penanggung Jawab: dr. Maimun
ZA,Sp.PK,M.Kes

PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI RUJUKAN

Hematologi
Darah Lengkap
Ertirosit L 3.42 10^6/ul 4.20-5.40
Hemoglobin L 10.1 g.dL 12.0-16.0
Hematokrit L 30.4 % 37.0-47.0
MCV 88.9 fl 81.0-96.0
MCH 29.5 pg 27,0-36,0
RDW-CV 14.1 % 11,0-16,0
Leukosit H 14.66 10^3/µL 4.0-10.0
Eosinofil% 1.7 % 7-3
Basofil% 0.1 % 0-1
Neusofil% H 82.3 % 50-70
Limfosil% L 11.9 % 20-40
Monosofil% 4.0 % 2-8
Eosinofil Absolut 0.25 10^3 /ul 0.00-0.40
Basofil Absolut 0.01 10^3 /ul 0.00-010
Neotrofil Absolut H 12.06 10^3 /ul 1.50-7.06
Limfosil Absolut 1.75 10^3 /ul 1.00-3.70
Monosofil Absolut 0.59 10^3 /ul 0.00-070
NLR 6.89 1-3
Immature Granulosit% 0.8 % 0-720
Immature Granulosit# 0.11 10^3 /ul 0-700
Trombosit H 447 10^3 /ul 150-400
MPV 9.5 FL 9.0-13.0
PDW 9.9 FL 9.0-17.0
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
pH 7.391 7.350-7.450
PCO2 41.7 mm/hg 35.0-45.0

No. Lab : 2208xxxx Tgl Terima : 20-09-2022 10:36:00

No. RM :1211xxxx
Nama Pasien : DASENI, NY.
Tanggal Lahir : 01-01-1950/ 72Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Pasien : Ngajum
Tgl Selesai : 20-09-2022 10:13:00
No MRS : 22091xxxx
Pengirim : Maria Valentina Evelyn
Ruang : 00-Rawat Inap D
Penanggung Jawab: dr. Maimun
ZA,Sp.PK,M.Kes

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan

Kimia darah
PCO2 99.6 mm/Hg 80.0-100.0
HCO3 25.7 mmol/L 22-26
SO2 97.8 % 80.0-99.0
Base Excess 0.4 mmol/L -2.5 - +2.5

Tes Antigen
SARS-CoV 2 Antigen Negatif Negatif
o. Pemeriksaan Radologi
Tanggal Pemeriksaan : 17 September 2022
Pemeriksaan : USG Abdomen
Kesimpulan :
- Sugectif peritonitis, causa suspect appendix perforasi
- Kesan anemic liver
- Parenchymal renal disease bilateral

p. Terapi Farmakologis
1. Tanggal : 19 Sepetember 2022

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1 RL 14 tpm IV
2 Furosemide 1-1-0 IV
3 Tramadol 300 mg 1cc/jam IV
4 OMZ 1x400 mg IV
5 Alinamin 2x1 IV
6 Painloss 3x400 mg IV
7 Cefoperazone 3x1 IV
8 Metronidazole 3x500 mg IV
9 Lavemir 6 UI SC
10 Combivent 3x1 Neb
11 Pulmicort 3x1 Neb
12 Fleet Enema 1x Supp

2. Tanggal : 20 Sepetember 2022

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1 RL 14 tpm IV
2 Furosemide 1-1-0 IV
3 Tramadol 300 mg 1cc/jam IV
 4 OMZ 1x400 mg IV
5 Alinamin 2x1 IV
6 Painloss 3x400 mg IV
7 Cefoperazone 3x1 IV
8 Metronidazole 3x500 mg IV
9 Lavemir 6 UI SC
10 Combivent 3x1 Neb
11 Pulmicort 3x1 Neb
12 Fleet Enema 1x Supp

3. Tanggal; 21 Sepetember 2022

No. Nama Obat Dosis Keterangan
1 RL 14 tpm IV
2 Furosemide 1-1-0 IV
3 Tramadol 300 mg 1cc/jam IV
4 OMZ 1x400 mg IV
5 Alinamin 2x1 IV
6 Painloss 3x400 mg IV
7 Cefoperazone 3x1 IV
8 Metronidazole 3x500 mg IV
9 Lavemir 6 UI SC
10 Combivent 3x1 Neb
11 Pulmicort 3x1 Neb
12 Spironolactone 25 mg PO
13 Ramipril 10 mg PO
14 Bisoprol 2,5 mg PO
15 Seretide 2x1 Puff
 ANALISIS DATA

Nama : Ny. D RM: 1211xxxx

Usia : 72 th
NO DATA Etiologi Masalah
1. Ds: Faktor Pola Nafas
lingkungan Tidak Efektif
- Pasien mengeluh sesak nafas, dan
(udara, bakteri, (D.0005)
dada terasa berat saat digunakan virus, jamur)
bernafas masuk melalui
saluran
Do : pernapasan

- GCS : 4-5-6 Composmentis

- Pasien tampak lemas Infeksi saluran
pernapasan
- TD : 132/80
- N : 68 kali/menit
Kontraksi otot
- S : 36,5°C polos
- RR : 22 kali/menit
- SPO2 : 96% (menggunakan alat Penyempitan
saluran
bantu nafas NRBM)
pernapasan
- Retraksi otot dinding dada

Keletihan otot
pernapasan

Dipsnea

Pola Nafas
Tidak Efektif
(D.0005)

2. Ds: Post Op Nyeri Akut

Laparatomi (D.0077)
- Pasien mengatakan nyeri pada bekas
operasinya
Do : Insisi Jaringan

P: Nyeri post op
Terputusnya
Q: Ditusuk – Tusuk Inkontiunitas
Jaringan
R: Perut bawah

S: 5
Peradangan
T: Menetap

Nyeri Akut
- GCS : 4-5-6 Composmentis (D.0077)

- Pasien tampak gelisah

- Tampak luka bekas operasi
dibagian perut
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS (SDKI)

NO SDKI
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (kelemahan otot
pernapasan) d.d dispnea (D.0005)
2. Nyeri Akut b.d Agen pencendera fisik d.d Mengeluh nyeri(D. 0077)
3. Risiko Infeksi b.d Efek prosedur invasif (D.0142)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny.D RM: 1211xxxx

Usia : 72 th
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) Pola Nafas (L01004) Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Definisi: Observasi
Inspirasi dan atau ekspirasi tidak Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan pola nafas pasien - Monitor pola nafas
memberikan ventilasi adekuat kembali efektif dengan kriteria hasil sebagai berikut: - Monitor bunyi nafas tambahan
No Indikator 1 2 3 4 5
- Monitor sputum
Penyebab: 1B Dipsnea 1 2 3 4 5
Terapeutik
1. Depresi pusat pernafasan 2C Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
2. Deformasi dinding dada 3C Kedalaman nafas 1 2 3 4 5 - Posisikan semifowler
3. Deformasi tulang dada Keterangan: - Berikan mnum hangat
4. Penurunan energy A: - Lakukan fisio terapi dada
1 : Menurun - Berikan oksigen
Gejala dan Tanda Mayor: 2 : Cukup menurun Edukasi
Subjektif 3 : Sedang - Ajarkan batuk efektif
1. Dipsnea 4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat
Objektif
1. Penggunakan otot bantu B:
pernafasan 1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
2. Fase ekspirasi memanjang
3 : Sedang
3. Pola nafas abnormal 4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif C:
1. Ortopnea 1 : Memburuk
Objektif 2 : Cukup memburuk
1. Pernafasan pursed-lip 3 : Sedang
2. Pernafasan cuping hidung 4 : Cukup Membaik
3. Diameter thorax meningkat 5 : Membaik
4. Ventilasi sememnit menurun
5. Tekanan inspirasi menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Ekskursi dada berubah
Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.05047) Manajemen Nyeri (I.0828)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam Observasi
Penyebab : diharapkan tingkat nyeri meurun dengan kriteria hasil : Identifikasi lokasi, larakterisitik, durasi,
1. Agen pencendera fisiologis frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(mis, inflamasi, No Indikator 1 2 3 4 5 Identifikasi skala nyeri
iskemia,neoplasma) 2A Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Agen pencendera kimiawi (mis, 2B Gelisah 1 2 3 4 5 Monitor efek samping penggunaan
terbakar, bahan kimia iritan) 4B Meringis 1 2 3 4 5 analgesik
3. Agen pencendera fisik (mis, Keterangan:
abses,, amputasi, A: Terapeutik
terpotormengangkat berat, 1 : Menurun Berikan teknik nonfarmakologis untuk
prosedur operasi , trauma, latihan 2 : Cukup menurun mengurangi rasa nyeri
fisik berlebihan) 3 : Sedang Kontrol lingkungan yang memperberat
4 : Cukup Meningkat rasa nyeri
Gejala dan tanda mayor : 5 : Meningkat Fasilitasi istirahat tidur
Data Subjektif Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
Mengeluh nyeri
Data Objektif B: Edukasi
Tampak meringis 1 : Meningkat Jelaskan penyebab, periode,
Bersikap protektif (mis, 2 : Cukup meningkat dan pemicu nyeri
waspada, posisi 3 : Sedang Jelaskan strategi meredakan nyeri
menghindari nyeri) 4 : Cukup Menurun Anjurkan memonitor nyeri
Gelisah 5 : Menurun dengan mandiri
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur Kolaborasi
Gejala dan tanda minor Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
C:
Data Subjektif
1 : Memburuk
(Tidak tersedia)
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
Data Objektif 4 : Cukup Membaik
Tekanan darah meningkat
5 : Membaik
Pola napas perubah
Nafsu makan berubah
Proses berpikir terganggu
Menarik diri
Berfokus pada diri sendiri
Doaforesis

Risiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi (I.14539) :

Definisi : Observasi
Berisiko mengalami peningkatan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan derajat
terserang organisme patogenik. infeksi pasien menurun dengan kriteria hasil sebagai berikut: Monitor tanda dan gejala infeksi
No Indikator 1 2 3 4 5
Faktor Risiko 1B Nyeri 1 2 3 4 5 Terapeutik
2B Bengkak 1 2 3 4 5
Penyakit kronis (mis. diabetes. 3B Demam 1 2 3 4 5 Berikan perawatan pada kulit yang
melitus). Keterangan: terluka
A: Cuci tangan sebelum dan sesudah
Efek prosedur invasi. 1 : Menurun melakukan tindakan invasif
2 : Cukup menurun
Malnutrisi. 3 : Sedang Edukasi
4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat Ajarkan cara mencuci tangan yang
Peningkatan paparan organisme
benar
patogen lingkungan.
B: Ajarkan memeriksakan kondisi
1 : Meningkat luka dengan mandiri
Ketidakadekuatan pertahanan
2 : Cukup meningkat
tubuh primer :
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
Gangguan peristaltik,
5 : Menurun
Kerusakan integritas
C:
kulit,
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
Perubahan sekresi pH, 3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
Penurunan kerja siliaris, 5 : Membaik

Ketuban pecah lama,

Ketuban pecah sebelum

waktunya,

Merokok,

statis cairan tubuh.

Ketidakdekuatan pertahanan
tubuh sekunder :

Penurunan homolobin,
 Imununosupresi,
Leukopenia,
Supresi respon
inflamasi,Vaksinasi
tidak adekuat.

Kondisi Klinis Terkait

AIDS.

Luka bakar.

Penyakit paru
obstruktif.

Diabetes melitus.

Tindakan invasi.

Kondisi penggunaan
terapi steroid.

Penyalahgunaan obat.

Ketuban Pecah
Sebelum Waktunya
(KPSW).

Kanker.

Gagal ginjal.

Imunosupresi.

Lymphedema.

Leukositopedia.
Gangguan fungsi hati.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. D RM : 1211xxxx

Usia : 72 th
TGL SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin, 19- Pola Nafas Tidak Efektif Manajemen Jalan Nafas (I.01011) S:
09-2022 (D.0005) Observasi - Pasien mengeluh sesak nafas , dan dada terasa berat
- Memonitor pola nafas
saat bernafas.
- Memonitor bunyi nafas tambahan
- Memonitor sputum
Terapeutik O:
- Memposisikan semifowler - GCS : 4-5-6 Composmentis
- Memberikan mnum hangat - TD : 132/80
- Memberikan oksigen
Edukasi - N : 68 kali/menit
Ajarkan batuk efektif
- S : 36,2°C
- RR : 24 kali/menit
- SPO2 : 96% (menggunakan alat bantu pernapasan
NRBM)

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Memonitor pola nafas
- Memonitor sputum
- Memposisikan semi fowler
- Memberikan mnum hangat
- Memberikan oksigen
Nyeri Akut(D.0077) Manajemen Nyeri (I.0828) S:
Observasi - Pasien mengatakan nyeri diperut bagian bawah
- Mengidentifikasi lokasi, larakterisitik, durasi,
pada area post operasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri O:
Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
P: Nyeri post op
Memonitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik Q: Ditusuk – Tusuk
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri R: Perut bawah
Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri S: 5
Memfasilitasi istirahat tidur
Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri T: Menetap
Edukasi
Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Menjelaskan strategi meredakan nyeri - GCS : 4-5-6 Composmentis
Menganjurkan memonitor nyeri dengan mandiri - Pasien tampak gelisah
Kolaborasi
Mengkolaborasi pemberian analgesik, jika perlu - Tanpak luka oerasi dibagian perut bawah
- TD : 132/80
- N : 68kali/menit
- S : 36,5°C
- RR : 22 kali/menit
- SPO2 : 96% (menggunakan alat bantu pernapasan
NRBM)

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
Resiko Infeksi (D.0142) Pencegahan infeksi (I.14539) : S:
Observasi - Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi - Pasien mengatakan post operasi hari pertama

Terapeutik O:
- GCS : 4-5-6 Composmentis
Berikan perawatan pada kulit yang terluka
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan - Terpasang drain di perut bagian bawah
tindakan invasif
- TD : 132/80
Edukasi - N : 68 kali/menit
Ajarkan cara mencuci tangan yang benar - S : 36,5°C
Ajarkan memeriksakan kondisi luka dengan
mandiri - RR : 22 kali/menit
- SPO2 : 96% (menggunakan alat bantu pernapasan
NRBM)

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. D RM : 1211xxxx

Usia : 72 th
TGL SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa, 20- Pola Nafas Tidak Efektif Manajemen Jalan Nafas (I.01011) S:
09-2022 (D.0005) Observasi Pasien masih mengeluh sesak nafas , dan dada masih
Memonitor pola nafas
Memonitor bunyi nafas tambahan terasa berat saat bernafas.
Memonitor sputum
Terapeutik O:
Memposisikan semifowler GCS : 4-5-6 Composmentis
Memberikan mnum hangat
Memberikan oksigen TD : 129/72
Edukasi N : 78 kali/menit
Ajarkan batuk efektif
S : 36,7°C
RR : 22 kali/menit
SPO2 : 97% (menggunakan alat bantu pernapasan
Nasal kanul)

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
Memonitor pola nafas
Memposisikan semi fowler
Memberikan mnum hangat
Memberikan oksigen

Nyeri Akut(D.0077) Manajemen Nyeri (I.0828) S:

Observasi - Pasien mengatakan masih nyeri diperut bagian
- Mengidentifikasi lokasi, larakterisitik, durasi, bawah pada area post operasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri O:
Mengidentifikasi respons nyeri non verbal P: Nyeri post op
Memonitor efek samping penggunaan analgesik
 Terapeutik
Q: Ditusuk – Tusuk
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri R: Perut bawah
Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri S: 4
Memfasilitasi istirahat tidur
Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri T: Menetap
Edukasi
Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Menjelaskan strategi meredakan nyeri - GCS : 4-5-6 Composmentis
Menganjurkan memonitor nyeri dengan mandiri - Pasien tampak gelisah
Kolaborasi
Tanpak luka oerasi dibagian perut bawah
Mengkolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
TD : 129/72
N : 72 kali/menit
S : 36,7°C
RR : 22 kali/menit
SPO2 : 97% (menggunakan alat bantu pernapasan
Nasal Kanul)

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
Resiko Infeksi (D.0142) Pencegahan infeksi (I.14539) : S:
Observasi Pasien mengatakan masih nyeri pada bekas operasi
Pasien mengatakan post operasi hari kedua
Monitor tanda dan gejala infeksi

Terapeutik O:
GCS : 4-5-6 Composmentis
Berikan perawatan pada kulit yang terluka Terpasang drain di perut bagian bawah
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan invasif TD : 129/72
N : 78 kali/menit
 Edukasi S : 36,7°C
RR : 22 kali/menit
Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
Ajarkan memeriksakan kondisi luka dengan SPO2 : 97% (menggunakan alat bantu pernapasan
mandiri Nasal kanul)

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. D RM : 1211xxxx

Usia : 72 th
 TGL SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI
Rabu, 21- Pola Nafas Tidak Efektif Manajemen Jalan Nafas (I.01011) S:
09-2022 (D.0005) Observasi Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang ,
Memonitor pola nafas
Memonitor bunyi nafas tambahan dan dada sudah tidak terasa berat saat bernafas.
Memonitor sputum
Terapeutik O:
Memposisikan semifowler GCS : 4-5-6 Composmentis
Memberikan mnum hangat
Memberikan oksigen TD : 139/87
Edukasi N : 88 kali/menit
Ajarkan batuk efektif
S : 36,6°C
RR : 22 kali/menit
SPO2 : 98% (menggunakan alat bantu pernapasan
Nasal kanul)

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
Memonitor pola nafas
Memposisikan semi fowler
Memberikan mnum hangat
Memberikan oksigen

Nyeri Akut(D.0077) Manajemen Nyeri (I.0828) S:

Observasi - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang diperut
- Mengidentifikasi lokasi, larakterisitik, durasi, bagian bawah pada area post operasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri O:
Mengidentifikasi respons nyeri non verbal P: Nyeri post op
Memonitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik Q: Ditusuk – Tusuk
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
R: Perut bawah
Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri S: 3
Memfasilitasi istirahat tidur
Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri T: Hilang Timbul
Edukasi
Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Menjelaskan strategi meredakan nyeri - GCS : 4-5-6 Composmentis
Menganjurkan memonitor nyeri dengan mandiri - Pasien tampak gelisah
Kolaborasi
Tanpak luka oerasi dibagian perut bawah
Mengkolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
TD : 139/87
N : 88 kali/menit
S : 36,6°C
RR : 22 kali/menit
SPO2 : 98% (menggunakan alat bantu pernapasan
Nasal Kanul)

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
Resiko Infeksi (D.0142) Pencegahan infeksi (I.14539) : S:
Observasi Pasien mengatakan nyeri sudah lebih berkurang pada
bekas operasi
Monitor tanda dan gejala infeksi
Pasien mengatakan post operasi hari ketiga
Terapeutik
O:
Berikan perawatan pada kulit yang terluka GCS : 4-5-6 Composmentis
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan invasif Terpasang drain di perut bagian bawah
TD : 139/87
Edukasi
N : 88 kali/menit
Ajarkan cara mencuci tangan yang benar S : 36,6°C
Ajarkan memeriksakan kondisi luka dengan RR : 22 kali/menit
mandiri SPO2 : 98% (menggunakan alat bantu pernapasan
Nasal kanul)

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi