POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 01-38-26-60

Usia : 56 th Tanggal Masuk : 4 april 2022

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 5 April 2022

Alamat : Purwodadi Rt.6 Rw.1 Sumber Informasi :

No. Telepon : 081xxxxxx876 Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: Tn.

Status pernikahan : menikah

Agama : islam Status : Anak Kandung

Suku : jawa Alamat : Purwodadi Rt.6 Rw.1

Pendidikan : SD No. telepon : 089xxxxxx543

Pekerjaan : petani Pendidikan : SMA

Lama bekerja :- Pekerjaan : swasta

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : pusing, badan lemas , gemetaran, ada luka di kaki kanan
2. Lama keluhan : ± 1 tahun
3. Kualitas keluhan: pusing seperti ditimpa beban berat
4. Faktor pencetus: kecapekan bekerja dan kurang istirahat
5. Faktor pemberat:
 6. Upaya yang telah dilakukan: memakan makanan / sayuran yang mengandung zat besi ,
daging merah , kacang kedelai, dan lain-lain.
7. Keluhan saat pengkajian : px mengatakan badan lemah, pusing, gemetaran, dan tidak
bisa melakukan pekerjaan sehari-hari karena lemas.

Diagnosa Medis: Anemia

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan badan lemah, pusing, gemetaran, dan tidak bisa melakukan
pekerjaaan sehari hari

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu) : -
b. Operasi (Jenis &waktu) : -
c. Penyakit :
 Kronis : MDS (Sindrom Mielodiplasia)
 Akut : -
d. Terakhir masuk RS: 20 Maret 2021
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : -
3. Imunisasi
( ✔️)BCG ( ✔️)Hepatitis
( ✔️)Polio ( ✔️)Campak
( ✔️)DPT
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
-

5. Obat-obatan yang digunakan :

1. Suplemen zat besi
2. Vitamin C

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai Riwayat penyakit yang dialaminya dan juga
tidak ada Riwayat darah tinggi, diabetes, dan penyakit lainnya.
F. Genogram

Keterangan :
: Laki- laki

: Perempuan

: Laki – Laki meninggal

: Perempuan meninggal
: Klien/pasien

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Hubungan Keluarga
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Bersih cukup bersih

 Bahaya Kecelakaan - -

 Polusi - -

 Ventilasi cukup Cukup

 Pencahayaan Cukup Cukup

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit

Sebelum sakit Sesudah sakit

 Makan minum 2 2 2

 Mandi 2 2 2

 Berpakaian/berdandan 2 2 2

 Toileting 2 2 2

 Mobilitas di tempat tidur 2 2 2

 Berpindah 2 2 2

 Berjalan 2 2 2

 Naik tangga 2 2 2

Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =

tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit

 Jenis diet Diet kanin

 Frekuensi/pola 2-3x sehari 2x sehari

 Porsi yng dihabiskan Kadang tidak habis 1porsi Kadang 1 porsi tidak habis

 Komposisi menu Sayur dan tempe Nasi, sayur, lauk , buah

 Pantangan Kacang-kacangan , beras Kacang-kacangan, beras

4
 merah, dan gandum merah, gandum

 Nafsu makan Normal Menurun

 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Normal turun 5 kg

 Jenis minuman Air putih Air putih

 Frekuensi/pola 8 gelas/hari 5 gelas/hari

J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit

BAB

 Frekuensi/pola 1-2x sehari 2hari 1x

 Konsistensi Feses lembek Feses lembek

 Warna & bau Kuning kecoklatan bau Kuning kecoklatan bau khas
khas feses feses

 Kesulitan - -

 Upaya mengatasi - Disarakan makan dan

minum sesuai yang
disarakan oleh dokter

BAK

 Frekuensi/pola normal Normal

 Konsistensi cair Cair

 Warna & bau Kuning bau khas urine Kuning dan bau khas urine

 Kesulitan - -

 Upaya mengatasi - -

K. Pola Tidur – Istirahat

Rumah Rumah sakit

Tidur siang : lamanya Tidak tidur siang Tidak tidur siang

 Jam….s/d….. - -

 Kenyamanan stlh tidur - -

Tidur malam : lamanya 6 jam 5 ½ jam

5
  Jam….s/d….. 21.00 – 04.00 wib 22.30 – 04.00

 Kenyamanan stlh tidur Cukup nyaman kurang nyaman

 Kebiasaan sblm tidur - -

 Kesulitan Sulit untuk memulai Sulit untuk memulai tidur,

tidur, mudah terkejut, mudah terkejut, cahaya yg
cahaya yg terlalu terang terlalu terang

 Upaya mengatasi Mematikan lampu Mematikan lampu, dan

sebelum tidur, tutup menutup pintu
pintu

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit

 Mandi : frekuensi 2x sehari 1x sehari

Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun

 Keramas : frekuensi 2x sehari jarang

Penggunaan sampo Menggunakan sampo Menggunakan sampo

 Gosok gigi : frekuensi 2x sehari 2x sehari

Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol

 Ganti baju : frekuensi 2x sehari 1x sehari

 Potong kuku : frekuensi 1minggu sekali 1minggu sekali

 Kesulitan - -

 Upaya yg dilakukan - -

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (✓) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : sholat, berdo’a , tidur , dan
berserah diri
4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepat sembuh dan dapat menjalankan aktivitasnya
kembali
6
 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : badannya tidak terasa lemas, beraktivitas tanpa
bantuan orang lain.
N. Konsep Diri :
Tn. S mengatakan bahwa perannya sebagai bapak dan kakek selalu merasa bersyukur karena
dikelilingi anak yang selalu membantu. Tn. S berharap slalu diberikan Kesehatan dan bersyukur
dengan kondisi fisik yang dimiliki.

O. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
cucu
3. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: -
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : -
P. Pola Komunikasi
1. Bicara ( ✓ ) Normal ( ✓ ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ✓ ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ✓ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ✓ ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) sholat dan
mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : memfasilitasi px untuk
beribadah
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
7
  Kesadaran : CM , GCS 4/5/6
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 165/86 mmHg Suhu : 36,2
Nadi : 102x/menit RR : 20x/menit
 Tinggi Badan : 163 cm Berat Badan : 56 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
 Bentuk: simetris
 Massa: -
 Distribusi rambut: merata
 Warna kulit kepala: sawo matang
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya:
b. Mata
 Bentuk: simetris
 Konjungtiva: anemis
 Pupil: ( ) reaksi terhadap cahaya ( ✓ ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang: -
 Fungsi penglihatan: normal
 Penggunaan alat bantu: -
c. Hidung
 Bentuk : simetris
 Warna : sawo matang
 Pembengkakan : -
 Nyeri tekan : -
 Perdarahan : -
 Sinus : -
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : pucat
 Mukosa : kering
 Ulkus : -
 Lesi : -
 Massa : -
 Warna lidah : pucat
 Perdarahan gusi : -
 Karies : -
 Gangguan bicara : -
e. Telinga
 Bentuk : simetris
 Warna : sawo matang
 Lesi : -
 Massa : -
 Nyeri : -
 Nyeri tekan : -
f. Leher
 Kekakuan : -
 Benjolan/massa : -
 Vena jugularis : -
 Nyeri : -
 Nyeri tekan : -
 Keterbatasan gerak : -
 Keluhan lain : -
8
 3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi : -

- Palpasi : -
- Perkusi : -
- Auskultasi : -
 Paru
- Inspeksi -
- Palpasi : -
- Perkusi : -
- Auskultasi : -
4. Payudara & Ketiak
 Benjolan/massa : -
 Bengkak : -
 Nyeri : -
 Nyeri tekan : -
 Kesimetrisan : -
5. Punggung & Tulang Belakang : Normal
6. Abdomen
 Inspeksi -
 Palpasi -
 Perkusi -
 Auskultasi -

7. Genitalia & Anus

 Inspeksi : -
 Palpasi -
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
 Atas : -
 Bawah : Luka kaki bagian kanan terkena knalpot
9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik) : -
10. Kulit & Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
. Turgor kulit kurang elastis, keriput
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

1. Hemoglobin 7,0 gr/dL (nilai normal 12 – 16 gr/dL)
2. Hematokrit 23,4% (nilai normal 33,0 – 45,0 %)
3. Leukosit 3,38ribu/ML (nilai normal 3,80-10,60ribu/ML)
4. Trombosit 52rb / mL (nilai normal 150-440ribu mL)
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
1. NaCl 20 TPM / IV
2. Furosemide 1Ampul/4kolf
3. Sandinum 3x1
4. Metil pred 4mg 3x1
5. Extra dexa 1A
6. Donor darah 4 kolf (gol. O+)
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
. klien berharap agar bisa cepat sembuh dan bisa melakukan aktivitas dirumahnya seperti semula.

9
 W. Kesimpulan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2. Intoleransi aktivitas
3. Resiko infeksi
X. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang : -
 Transportasi pulang. -
 Dukungan keluarga. -
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang. -
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang. -
 Pengobatan. -
 Rawat jalan ke. -
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah. -
 Keterangan lain -

Malang, 5 April 2021

Pengkaji

__________________

10
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN

1. DS : px mengatakan pusing, - Penurunan konsentrasi Hb dan Ketidakefektifan perfusi

gemetaran, badan lemah darah suplai O2 berkurang jaringan perifer

DO :

Keadaan umum lemah

Konjungtiva : Anemis

Bibir pucat kering,

px tampak kurus ,

tugor kulit kurang elastis

dan keriput

ada luka di kaki kanannya

bekas terkena knalpot
motor 1 bulan yg lalu masih
mengeluarkan darah.

TTV

TD : 165/86 mmHg

N : 102x/menit

S : 36,2 ℃

RR : 20x/menit

Hb : 7,0 gr

DS : px mengatakan tidak
bisa bekerja dan melakukan Intoleransi Aktivitas
2. Kelemahan
kegiatan sehari-hari

DO :

Px tampak lemah, dan

semua ADL Sebagian
dibantu keluarga dan
perawat

11
 3. Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
DS : px mengatakan nyeri sekunder (penurunan
pada kaki kanannya karena Resiko Infeksi
hemoglobin)
terkena knalpot motor 1
bulan yang lalu

DO :

Tampak ada balutan luka di

kaki kanannya, luka tampak
rembes di balutan.

12
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : TN. S

NO.REG :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 5 April 2022 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
yang berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan

6 April 2022
kelemahan

3. 7 April 2022 Resiko Infeksi berhubungan dengan

ketidakadekuatan pertanan tubuh
sekunder (penurunan hemoglobin)

13
14
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn . S / 56 tahun Dx / No.Reg :

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1. Perfusi purifier tidak setelah dilakukan asuhan Observasi : 3. Mengidentifikasi pasien sianosis
efektif berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, 4. Mengingkatkan jumlah sel darah
1. Monitor tanda – tanda vital
dengan penurunan diharapkan perfusi jaringan 5. Meminimalisir adanya kecemasan
perifer pasien efektif 2. Periksa sirkulasi perifer dan kurang pengetahuan px
konsentrasi Hb
meningkat, dengan Kriteria hasil Terapeutik : terhadap tranfusi darah
(Hemoglobin)
: 6. Memantau adanya pengingkatan
1. Hindari pemasangan infus atau Hb
1. Denyut nadi perifer pengambilan darah diarea
menurun keterbatasan perfusi
2. Warna kulit pucat 2. Lakukan pencegahan infeksi
menurun (5) 3. Lakukan perawatan kaki dan
3. Turgor kulit membaik kuku
(5)
4. Tekanan darat sistolik Edukasi :
dan diastolic membaik
(5) 1. Anjurkan berolahraga rutin
2. Anjurkan mengecheck air mandi
untuk menghindari kulit
terbakar
3. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur

15
2. Intoleransi Aktivitas setelah dilakukan asuhan Observasi :
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,
1. Monitor lokasi dan
kelemahan diharapkan intoleransi aktivitas
meningkat. Dengan kriteria hasil
:
1. Frekuensi nadi
meningkat (5)
2. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
(5)
3. Monitor tanda-tanda
vital
4. Keluhan Lelah menurun
(5)
5. Perasaan lemah
menurun (5)
6. Warna kulit membaik
(5)
7. Tekanan darah dan
frekuensi napas
membaik (5)
16
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
2. Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik :
1. Lakukan Latihan rentang gerak
pasif atau aktif
2. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
3. Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahan
2. Anjurkan menghubungi perawat
Jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang uti
3. Resiko Infeksi setelah dilakukan asuhan Pencegahan infeksi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,
ketidakadekuatan diharapkan tingkat infeksi Observasi
pertanan tubuh menurun, dengan Kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala
sekunder (penurunan
1. Kebersihan badan infeksi lokal dan sistemik
hemoglobin)
meningkat (5) Terapeotik
2. Kadar sel darah putih
membaik (5)
3. Kultur area luka 1. Berikan perawan kulit pada
membaik (5) area luka
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien.
3. Pertahankan Teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi.

Edukasi

1. Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

17
 Nama : Tn. S Ruangan : RM No. : 01-38-26-60 Dx medis : Anemia

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
1. 4-02-2021 - memonitor tanda – tanda vital S:
12.00 px mengatakan badan lemah, pusing dan gemetaran
- memeriksa sirkulasi perifer
O:
- menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea keterbatasan Keadaan umum lemah, konjungtiva anemis, bibir pucat dan kering
perfusi Ada luka di kaki kanannya bekas terkena knalpot 1 bulan yang lalu
masih mengelarkan darah, px tampak kurus turgor kulit kurang
- melakukan pencegahan infeksi elastis dan keriput.
TTV :
-melakukan perawatan kaki dan kuku TD : 140/70 mmHg
N : 98x/menit
- menganjurkan berolahraga rutin RR : 20x/menit
S : 36 ℃
- menganjurkan mengecheck air mandi untuk menghindari kulit terbakar Hb : 7,0

- menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur A:

Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan

5-02-2021 S : px mengatakan badan lemah, pusing dan gemetaran

O:
Keadaan umum lemah, konjungtiva anemis, bibir pucat dan kering
Ada luka di kaki kanannya bekas terkena knalpot 1 bulan yang lalu
masih mengelarkan darah, px tampak kurus turgor kulit kurang
elastis dan keriput.
TTV :
TD : 140/70 mmHg

18
 N : 98x/menit
RR : 20x/menit
S : 36 ℃
Hb : 7,0

A:
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan

S : px mengatakan badan lemah, pusing dan gemetaran

6-02-2021 O:
Keadaan umum lemah, konjungtiva anemis, bibir pucat dan kering
Ada luka di kaki kanannya bekas terkena knalpot 1 bulan yang lalu
masih mengelarkan darah, px tampak kurus turgor kulit kurang
elastis dan keriput.
TTV :
TD : 140/70 mmHg
N : 98x/menit
RR : 20x/menit
S : 36 ℃
Hb : 7,0
A:
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. S Ruangan : RM No. : 01-38-26-60 Dx medis : Anemia

19
 No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
2. 4-02-2021 - memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan S:
12.00 Px mengatakan tidak bisa bekerja dan melakukan kegiatan /
aktivitas
aktivitas sehari-hari
- memonitor pola dan jam tidur
- melakukan Latihan rentang gerak pasif atau aktif O:
Px tampak lemah, semua ADL dibantu keluarga dan perawat
- memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat A:
berpindah atau berjalan Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
- menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahan
P:
- menganjurkan menghubungi perawat Jika tanda dan gejala Intervensi dilanjutkan
kelelahan tidak berkurang uti

5-02-2021 S:
Px mengatakan tidak bisa bekerja dan melakukan kegiatan /
aktivitas sehari-hari

O:
Px tampak lemah, semua ADL dibantu keluarga dan perawat

A:
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

6-02-2021 S:
Px mengatakan tidak bisa bekerja dan melakukan kegiatan /
aktivitas sehari-hari

O:

20
 Px tampak lemah, semua ADL dibantu keluarga dan perawat

A:
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

21
 Nama : Tn. S Ruangan : RM No. : 01-38-26-60 Dx medis : Anemia

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
6-02-2021 - memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik S:
12.00 Px mengatakan ada luka dikaki kanannya karena terkena knalpot
- memberikan perawan kulit pada area luka motor 1 bulan yang lalu
- mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien. O:
Tampak ada balutan luka dikaki kanannya dan luka tampak rembes
- mempertahankan Teknik aseptic pada pasien beresiko di balutan
tinggi.
- menjelaskan tanda dan gejala infeksi A : masalah belum teratasi

- mengajarkan cara memeriksa kondisi luka P:

Intervensi dilakukan

5-02-2021 S:
Px mengatakan ada luka dikaki kanannya karena terkena knalpot
motor 1 bulan yang lalu

O:
Tampak ada balutan luka dikaki kanannya dan luka tampak rembes
di balutan

A : masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilakukan

6-02-2021 S:
Px mengatakan ada luka dikaki kanannya karena terkena knalpot
motor 1 bulan yang lalu

22
 O:
Tampak ada balutan luka dikaki kanannya dan luka tampak rembes
di balutan

A : masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilakukan

23