LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA : NYERI

PADA TN.L DI KLINIK ASY-SYIFA

DISUSUN OLEH :

NAMA : DIYAN NURHABIBAH

NIM : 19012

AKADEMI KEPERAWATAN GIRI SATRIA HUSADA WONOGIRI

2021
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Pengkajian

Tanggal / Jam masuk klinik : 21 Juli 2021

Waktu pengkajian : 22 Juli 2021

Ruang : 12

No.Register :-

Dx .Medis : -

A.Identitas Klien

Nama : TN.L

Umur : 62 Thn

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Suku / bangsa : Jawa

Bahasa : Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Status : kawin

Alamat : Belikrejo,Nguntoronadi

Penanggung jawab

Nama : Ny.E

Alamat : Belikrejo,Nguntoronadi
B . Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :
Pusing ,gluweng
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sudah 1 minggu mengeluh pusing glueng, kepala cekot-cekot
,mual,muntah,dan batuk.pasien sudah periksa ke mantri tapi belum ada
perubahan.kemudian keluarga membawa pasien ke klinik Asy Syifa pukul 21.35 tiba di
IGD ,pasien dilakukan pemeriksaan TTV TD : 120/80 S : 36,2 N : 75 SAT : 99 % R : 22.
Kemudian pasien dibawa keruang 12 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan jika memiliki riwayat penyakit grastitis,dan tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti tbc,hepatitis,Ispa dan lain-lain.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
tersebut,seperti yang dialami pasien saat ini.

GENOGRAM

Keterangan

: pasien

: perempuan
 : : Laki-laki

: perempuan meninggal

: Laki-laki meninggal

: menikah

: hubungan keluarga

C . Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Untuk pemeliharaan kesehatan pasien selalu memeriksakan diri ke Dokter.
2. Pola Nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3x sehari ¼ dari porsi klinik
Jenis Nasi,sayur,lauk pauk, Nasi , lauk,sayur
Porsi 1x porsi 2-3 sendok sedikit dikit
Keluhan Nyeri perut,mual,muntah

3. Pola Eliminasi- Eliminasi Urine

 Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 2-4 kali 3-4x sehari
Pancaran - -
Jumlah 1200 cc/hari 900 cc/hari
Bau Khas Khas
Warna Kuning jernih Kuning
Perasaan setelah Ringan nyaman Merasa tidak nyaman
BAK
Total produksin - -
Urine

Pola Eliminasi Alvi

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Bau Khas Khas
Warna Khas Khas

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Aktivitas Sebelum Saat

sakit sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mobilitas rutin  

waktu  
senggang
Mandi  

Berpakaian  

Berhias  

Toileting  

Makan –  
minum
Tingkat  
ketergantunga
n

5. Pola istirahat dan tidur

 Keteranga Sebelum sakit Saat sakit

n
 Jumlah jam tidur 2 jam 3 jam
siang
Jumlah jam tidur 7 jam 4-5 jam
malam
Pengantar tidur - -
Gangguan tidur - Merasa nyeri di bagian
kepala
Perasaan waktu Segar Lemas
bangun

6. Pola kognisi dan presepsi sensori

Sebelum sakit keluarga mengatakan tidak mempunyai keluhan seperti
pendengaran,pengecap,dan peraba dan kemampuan kognitif pasien seperti bicara dan
memahami pesan yang diterima baik. Presepsi menggunakan PQRST
P = saat klien duduk
Q = nyeri cekot-cekot dan berputar
R = kepala
S = skala 5
T = Interminten

7. Pola konsep diri

a. Gambaran diri
Pasien tidak pernah mengeluh dengan kondisi tubuhnya
b. Ideal diri
Pasien mengatakan selalu ingin hidup sehat,dan lebih baik lagi.
c. Harga diri
Pasien mengatakan dirumah sakit sangat disayangi keluarganya .
d. Peran diri
Keluarga mengatakan pasien sangat bertanggung jawab dan menyayangi
keluarganya.
e. Identitas diri
Keluarga pasien mengatakan pasien masih bias mengenali dirinya sendiri
8. pola peran – berhubungan
saat ini pasien adalah seorang kepala keluarga dan seorang ayah dari kedua anaknya.
9. Pola seksual dan seksualitas
Pasien berjenis kelamin Laki – laki ,sudah menikah dan memiliki dua anak.
10. Pola mekanisme koping
Keluarga pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita,jika merasa tidak
nyaman atau sakit selalu mengatakan pada keluarganya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Pasien beragama Islam dan di saat di klinik masih berdoa sesuai keyakinannya dan
sudah menyerahkan semuanya kepada Allah SWT.

D. Pemeriksaan fisik

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan umum : klien tampak lemah

Kesadaran : composmetis

Tanda tanda vital :

 Tekanan darah : 120/80 mmHg

 Nadi :75x/menit
 Suhu :36,2 C
 Pernafasan : 88x/menit
 SpO2 : 99%
 Berat badan :-

2. Analisa kesehatan cairan

a. intake
 Minum : 1000 cc
 Makan :-
 Air metabolisme : -
 Infus : 500 cc
 Transfusi :-
Total intake = 1500 cc

b. output
 Urine : 900 cc
 Feses / diare : 50 cc
 Muntah : 500 cc
 Drainage :-
 Ngt :-
 Pedarahan :-

Total output = 1450cc

Keseimbangan cairan = total intake – total output
 = 1600-1450
= 150
3. Analisis kecukupan nutrisi
Kebutuhan : 1200 kkal
Masukan : 1600kkal
Keseimbangan nutrisi : kebutuhan – masukan
= 1200-1600
= -400 kkal

4.integumen
Warna : sawo matang
Turgor : baik
Lesi/luka : tidak ada
Bengkak :tidak ada
Kebersihan : bersih
Kelembapan : tidak lembap
Temperature : normal
Tekstur : normal

5. Kepala
Rambut
 Warna : putih
 Kebersihan : bersih
 Kutu : tidak ada
 Ketombe : tidak ada
 Kuantitas : agak lebat
 Tekstur : halus
 Distribusi : normal

Muka :
 Raut muka : pucat
 Warna : pucat
 Kebersihan : bersih
 Jerawat : tidak ada
 Luka/lesi : tidak ada

Mata :
 Kelopak mata : normal
 Konjugtiva : anemis
 Pupil : isokor
 Sklera : normal
  Lapang pandang : normal
 Ketajaman penglihatan : normal

Hidung :
 Kebersihan : bersih
 Sekresi : normal
 Pernafasan cuping hidung : normal
 Epitaksis : tidak ada

Mulut :
 Bibir : pucat
 Mukosa oral : lembab
 Gusi : normal
 Gigi : bersih
 Lidah : bersih
 Tonsil : tidak membesar

Telinga :
 Kebersihan : tidak ada penumpukan serumen
 Lian telinga : simetris
 Pemeriksaan pendengaran : normal
a.uji weber : normal
b.uji rinne : normal

6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Posisi trakea : simetris
Distensi vena jugularis : tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : tidak ada
7. DADA
Paru
1) Inspeksi :
 Frekuensi : 23x/menit
 Irama : normal
 Kedalaman : normal
 Upaya bernafas : normal
 Bentuk dada : simetris
2) Palpasi
 Area nyeri tekan : tidak ada
 Abnormalitas yang tak terlihat : tidak ada
 Ekspansi dada : simetris
  Fremitus taktil : vocal premitus

3) Perkusi :
 Identifikasi tingkat kepekaan : sonor
a. Datar
b. Pekak :tinggi
c. Resonan : normal
d. Hipersonan : rendah
e. Timpani : >rendah

4) Auskultasi

 Identifikasi bunyi pernafasan :

a) Vesikuler : suara nafas normal
b) Bronkovesikuler : ekspirasi lebih keras,lebih lama dan nadanya tinggi
c) Bronchial : keras ,nyaring,dan hembusan yang lembut
d) Trakeal : sangat nyaring

b. jantung

1. Inspeksi
 Bentuk dada : Excavatum
 Ictus cordis : tidak tampak
2. Palpasi
 Rasakan getaran pada ictus cordis : teraba pada ICS ke V
 Trill : karena ada bising jantung nafas bias diraba
3. Perkusi
 Identifikasi tingkat kepekaan : konfigurasi jantung dalam batas normal
 Pekak
4. Auskultasi : bunyi jantung normal

 Suara jantung
a) BJ I = ( disebabkan karena getaran katup antriventikuler terutama katup
mitral,serta pada keadaan normal terlihat tunggal.
b) BJ II = ( disebabkan karena getaran katupnya semiliner aorta maupun
pilmonal.
c) Murmur = tidak ada
 Identifikasi buni suara tambahan
a) Mengi : suara bernada tinggi yang terdengar saat bernafas.
= tidak ada

b) Ronchi : suara yang mirip dengkuran ,muncul saat udara tersumbat.

= tidak ada
8. Abdomen
a) Inspeksi : bentuk datar dan simetris ( besar antara kanan dan kiri sama ) tidak
ada pembengkakan.
 Warna : sawo matang
 Striae : tidak ada
 Jaringan parut : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Penonjolan pada area umbilicus
b) Palpasi
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri pada area perut
 Massa : tidak ada
c) Perkusi
 Bunyi yang dihasilkan : tympani ( kembung seperti banyak gas )
d) Auskultasi
 Bising usus : 15x/menit
9. Ekstremitas
Kekuatan otot
 Skala 0
 Skala 1
 Skala 3
 Skala 4
 Skala 4
 Skala 5

Perabaan akral :

Edema pitting : tidak ada

10. Anus – Genetalia

 Kebersihan : bersih
 Nyeri : tidak ada
 Hernia : tidak ada
 Penyakit kulit
a) Kutil : tidak ada
b) Herpes : tidak ada
c) Kanker : tidak ada
d) Dll
11. Neurologis
 GCS
E4
V5
M6
 KET : Composmetis (kesadaran penuh )

 Rangsangan meningeal
a) Kaku kuduk : tidak ada
b) Tanda kerning : tidak ada
c) Tanda brudzinki I,II,III,IV : tidak ada
d) Tanda Lasegue : tidak ada

12. Pemeriksaan penunjang

a) Laboratorium

Hari / Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan

tanggal/jam pemeriksaa normal hasil
n
22 Juli 2021 Hemoglobin 14,9 Gm/dl 13.50-18
Jumlah 4.59 Juta /ul 4.60-6.20
eriktrosit
Jumlah 5.0 Ribu / ul 4.50-11
lekosit
Hitung jenis
lekosit
Eosinophil 3 % 1-4
Basophil 0 % 0-1
Batang 3 % 2-5
Segmen 70 % 36-66
Limfosit 19 % 22-40
Monosit 5 % 4-8
LED 1 jam 17 Mm 0-15
Hematokrit 44.2 % 40-54

MCV 96 Fl 80-96
MCHC 33.7 g/dl 32-37.0
MCH 32.5 Pg 27-31
Jumlah 145 Ribu/ ul 150-450
trombosit

b).USG : tidak dilakukan uji USG

c). Rongten : tidak dilakukan uju Rongten
d). Terapi yang didapat

Hari/ Jenis Dosis Kandungan Fungsi Jalur

tanggal terapi pemberi
/ an
jam

21/7/20 triocid 3x1 Mengandung Mengatasi Oral

21 alumunium kembung,nyeri ulu
22.30 hydroxide, hati akibat asam
magnesium lambung berlebih
hydroxide
dan
simethicone

Ramag 3x1 Paracetamol Untuk menurunkan Oral

500mg demam

23.00 histigo 3x1 Oral

Betahistine Meredakan vertigo
mesylate 6
mg

23.00 polofar 1x1 dexamethaso Mengatasi alergi Oral

ne 0,5mg pada
dexchlorphen kulit,pernafasan,ma
iramine ta
maleate 2mg

Untuk mencegah
23.00 RL 1 + mual dan muntah
Ondan ondansetron Infus
hydrochlorid
e
22/7/20 triocid 3x1 Mengandung Mengatasi Oral
21 a.c alumunium kembung,nyeri ulu
06.30 hydroxide, hati akibat asam
11.30 magnesium lambung berlebih
15.30 hydroxide Mengatasi perut
dan kembung dan maag
 simethicone

07.00 Ramag 3x1 Paracetamol Untuk menurunkan Oral

15.00 500mg demam
23.00

07.00 histigo 3x1 Betahistine Meredakan vertigo Oral

15.00 mesylate 6
23.00 mg

23.00 polofar 1x1 Dexameta Meredakan gejala Oral

Hasone alergi,demam.dan
0,5mg flu biasa

Dexchlorphe
niramine
maleate 2mg

23 juli biomega 3x1 Metampiron, Untuk Oral

2021 vitamin meringankan rasa
07.00 B1,B6 dan sakit yang
15.00 B12. disebabkan oleh
23.00 neuritis dan
neuralgia

11.00 seremig 2x1 Flunarizine Untuk mencegah Oral

23.00 serangan migraine
11.00 Erlatam 2x1 Piracetam Mengatasi Oral
23.00 800mg disfungsi serebral
sehubungan
dengan akibat
pasca trauma (sakit
kepala,vertigo,gang
guan ingatan)

06.00 RL 2 + Ketorolac Meredakan Infus

keto peradangan dan
nyeri

06.30 triocid 3x1 Alumunium Mengatasi Oral

hydroxide kembung nyeri ulu
Magnesium hati,akibat asam
hydroxide lambung berlebih
Simethicone

Oral
07.00 Ramag 3x1 Paracetamol Untuk membantu
500mg meredakan demam

07.00 Histigo 3x1 Betahistine Meredakan Oral

mesylate vertigo,gangguan
6mg pendengaran dan
telinga berdenging

16.00 Ondan /12 ondansetron Mencegah mual Infus

jam hydrochlorid dan muntah
e

18.00 RL 4 + Tromethamin Meredakan Infus

keto e peradangan dan
nyeri
19.00 Seremig 2x1 Flunarizine Profilaksis Oral
migraine ,penyakit
oklusi vascular
perifer,vertigo
sentran dan perifer
dan terapi epilepsi

19.00 Erlatam 2x1 Piracetam Mengatasi sakit Oral

800mg kepala dan vertigo

23 juli triocid 3x1 Alumunium Mengatasi Oral

2021 hydroxide kembung,nyeri ulu
Magnesium hati akibat asam
08.00 hydroxide lambung berlebih
11.30 Simethicone
15.30

Ramag 3x1 Paracetamol Untuk menurunkan Oral

07.00 500mg demam
15.00
23.00

07.00 Histigo 3x1 Betahistine Meredakan Oral

15.00 mesylate vertigo,gangguan
23.00 6mg pendengaran dan
telinga berdenging

11.00 biomega 3x1 Metampiron, Untuk Oral

23.00 vitamin meringankan rasa
B1,B6 dan sakit yang
B12. disebabkan oleh
neuritis dan
neuralgia
11.00 Seremig 2x1 Flunarizine Profilaksis Oral
23.00 migraine ,penyakit
oklusi vascular
perifer,vertigo
sentran dan perifer
dan terapi epilepsi

11.00 Erlatam 2x1 Piracetam Mengatasi sakit Oral

23.00 800 mg kepala dan vertigo

Sabtu triocid 3x1 Alumunium Mengatasi Oral

24 juli hydroxide kembung,nyeri ulu
2021 Magnesium hati akibat asam
06.00 hydroxide lambung berlebih
11.30 Simethicone
15.30

07.00 Histigo 3x1 Betahistine Meredakan Oral

15.00 mesylate vertigo,gangguan
23.00 6mg pendengaran dan
telinga berdenging

11.00 Seremig 2x1 Flunarizine Profilaksis Oral

23.00 migraine ,penyakit
oklusi vascular
perifer,vertigo
sentran dan perifer
dan terapi epilepsi

11.00 erlatam 2x1 Piracetam Mengatasi sakit Oral

23.00 800 mg kepala dan vertigo
11.00 ondan / 12 ondansetron Mencegah mual Oral
23.00 jam hydrochlorid dan muntah
e

08.00 norages /8jam Metamizole Meringankan rasa Injeksi

16.00 sakit atau
24.00 mengatasi nyeri
seperti sakit
kepala,sakit
gigi,nyeri haid
bahkan nyeri
setelah operasi

02.00 neurobion 100mg Mengatasi Injeksi

vitamin B1 defisiensi vitamin
dan 100mg B menjaga
B6,ampul 2 kesehatan saraf
mengandung
5mg vitamin
B12
12.00 ranitidin Hydrochlorid Pengobatan tukak Injeksi
e lambung dan
duodenum akut

21.00 neurobion 100mg Mengatasi Injeksi

Vitamin B1 defisiensi vitamin
dan 100mg B menjaga
B6 ampul 2 kesehatan saraf
mengandung
5mg vitamin
B12

11.00 ondan /12 ondansetron Mencegah mual Injeksi

23.00 jam hydrochlorid dan muntah
e

08.00 Norages /8 jam Metamizole Meringankan rasa Injeksi

16.00 sakit atau
24.00 mengatasi nyeri
seperti sakit
kepala,sakit
gigi,nyeri haid
 bahkan nyeri
setelah operasi

05.00 neurobion 100 mg Mengatasi Injeksi

vitamin B1 defisiensi vitamin
dan 100mg B menjaga
B6 ampul 2 kesehatan saraf
mengandung
5mg vitamin
B12

25 juli Triocid 3x1 Alumunium Mengatasi Oral

2021 hydroxide kembung,nyeri ulu
06.00 Magnesium hati akibat asam
11.30 hydroxide lambung berlebih
15.30 Simethicone

07.00 Histigo 3x1 Betahistine Meredakan Oral

15.00 mesyalate vertigo,gangguan
23.00 6mg pendengaran dan
telinga berdenging

11.00 Seremig 2x1 Flunarizine Profilaksis Injeksi

23.00 migraine ,penyakit
oklusi vascular
perifer,vertigo
sentran dan perifer
dan terapi epilepsy

11.00 ondan 12/jam Ondansetron Mencegah mual Injeksi

23.00 HCl dan muntah
dehydrate
2,5mg
 08.00 norages 8/jam Metamizole Meringankan rasa Injeksi
16.00 sakit atau
24.00 mengatasi nyeri
seperti sakit
kepala,sakit
gigi,nyeri haid
bahkan nyeri
setelah operasi

05.00 neurobion 100mg Mengatasi Injeksi

vitamin B1 , defisiensi vitamin
100mg B menjaga
vitamin B6 kesehatan saraf
dan 5mg
vitamin B12

13. Data tambahan :

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.L Ruangan : 12

Umur : 62 thn No.RM :

No Data ( symptom) Penyebab Masalah

 ( etiologi ) ( problem )
1 DS : pasien mengatakan Peningkatan Gangguan rasa
kepalanya sakit.pasien tampak tekanan vaskuler nyaman : nyeri
menahan nyeri pada area bagian selebral kepala berdasarkan
kepala. Peningkatan TIK

DO : skala nyeri : 5
Ekspresi wajah : 4
TD : 120/80 N : 75 R : 88 S : 36,2
Sat : 99% GDS : 114

2 DS : pasien mengatakan nafsu Mual Resiko tinggi

makan berkurang .jika makan perubahan nutrisi
terasa mual. kurang dari
kebutuhan tubuh
DO : pasien tampak lemas makan
habis 3 sendok

PRIORITAS MASALAH

Nama Klien : Tn.L ruangan /kamar : 12

Umur : 62 thn No.RM :

No Masalah Tanggal Paraf

keperawatan (nama perawat)
Ditemukan Teratasi
1 22 juli 2021 25 juli 2021
Gangguan rasa nyaman :
nyeri kepala berdasarkan
 Peningkatan TIK

2 Resiko tinggi perubahan 22 juli 2021 25 juli 2021

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Dengan mual

Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan vaskuler selebral
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawata
n
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Untuk mengurangi
rasa nyaman keperawatan selama 3x 24 a. Beri tindakan rasa nyeri
nyeri kepala jam,nyeri atau sakit kepala non b. Dapat dilakukan
berhubungan hilang atau berkurang farmakologi dengan cara
dengan dengan Krteria Hasil : seperti kompres memberikan
peningkatan  Pasien hangat relaksasi seperti
vaskuler mengatakan b. Anjurkan untuk Tarik nafas dalam
 selebral mengalami meminimalkan dan dihembuskan
nyeri kepala yang secara perlahan
berkurang,sk mengurangi dan ,peregangan
ala nyeri nyeri otot
2,pasien c. Lakukan c. Untuk mengetahui
tampak pengkajian penyebab nyeri
nyaman nyeri secara ,lokasi
.TTV dalam komprehensif ,nyeri,frekuensi
batas normal termasuk lokasi dan skala nyeri
120/80 ,karakteristik yang ditimbulkan
mmhg. ,durasi,frekuens d. Untuk mengatur
i,kualitas dan suhu tubuh yang
faktor berhubungan
presipitasi. dengan
d. kontrol pengurangan
lingkungan terhadap nyeri dan
yang dapat kenyamanan.
mempengaruhi e. Anjurkan pasien
nyeri seperti untuk istirahat
suhu yang cukup agar
ruangan,pencah dapat mengurangi
ayaan dan rasa nyeri.
kebisingan.
e. Kaji kultur
yang
mempengaruhi
respon nyeri.
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan a. Jelaskan a. Agar
perubahan keperawatan selama 3x 24 pentingnya nutrisi
nutrisi jam ,di harapkan nafsu nutrisi yang yang
kurang dari makan pasien bertambah adekuat dibutuhkan
kebutuhan dengan Kriteria Hasil : klien b. Sajikan dapat
tubuh makan habis 1 porsi makanan yang terpenuhi
berhubungan hangat b. Untuk
dengan c. Anjurkan membantu
anoreksia makan sedikit mempermu
tapi sering dah dalam
d. Beri dorongan proses
pada pasien pencernaan
agar mau c. Untuk
menghabiskan mencegah
makanan. terganggun
e. Kolaborasi ya
pemberian obat pencernaan
dan
memperce
pat
penyembu
han
d. Untuk
menghinda
ri rasa
mual
e. Untuk
memberika
n
penyembu
han
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/ tindakan Paraf Tanggal Catatan Paraf

Dx Jam /jam perkembangan
(SOAP)
Rabu 21 Mengukur tanda- S : pasien mengatakan
juli 2021 tanda vital kepala cekot-cekot
pusing gluweng
Perut mual dan muntah
>4x dan tidak nafsu
makan
O : keadaan umum
sedang,pasien tampak
lemas TD : 120/80 N:
75x/menit R :22x/menit
s :36,2 C Spo2 : 99%
GDS : 114
P : saat duduk
Q : nyeri cekot-cekot
 dan berputar
R : kepala
S : skala 5
T : interminten

A : gangguan rasa
nyaman nyeri kepala
berdasarkan
peningkatan TIK
P: obat oral dan cek lab
Kamis Mengkaji pola S : pasien mengatakan
22 juli makan pasien jika makan terasa mual
2021 O : TD : 120/80 mmhg
07.00 N : 78x/menit S :36,7 C
Rr : 20x/menit Spo2 :
93%
A : pasien tampak
lemas
P : menganjurkan
makan sedikit tapi
sering
Mengkaji skala S : pasien mengatakan
nyeri kepala pusing cekot –
cekot dan terasa nyeri.
O : p : saat klien
bangun dari tempat
tidur
Q :nyeri cekot-cekot
dan
R : kepala
S : skala 5
T : interminten
A : masalah teratasi
sebagian
P : anjurkan banyak
istirahat

15.30 Mengkaji tanda S : pasien mengatakan

-tanda vital pasien
Jumat,24 Memberikan obat
mual, muntah sebanyak
1x
O : TD : 110/70 mmhg
S: 36,7
Rr : 18x/menit N:
68x/menit Spo2 : 90%
A : masalah teratasi
sebagian
P : anjurkan telateni
makan dan minum
S : pasien mengatakan
juli 2021 oral pagi pusing nyekot,sudah
07.00 tidak mual
muntah,batuk jarang
dan sudah nyenyak
tidur.
O : TD : 120/80mmhg
N : 85x/menit
R : 18x/menit
Spo2 : 90%
P : saat pasien duduk
Q : pusing nyekot
R : kepala
S : skala 5
T : interminten
A : pasien tampak
lemas
P : anjurkan kompres
dengan air hangat
10.30 Mengkaji pola S : pasien mengatakan
makan pasien masih merasa sedikit
mual
O : pasien tampak
sedikit lemas
A : masalah teratasi
sebagian
P : anjurkan pasien
telateni makan
15.00 Mengukur tanda S : pasien mengatakan
tanda vital lemas berkurang,pusing
nyekot berkurang,mual
muntah berkurang
O : TD : 110/80 mmhg
R : 18x/menit
N : 72x/menit
S : 36,6 C
Spo2 : 92%
P : saat berdiri
Q : pusing
R : kepala
S : skala 3
T : interminten
A : masalah teratasi
sebagian
 P : intervensi lanjut
Sabtu 25 Mengukur skala S : pasien mengatakan
juli 2021 nyeri sudah tidak pusing
nyekot ,tidak mual
muntah lemas
berkurang.
O : TD : 130/90mmhg
N :95x/menit R :
20x/menit S : 36,7 C
Spo2 : 96 %
P : saat duduk
Q : pusing
R : kepala
S : skala 2
T : interminten
A : masalah teratasi
P : pertahankan
intervensi
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal / jam Diagnosa Evaluasi Paraf

Dx Keperawatan
1 21 juli 2021 Gangguan rasa S = pasien
08.00 nyaman nyeri mengatakan kepala
kepala nya pusing glueng
berhubungan atau nyeri pada
dengan bagian kepala
peningkatan O = keadaan umum
vaskuler sedang,tampak lemas
selebral TD : 120/80 mmhg N
: 75 x/menit R:
22x/menit S : 36,2 c
Spo2 : 99% GDS :
115
P : saat pasien duduk
Q : pusing glueng
R : kepala
S : skala 5
T : interminten
A = gangguan rasa
nyaman : nyeri
kepala berdasarkan
peningkatan TIK
P = Pertahankan
intervensi
 pantau ttv
pasien
 berikan
kompres
hangat
 kolaborasi
pemberian
obat
2 21 juli 2021 Resiko tinggi S = pasien
10.00 perubahan mengatakan jika
nutrisi kurang makan terasa mual
dari kebutuhan O = pasien tampak
tubuh lemas dan makan
berhubungan habis 3 sendok
dengan A = masalah belum
 anoreksia teratasi
P = pertahankan
intervensi
Berikan bantuan
sesuai kebutuhan

1 22 juli 2021 Gangguan rasa S = pasien

10.30 nyaman nyeri mengatakan
kepala kepalanya masih
berhubungan pusing nyekot tapi
dengan sudah berkurang
peningkatan O = keadaan umum
vaskuler sedang
selebral TD : 120/80 mmhg
N : 78x/menit
S : 36,6 c
Rr : 20x/menit
Spo2 : 93%
P : saat pasien duduk
Q : nyeri jarang
R : kepala
S : skala 3
T : interminten
A = masalah teratasi
sebagian

P = pertahankan
intervensi
 monitor ttv
 anjurkan
banyak
istirahat
2 22 juli 2021 Resiko tinggi S : pasien
10.30 perubahan mengatakan jika
nutrisi kurang makan terasa mual
dari kebutuhan O : pasien tampak
tubuh makan sedikit tapi
berhubungan sering ½ porsi
dengan A : masalah teratasi
anoreksia sebagian
P : lanjutkan
intervensi
 memotivasi
agar makanan
dihabiskan

1 23 juli 2021 Gangguan rasa S : pasien

11.00 nyaman nyeri mengatakan Masih
kepala mengalami pusing
berhubungan nyekot
dengan O : kesadaran umum
peningkatan sedang
vaskuler TD : 110/80 mmhg N
selebral : 74x/menit S : 36,4C
R : 18x/menit Spo2 :
91 %
P : saat klien duduk
Q : pusing nyekot
R : kepala
S : skala 5
T : interminten
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi
 observasi ttv
tiap 4 jam
 minimalkan
gangguan dan
rangsangan
yang
menyebabkan
sakit kepala
2 23 juli 2021 Resiko tinggi S : pasien
11.00 perubahan mengatakan sudah
nutrisi kurang mau makan nasi
dari kebutuhan O : makanan habis 1
tubuh porsi
berhubungan A : masalah teratasi
dengan sebagian
anoreksia P : anjurkan untuk
sering makan minum

1 24 juli 2021 Gangguan rasa S : pasien

15.00 nyaman nyeri mengatakan lemas
kepala berkurang, pusing
berhubungan nyekot berkurang,
dengan O : TD :
peningkatan 110/80mmhg Rr :
vaskuler 18x/menit Spo2 :
selebral 92% N : 72x/menit S
: 36,6 C
P : saat klien duduk
Q : pusing
R : kepala
S : skala 2
T : interminten
A : masalah teratasi
P : hentikan
intervensi
 pantau ttv
pasien
 melakukan
pengkajian
nyeri yang
komprehensi
f