ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN AKIBAT GASTRITIS KRONIS
DI RUANG PERAWATAN X RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 18 - 22 MEI 2004

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 53 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SMU
e. Agama : Islam
f. Alamat : Blok Pasar No.26 Batujajar
g. DX Medis : Gastritis kronis
h. No. Reg : 040517-0441
i Tanggal masuk : 17-05-2004
k. Tanggal dikaji : 18-05-2004

Penanggung Jawab :
a. Nama : Tn.P
b. Umur : 63 tahun
c. Pekerjaan : HI ABRI
d. Alamat : Blok Pasar No.26 Batujajar
e. Hubungan keluarga : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sejak 2 minggu yang lalu klien mengeluh nyeri ulu hati,
mual, muntah, kepala pusing, dan badan panas serta terasa
lemas. Kemudian suami dan anaknya memutuskan untuk
membawa klien berobat ke Poli Interne Rumah Sakit
Dustira dan oleh dokter disarankan untuk dirawat di Ruang
Perawatan X Rumah Sakit Dustira.

1
 Nyeri yang dirasakan sampai menjalankan ke punggung
dan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah
apabila mengkonsumsi makanan yang keras dan pada
waktu pagi hari ketika perutnya kosong dan berkurang
apabila istirahat dengan posisi tidur terlentang. Skala nyeri
3 (nyeri sedang).
b. Keluhan Utama Saat Didata
Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri ulu hati, mual,
muntah dan badannya terasa lemas.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan bahwa klien sudah 4 kali dirawat di Rumah
Sakit. Pertama klien dirawat karena ada batu dalam empedunya
dan yang selanjutnya klien dirawat karena penyakit Gastritis.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita
penyakit yang sama dengan klien yaitu anak klien mengatakan
bahwa didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular dan keturunan (Hepatitis, TBC, Asma, DM).

C. STRUKTUR KELUARGA

Keterangan :

2
 : Laki-laki

: Wanita

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Hubungan perkawinan

D. DATA BIOLOGIS

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan
Frekwensi 2-3x/hari 3x/hari
Jumlah 1 porsi kecil habis 4-5 sendok
Jenis Nasi putih, sayur, lauk Bubur,sayur, lauk pauk
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada nafsu makan
Pantangan Makanan pedas, asam dan Makanan pedas, asam dan
makanan keras makanan keras
b. Minum
Jumlah + 1500-2000 cc/hari + 1000 cc/hari
Jenis Air putih, teh manis Air putih
keluhan Tidak ada Tidak ada
Infus RL = 1500 cc/hari

2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek berbentuk Lembek berbentuk
Warna Kuning tengguli Kuning tengguli
Bau Khas Khas
Keluhan Tidak ada Susah buang air besar

b. BAK
Frekuensi 4-5x/hari 4-5x/hari
Jumlah 1000-1500 cc/hari 1000-1500 cc/hari
Warna Kuning Jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Istirahat dan Tidur

Kuantitas 7-8 jam/hari 4 -5 jam/hari

3
 Siang Kadang-kadang 1 jam/hari
Malam + 8 jam/hari + 4 -5 jam/hari
Keluhan Tidak ada Sering terbangun karena
nyeri ulu hati

4 Personal hygiene
Mandi 2x/hari 2x/hari diseka
Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
Keramas 2-3 x/minggu Belum pernah
Ganti pakaian 1x/hari 1x/hari
Vulva hygiene Setelah BAB dan BAK Setelah BAB dan BAk

5 Aktivitas Klien adalah seorang Ibu Klien lebih banyak

rumah tangga yang sehari- berbaring di tempat tidur
hari lebih banyak dan beraktifitas dengan
beraktifitas di rumah dan dibantu.
di sekitar rumah

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan klien : Lemah
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
R : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36,50C
2. Sistem Panca Indra - Antopometri : TB = 150 cm
BB = 43 kg
Penglihatan
Bentuk simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikjterik,
reflek pupil (+) pada cahaya, tidak terdapat pengeluaran air
mata, tidak ada nyeri tekan pada bola mata, fungsi
penglihatan baik mampu membaca jarak 35 cm, tanpa alat
bantu

Pendengaran

4
 Bentuk simetris, posisi spina sejajar dengan sudut
mata,tidak terdapat seruman, tidak ada nyeri tekan pada
mastoid, fungsi pendengaran baik.
Pengecapan
Bentuk lidah simetris, warna merah muda, tidak terdapat
stomatitis, fungsi pengecapan baik, dapat membedakan rasa
garam dan gula.
Penciuman
Bentuk hidung simetris, septum nasal di tengah, fungsi
penciuman baik, dapat membedakan bau kayu putih dan
kopi.
Perabaan
Tungor kulit baik, fungsi perabaan baik dapat berstimulus
terhadap rangsangan panas dan dingin kasar atau halus.
3. Sistem Pernafasan
Hidung simetris, mucosa hidung lembab, sakret tidak ada
septum nasal ditengah, tidak nampak pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis maupun sinus
maksilaris.
4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mucosa lembab, gusi, warna merah muda,
tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi tidak lengkap yaitu 30
buah, tidak ada caries, lidah warna merah muda, fungsi menelan
baik tanpa nyeri.
Reflek ovula baik, tonsil tidak meradang, pada pemeriksa
abdomen didapatkan bentuk datar, kulit lembut, terdapat nyeri
tekan pada daerah ulu hati dan kuadran kanan atas. Terdapat
pembesaran pada hepar sekitar + 2 cm. Lien tidak membesar.

5. Sistem Kardiovaskuler

5
 Konjungtiva anemis, tidak terdapat sianosis dan oedema, tidak
terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung reguler murni, S1 S2
tidak ada bunyi temabahan TD = 110/80 mmHg N = 80x/mnt.
6. Sistem Perkemihan dan Genetalia
Pada pemeriksaan ginjal kiri dan kanan tidak terdapat adanya
massa dan nyeri tekan.Vesika urinaria teraba kosong.
Pemeriksaan genetalia tidak dilakukan.
7. Sistem Persarafan
GCS = 15 E = 4 M = 6 V = 5
Kesadaran : Compos mentis
Sistem saraf cranial
a. Nervus I Ofahtorius
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi
dengan mata tertutup.
b. Nervus II Optikus
Klien dapat membaca papan nama pemeriksa pada
jarak 35 cm.
c. Nervus III Okulomotoris
Klien dapat membuka kelopak mata dengan gerakan
penuh.
d. Nervus IV Troklearis
Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke
bawah, ke dalam.
e. Nervus V Trigeminal
Pada saat memebuka mulut klien tidak merasakan
adanya keluhan.
f. Nervus VI Abdusen
Klien dapat menggerakan mata ke kiri dan ke kanan.
g. Nervus VII Facialis
Bentuk simetris, pada saat meringis lidah tidak
deviasi.
h. Nervus VIII Auskustikus

6
 Klien dapat mendengar dengan baik.
i. Nervus IX Glasofaringeus dan X N.Vagus
Sewaktu klien mengatakan ah ovula terangkat lurus
berada di tengah, simetris, tidak nampak deviasi.
j. Nervus XI Spinal aksesorius
Klien dapat menolehkan leher ke kiri dan ke kanan,
tidak nampak adanya penggunaan otot tambahan, pada
saat bernafas.
k. Nervus XII Hipoglosus
Klien dapat menggerakan lidah secara terkontrol, dan
dapat merasakan manis, asam, asin, pahit.
Sistem motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter
abnormal seperti tremor, kontur dan tonus otot baik
mampu menahan tahanan, mampu digerakkan, klien
mampu berjalan secara normal tanpa ada hentakan dan
tidak menjinjit.
Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan,
mengidentifikasikan benda (angka dan gambar) dan
sentuhan.
Sistem Cerebral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi,
menggunakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku kuduk.
Reflek-reflek
Reflek Patella : +/+
Reflek Bisep : +/+
Reflek Trisep : +/+
Reflek Achiles : +/+
Reflek Babinsky : +/+
Reflek Pupil : +/+
8. Sistem Endokrin

7
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid, klien tidak
memiliki riwayat DM (kekurangan hormon insulin) tidak
osteoporosis (keropos tulang), tidak terdapat pembesaran
kelenjar Lympe.
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak Cyanosis, turgor kulit baik,
teraba hangat, suhu 36,50C, tekstur kulit lembut, terdapt luka
bekas operasi sepanjang + 5 cm pada perut bagian kanan atas,
rambut warnahitam beruban tidak rontok penyebaran merata,
kulit kepala tampak bersih dan tidak berketombe.
10. Sistem Musculokeletal
a. Extremitas atas
Bentuk simetris, mampu digerakan baik secara ekstensi,
fleksi, abduksi, adduksi, supinasi dan pronasi, tidak ada
kekakuan sendi, kekuatan otot +4/+4 klien lemah. Tonus
otot baik mampu menahan tahanan/beban.
b. Ekstremitas bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya
ocdema, tidak ada varises, klien mampu eksistensi, fleksi
abduksi, adduksi, klien melakukannya dengan bantuan
pemeriksa kekuatan otot +4/+4 tonus otot mampu
menahan tahanan.

F. DATA SOSIAL
1. Pendidikan : Klien mengatakan bahwa pendidikan
terakhir klien adalah SLTP.
2. Hubungan Sosial : Klien dapat melakukan hubungan sosial
dengan baik di lingkungan masyarakat
dan aktif mengikuti kegiatan yang ada di
lingkungan tempat tinggalnya.
3. Gaya hidup : Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari
segi penampilan

8
 4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan baik
dengan pasien lainnya dan kooperatif
dengan segala tindakan yang diberikan
kepadanya.

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Pada saat dikaji status emosi klien baik dan klien terlihat tenang.
2. Gaya Komunikasi
Klien cukup terbuka dalam menceritakan setiap masalahnya,
dengan menggunakan bahasa verbal dan nonverbal.
3. Konsep Diri
a. Body Image
Klien mengatakan menerima keadaan dirinya saat ini dan
tidak merasa malu dengan penyakit.
b. Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya dapat segera sembuh dan bisa
kembali ke rumah berkumpul dengan keluarganya.
c. Harga Diri
Klien tidak merasa harga dirinya berkurangan akibat
penyakitnya yang dideritanya.
d. Identitas Diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan,
seorang isteri dan ibu bagi anak-anaknya serta nenek bagi
cucu-cucunya.
e. Peran
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan memberi
kasih sayang kepada setiap anggota keluarganya

H. DATA SPIRITUAL

9
 Klien adalah penganut agama Islam, yang selalu taat menjalankan
ibadah, tetapi selama sakit klien hanya mampu berdoa untuk
kesembuhan dirinya.

I. DATA PENUNJANG
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hemaglobin 9,8 gr % P = 12,5-18,0
W =12,0-16,0 Anemis
Lekosit 3,4 rb/mm3 4,0 10,m0 Rendah
Hematokrit 29 % P = 48-51 Rendah
W = 36-48
Trombosit 135 rb/mm3 150 - 450 Rendah

Kimia darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interprestasi
Protein total 7,4 g/dl 6,6 8,7 Normal
Albumin 3,4 g/dl 3,8 5,1 Rendah
Globulin 4,0 g/dl
Bilirubin Direst 0,94 mg/dl 1,1 Normal
SGOT 240 U/l 37 Tinggi
SGPT 241 U/l 42 Tinggi
Alk.Fosfatase 953 U/l 64 306 Tinggi
Cholesterol 171 mg/dl 220 Rendah
Asam urat 2,2 mg/dl 3,4 7
Ureum 21 mg/dl 10 50 Normal
Kreatinin 0,8 mg/dl 0,5 1,1 Normal
GD Puasa 76 mg/dl 75 - 115 Normal

Urinalisis
Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih Normal

10
 Protein + Negatif Positif
Leukosit 10 16
Eritrosit Banyak rb/mm3
Epitel 8 13
Granular cast 02

J. THERAPY
Antasid 3x1 tb
Ranitidin 1x1 tb
Cipoploktasin 3x1 tb
RL 20 tts/mnt
ML

ANALISA DATA

Nama : Ny.S
Umur : 53 tahun

11
No. Reg : 040517 - 0441

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Adanya peradangan pada Gangguan rasa
Klien mengatakan gaster nyaman nyeri
nyeri ulu hati
Peningkatan Asam
DO : lambung
Ekspresi wajah
klien tampak meringis Merangsang pengeluaran
Terdapat nyeri zat bradikinin, histamin
tekan pada daerah ulu dan serotinin
hati
2 DS : Gangguan fungsi Asupan nutrisi
Klien mengatakan mucosa lambung kurang dari
mual dan nafsu makan mengiritasi kebutuhan
berkurang
Peningkatan asam
DO : lambung
Makan hanya 4
sendok Timbul rasa mual
BB = 43 kg
Intake nutrisi kurang
3 DS : Stimulus nyeri Gangguan
Klien menyatakan pemenuhan
sulit tidur, nyeri ulu Merangsang susunan istirahat tidur
hati saraf otonom

DO : Saraf simpatis
Klien tampak lemas terangsang
Mata klien sayu dan
nampak lingkaran REM menurun
hitam di bawah mata
Tidur 4 5 jam Pasien terjaga
/hari

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S

12
Umur : 53 tahun
No. Reg : 040517 - 0441

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TT/NAMA

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI PERAWAT
1 Gangguan rasa nyaman 18-05-04 21-05-04 Rina
nyeri berhubungan
dengan adanya
peradangan pada gaster

2 Asupan nutrisi kurang 18-05-04 21-05-04 Rina

dari kebutuhan
berhubungan dengan
adanya rasa mual

3 Gangguan pemenuhan 18-05-04 20-05-04 Rina

istirahat tidur
berhubungan dengan
adanya rasa nyeri

13
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Umur : 53 tahun
No. Reg : 040517 - 0441

PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PERAWAT
1 Gangguan rasa nyaman nyeri Gangguan rasa nyaman 1. Berikan informasi 1. Dengan mengetahui
berhubungan dengan adanya nyeri teratasi dengan kriteria tentang berbagai strategi teknik relaksasi dan
peradangan pada gaster yang : untuk menurunkan rasa distrukturisasi klien dan
ditandai dengan Jangka Pendek nyeri (relaksasi distraksi). distrukturisasi klien
DS : Nyeri klien berkurang 2 3 2. Mengajarkan klien akan mengalihkan
Klien mengatakan nyeri ulu jam setelah dilakukan menggunakan strategi perhatiannya untuk
hati tindakan keperawatan yang dipilih untuk mengurangi rasa nyeri.
DO : menurunkan rasa nyeri. 2. Dengan
Ekspresi wajah klien tampak Jangka Panjang 3. Berikan kompres mengajarkan klien
meringis Nyeri klien hilang 3x24 jam hangat pada daerah ulu strategi yang dipilih Rina
Terdapat nyeri tekan pada setelah perawatan hati untuk menurunkan rasa
daerah ulu hati nyeri klien dapat
melakukannya sendiri di
rumah
3. Dengan kompleks
hangat memberikan rasa
nyaman pada klien.

14
2 Asupan nutrisi kurang dari Asupan nutrisi kurang dari 1. Berikan penjelasan 1. Dengan
kebutuhan berhubungan dengan kebutuhan teratasi dengan klien dan keluarga memberikan penjelasan
adanya rasa mual yang ditandai kriteria: tentang pentingnya tentang pentingnya
dengan: Jangka Pendek nutrisi bagi tubuh. nutrisi dapat
DS : Porsi makan klien 2. Monitor intake memotivasi klien untuk
Klien mengatakan mual bertambah 1x24 jam setelah makanan yang masuk makan
nafsu makan berkurang tindakan perawatan 3. Berikan makanan 2. Dengan memonitor
DO : dalam porsi kecil tapi jumlah makanan yang
Porsi makan hanya 4 sendok Jangka Panjang sering. masuk dapat
BB klien = 43 kg Kebutuhan nutrisi klien 4. Sajikan makanan mengetahui seberapa
TB klien = 150 kg terpenuhi 3x24 jam setelah dalam keadaan hangat banyak makanan yang
perawatan dengan kriteria : dan menarik. masuk
Rina
BB klien meningkat 3. Dengan
Nafsu makan klien memberikan makan
stabil dalam porsi kecil tidak
akan meningkatkan
asam lambung sehungga
mual berkurang dan
lambung tetap terisi
4. Dengan makanan
hangat menambah
masukan makanan dan
mengurangi rasa mual

3 Gangguan pemenuhan istirahat tidur Gangguan pemenuhan 1. Atur posisi tidur klien 1. Dengan posisi tidur Rina
berhubungan dengan adanya rasa istirahat tidur terpenuhi senyaman mungkin. yang nyaman akan
nyeri yang ditandai dengan : dengan kriteria : 2. Ciptakan lingkungan membantu klien untuk
DS : Jangka Pendek yang tenang dan nyaman dapat tidur nyenyak
Klien mengatakan sulit 1x24 jam klien tidak terlihat 2. Dengan
tidur, nyeri ulu hati lemas, dan tidak tampak menciptakan
DO : lingkaran hitam di bawah lingkungan yang tenang

15
 Klien tampak lesu mata dan nyaman contohnya
Mata klien tampak sayu Jangka Panjang dengan membatasi
Terdapat lingkaran hitam di Istirahat tidur klien jumlah pengunjung
bawah mata terpenuhi 3x24 jam setelah serta lingkungan sekitar
perawatan bersih dan nyaman
dapat memeberikan
kesempatan dan
kenyamanan bagi klien
untuk tidur.

16
 CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Ny. S
Umur : 53 tahun
No. Reg : 040517 - 0441

DX TANGGAL TINDAKAN EVALUASI PARAF

Gangguan rasa Rabu 09.00 09.15 Rina
nyaman nyeri 19-04-2004 Memberikan informasi S:
Pagi tentang berbagai strategi Klien mengatakan akan
untuk menurunkan rasa melaksanakan tekhnik
nyeri (distraksi, relaksasi). distraksi dan relaksasi.
O:
Klien tampak tenang.
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Intervensi dipertahankan
dan lanjutkan

Gangguan Pagi 10.00 10.15 Rina

pemenuhan Memberikan penjelasan S:
kebutuhan kepada klien dan keluarga Klien mengatakan mengerti
nutrisi tentang pentingnya nutrisi dengan penjelasan perawat
bagi tubuh. O:
Klien tampak cemas
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

Asupan nutrisi 12.30 13.00 Rina

kurang dari Memberikan makan dalam S:
kebutuhan keadaan hangat Klien mengatakan makan
habis porsi
O:
Klien tampak lemah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

Gangguan Pagi 13.30 13.45 Rina

istirahat tidur Mengatur posisi tidur klien
senyaman mungkin
S:
Keluarga klien mengatakan
klien tidur nyenyak
O:
Klien tampak tidur nyenyak
tidur nyenyak
A:
Masalah teratasi sebagaian

17
 P:
Intervensi dilanjutkan dan
dipertahankan

Gangguan rasa 19-05-2004 14.00 15.00 Rina

nyaman nyeri Sore Memberikan kompres S :
hangat pada daerah ulu hati Klien mengatakan nyeri
berkurang
O:
Klien tampak tenang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan dan
dipertahankan

Gangguan Sore 15.00 15.20 Rina

asupan nutrisi Memberikan makan dalam S:
keadaan hangat dan porsi Klien mengatakan makan
kecil habis porsi
O:
Klien tampak pucat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan dan
dipertahankan

Gangguan rasa 19-05-2004 20.00 20.05 Rina

nyaman nyeri Malam Memberikan kompres S :
hangat pada daerah ulu hati Klien mengatakan nyeri
berkurang
O:
Klien tampak segar dan
tenang

Gangguan Malam 21.00 07.00 Rina

istirahat tidur Mengatur posisi tidur klien
senyaman mungkin
S:
Klien mengatakan tidur
sering terbangun karena
nyeri ulu hati
O:
Kien tampak cemas
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

Gangguan rasa 20-05-2004 09.00 09.30 Rina

nyaman nyeri Pagi Memberikan kompres S :
hangat pada daerah ulu hati Klien mengatakan nyeri
berkurang

18
 O:
Klien tampak tenang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dipertahankan
dan dilanjutkan

Gangguan Pagi 12.30 13.00 Rina

asupan nutrisi Memberikan makan dalam S:
keadaan hangat Klien mengatakan makan
habis porsi
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dipertahankan
dan dilanjutkan

Gangguan rasa Sore 18.00 18.30 Rina

nyaman nyeri Memberikan kompres S :
hangat pada daerah ulu hati Klien mengatakan nyeri
berkurang
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dipertahankan
dan dilanjutkan

Gangguan Malam 21.00 07.00 Rina

istirahat tidur Mengatur posisi tidur klien S:
Klien mengatakan klien
tidur nyenyak
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dipertahankan

Gangguan rasa 21-05-2004 09.00 10.00 Rina

nyaman nyeri Pagi Memberikan kompres pada S :
daerah ulu hati Klien mengatakan sudah
tidak nyeri ulu hati
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dipertahankan

19
Gangguan 21-05-2004 12.30 13.00 Rina
asupan nutrisi Pagi Menyajikan makan dalam S :
porsi hangat dan menarik Klien mengatakan makan
habis 1 porsi
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dipertahankan

20
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny.S
Umur : 53 tahun
No. Reg : 040517 - 0441

NO DX TANGGAL PERKEMBANGAN PARAF

1 Gangguan rasa 19-05-2004 S: Rina
nyaman nyeri Klien mengatakan nyeri ulu hati
O:
Klien tampak agak tenang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Berikan kompres hanagt
pada daerah ulu hati
Berikan tekhnik distraksi
dan relaksasi
E:
Klien tampak agak tenang
R:
Masalah teratasi sebagian
2 Gangguan 19-05-2004 S: Rina
istirahat tidur Klien mengatakan tidur sering
terbangun + 6 jam
O:
Klien tampak agak lemah
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Berikan posisi yang nyaman
bagi klien
Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang
E:
Klien tampak agak segar
R:
Masalah teratasi sebagian
3 Gangguan 19-05-2004 S: Rina
asupan nutrisi Klien mengatakan makan habis
porsi
O:
Klien tampak agak segar
A:
Masalah teratasi sebgian
P:
Intervensi dilanjutkan

21
 I:
Berikan makan dalam
keadaan hangat dan menarik
Berikan penjelasan tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh

1 Gangguan rasa 20-05-2004 S: Rina

nyaman nyeri Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
Klien tampak tenang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Berikan kompres hangat pada daerah
ulu hati
E:
Klien tampak tenang
R:
Masalah teratasi sebagian

2 Gangguan 20-05-2004 S: Rina

istirahat tidur Klien mengatakan dapat tidur
nyenyak
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dipertahankan

3 Gangguan 20-05-2004 S: Rina

Asupan Nutrisi Klien mengatakan makan habis
porsi
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Berikan makan dalam
keadaan hangat
Berikan penjelasan tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh
E:
Klien makan porsi
R:
Masalah teratasi sebagian

1 Gangguan rasa 21-05-2004 S: Rina

22
 nyaman nyeri Klien mengatakan sudah tidak nyeri
O:
Klien tampak tenang dan segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dipertahankan
2 Gangguan 21-05-2004 S: Rina
Asupan Nutrisi Klien mengatakan makan habis 1
porsi
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dipertahankan

23