ASUHAN KEPERAWATAN

Home

Blog

ASKEP

Laporan Kasus

SOP

Healthy

Gallery

Lifestyle

Dropdown

Home / Laporan Kasus / LAPORAN KASUS DAN ASKEP TONSILITIS

LAPORAN KASUS DAN ASKEP

TONSILITIS
Author - Septiawan Putra Date - 18:58 Laporan Kasus

LAPORAN KASUS PADA KLIEN TONSILITIS

A. IDENTITAS KLIEN

Nama insial : Tn. M

Umur : 18 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Koto lamo lakitan tangah Kec. Lengayang, Pessel.
No.mr : 58-22-56
Ruang rawat : Dewi sartika
Tanggal masuk : 02 desember 2015
Diagnosa Medik : Tonsilitis
Tindakan : Tonsilektomy
Dr. Operasi : dr. N, Sp THT
Dr. Anastesi : dr. E W, Sp An

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 50 thn
Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Koto lamo lakitan tangah Kec. Lengayang, Pessel.

C. ALASAN MASUK

Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu.
Nafsu makan klien berkurang. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum.
Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa klien ke Rs Yos Sudarso pada tanggal 2
Oktober. Dan di anjurkan untuk di operasi

D. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Pre Operatif
Klien sampai ke ruangan Ibs jam 17.00, klien di antar oleh keluarga. Klien mengeluh sakit
pada tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu.. Klien sudah puasa dari
 jam 13.00. Klien tampak cemas di saat di lakukan pengkajian. Klien selalu bertanya tanya
apakah operasinya akan tersa sakit, dan klien juga bertanya apakah operasinya akan
meninggalkan bekas luka pada leher nya. Expresi klien terlihat meringis dan senyum senyum.
Klien terlihat memegang2 lehernya. Klien di siapkan untuk di bawa ke OK 1.
.
2. Intra Operatif
Klien masuk ruangan OK 1 jam 17.30, kemudian di pindahkan ke meja operasi dan di
monitoring TTV. Klien di anestesi umum dengan intubasi ETT. Kemudian klien di desinfeksi
di daerah mulut dengan betadine, kemudian di lakukan drapping. Setelah itu di lakukan
pemasangan alat pembuka mulut dan tindakan tonsilektomi di lakukan oleh dokter THT .
setelah tonsil di angkat tampak terjadi perdarahan dari rongga mulut, kemudian darah di
suction dan di lakukan pengikatan pembuluh darah pada daerah yang terbuka. Tonsil yang di
angkat diameternya lebih kurang 1 cm. Daerah mulut klien kemudian dibesihkan dari sisa
sisa darah. Kemudian di lakukan extubasi, Klien di atur posisi sims kanan dan di pindahkan
ke RR.

3. Post operatif
Klien masuk keruangan RR jam 18.15. klien belum sadar , klien terpasang infus RL dan
gudel. Klien tidur masih dalam posisi sims kanan dan di monitoring TTV.
Jam 18.30 WIB klien tampak bangun dan menanyakan apakah operasinya sudah selesai.
Namun klien tampak masih mengantuk kemudian gudel di lepas. Sisa sisa darah yang keluar
dari rongga mulut dibersihkan. Kemudian klien tampak tidur kembali. Jam 18.40 klien sadar
penuh dan mengatakan agak nyeri pada tenggorokan . Jam 18.45 klien di jemput dan di
pindahkan ke ruang rawat inap.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak ada . klien belum pernah di operasi,

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes militus,
Hipertensi dll.

HEAD TO TOE

a. Kepala
Bentuk nesochepal,tidak ada udem.
b. Rambut :
Rambut pendek dan bersih
c. Mata
Sklera tidak icteric, konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, refleks cahaya ada, tidak
memakai alat bantu penglihatan.
d. Hidung
Tidak ada benda asing, tidak ada sekret
e. Telinga
Bersih, simetris kiri dan kanan
f. Mulut dan gigi :
Pre op
 Mukosa bibir kering , tidak ada karies, berbicara kurang jelas, napas bau, uvula simetris,
terdapat pembesaran pada jaringan limfatik kedua sisi orofaring, Tonsil = T3 ( kiri dan
kanan )
Intra op
Tampak darah mengalir dari
Tonsil : T0 ( kiri dan kanan )
Tidak ada pembesaran jaringan imfatik di kedua sisi orofaring
Tonsil yang di angkat diameternya lebih kurang 1 cm.
Post op
Tonsil : T0 ( kiri dan kanan )
Tidak ada pembesaran jaringan imfatik di kedua sisi orofaring
Darah yang keluar dari rongga mulut dibersihkan
g. Leher
Tak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak ada kaku kuduk
h. Thoraks
Paru-Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri kanan
Palpasi : Vocal premitus sama kiri kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, Vesikuler
Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS 5
Palpasi : Ictus Cordis teraba 2 jari di ICS 5
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: Irama jantung tunggal (regular)
i. Abdomen
Asites tidak ada, perut datar
j. Genitalia
Tidak di lakukan pengkajian
k. Extremitas
Tidak ada kelainan
l. Integumen
Keadaan kulit bersih, tonus baik, turgot baik, akral hangat

DATA PSIKOLOGI

Klien tampak sering bertanya tanya, expresi klien tampak meringis dan tegang. Keluarga
klien ada yang mendampingi.

PEMERIKSAAN PENUJANG

1. Laboratorium
Hb : 13 g/dl ( normal 13 16 )
Leukosit : 11.000 mm3 ( normal 9000-12000/ mm3 )
Trombosit : 340.000 ( 200.000 400.000 mel/ darah )
Trombosit : 340.000 ( 200.000 400.000 mel/ darah )
Hematokrit : 39 ( normal : P = 40-48, W = 37-43 % )
Eritrosit : 4,47 ( normal : P = 4,5-585, W = 4-5 jt/ul )
LED :10 ( normal : P = 0-10, W = 0-15 mm/j)
 PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Obat obat anestesi umum :

a. Recofol : 60 cc
b. Fentanyl : 1 ampul
c. Midozolam : 1 ampul
d. Isofluren : 30 cc

2. Obat obatan
a. Infus RL : 20 tetes/menit
b. Injeksi Cefotaxin : 2x1 g
c. Ketolorac 30 mg :1 ampul

ANALISA DATA

PRE OPERASI
No Data Etiologi Msalah
1 DS Akan di lakukan Cemas
Klien mengatakan sedikit cemas dalam tindakan operasi
melakukaan operasi

DO
Klien tampak cemas
Klien gelisah
Klien sering bertanya

INTRA OPERASI
No Data Etiologi Msalah
1 S: Efek dari anastesi Ketidak efektifan
Tak terkaji umum jalan nafas

O:
Klien terpasang OPA
Kien tidak sadar
Pasien terlentang selama 40 menit.
P :14 x/menit
Td : 111/ 65
N : 75
SAT : 86 %
POST OPERASI
No Data Etiologi Msalah
S: Bekas luka operasi Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada bekas
operasi
 O:
Klien tampak menahan sakit
Klien meringis
Klien tampak gelisah
Td : 130/85
N : 84
P : 18 x/menit
SAT : 95 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pre operasi
Cemas berhubungan dengan akan di lakukannya tindakan opersi
2. Intra operasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d efek anastesi
3. Post operasi
Nyeri b.d adanya luka bekas operasi
INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI

Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi
Cemas Klien Penurunan Membina hubungan S : klien
berhubunga menunjukan rasa Kecemasan saling percaya mengatakan
n dengan cemas berkurang Bina hubungan dengan klien cemas
akan di dalam waktu 30 saling percaya O : klien tampak
lakukannya menit sebelum dengan klien cemas
tindakan operasi dengan A : cemas klien
operasi kriteria : sedikit teratasi
1. Klien mampu dengan adanya
mengungkapkan hubungan saling
pasrah kepada percaya
tuhan. P: intervensi di
2. Klien mampu lanjutkan
mengungkapkan
siap di operasi.
3. Klien dapat
beradaptasi saat
di ruang
premedikasi
maupun di ok.
4. Tanda-tanda vital
stabil
5. Wajah Rileks
 INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI
Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi
Ketidak Tujuan : napas Manajemen Memberikan O2 S : tak terkaji
efektifan tidak sesak jalan napas dengan O: Kien
jalan nafas terpasang OPA
Kriteria hasil : Berikan O2 menggunakan nasal
b.d efek A: Klien tidak
anastesi Menunjukan dengan sesak
jalan napas paten menggunakan Memonitor status P: Intervensi di
( klien tidak lanjutkan
nasal oksigen pasien
merasa tercekik,
frekuensi
pernapasan Monitor status
dalam rentang
oksigen pasien
normal

INTERVENSI KEPERAWATA POST OPERASI

Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi
Nyeri b.d Kriteria hasil : Manajemen Mengkaji skala S : klien
adanya luka 1. Klien Nyeri : nyeri mengataan nyeri
pada
bekas melaporkan nyeri Kaji skala .Mengkolaborasi
tenggorokan
operasi berkurang dg nyeri pemberian O: Klien tampek
scala 2-3 Ajarkan analgetik untuk meringis
2. Ekspresi wajah A: setelah
teknisk mengurangi nyeri
melakukan
tenang
relaksasi napas . Mengevaluasi pengkajian skala
3. klien dapat
dalam untuk tindakan nyeri, maka
istirahat dan tidur
nyeri klien
mengetasi pengurangan nyeri
teratasi, berikan
nyeri. . Memonitor TTV analgetik apabila
Kolaborasi nyeri datang.
pemberian Evaluasi
tindakan
analgetik untuk pengurangan
mengurangi nyeri. Setelah itu
nyeri. pantau TTV
klien
Evaluasi
P: intervensi di
tindakan lanjutkan
pengurang
nyeri
 Monitor TTV

Share this
Google Facebook Twitter More

Related Articles :

Laporan Kasus Gawat Darurat Dan Askep BronkopneumoniaLAPORAN

KASUS & ASKEP GADAR BRONKOPNEUMONIA Nama Mahasiswa :

Burhan &nbs ...

Laporan Kasus dan Askep Operasi Soft Tissu TumorLAPORAN KASUSPada

klien Tn.P dengan SOFT TISSUETUMORA.PENGKAJIAN 1. IDENTITAS & ...

Laporan Kasus Gawat Darurat & Askep Stroke HemoragikLAPORAN KASUS

& ASKEP GADAR STROKE HEMORAGIKNama Mahasiswa : Burhan &nb ...

Laporan Kasus dan Askep Operasi AppendiksitisLAPORAN KASUS

ASKEP APPENDIKSITIS1.Pengkajiana. Identitas klienNama &nb ...

Laporan kasus dan Askep Gawat Darurat Asma LAPORAN KASUS & ASKEP

GADAR ASMANama Mahasiswa : Burhan &nb ...

2 komentar

Newer Post Older Post Home

Type and c

Paling Dilihat


Laporan Pendahuluan dan Askep Demam Berdarah ( DHF ) Aplikasi Nanda Nic Noc

Laporan Pendahuluan Dan Askep Katarak Aplikasi Nanda Nic Noc

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP CHRONIC KIDNEY DISEASE ( CKD

) APLIKASI NANDA NIC NOC

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP ASMA APLIKASI NANDA NIC NOC

Laporan Pendahuluan Dan Askep Epilepsi Aplikasi Nanda Nic Noc

Label
Askep Laporan Kasus Sistem Endokrin Sistem Imun Dan Hematologi Sistem Kardiovaskular
Sistem Pencernaan Sistem Pernafasan Sistem Persyarafan Sistem sensori persepsi Standar
Operasional Prosedur
Powered by Blogger.

Disqus Shortname
About me

Invision

Invision Responsive Blogger Template

About Me
septiawan tanjung
View my complete profile

Full Width CSS

Comments system
Blog Archive
2016 (6)

2015 (19)
 o December (5)

Laporan kasus dan Askep Gawat Darurat Asma

Laporan Kasus Gawat Darurat & Askep Stroke Hemorag...

SOP Pemasangan Elektrokardiogram ( EKG )

Laporan Kasus Gawat Darurat Dan Askep Bronkopneumo...

LAPORAN KASUS DAN ASKEP TONSILITIS

o November (6)

o October (8)

HALAMAN
PageNavi Results No.
Label Icons CSS

Label
Askep

Laporan Kasus

Sistem Endokrin

Sistem Imun Dan Hematologi

Sistem Kardiovaskular

Sistem Pencernaan

Sistem Pernafasan

Sistem Persyarafan

Sistem sensori persepsi

Standar Operasional Prosedur

Formulir Kontak
Name

Email *

Message *

Label
Askep

Laporan Kasus

Sistem Endokrin

Sistem Imun Dan Hematologi

Sistem Kardiovaskular

Sistem Pencernaan

Sistem Pernafasan

Sistem Persyarafan

Sistem sensori persepsi

Standar Operasional Prosedur

Copyright 2015 ASUHAN KEPERAWATAN All Right Reserved

Created by Arlina Design
| Distributed By Gooyaabi Templates
TOP

Kumpulan ASKEP
Minggu, 14 Oktober 2012
Laporan Kasus pada An. R dengan Tonsilitis
 ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA An. R

DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI

DI RUANG RAFLESIA RSU BANJAR

I.PENGKAJIAN

A.Identitas

1.Identitas Klien

Nama : An. R

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Anak ke :2

Pendidikan :-

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Tanggal Masuk RS : 26 september 2012

NO.MED.REC : 205694

Ruang/kamar : Raflesia/ II

Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronik Hipertrofi

Tanggal Pengkajian : 27 september 2012

:Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan,Kec. Pangandaran-Ciamis

2.Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Tn. D

Umur : 46 tahun

Pendididkan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

: Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan, Kec. Pangandaran-Ciamis

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri menelan. Nyeri yang di rasakan klien hanya di daerah tenggorokan.

2. Riwayat Kesehatan saat ini :

Pasien datang ke rumah sakit tanggal 26 september 2012 dan di rawat di ruang raflesia
kamar II. Pada saat di kaji tanggal 27 september 2012 klien mengeluh nyeri menelan. Nyeri
bertambah hebat jika klien makan atau minum, tenggorokan klien terasa nyeri.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami penyakit ini sejak 1 tahun yang lalu, dan
belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien.

C.Keadaan Umum

1. Penampilan : Klien terlihat lemas.

2. Kesadaran :

Kualitas : Composmentis

Kuantitas : E=4, M=6, V=5, GCS=15

Fungsi kortikal (orientasi) : Baik mampu mengenal ruangan,waktu,tempat,dan orang-

orangyang ada di sekitarnya.

3. Berat badan/Tinggi badan ; -

4. TTV

T =36,40 C

P = 80x/menit

R = 20x/menit

S = 100/80 mmHg

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala dan rambut

Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan,tidak ada nyeri.

2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda,sklera mata putih,tidak memakai alat bantu
penglihatan,lapang pandang baik,tidak ada keluhan.

3. Hidung

Bentuk simetris,tidak ada lesidan benjolan,fungsi penciuman baik.

4. Telinga

Bentuk simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.

5. Oral Cavity

Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih,tonsil klien terlihat membesar.

6. Leher

Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,pergerakan leher baik.

7. Dada

Bentuk simetris, pergerakan dada baik,pola nafs normal.

8. Abdomen

Bentuk simetris,tidak ada nyeri tidak ada keluhan.

9. Genetalia

Tidak terpasang DC

10. Punggung dan bokong

Tidak ada lesi dan dekubitus,tidak ada nyeri.

11. - Ekstremitas Atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih, terpasang infus

di sebelah kiri.

- Ekstermitas bawah : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,pergerakan bebas,tanpa ada

keluhan/nyeri.

- Kekuatan Otot : Skala otot Klien 0-5 :

* 4 = Bergerak menahan tahanan tetapi kekuatannya berkurang

5 4 *5 = Dapat menahan tahanan dengan

Kekuatan maksimal.

5 5
 12. Integumen

Keadaan kulit bersih, tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.

E. Pola Aktivitas

NO AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1. Nutrisi dan Cairan

*Nutrisi

Jenis Bubur Bubur

Frekuensi 3x1 3x1

Tambahan - -

Pantangan - -

Keluhan - -

*Cairan

Jenis Air putih Air putih

Frekuensi 7 gelas/hari 7 gelas/hari
Jumlah 1680 ml/hari 1680 ml/hari

2. Istirahat dan Tidur

Tidur siang 2 jam 1 jam

Tidur malam 8 jam/hari 5-6 jam/hari

Kualitas - -

3. Eliminasi

*BAB

Bentuk Normal feces Normal feces

Frekuensi 1x2/hari 1x/hari

Warna Kuning khas Kuning khas

*BAK

Warna Kuning khas Kuning khas

Frekuensi 2-4x/hari 3x/hari
 Keluhan - -

4. Personal Hygiene

Mandi 2x/hari Di seka 1x/hari

Gosok Gigi 2x/hari 2x/hari

Cuci Rambut 3x/minggu -

Ganti Pakaian 1x/hari 2x/hari

F. Data Penunjang

1. Data fsikologis

Klien terlihat stabil,persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis akan kesembuhan
penyakitnya.

2. Data sosial

Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik,serta dukungan
keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.

3. Data spiritual

Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

4. Data ekonomi

Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.

6. Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan Hasil Normal

 Hb 12,9 13-16 g/dl

Leukosit 7400 5000-10.000/ul

Hematokrit 39 P40-48,w37-43%

Eritrosit 4,47 P4,5-5,5,w4-5 jt/ul

Trombosit 351000 150.000-400.000/ul

LED 21 P0-10, W 0-15 mm/j

Pemeriksaan Hasil Normal

Eosinofil 3 0-1%

Basofil 0 1-4%

Batang 0 2-5%

Segmen 62 40-70%

Limfosit 31 19-48%

Monosit 4 3-9%

PT 12,5 9,8-13 detik

APTT 38,0 76-36 detik

Gol darah B

G. Therapi

Infus RL 15 gtt/menit
 Cefotaxime 2x500 mg IV

Plasminex 2x250 mg IV

Tradosik 1 amp drip

H. Analisa Data

NO Tgl/jam Data Penyebab Masalah

1. 27 DS : - Klien mengeluh nyeri Invasi Nyeri

Septembe kuman/bakteri/virus
r 2012 pada saat menelan. pada tonsil

11.00 Klien mengeluh nyeri pada

tenggorokannya.

DO : - Terlihat luka insisi pada

tonsil klien.

Klien terlihat meringis.

Terjadinya
peradangan pada
tonsil

Tindakan
pembedahan

Luka insisi
 Nyeri

2. DS : - Klien mengeluh nyeri Operatif Invasif Resiko tinggi

pada daerah post op infeksi

DO : - Terlihat adanya luka

insisi.

Penyebaran Kuman

Resti Infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi pasca operasi.

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penyebaran kuman akibat invasif pasca operatif.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : An. R Tgl masuk RS : 26-09-2012

Umur : 9 tahun No.Med.Rec : 205694

Ruang/kamar : Raflesia/II Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronik

No Tgl / jam Diagnosa Perencanaan

keperawatan
Tujuan & KH Intervensi Rasional

1. 27 september Nyeri Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat -Mengetahui

2012 berhubungan tindakan nyeri skala nyeri
dengan keperawatan klien.
08.30 trauma insisi selama 2X24 jam
pasca diharapkan klien
operasi. tidak mengeluh
nyeri. 2. Anjurkan
teknik relaksasi -Membantu
 Kriteria Hasil : dengan mengendalika
distraksi dan n nyeri dan
- nyeri nafas dalam. mengalihkan
hilang/berkurang. perhatian dari
rasa nyeri.
- klien
mengatakan
tenggorokan tidak
terasa sakit.

- skala nyeri
berkurang.

- tonsil klien
kembali normal 3.Kolaborasi
dengan dokter
dan tidak
untuk -Untuk
kemerahan. pemberian
menghilangka
analgetik.
n rasa nyeri.

2. 27 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji adanya -Deteksi dini

september infeksi tindakan tanda-tanda terjadinya
2012 berhubungan keperawatan infeksi. infeksi.
dengan selama 2X24 jam
09.00 penyebaran diharapkan
kuman akibat menunjukkan
invasif pasca peningkatan
operatif. penyembuhan
luka tepat waktu
dengan kriteria
hasil :

- Tanda-tanda
infeksi tidak 2. Observasi -Mengetahui
terjadi. TTV. keadaan
umum klien
dan
Merupakan
tanda adanya
infeksi apabila
terjadi
peradangan.

-Antibiotik
dapat
mencegah
sekaligus
membunuh
 kuman
penyakit
untuk
berkembang
biak.
3. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
antibiotik.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An. R Tgl MRS : 26-09-2012

Umur : 9 tahun No.Med.rec : 205694

Jenis kelamin : Laki-laki Dx.medis : Tonsilitis Kronik

No Tgl/ jam No. Implementasi Hasil/Respon Paraf

Diagnosa
keperawata
n

1 27 september DX.I 1.Mengkaji tingkat Hasil :

2012 nyeri.
Skala nyeri klien
10.30 2, nyeri dengan
tidak nyaman.

Hasil :

Klien terlihat
2. Menganjurkan teknik tenang.
relaksasi dan distraksi.

Respon :
3.Berkolaborasi dengan
dokter pemberian Therapi obat
analgetik. masuk.

2. 27 september DX.II 1. Mengkaji adanya Hasil :

2012 tanda-tanda infeksi.
Tidak terjadi
tanda-tanda
 11.00 infeksi.

Hasil :

2.Mengobservasi TTV. T = 36,20C

P =80x/menit

R =22x/menit

S =100/80
mmHg.

Respon :
3.Berkolaborasi dengan
Therapi obat
dokter untuk
masuk.
pemberian antibiotik.

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An. R Tgl MRS : 26-09-2012

Umur : 9 tahun No.Med.rec : 205694

Jenis kelamin : Laki-laki Dx medis : Tonsilitis Kronik

Tgl / jam No.DX Perkembangan Pasien Paraf

Keperawatan Pelaksana

28 sep DX.I S : Klien masih mengeluh nyeri.

2012
O : Skala nyeri 2
08.00
A : Nyeri belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

28 sep DX.II S:-

2012
O : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
08.30
A : Resiko tinggi infeksi tidak terjadi.

P : Pertahankan intervensi.
ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA An.R
DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI
DI RUANG RAFLESIA RSU BANJAR

DISUSUN OLEH :

OVA FAUZIYAH
 STIKes MUHAMMADIYAH CIAMIS
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
Jl. KH. AHMAD DAHLAN NO. 20 TELP.FAX (0265) 773052

CIAMIS

Diposting oleh ova fauziyah di 04.17

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Beranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

Arsip Blog
2012 (1)

o Oktober (1)

Laporan Kasus pada An. R dengan Tonsilitis

Mengenai Saya

ova fauziyah

Lihat profil lengkapku

Tema Tanda Air. Diberdayakan oleh Blogger.

M Tarmizi Taher
 Selasa, 24 Februari 2015
ASKEP TONSILITIS KRONIS

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN

DENGAN TONSILITIS KRONIS

DIRUMAH SAKIT UMUM BALARAJA

I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI

Nama : An. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Golongan Darah :-

Tempat Tanggal Lahir : 16 maret 2009

Usia : 6 Tahun

Pendidikan Terakhir : Paud

Agama : Islam

TB/BB :

Alamat : villa Balaraja

B. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : Tidak ada

 C. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : Permanen

jenis Lantai : Keramik

Kondisi lantai : Kering

Tangga Rumah : Tidak ada

Penerangan : Cukup terang

Tempat Tidur : Aman, (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi)

Toilet : Ada (Posisi duduk, ada pegangan)

Kebersihan lingkungan : Bersih (tidak ada yang membahayakan)

Derajat Privasi : Baik

D. Diskripsi Kekhususan

: An. Suka belajar sholat dan mengaji

Yang lainnya : Tidak ada

E. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini

Kesehatan Pasien

a. Keluhan Utama
Merasakan nyeri pada bagian tenggorokan dan sulit untuk menelan makanan disertai demam
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
P: Merasakan nyeri saat menelan
Q: Sakitnya seperti tersayat sayar
R: Sakitnya di bagian tenggorokan
S: Skala Sakitnya (5 dari 1-10)
T: Pada saat menelan makanan
 c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien sebelumnya sudah pernah mengalami sakit di bagian tenggorokan sejak 2 tahun yang lalu
d. Riwayat kesehatankeluarga
Tidak ada anggota yang mengalami penyakit yang sama

F. Pola Kebijaksanaan Pasien

a. Aspek Fisik, Biologis
1. Nutrisi
Sebelum sakit
: Klien makan 3x sehari (pagi, siang,sore) dengan kandungan makanan yang cukup seperti kandungan
karbohidrat, protein, minum, sayur dan buah
: Air putih
: 1750 cc / hari
: Nasi, sayur dan lauk pauk.
kai : Tidak ada
: Tidak ada

Selama sakit
: Klien makan 3x sehari, porsi makan klien tidak habis (6-7 sendok makan orang )
b. Apakah pasien merasakan mual/muntah : klien merasakan adanya mual
--------------------------------------------------pada saat makan
: Nafsu makan kurang baik karena klien ada kesulitan dalam menelan makanan
d. Ada gangguan menelan : Ada
e. Ada gangguan mengunyah : Tidak ada
f. Diet yang diberikan : Tidak ada
g. Frekuensi minum : 1.500 cc/ hari

2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
Buang air besar
a. Frekuensi : 1x sehari
b. Waktu : Pagi hari sebelum mandi
c. Warna : Kuning
d. Konsistensi : keras

Buang air kecil

a. Frekuensi : 4 x /hari (250 cc/BAK)
b. Warna : Kuning
c. Jumlah : 1000 cc/hari

Selama sakit
Buang air besar
: 1x sehari
b. Waktu : Pagi hari sebelum mandi
c. Warna : Kuning
 d. Konsistensi : lembek
e. Pendarahan : Tidak ada

Buang air kecil

a. Frekuensi : 4x/ hari (150cc/BAK)
b. Warna : Kuning peka
c. Alat bantu BAK : Tidak ada

3. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit
a. Saat tidur : Klien tidur 1x sehari (malam)
b. Lama tidur : Malam (9 jam)
c. Kesulitan tidur : Tidur sering terganggu karena nyeri tenggorokan
d. Penggunaan obat tidur : Tidak ada

Selama Sakit
a. Saat tidur : Klien tidur 1x sehari (malam)
b. Lama tidur : Malam (7 jam)
e. Kesulitan tidur :gelisah tidur sering terganggu karena nyeri pada tenggorokan
f. Penggunaan obat tidur : Tidak ada

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Olahraga
: Tidak ada
b. Kegiatan di waktu luang : Tidak ada

5. Pola Personal Hygine

a. Mandi : Klien mandi 2x sehari
b. Kuku : Kuku klien pendek bersih
: Rambut klien bersih tidak lengket, tidak ada ketombe
: membrane mukosa bibir lembeb

b. Aspek Psikososial
: Gelisah

: Banyak bicara

: Saat dilakukan wawancara klien sering bercerita tentang teman-temannya di sekolah

p penyakit : Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya

: Di bantu orang tua

awatan : Klien bisa sembuh dan bisa beraktivitas tanpa bantuan orang lain

lah sakit : Klien dapat lebih leluasa lagi dalam melakukan aktivitasnya
 : Di villa Balaraja

: Membantu klien melakukan aktifitas yang sulit dilakukan secara mandiri

: Tuhan Yang Maha Esa

yaan
: Penting baginya, karena klien suka di ajari solat dan mengaji oleh ibunya
an
: Belajar sholat dan mengaji

d. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : Composmentis :
2. Tanda-Tanda Vital:
R : 21x/menit
N : 115x/menit
S : 38,6 oC
TD : 100/70

b. Pemeriksaan Sistematis (head to toe)

1. Kepala
: Tidak ada benjolan
: Bersih, tidak lengket dan tidak berketombe
: Merata dan tidak beruban
: Tidak ada

: miosis antara mata yang kanan dan kiri

: Tidak anemis
: Masih jelas jika melihat atau membaca buku dengan jarak 30 cm
: Tidak ikterik
: Tidak menggunakan

: Tidak adanya keluhan alergi

: Tidak ada nyeri
: Berada ditengah-tengah wajah dengan memiliki 2 lobang hidung yang berfungsi secara normal

okan
: lembab
: Gigi tidak lengkap dan karies
: kurang bersih
: iya
: Tidak ada

: Simetris (sama sebangun)

: Telingan terawat (bersih)
: Ketika berbicara harus kencang
 : Tidak ada

: adanya pembesaran kelenjar limfe servical dan kekakuan leher,tampak merah di bagian rahang bawah

: Tidak ada benjolan

ru : Simetris
: Normal (tidak terdapat lesi)
: Normal dengan ada 2 payudara
: Secara perkusi didapatkan suara resonan dan secara auskultasi didapatkan suara vesikuler
: RR : 21x/menit, teratur, dangkal, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
: Dullnes
: Tidak ada
ar ketiak : Tidak ada

: Tidak terlihat buncit

: Normal (tidak terdapat lesi)
: 7x/menit
: Secara perkusi timpani dikuadran 1-4 (tidak adanya massa padat pada abdomen)
: Tidak ada nyeri saat ditekan

: Labia mayora dekstra dan sinistra simetris, terdapat simfibis pubis

: Tidak ada cairan yang keluar dari daerah genetalia
: Tidak terkaji

f. N a m a : An. R
g. Umur : 6 TH
h. Tanggal : 27 Januari 2015
i. Pemeriksaan lab

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Catat

an

Hemoglobin 11,4 g/dl 10,8-15,6

Jumlah lekosit 31.300 ribu/l 5000-10,000

Hematorkit 34 31-45

Jumlah Trombosit 462.000 % 150.000-450.00

Eritrosit 4,5 % 3,8-5,8

 ASUHAN KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

NO. HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1. Selasa 27-01-15 DS : Invasi kuman Hipertermi

pathogen berhubungan
Keluarga klien mengatakan (bakteri/virus) dengan proses
badannya panas penyakit( infeksi)

DO :

Suhu badan 38,6o c

Terlihat pembengkakakan Penyebaran

dan kemerahan pada tonsil limfogen
klien

Teraba panas di bagian

leher klien

Leukosit 31300 ribu/Ul

Proses inflasmasi
tonsil

Tonsillitis

Hipertermi
2. Selasa 27-01-15 DS : Invasi kuman Nyeri akut
pathogen berhubungan
Keluarga klien mengatakan (bakteri/virus) dengan
klien mengeluh saat pembengkakan
menelan jaringan tonsil
Klien mengeluh nyeri
tenggorokan

Skala nyeri 5 (nyeri sedang)

dari 1-10
Penyebaran
limfogen

DO :

Klien tampak meringis

menahan sakit

Nyeri bertambah jika klien

menelan makanan
Proses inflamasi
Tonsil tampak merah dan tonsil
membengkak

Tonsillitis

Edema tonsil
 Nyeri telan

3. Selasa 27-01-15 DS : Invasi kuman Gangguan

pathogen pemenuhan nutrisi
Keluarga klien mengatakan (bakteri/virus) kurang dari
nafsu makan berkurang kebutuhan
Klien mengatakan sakit
pada saat menelan
makanan

Penyebaran
limfogen
DO :

Porsi makan klien tidak di

habiskan (6-7 sendok
makan orang dewasa)

Klien tampak menolak

pada saat di beri makan
Proses inflamasi
tonsil

Tonsillitis

Hipertermi

Edema tonsil
 Nyeri telan

Sulit makan dan

minum

Gangguan
pemenuhan
nutrisi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan tonsil
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

C. ASUHAN KEPERAWATAN

NO. Dx. KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1. Dx 1. Setelah di lakukan Pantau suhu minimal dua jam
perawatan selama 3x 24 jam sekali sesuai dengan kebutuhan
Hipertermi tidak ada masalah dalam
berhubungan suhu tubuh sehingga suhu Pantau warna kulit dan suhu
dengan proses tubuh kembali normal atau
penyakit Anjurkan asupan cairan oral,
turun
sedikitnya 2 liter sehari

Gunakan waslap dingin (atau

Kriteria Hasil : kantong es yan di balut dengan
kain) di aksila, kening tengkuk, dan
Suhu tubuh dalam rentang lipat paha
normal
Ajarkan pasien/ keluarga dalam
Tidak ada pembengkakan mengukur suhu untuk mencegah
pada dan kemerahan pada dan mengenali secara dini
tonsil klien hipertermia (misalnya : sangat
panas, dan keletihan akibat panas
Kulit tidak teraba panas
Berikan obat antipiretik, jika perlu
gunakan matras dingin

Dan mandi air hangat untuk

mengatasi gangguan suhu tubuh,
jika perlu

2. Dx 2. Setelah dilakukan tindakan Minta pasien untuk menilai nyeri

keperawatan manajemen atau ketidaknyamanan pada skala
Nyeri akut
nyeri selama 1x 24 jam 0-10
berhubungan
Hadir di deket pasien untuk
diharapkan tidak ada
dengan memenuhi kebutuhan rasa
masalah nyeri dengan skala
pembengkakan nyaman dan aktivitas lain untuk
5 sehingga nyeri dapat hilang
jaringan tonsil membantu relaksasi
atau berkurang.

Intruksikan pasien untuk
menginformasikann kepada
perwat jika peredaan nyeri tidak
Kriteria hasil :
dapat tercapai

klien mengatakan tidak sakit Laporkan kepada dokter jika
saat menelan makanan tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan saat ini merupakan
Klien tidak nyeri perubahan yang bermakna dari
tenggorokan pengalaman nyeri pasien dimasa
lalu
Nyeri berkurang atau hilang

Tonsil sudah tidak bengkak

 3. Dx.3 Setelah di lakukan tindakan Pantau nilai laboraturium,
keperawatan 5x24 jam khususnya transferin, albumin dan
Gangguan
kebutuhan nutrisi dapat elektrolit
pemenuhan nutrisi
terpenuhi
kurang dari Buat perencanaan makan dengan
kebutuhan pasien yang masik dalam jadwal
makan, lingkungan makan,
Kriteria hasil :
kesukaaan dan ketidaksukaan
Porsi makan klien dapat di pasien serta suhu makanan
habiskan
Ajarkan pasien dan keluarga
Klien tidak menolak lagi tentang makanan yang bergizi dan
pada saat di berikan makan tidak mahal

Kembalinya nafsu makan Diskusikan dengan ahli gizi dalam

kliwn menentukan kebutuhan protein
pasien yang mengalami
ketidakadekuatan asupan protain
atau kehilangan protain

Diposting oleh M Tarmizi Taher di 22.12

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

M Tarmizi Taher
Arsip Blog
2016 (10)

2015 (8)

o Februari (8)

ASKEP PERSALINAN KALA 1

 ASKEP TRIMESTER 3

ASKEP BAYI NORMAL

ASKEP BAYI DENGAN SEPSIS

SEMAKIN DEKAT, SEMAKIN JELEK

ASKEP TONSILITIS KRONIS

TUJUAN AKHIR Pria Idaman

LAPORANKASUS KEPERAWATAN MATERNITAS DENGAN DIAGNOS...

2014 (8)

2013 (73)

Total Tayangan Laman

98496

Google+ Followers
Mengenai Saya
tarmizi

M Tarmizi Taher

Lihat profil lengkapku

Tema Perjalanan. Diberdayakan oleh Blogger.