LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN LAPARATOMI INDIKASI MULTIPLE CHOLELITHIASIS
DI RUANG IBS RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Laporan ini Disusun untuk Memenuhi Syarat Tugas Praktek Klinik Keperawatan
Perioperatif pada Semester VI yang Diampu oleh Shobirun, MN.

Oleh
FINA ANIK ZUHRIFA
NIM. P.17420108016

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG
2011
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN LAPARATOMI INDIKASI MULTIPLE CHOLELITHIASIS
DI RUANG IBS RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian : 12 Januari 2011 Praktikan : Fina Anik Zuhrifa
Jam : 09.30 WIB NIM : P.17420108016
Ruang : IBS
No.Register : 843373

A. IDENTITAS KLIEN
Nama pasien : Ny. S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Alamat : Tegal Citra, Karang Dowo, Klaten

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
Hub. dengan psien : Suami
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan bahwa ± 1 bulan sebelum masuk RS, klien
merasakan nyeri pada perut kanan atas, nyeri semakin terasa saat menarik
nafas dan nyeri seperti ditusuk-tusuk. Klien juga mengatakan bahwa klien
sering mengalami demam dan terkadang sampai menggigil. Nyeri dan
demam klien berkurang dengan minum obat yang dibeli di warung.
Namun klien mengatakan bahwa sembuhnya hanya sementara. Akhirnya
klien dan keluarga memutuskan untuk memeriksa keadaan klien ke RS Dr.
Moewardi Surakarta setelah merasakan nyerinya semakin bertambah.
Setelah periksa, klien dianjurkan untuk rawat inap untuk pemeriksaan
lebih lanjut. Klien mendapat perawatan di bangsal Melati.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa saat klien berusia 12 tahun, klien pernah
mengalami bengkak diseluruh tubuh namun tidak berobat, klien
mengatakan sakitnya sembuh sendiri. Kien belum pernah dirawat di RS
sebelumnya dengan sakit yang sama ataupun sakit yang lainnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
menderita sakit yang sama dengan klien. Klien juga mengatakan tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi,
asma dan diabetes melitus, serta penyakit menular.
C. RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Jam Operasi Mulai : 09.35
Jam Operasi Selesai : 10.45
Jenis Operasi : Laparatomi
Jenis Anesthesi : General Anestesi
Dx pre operasi : Multiple Cholelitiasis
Dx post operasi : Post Laparatomi Multiple Cholelitiasis

1. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

a. Data Subjektif
Klien mengatakan takut dan khawatir dengan tindakan operasi
yang akan dilakukan pada dirinya. Klien mengatakan bahwa klien
tidak mengetahui secara pasti tentang operasi yang akan dijalaninya.
b. Data Objektif
Klien tampak gelisah, klien banyak bertanya mengenai operasi
yang akan dijalani.
c. Kesadaran
Compos Mentis E: 4 V: 5 M: 6
d. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 96 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,8 C
e. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak teraba masa, rambut ikal, warna hitam,
kering, kulit kepala agak kotor
Mata : Konjungtiva anemis, gerak bola mata baik, sclera
sedikit ikterik
Hidung : simetris, tidak ada sekret
Mulut : bersih, tidak ada gigi palsu
Telinga : Simetris, telinga bersih
 Dada : simetris, tidak ada retraksi otot pernafasan
Abdomen : datar, tidak ada lesi
Kulit : berwarna sawo matang, bersih, turgor kulit
kembali dalam waktu < 2 detik
Kuku : kuat, tidak diberi pewarna
Ekstremitas : Postur tubuh baik, terpasang infus pada tangan
kanan
BB : 65 kg,
f. Kondisi Sebelum Operasi
Klien tidak mengalami gangguan pendengaran, kebutaan,
gangguan gerak, gangguan komunikasi maupun gangguan menta
g. Data Penunjang
Pemeriksaan Hematologi Paket tanggal 11 Januari 2011
Hematologi
Hemoglobin 11,7 gr/dl
Hematokrit 39 %
Leukosit 11,5 rb/ul
Trombosit 389 rb/ul
Eritrosit 4,01 jt/ul
Hitung Jenis
Eosinofil 1,60 %
Basofil 0,20 %
Netrofil 68,80 %
Limfosit 24,30 %
Monosit 5,10 %
LUC 1,40 %
Kimia Klinik
GDS 114 mg/dl
Ureum 35 mg/dl <71
Creatinin 0,7 mg/dl 0.8-1,7
Pemeriksaan USG Abdomen
1. Hepar, pancreas, lien, kedua ren, VU, uterus dalam batas normal
2. VF terisi cairan, tampak multiple batu ukuran bervariasi, dinding
licin
3. Tampak kista ukuran 3,9 x 3,7 x 3,0 cm di proyeksi ovarium
sinistra
Kesan :
1. Multiple Cholelithiasis
2. Kista ovarium sinistra
Tanggal/jam Diagnosa Perawatan Tujuan dan Rencana tindakan Tindakan Evaluasi TTD
Rabu, 12 Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan
Januari 2011 dengan kritis keperawatan selama 1x15 menit kecemasan “InsyaAllah saya
Jam 09.30 situasional diharapkan klien tidak cemas 2. Memberi percaya akan baik-
dengan kriteria hasil ekspresi kesempatan pada baik saja, saya akan
wajah tenang, pasien klien untuk terus berdoa”
mengatakan cemas berkurang. mengungkapkan O : Wajah klien sedikit
Rencana tindakan: perasaannya rileks, klien
1. Kaji tingkat kecemasan 3. Memberikan kooperatif dalam
2. Beri kesempatan pada informasi tentang tindakan
klien untuk tindakan yang A : Cemas teratasi
mengungkapkan akan dilakukan P : Hentikan intervensi
perasaannya 4. Kolaborasi
3. Berikan informasi dengan
tentang tindakan yang premedikasi
akan dilakukan milos 3mg,
4. Kolaborasi dengan fentanyl 50 mg
premedikasi
A. REKAM ASUHAN KEPERAWATN INTRA OPERATIF
1. Data Subjektif : -
2. Data Obyektif :
Anesthesi general mulai pukul 09.35, kesadaran coma, O2 via sungkup 2
l/menit
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 128/89 mmHg
Nadi : 79 x/menit
RR : 18 x/menit
4. Jumlah Perdarahan
400 cc
5. Jumlah Urine
Terpasang kateter, jumlah urine 500cc pukul 10.00
6. Medikasi
Induksi : propofol 100 mg
Ketamin HCl 50 mg
Premed : fentanyl 50 mg, milos 3 mg
GA via inhalasi
O2 2 l/ menit
Infus NaCl 2 flabot @500 cc
Tanggal/jam Diagnosa Perawatan Tujuan dan Rencana tindakan Tindakan Evaluasi TTD
Rabu, 12 Risiko deficit Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor S:-
Januari 2011 volume cairan keperawatan selama 1x60 menit tanda-tanda O : output urine 500 cc,
Jam 10.00 berhubungan dengan diharapkan deficit volume cairan dehidrasi perdarahan 400 cc,
output berlebihan tidak terjadi dengan kriteria hasil 2. mengontrol IWL 730 cc
TD normal, nadi normal, akral perdarahan dan Infuse NaCl masuk
hangat. output lainnya 1000cc
Rencana tindakan: 3. memberikan A : Masalah belum
1. Monitoring tanda-tanda cairan elektrolit teratasi
dehidrasi P : Lanjutkan intervensi
2. Kontrol perdarahan dan
output lainnya
3. Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit

Balance cairan = 1000 + 500 - (500 + 400 + 650)

= - 50 cc
Derajat dehidrasi = (50/1500) x 100% = 3.3% (dehidrasi ringan)
B. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF
1. Data Subjektif : “ perut saya sakit, dok”
2. Data Objektif
10.45 pasien di pindah ke RR, kesadaran coma, akral dingin pucat,
suction +, O2 sungkup 3 l/ menit. Pukul 11.00 pasien sadar, akral hangat.
3. Tanda-tanda vital
10.45 TD : 123/75 mmHg
Nadi : 79 x/ menit
11.00 TD : 104/89 mmHg
Nadi : 104 x/ menit
Batuk
11. 15 TD : 116/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
4. Penilaian pindah dari RR
Pasien dipindahkan dari RR ke Bangsal pulul 11.20
Aldrette score :
- Aktivitas motorik 2
- Respirasi 2
- Sirkulasi 2
- Kesadaran 1
- Warna kulit 1
8
Bromage Score :
Tidak mampu fleksi lutut 2
Steward Score :
- Kesadaran 2
- Respirasi 2
- Aktivitas 2
6
Tanggal/jam Diagnosa Perawatan Tujuan dan Rencana tindakan Tindakan Evaluasi TTD
Rabu, 11 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Melatih nafas S : klien mengatakan
Januari 2011 berhubungan dengan keperawatan selama 1x30 menit dalam “saya masih
Jam 11.00 luka post operasi diharapkan nyeri berkurang 2. Menganjurkan merasakan sakit”
dengan criteria hasil: klien untuk O : Nadi 104 x/menit,
Klien tenang, klien mengatakan memobilisasi klien tampak gelisah
nyerinya berkurang bagian yang A : Masalah belum
Rencana tindakan: cidera teratasi
1. Latihan nafas dalam 3. Distraksi P : Lanjutkan intervensi
2. Anjurkan klien untuk 4. Memberikan
memobilisasi bagian yang analgetik
cidera
3. Distraksi
4. Kolaborasi analgetik